OBSERVATION XIX
(Routier, Cas III.) (Inédite) '\
RéLroflexion adhérente de l'utérus. Salpingites doubles. —Salpingooophorectomie double. — Guérison sans fixation utérine.
H. L..., trente-cinq ans, entrée le 2 décembre 1889 à l'hôpital Laennec.
Antécédents. — Réglée à quinze ans, elle a eu quatre enfants, le dernier il y a neuf ans; depuis lors douleurs abdominales et leucorrhée continuelle. Ménorrhagies trois ou quatre fois par mois, assez abondantes.
Col volumineux Rétroflexion angulaire totale. Le fond de l'utérus descend plus bas que le col dans le cul-de-sac postérieur. Hystérométrie impossible une première fois; elle réussit une deuxième fois. On trouve 8 centimètres comme longueur de cavité utérine : l'hystérométrie montre que la rétroflexion est totale. N'ayant
• La disposition des parties explique bien la fausse réduction faite par l'Alexander.
- M. Tuffier aurait deux autres laparotomies récentes pour destruction des adhérences dans deux cas derctrodéviations utérines (Comm. orale).
3 Les Cas I et II de M. Roulierse rapporlenl à des hysléropexios relatées dans nos tableaux-
rien scnli dans les annexes, M. Routier essaye la réduction de l'utérus sans résultat ; puis il pratique la dilatation utérine et essaye encore la réduction sous l'anesthésie. Insuccès.
Laparotomie le 2Ô décembre 1889 dans le but de faire une hysteropexie simple. -Oh trouva une rétroflexion totale fixée par des salpingites muco-purulentes doubles, assez grosses. - Ablation des annexes. L'utérus redressé saigne beaucoup ; on le saupoudre d'iodoforme. Gomme il se tient parfaitement redressé, sans tendance aucune à retomber en arrière, on le. fixe pas.
Aides: MM. Reblaud, Pérou, Brunei.
Durée : cinquante minutes.
Suites. — Simples. Sortie guérie le 2 janvier 1890. L'uterus est en place et non douloureux; il est mobile. Hystérométrie 9 centimètres ; elle montre que l'utérus est bien redressé.
D'autres allant plus loin, dans des cas analogues, ont laissé l'utérus en rétrodéviation et cependant leurs malades ont guéri. L'observation suivante, due à M. Lucas-Ghampionnière, en fait foi. D'ailleurs Hégar etKaltenbach avaient déjà cité quelques faits analogues i.
OBSERVATION XX (Luc.\s-Championnière, Cas V.) (Inédite"-.)
Rétroversion utérine. Salpingo-ovarite. — Salpingo-oophorectomie. Destruction des adhérences péri-utérines et non-redressement de l'utérus. — Guérison.
Femme souffrant beaucoup dans le ventre.
Bétroversion très marquée de l'utérus. Ovaires malades.
Opération. — Ablation des annexes altérées. Rétroversion utérine, adhérente, libérée; mais pas de fixation de l'utérus. — Guérison.
Gette femme a été souvent revue. L'utérus est toujours en Rétrooersion. Mais cette malade peut maintenant se tenir debout et marcher, sans ressentir la moindre douleur.
b.) Discussion de Vopération dans les Rétrodémaiions. — Les faits du genre de l'observation de M. Lucas-Ghampionnière prouvent seulement que les phénomènes douloureux étaient bien dus aux lésions des annexes. Celui de
'Voir plus liant, môme chapitre.
■ Les autres observations (I, II, III, IV) sont consignées aux pièces juslilicatives, car elles se rapportent à des Ilystéropexies.
M, TufOer est très particulier, mais très instructif et très démonstratif. Mais, pour que des olDservations analogues à celles de M. Routier puissent démontrer que la destruction des adhérences seule peut réellement amener la guérison des symptômes dus à la rétrodéviation, il faudrait qu'elles eussent trait à des cas où les annexes étaient saines et dans lesquels on n'ait pas fait la castration.
Tant.qu'on n'aura p&s publié de faits de cette catégorie, nous continuerons à penser qu'il vaut beaucoup mieux compléter la destruction des adhérences par la fixation de l'utérus, si facile, si sûre et si bénigne.
Pourtant une assertion émise par Gohn, à propos des hystéropexies qu'il a pratiquées, tendrait à faire admettre déjàque la destruction simple des adhérences rétro-utérines peut être suffisante pour faire cesser tous les accidents. En effet, il ne considère pas comme utile que l'adhérence artificielle, créée par l'opération, soit de longue durée; car, d'après lui, au bout de plusieurs mois le maintien de l'utérus en antéversion serait favorisé par la pression abdominale. Un peu de relâchement de l'adhérence utéro-pariétale n'aurait pas d'inconvénients ^
Quoi qu'il en soit, nous pensons que dès aujourd'hui l'on est parfaitement autorisé à tenter d'emblée des essais dans ce sens sur la femme malade et plus particulièrement dans les cas de rétroversions adhérentes et de rétro flexions symptomatiques de tumeurs abdominales, par exemple, quand les ligaments utérins paraissent à peine distendus.
C'est là la seule façon d'élucider cette question, de savoir si la destruction des adhérences pelviennes -et le redressement de l'utérus sont capables de guérir une rétrodéviation adhérente et douloureuse, sans lésion des annexes, de savoir
* Nouvelles Archives d'Obstétrique, 25 mars 1890, p. 135 (Iraduclion). Comparez les remarques faites par Kelly (Voir ch. m, Description de son nouveau- procédé). A rapprocher aussi de l'opinion de Lcopold qui ne demande pas des adhérences trop solides, puisqu'il reproche à la fixation par sutures perdues de créer une union trop intime avec la paroi abdominale : opinion à la rigueur soulenable, mais pour les rétroversions seulement et non pour les rétroflexions et le prolapsus.
on un mot si la fixation proprement dite de l'utérus n'est qu'une précaution, qu'un luxe, dont on peut parfaitement se passer A quoi serviraient en effet des essais expérimentaux? Etne sait-on pas qu'une telle opération, faite selon les règles de l'art chirurgical moderne, ne peut être que bénigne. Nous attendrons encore sur ce point que les faits aient parie, avant d'émettre la moindre opinion, différant complètement d'avis à ce propos avec notre excellent collègue et ami Pichevin», qui découvre — de par le raisonnement pur — que de telles tentatives ne constituent que de déplorables manœuvres et qu'on doit se garder à tout prix de les renouveler \
c). Proposition de l'opération dans les antédémations graves. — Le redressement intra abdominal de l'utérus après sa libération, proposé seulement jusqu'ici, comme nous venons de le voir, dans les cas de rétrodéviations adhérentes, nous semble avoir encore une autre indication, et cette indication est pour nous bien plus importante encore : c'est ce qui nous engage à la signaler au moins en passant. A notre avis, c'est là l'opération de l'avenir pour les antéversions graves de Vutérus fixé et surtout pour les aiitéflexions adhérentes, extrêmement accentuées, dans lesquelles le fond de l'utérus déformé est logé dans le cul-de-sac vésico-utérin et appliqué directement sur le col plus ou moins hypertrophié. Il y a en effet des cas — nous reconnaissons qu'ils sont absolument exceptionnels — où l'anlédéviation est vraiment pathologique, c'est-à-dire fort douloureuse et accompagnée de symptômes si graves (métrorrhagies, etc.) qu'il faut absoment intervenir. Eh bien ! si chez de telles femmes, incurables jusqu'à aujourd'hui, malgré des dilatations utérines et des curages répétés, malgré même des amputations du col plus ou
' Piclievin. — Des abus de la castration ; Thèse, Paris, 1889, p. xiii. (Inlrodiiclion.)
" Ne pas confondre celte deslruction des adhérences pelviennes, qu'on pourrait tenter pour guérir des rélrodcoialions utérines adhérentes (sans lésions des annexes) : 1" avec l'opération dite de Polk {Gazelle des Hôpitaux, 1887, p. 831) et qui consiste ù détruire dos adliérenccs pelviennes pour r/uérir des oophoro-salpingiles ; 2» avec l'opéra lion de .Siwis-Po</c (laparotomie avec étançonnage rétro-utérin), que nous avons décrite dans le chapitre précédent.
moins compliquées (Opération de Nicolelis, etc.), on faisait la laparotomie, dégageait le fond de l'utérus, le rejetait un peu en arrière et le laissait flottant dans l'abdomen, après l'avoir parfaitement libéré, nous sommes persuadé qu'on obtiendrait des résultats en rapport avec l'opération proposée'.
B. — RECHERCHES DES CAUSES d'ÉCHECS ORTHOPÉDIQUES PURS
En somme, sur 232 (i de moins, à cause du cas de Klotz cité) hystéropexies, l'utérus est retombé att moins llifois^. C'est là un chiffre fort respectable, et pourtant il ne faudrait peut-être pas le prendre comme le maximum des rechutes observées. Si, à notre avis, ce chiffre ne doit pas décourager les opérateurs, il ne nous en indique pas moins nettement qu'il faut faire la fixation proprement dite avec le plus grand soin, pour mettre de son côté toutes les chances de succès. Nous sommes convaincu, en effet, que la plupart de ces échecs sont dus à des fixations faites trop à la légère ei d'une manière insuffisante. Puisque l'hystéropexie pour rétrodéviations utérines a réussi 208 fois sur 232 (au moins jusqu'à plus informé), pourquoi ne réussirait-elle pas toujours, à moins, bien entendu, de causes d'échecs toutes spéciales, et surtout de fautes opératoires ?
Il ne faut pas s'étonner, en effet, si, dans un assez grand nombre de cas, l'utérus est retombé, puisque dès les premiers jours qui suivirent l'opération, il fut possible parfois de constater que la fixation n'avait pas été faite avec une solidité
'Bien d'autres opérations sus-pubiennes pourraient d'ailleurs, suivant les cas, être proposées pour combattre les antédéviations. S'il s'agissait, par exemple, d'une antéversion consécutive à une rétraction des ligaments uléro-sacrés (comme cela a été noté), on pourrait la diminuer en sectionnant plus ou moins ces ligaments rétractés et eu faisant ensuite une hystéropexie haut placée (comme pour le prolapsus), pour remplacer les ligaments utéro-sacrés en partie ou en totalité détruits. La même hystéropexie pourrait aussi être appliquée aux cas d'antéllexions extrêmement aiguës, dans lesquelles l'utérus aurait une tendance à revenir en antéflexion, malgré la destruction soignée des adhérences. Il suffirait de fixer l'utérus le plus haut possible sur la paroi abdominale antérieure.
* Cela fait environ 10 p lOJ d'insuccès.
suffîsanle et dans les conditions que l'on doit s'efforcer de réaliser désormais. Un exemple suffira. Quoi d'étonnant a ce que Boldt ait observé des échecs (^2 et peut-être sur 8 cas), a la façon dont il a passé ses fils fixateurs sur l'utérus ! On se rapnelle qu'il redoute de traverser le tissu musculaire de 1 ulérus avec une aiguille armée d'un fil de soie et qu'il se borne a en faire glisser une très fine au-dessous de la séreuse periutérine, entre le péritoine et le muscle utérin. Dans ces conditions, nous comprenons très bien que la séreuse puisse rompre au moindre efi-ort ; en tous cas il aurait eu plus de chance de succès, ce nous semble, en faisant comme les
autres opérateurs. .
D'autre part, il suffit de réfléchir au manuel opératoire employé par Strong (Cas II), pour comprendre pourquoi sa fixation utérine,- qui n'en a pas été une, en réalité, tellement elle a été rudimentaire - n'a pas tenu. Ce cas, d'ailleurs, n a aucune importance au point de vue de l'appréciation de la méthode. C'est une opération manquée, de même que les deux premiers cas de Klotz (Cas 1 et II, T. II, N- 2 et 3.)
L'utérus est retombé déjà vingt-quatre fois, on ne peut le nier ; il retombera peut-être encore dans de nouveaux cas, malgré une fixation plus solide. Pourquoi retombe-t-il ?
« Par la traction du corps de l'utérus en raison de son poids sur ses nouveaux soutiens, dit Kelly. Ceci est si vrai ajoute-t-il, que dans quelque cas, — qu'il a figurés d'ailleurs,— l'utérus bien fixé s'incurve en avant, de façon àformer une concavité postérieure ; la pression jouerait aussi un certain rôle. »
C'est très bien d'avoir voulu trouver une explication; mais est-elle admissible ? Non. Kelly se paie de mots en raisonnant ainsi. Il est bien certain que le poids de l'utérus, dans les cas où il y a prolapsus et rétroversion, l'élasticité des tissus, s'il y a rétroflexion, et la pression abdominale tendent à faire descendre cet organe ; mais cela a lieu dans presque toutes les hystéropexies. Dès lors l'utérus ne devrait jamais tenir. Gomme il reste dans la place où on le met, il faut bien en conclure que c'est au chirurgien, qui ne peut deviner pourquoi l'organe peut retomber un jour, à prendre toutes les précau-
lions voulues pour qu'il ne retombe pas. Il n'a qu'à faire une fixation très solide, dès qu'il croiL s'apercevoir que l'utérus a une notable tendance à se renverser en arrière, pour l'un des motifs suivants : augmentation de volume de l'organe; tendance au prolapsus ; rétroflexion très difficile à corriger; rétroversion très marquée ; mauvais état des annexes et fausses membranes nombreuses dans le petit bassin.
D'ailleurs, voici une preuve qui montre que tout dépend de la Fixation. Nous avons eu la curiosité de rechercher si les procédés de fixation employés avaient une influence notable sur les insuccès orthopédiques. Le résultat de notre enquête, s'il n'est pas absolument démonstratif, n'en indique pas moins ■c'est la fixation directe qui paraît la plus efficace. En elTet, ■que la plupart des échecs ont été observés lors de fixation indirecte o\x semi-directe, combinée ou non avec l'étançonnage rétro-utérin.
INSaCCES ORTHOPEDIQUES
Fixation indirect').
Klotz. 4 cas, 2e série ; Cas X,
XI, XII, xm.
Spaeth : Cas VI, T. II, N»?!.
Hégar : Obs. 69, T. II (pas de renseignement) .
Bardenheuer : Obs. 6, ï. I.
Klolz : 4 cas, T. II.
Fixation semi-directe .
Klotz. 2 cas, T. II : Cas I et II (b^ixation manquée).
Cusserow : 2 cas.
Strong : 2 cas, Obs. N^^ 40 et '61, T. II.
Quand la fixation a été directe et qu'il y a eu échec, c'est qu'on a employé un procédé défectueux, à savoir tantôt un procédé très voisin de la fixation mdirecte (Procédé de Picqué : •Cas II de Picqué, Obs. 41, T. II), tantôt un procédé insuffisant {Procédé de Boldt : Boldt,2 ou 4 (?) insuccès), tantôt un mode •de sutures qui n'est pas l'idéal (sutures temporaires et non perdues: Martin, N" 84, T. II). — On le voit, le procédé Czerny- Terrier est le seul qui n'ait pas donné d'échec jusqu'ici, car celui du cas de Goe (Obs. 80, T. II), reconnaît une cause .toute spéciale, un véritable déclanchement traumatigue, brusque, de l'utérus. Quant à nous, ce simple relevé nous parait très suggestif.
B. — Succès ortlioiicilîqiics.
1« Un succès complet est venu couronner les efforts des chirurgiens dans un nombre de cas fort respectable. Ainsi, 98 fois au moins, l'utérus est resté bien fixé, redressé et bien soudé à la paroi abdominale pendant un espace de temps variant de trois mois ' à plusieurs années (cinq ans et demi pour un cas de Prochownick, rapporté par Spaeth; six ans pour celui de Kœberlé). Ceci démontre donc amplement que l'hystéropexie n'est point une opération illusoire.
11 est plus que probable que si l'on avait pu suivre un temps aussi long (trois mois), les liO hystéropexies, types ou complémentaires^ qui ont encore été exécutées, on trouverait une semblable proportion de succès Pour mieux montrer les résultats consignés à ce point de vuedansles observations publiées, nous avons dressé le tableau suivant qui indique combien de temps chaque opérée a pu être suivie, dans les cas où l'utérus est resté bien fixé à la paroi abdoniinale et où les symptômes pathologiques ont disparu en même temps que le redressement de la déviation.
' ÎNous expliquons plus loin pourquoi nous avons choisi ce terme de 3 mois.
- En elTel, sur 232 p-uemoîis opératoires (nous retranchons toujours le cas de Klolz), il y a eu 2i échecs: reste 208. Sur ces 208 guérisons thérapeutiques, il y en a 98 qui ont persisté plus de 3 mois. Il y a donc 208 — 98 =110 cas non suivis.
* Le calcul indique que sur ces 110 opérations (malades supposées non revues après la sortie de l'hôpital), on devrait avoir environ 100 succès, à supposer que l'on restât placé dans les mêmes conditions. En ajoutant ces 100 succès probables aux 98 syccès avérés (si tant est qu'après 3 mois on puisse croire à un succès), on aurait en réalité environ 198 succès thérapeutiques sur 232 succès opératoires. Malgré nos calculs — qui d'ailleurs paraîtront trop optimistes en ce sens que l'utérus peut relomher après être resté fixé plus de 3 mois, mais qui ne le sont pas, car par la lecture des observations on peut voir que les insuccès vont chaque jour en diminuant, — nous sommes persuadé que cette approximation est, pour le nombre des succès, de beaucoup inférieure à la réalité, et qu'elle le sera surtout plus lard, quand le manuel opératoire de la fixation sera nettement établi.
TABLEAU DES CAS d'hYSTÉROPKXIKS AVEC SUCCES THÉRAPEUTIQUE CUMPLKT
Suivis pendant une période de temps variant de Trois mois à Cinq ans
OPÉRATEURS
3 mois à
5 mois
6 mois à
9 mois
0 mois à 1 ail
1 an 1[2
1 an li2 à
1 ans
t ans à
2 ans 1(2
ïans 1|2 à
3 aris à
3 ans l|2
3 uns 1 \i à
4 ans
i ans et
plus
Kœberlé.
Sims.
Sclirœrler.
Klotz.
I, u, m, IV, V, VF, VII, VUI.IX, X. XI, XII ■.
IV, V, Vf, VII VIII, IX'.
Hennig'.
Keilh.
Olsliausen.
série).
(2" série).
(2" série).
(2° série).
* Ce tableau ne renferme que les observations oii les dates sont bien spécifiées. Aucun, date n'a été majorée. Nous y avons fait entrer les deux sortes d'hystéropexies (type o complémentaire), car c'est le redressement seul de l'utérus qui est ici en question. - Les chiffres romains désignent le numéro de l'observation de chaque opérateur.
* Certainement Klotz (ce sont là les 12 cas de la 3» série, T. II : XVI à XXVII), et plu loin Tait, ont suivi ces opérées plus d'un an, mais il ne précisent pas. Nous avons di prendre un moyen terme.
3 Klotz, 2" série, T. II.
* Il parait que LéopoUl aurait, à l'heure actuelle, un certain nombre d'opérées radicale- j ment guéries depuis trois ans. j
' Bon résultat altéré par une opération complémentaire incomplète. :
' Demi-succès par faute de technique opératoire. i
* Peut-être y a-t-il un peu moins d'un an. :
* Cas spécial. !
OPÉRATEURS
3 mois à
5 mois
6 mois à
9 mois
0 mois à
1 an
1 an à
) an 1[2
1 an 1|2
2 ans
2 ans à
2 ans 1 12
î&as l]2 à
3 ans
3 ans à
3unsl|2
Sans 1|3 à
4 ans
4 ans et
plus
Picqué.
