OBSERVATION VIII

Tumeur übro-cystique pédiculce (corps fibreux à géodes) du poids de 7kil,500 grammes. — Opération. — Guérison rapide.

La malade qui fait le sujet de celte remarquable observation a déjà été présentée à l’Académie de médecine dans la séance du 22 novembre 1871. A cette occasion, nous avons dit quelques mots de son histoire; mais l’observation complète n’a pas encore été publiée. Nous la donnerons ici dans tous ses détails, bien que ce cas n’ait pas nécessité l’ablation de l’utérus, et que, par conséquent, il sorte un peu du cadre que nous nous sommes tracé en commençant.

Madame Gaignard, trente-sept ans, rue de Strasbourg, 17, réglée pour la première fois à l’âge de treize ans. Les règles ont toujours été régulières et peu abondantes. Elle a eu trois enfants, le dernier il y a dix ans. A la suite du dernier accouchement, le ventre resta volumineux; il était absolument indolent, et n’était la gêne que cette augmentation de volume occasionnait à la malade, celle-ci ne s’en serait jamais préoccupée. Il est impossible de savoir si, dès cette époque, on a constaté la présence d’une tumeur.

11 y a deux ans, l’accroissement de volume, jusque-là lent et presque insensible, fit des progrès rapides; pendant les six derniers mois surtout, le volume du ventre a presque doublé. En même temps, les règles devinrent très-abondantes ; elles duraient huit à dix jours, et s’accompagnaient de douleurs très-vives qui se localisaient dans les fosses iliaques et au niveau du pubis. Il ii’y avait pas d’hémorrhagie, en dehors de la période menstruelle, mais la santé générale s’affaiblissait et l’amaigrissement faisait chaque jour des progrès.

Sur ces entrefaites, madame Gaignard vint consulter IM. le docteur Delzenne, lequel, ayant constaté la présence d’une tumeur volumineuse dans la cavité abdominale, me pria de donner mon avis sur l’opportunité de l’opéi'ation.

TUMEURS ITBRO-UYSTIQUES. l/lB

Je vois la malade pour la première fois dans les derniers jours du mois de juillet 1871.

C’est une femme d’une constitution robuste, mais profoudém.ent débilitée par la maladie. Le teint est pâle, la figure est amaigrie, présentant à un haut degré ce cachet particulier propre aux femmes atteintes d’une maladie des ovaires. Les fonctions digestives s’exécutent fort mal. Il y a perte absolue de l’appétit déjà depuis plusieurs mois; elle mange à peine et avec dégoût, il existe en même temps de la constipation et des envies fréquentes d’uriner. Le pouls est faible, très-dépressible (80 pulsations). Malgré le volume énorme de f abdomen, la respiration s’exécute encore assez facilement. Les règles reviennent à leur époque habituelle ; elles sont seulement un peu plus abondantes qu’à l’ordinaire.

L’abdomen est uniformément distendu par une tumeur volumineuse, qui remonte de plusieurs centimètres au-dessus de l’ombilic. La paroi est seulement un peu plus saillante sur la ligne médiane que sur les côtés; l’aspect du ventre rappelle tout à fait celui qu’il acquiert dans une grossesse arrivée au neuvième mois. Les dimensions prises à différents niveaux, étaient à cette époque :

Circonférence au niveau de l’ombilic 1“,36

De la pointe sternale à l’épine iliaque antérieure et supérieure de chaque côté 0“‘,41

De l’appendice xiplioïde à la symphyse du pubis 0“,^i2

La peau de l’abdomen est tendue, couverte de vergetures; dans le tissu cellulaire sous-cutané, rampent des veines nombreuses, visibles par transparence, et dont le volume exagéré témoigne de la gêne extrême de la circulation à ce niveau. La présence d’une telle masse dans la cavité abdominale donne lieu à des phénomènes de compression, que nous allons rapidement énumérer.

La respiration est brève, saccadée ; à chaque mouvement d’inspiration, les muscles du cou et du devant de la poitrine se contractent avec force pour suppléer à l’action d’un diaphragme presque immobilisé par la tumeur. Le bas-ventre et la face interne des cuisses sont le siège d’une douleur vive, s’exaspérant par la pression. Il y a, en outre, de la dysurie, des envies fré-

ihh bE J>’AliLATl0N bE l’eTÈKUS I'AU LA bASTKOTüMlE.

quentes d’uriner ainsi qu’un état habituel de constipation. OEdème des grandes lèvres et des membres inférieurs depuis trois mois.

Le pcflpcr donne la sensation d’un corps dur, volumineux, exempt de bosselures. Cette sensation, sur laquelle j’ai longuement insisté en parlant de la symptomatologie de ces tumeurs, est toute particulière, presque caractéristique des corps fibreux à géodes. La surface de la tumeur ne se déprime pas comme dans les kystes multiloculaires; ce n’est point non plus la dureté ligneuse des fibromes; c’est, en un mot, quelque chose d’intermédiaire entre ces deux sensations. En certains points, principalement au niveau de l’hypochondre droit, on perçoit une Iluctuation obscure et profonde. Celle-ci est tout à fait circonscrite, ce qui me porte à penser que les poches kystiques, si elles existent, sont petites et isolées les unes des autres. La peau se déplace facilement sur la surface extérieure de la tumeur. Matité absolue sur tous les points, excepté à l’épigastre, qui est saillant et le siège d’un son tympanique très-prononcé.

A l’auscultation, bruits vasculaires assez intenses (souffle continu, avec maximum dans le voisinage du pubis). Ce signe, indice certain d’une vascularité exagérée, est d’une importance capitale pour le diagnostic de ces tumeurs (voy. Symptômes et marche)', dans ce cas, il existait à un haut degré.

Le toucher vaginal permet de reconnaître que l’utérus, complètement immobile, est enclavé au milieu de la masse qui remplit le petit bassin. Le col est relevé et déjeté à droite; il est difficile à atteindre et masqué, en quelque sorte, par les saillies que la tumeur fait dans les culs-de-sac vaginaux. Le rectum et la vessie sont fortement comprimés sur la ceinture osseuse du bassin, et il est facile, lorsqu’on pratique le toucher rectal, d’arriver sur une tumeur fort dure, faisant corps avec la masse principale, et, comme cette dernière, complètement immobile. Il est impossible d’avoir une notion exacte sur le volume de l’iitérus; le col est déchiqueté, un peu hypertrophié, comme cela arrive ordinairement chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants.

En résumé, j’avais afiaire à une tumeur d’un volume énorme, enclavée dans le petit bassin, et remontant d’autre part jusqu’à l’épigastre. En outre, cette tumeur était solide et le siège d’une fluctuation obscure, mais en certains points seulement.

TUMEURS EIBRO-CYSTKJUES.

lZl5

A en juger par les connexions qu’elle avait avec la matrice, il était bien probable que cet organe en était le point de départ; en même temps, sa dureté et son mode de développement m’éclairaient sur sa nature. Mon diagnostic fut : corps fibreux , probablement à géodes , ayant V utérus pour point de départ.

Ce diagnostic, je dois Tavouer, était incomplet, car j’étais bien loin de soupçonner les nombreuses adhérences contractées par la tumeur et surtout l’étonnante vascularité dont elle était le siège.

A. vrai dire, l’état de faiblesse dans lequel se trouvait la malade, le volume de la tumeur et surtout sa nature solide, la longue durée probable de l’opération, étaient tout autant de raisons qui, au premier abord, devaient éloigner toute idée d’intervention. Ce ne fut que sur les instances du médecin de la malade, et de la malade elle-même, que je me décidai à pratiquer l’opération.

En conséquence, madame Caignard fut admise à la maison de santé de Madame Martel, à Levallois-Perret, et soumise au traitement préparatoire pendant quelques jours.

Opération. — L’opération fut pratiquée, le 7 août 1871, en présence de MM. les docteurs Love et Delzenne.

Incision d’emblée sur la ligne médiane allant du pubis au milieu de l’espace qui sépare l’ombilic de l’appendice xiphoïde. Arrivé sur le péritoine, après avoir sectionné les tissus et les aponévroses, tout en restant autant que possible sur la ligne blanche, la séreuse est incisée à son tour sur la sonde cannelée dans toute l’étendue de la plaie au fond de laquelle la tumeur vient immédiatement se présenter. Celle-ci remplissait toute l’excavation pelvienne ainsi qu’une grande partie de la cavité abdominale, car elle remontait, par en haut, jusqu’à plusieurs centimètres au-dessus de l’angle supérieur de notre incision. Elle s’olîrait à nous avec tous les caractères d’une tumeur solide : une membrane d’enveloppe, formée par le péritoine et la couche de tissu cellulaire qui lui est sous-jacent, l’entourait de toutes parts et lui formait comme une coque par laquelle lui arrivaient les vaisseaux nourriciers. Ceux-ci étaient d’un volume considé» rable; on voyait, à gauche, des veines de la grosseur du pouce qui rampaient à la surface extérieure de la tumeur, puis gagnaient les parties inférieures où on les perdait de vue. 11 existait

PÉAN ET URDY.

146 DE l’ablation de l’e'JÉRI s PAU LA GASTROTOMIE.

quelques adhérences avec l’intestin et hépiploon, mais elles ne paraissaient pas très-intimes. Quant à préciser les connexions que cette énorme masse avait avec la matrice ou les ovaires, je dus y renoncer après quelques tentatives infructueuses.

Après avoir détaché les adhérences dont je viens de parler, et lié les plus gros vaisseaux qui rampaient à sa surface, j’essayai d’attirer la tumeur au dehors en prenant un fort point d’appui sur les fds métalliques dont je l’avais traversée d’avant en arrière. Mais je ne tardai pas à m’apercevoir de l’inutilité de mes efforts; le volume de la tumeur était tel qu’il était matériellement impossible de lui faire franchir les lèvres de la plaie. Dès lors une indication capitale était à remplir; il fallait réduire le volume. Voici comment j’y parvins. Tout d’abord, j’incisai crucialement la membrane qui recouvrait la tumeur, j’en disséquai les lambeaux d’enveloppe, et, de cette façon, j’arrivai sur le librome lui-même. Je me servis alors du procédé de morcellement et je pus ainsi enlever, morceaux par morceaux et sans avoir eu à lutter contre de trop grandes difficultés, toute la partie abdominale de la tumeur.

Ce temps de l’opération dura une heure environ pendant laquelle le paquet intestinal fut protégé contre le contact de l’air, au moyen d’une serviette chauffée à la température de UO degrés. J'eus aussi grand soin d’éviter une hémorrhagie, qui eût pu devenir immédiatement mortelle, vu l’état de faiblesse dans lequel se trouvait la malade.

Restait la partie pelvienne. En faisant quelques tractions, et en cherchant à la circonscrire avec le doigt, je m’aperçus qu’elle adhérait à l’utérus. Cet organe vint même se placera l’angle inférieur de la plaie, et resta exposé au contact de l’air, baigné parle liquide qui s’écoulait de la tumeur, pendant tout le temps que dura encore l’opération. I.es adhérences avec l’utérus furent très-facilement détachées, aussi ai-je la conviction qu'il n y o mit pas de pédicule^ ou du moins que ce pédicule s'était rompu à, un moment donné. Les deux ovaires étaient sains.

Pour enlever la partie pelvienne de la tumeur, j’employai le procédé dont je venais de me servir pour la partie abdominale, c’est-à-dire que je continuai d’énucléer la tumeur de sa coque enveloppante, tout en réduisant son volume en me servant pour cela de la méthode de morcellement.

La tumeur une fois eidevée, je me hâtai de replacer futérus

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES.

dans la cavité du petit bassin (1). Cela fait, jetant une ligature sur la membrane qui avait constitué l’enveloppe de cette énorme masse fibreuse, j’en formai une espèce de pédicule que je fixai à l’angle inférieur de la plaie, comme s’il se fût agi du pédicule d’un kyste ovarique. Il ne me resta plus alors qu’à procéder à la toilette du péritoine.

Malgré toutes les précautions prises en vue d’empêcher le sang et la sérosité de couler dans la cavité péritonéale, celle-ci en renfermait une certaine quantité. Après avoir soigneusement épongé la séreuse, je fermai l’abdomen suivant la méthode ordinaire.

V opération avait duré trois heures et^ pendant tout ce temps^ la malade avait été maintenue sous l'action du chlo7'oforme . Elle n’avait pas perdu plus de quelques cuillerées de sang.

Ainsi donc, vascularité énorme, adhérences de la tumeur avec plusieurs anses intestinales et avec l’utérus, ce dernier resté exposé pendant une heure et demie environ au contact de l’air, telles étaient les principales particularités qui s’étaient présentées pendant l’opération.

Suites de l’opération. — Premier jour. ■— Immédiatement après l’opération, la malade est excessivement faible; le pouls est petit, filiforme, impossible à compter; refroidissement des extrémités. Ôn cherche à réchauffer la malade par tous les moyens possibles; on l’entoure de boules remplies d’eau chaude, l’abdomen et la poitrine sont recouverts d’une épaisse couche d’ouate.

Deux heures et demie. — La chaleur commence à revenir aux extrémités. En s’éveillant, elle demande à boire; on lui donne quelques cuillerées de punch. Douleur au niveau de la plaie abdominale. Quelques nausées sans vomissements.

Trois heures. — Le pouls est à 140 pulsations ; la peau est maintenant le siège d’une douce moiteur, soif ardente ; il y a un vomissement.

Six heures. — Même état du pouls. On sonde la malade et cette pratique est ensuite répétée toutes les deux heures; l’urine qui s’écoule est peu abondante, mais très-colorée. Les nausées continuent.

Dix heures du soir. — Pouls = 135. La malade se trouve bien et sourit aux personnes qui l’entourent, transpiration abondante, ventre absolument indolore. A 1 heure du matin, le pouls était

(1) Cet organe était un peu plus volumineux qu’à l’état noritial.

iZi8 DE l’ablation de l’utérls par la gastrotomie.

descendu à 120 puis., et était en même temps plus régulier et plus fort.

Deuxième jour. — Pouls à 7 heures du matin = 108. Les nausées ont disparu. La malade est toujours tourmentée par une soif ardente que l’on calme au moyen de petits morceaux de glace qu’elle laisse fondre dans la bouche. Bouillon glacé bien supporté, un quart de lavement avec du fiel de bœuf et 20 cent, de sulfate de quinine.

Midi. — Pouls = 120. Le faciès est bon; la malade est contente et ne souffre nulle part. On ne sonde plus que toutes les six heures.

Quatre heures. — Pouls=130. Le ventre est souple, mais douloureux à la pression.

Six heures* — Même état du pouls; on prescrit quatre lavements dans les vingt-quatre heures avec du fiel de bœuf et du sulfate de quinine, ut suprà.

Onze heures. — Pouls = 136.

Troisième jour. — Deux heures du matin. — Pouls = 130.

Quatre heures. — Pouls = 120.

Cinq heures. — Pouls = 116.

Six heures. — Pouls = 112.

Sept heures. — Pouls = 108.

Huit heures. — Pouls = 100. Sur le soir, il remonte à 116. Rien de particulier à noter du côté de l’abdomen. La journée se passe bien. Bouillon glacé, tapioca, bière glacée.

Quatrième jour. — Dans la nuit, il y a eu quelques heures de sommeil. Le pouls, à huit heures du matin, est descendu à SU pulsations; il remonte progressivement et atteint un maximum de 116 pulsations entre quatre heures ethuit heures du soir.

Même traitement, même régime.

Le ventre est toujours douloureux, légèrement météorisé. Plusieurs selles diarrhéiques dans la journée.

Le lendemain et les jours suivants, la diarrhée augmente de fréquence, en même temps la soif devient aussi vive que dans les premiers jours. Le pouls se maintient toujours entre un minimum de 92 (matin) et un maximum de 116 à 120 vers le soir.

Traitement : lavement amidonné contenant 5 gouttes de perchlorure de fer; pilules de diascordium et de bismuth. Grâce à ce traitement la diarrhée s’arrête et l’appétit ne tarde pas à

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. J /j9

renaître. Dès le septième jour on permet Tusage de viandes rôties.

Quant à la suture, la réunion par première intention s’était faite dans toute l’étendue de l’incision. Les épingles avaient été enlevées le quatrième et le cinquième jour, les fils d’argent les sixième, septième et huitième; ils avaient été aussitôt remplacés par des fils collodionnés.

Chute du pédicule le neuvième jour; il reste, à ce niveau, une cavité de quelques centimètres de profondeur donnant lieu à une suppuration abondante et fétide. On introduit un tube de caoutchouc que l’on enfonce de 6^ centimètres, de manière à faciliter l’écoulement des liquides. On fait aussi quelques lavages avec des désinfectants.

A partir du quinzième jour, la suppuration devint moins abondante; les forces allèrent sans cesse en augmentant, si bien que la malade put se lever dès le vingt4mti'eme jour, et quitter la maison de santé le trente et unième. A ce moment, il restait encore un peu de suppuration au niveau du pédicule.

Les règles sont revenues le 7 octobre, c’est-à-dire deux mois après leur dernière apparition, et cinquante jours après l’opération; elles ont été peu abondantes et ont eu une durée de trois jours. Depuis, j’ai eu l’occasion de revoir madame Gaignard à plusieurs reprises; elle a repris ses occupations habituelles, et sa santé générale ne laisse rien à désirer.

Examen de la tumeur. — Bien que, dans le cours de l’opération, j’aie été obligé de sectionner la tumeur en plusieurs morceaux, pour en faciliter la sortie hors de l’abdomen, il est facile cependant en juxtaposant les différentes parties de prendre une idée exacte de son volume et de sa forme.

La masse totale (tig. 6), vidée de tout le liquide qui s’était écoulé lors des incisions, pesait encore 7 kilogr. 500 grammes; le poids total peut être évalué à 10 kilogrammes environ. Elle était composée de deux parties : la première, celle qui rem~ plissait le petit bassin, était à peu près cylindrique et se continuait insensiblement avec la masse principale bien] plus volumineuse et de forme spbéroïdale. Dépouillée de la membrane d’enveloppe qui avait servi à constituer le pédicule, la surface extérieure était lisse, unie et blanchâtre ;vers la partie inférieure, se trouvaient de gros orifices, qui n’étaient autre chose que les sections des vaisseaux qui de l’enveloppe pénétraient dans la

150 DE L ABLATION DE l’uTÉRUS PAR LA GASTROTOMIE,

substance même de la tumeur. Celle-ci était creusée d’une infinité de kystes de dimensions variables; les uns étaient complètement isolés, les autres communiquaient entre eux par une

Fig. 6. ■— Aspect de la tumeur eu rapport avec l’utérus, les trompes et les

ovaires.

OU plusieurs ouvertures ; les plus nombreux se trouvaient dans les parties supérieures, là où l’on percevait la sensation de fluctuation.

Le liquide contenu dans ces poches était en grande partie de la sérosité pure ; les plus volumineuses, celles dont les parois étaient infiltrées, contenaient de la sérosité colorée par du sang. Sur une coupe (tig. 7), on voyait de nombreux espaces lacunaires, qui n’étaient autre chose que le résultat de la section de cavités géodiformes.

L’examen microscopique, fait par MM. Uanvier et Malassez, a

i’r:\[KrHs FiBHo-cvs'iinrEs.

démontré que la tumeur était uii corps fibreux à géodes. On retrouvait, ei effet, les éléments caractéristiques des myomes, fibres musculaires lisses à gros noyaux, unies entre elles par du tissu conjonctif. Cette tumeur avait en outre ceci de particulier,

que les kystes décrits par M. Gruveilhier sous le nom de géodes^ s'y trouvaient en grande abondance et étaient remarquables par leur volume.

Remarque. — Quel était le véritable point de départ de la tumeur? Pour résoudre cette question, il eût fallu examiner les organes contenus dans le petit bassin avec plus d’attention qu'il ne nous était permis de le faire pendant le cours de l’opération. Toutefois, en raison de la nature de la tumeur et de ses connexions avec l’utérus, il est infiniment probable que j'avais eu affaire à un corps fibreux sous-péritonéal , dont le pédicule excessivement mince s’était rompu à une époque indéterminée, le néoplasme ayant continué à vivre et à s’accroître par l’intermédiaire de sa membrane d’enveloppe.

Les exemples de corps fibreux libres dans la cavité périto-

152 DE l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

néale sont excessivement rares. Au dire de Virchow [Pathologie des tumeurs^ p. 350, t. III), la science ne posséderait aucun fait positif de ce genre de tumeurs. « J’ai en vain cherché dans les auteurs, dit-il, la démonstration positive de la présence de myomes libres dans la cavité abdominale, de telle sorte que j’en suis à me demander si l’on n’a pas fait ici confusion avec des lipomes libres. »

observation IX

Tumeur fibro-cystique (fibro-cystique proprement dite), ayant son point de départ sur Tutérus. — Ablation du fond de cet organe et des ovaires. — Mort, par péritonite, trois Jours après l’opération.

Madame Baldé, âgée de» trente-huit ans, d’une santé antérieure irréprochable, d’une constitution excellente. Les règles apparurent pour la première fois à l’âge de quatorze ans; depuis, elles ont toujours été régulières et peu abondantes. Elle a eu deux enfants.

Il y a huit ans, elle s’aperçut que son ventre augmentait de volume et devenait douloureux. Des troubles se manifestèrent simultanément du côté de l’estomac, mais la malade ne peut fournir là-dessus que des renseignements fort vagues. Tous ces symptômes augmentaient d’inlensité aux époques menstruelles, puis revenaient à leur état primitif.

Pendant l’espace de cinq années, la maladie ne fit que des progrès très-lents, presque insensibles; la tumeur ne donna pas lieu à de véritables métrorrhagies, seulement la menstruation devint plus abondante.

Durant les trois dernières années et sous une influence qu’il serait difficile de découvrir, l’accroissement devint rapide; la tumeur gagna les hypochondres et l’épigastre, et, comme première conséquence de cette augmentation de volume, survint une dyspnée considérable. A ce trouble du côté de la respiration se joignirent bientôt d’autres phénomènes de compression, tels que: douleurs abdominales très-vives, besoin fréquent d’uriner,, constipation opiniâtre. Depuis six mois surtout, ces symptômes se sont aggravés, si bien que, aujourd’hui, l’appétit a totalement

TU3IEURS FIBRO-CYSTIQUES. 153

disparu, et ramaigrissement a fait des progrès rapides; la marche est impossible.

Sur ces entrefaites, M. Hébert, pharmacien en chef de Thôpital des Cliniques et parent de la malade, me fit appeler en consultation. Je constatai sans peine la présence d'une tumeur fibreuse de volume énorme, comprimant le diaphragme, ainsi que les organes contenus dans la cavité abdominale; elle était dure, irrégulièrement bosselée, enclavée profondément dans le petit bassin, ce qui la rendait entièrement immobile. On percevait, en outre, dans l'hypochondre droit, une sensation trèsnette de fluctuation; partout ailleurs, le palper donnait l’idée d’une masse fibreuse. Par le toucher vaginal, il était facile de se convaincre que l’utérus était très-hypertrophié, et que la masse morbide faisait corps avec lui.

La marche rapide de la maladie et la gravité des accidents qui devaient, dans un temps très-court, emporter la malade, ne permettaient pas une expectation plus longtemps prolongée. Aussi, l’opération, jugée nécessaire, fût-elle pratiquée quelques jours après mon premier examen, le 6 novembre 1871, en présence de MM. les docteurs Blanchard, Danet, et de M. Hébert.

Opération. — Chloroforme. — L’incision, faite sur la ligne blanche, s’étendait du pubis à 1 centimètre au-dessus de l’ombilic.

Dès que le péritoine eût été divisé, la tumeur se présenta d’elle-même tout le long de la plaie faite aux parois abdominales. Elle nous apparut avec les caractères suivants: pas d’adhérences avec le péritoine pariétal, soit en avant, soit sur les côtés, la surface présentait une couleur violacée, et Ton y voyait ramper des veines nombreuses, peu volumineuses toutefois, formant par leurs anastomoses un réseau à mailles serrées.

En présence du volume considérable de la tumeur, nous dûmes penser à sa réduction, car il était impossible de songer à l’attirer au dehors à travers les lèvres de l’incision, bien que cette dernière eût été prolongée de 3 centimètres vers l’appendice xiphoïde. A cet effet, un trocart fut plongé dans la partie de la tumeur qui se présentait; malheureusement cette partie était fibreuse, et il ne s’écoula, par la canule, que quelques gouttes de sang. Nous la traversâmes alors, vers sa partie moyenne, d’un double fil métallique, puis nous la fîmes basculer en l’inclinant à gauche, de façon à faire correspondre la

J5/i dp: j/ABLATfON DE l’uTÉHUS PAR LA GASTROTOMIE.

partie kystique avec Taxe de l’incision; cette fois, le trocart donna issue à dix-huit litres d’un liquide noirâtre, couleur chocolat, peu filant, au sein duquel nageaient des caillots sanguins en assez grand nombre. Une anse de fil métallique ayant été jetée sur la poche, nous pûmes l’exciser sans crainte d’hémorrhagie, grâce à faction préservatrice du serre-nœud.

De cette manière, le volume se trouvait considérablement réduit, mais il restait encore la partie fibreuse qui, à elle seule, offrait le volume d’une tête d’adulte. Je dus, pour f extraire, avoir encore recours à notre procédé de morcellement. Je ne réussis qn’après avoir combattu un accident qui faillit devenir funeste pour la malade; deux des serre-nœuds qui étreignaient ta partie supérieure de la tumeur s’étant relâchés, il se produisit tout à coup une hémorrhagie en nappe sur toute fétendue de la surface de section, qui était considérable. Cette hémorrhagie fut arrêtée, non sans peine, au moyen de grosses pinces laissées à demeure; la malade n’en avait pas moins perdu 500 â 600 grammes de sang. x

A ce moment de l’opération, je pus, en écartant fortement les lèvres de fincision, me rendre compte du point d’implantation de la tumeur. 11 me fut facile de constater qu’elle prenait naissance sur le fond de l’utérus, par un pédicule de la largeur du bras. L’organe lui-même était singulièrement hypertrophié et atteignait le volume qu’il acquiert au quatrième mois de la grossesse. Les autres organes contenus dans le petit bassin étaient, du reste, parfaitement indemnes et nullement adhérents à la tumeur, ce qui me permit de songer à l’extraction immédiate.

Pour cela, attirant au dehors ce qui restait encore de la masse morbide et l’utérus lui-même, je jetai sur ce dernier une anse de fil métallique, immédiatement au-dessous des trompes et des ligaments ronds, puis j’excisai ce qui se trouvait au-dessus. Gomme on le voit, les trompes, les ovaires et la majeure partie de l’utérus furent respectés. J’ai hâte de le dire, ce fut une faute, et aujourd’hui je n’agirais pas de la sorte ; on verra pour quelles raisons, enlisant le Manuel opératoire. ^

Le large pédicule ainsi formé fut attiré vers l’angle inférieur de la plaie et maintenu au dehors par deux aiguilles placées en croix. Je procédai ensuite à la toilette du péritoine, et pour cela je dus agir avec beaucoup de soin; car, en pratiquant la ponc-

rU31EURS FIBRO-CYSTIQUES.

tion du kyste, au début de l’opération, je n’avais pu, malgré tous mes efforts, empêcher qu’une certaine quantité de liquide ne tombât dans la cavité péritonéale. Les lèvres de l’incision furent réunies suivant le procédé ordinaire. Cette laborieuse opération n’avait pas duré moins de trois heures et demie.

Suites de ropération. — Premier jour. — La malade, transportée dans son lit, est entourée d’ouate et de boules remplies d’eau chaude; pouls filiforme, 116 pulsations.

Dans la journée, nausées, vomissements glaireux. Le ventre est douloureux, la soif ardente. A quatre heures du soir, pouls— V2U pulsations. On sonde la malade toutes les deux heures^ urine fébrile laissant, par le repos, un sédiment rouge-brique.

Deuxième jour. — Pendant la nuit, il y a plusieurs vomissements. A dix heures du matin, des douleurs apparaissent dans la fosse iliaque droite, et le ventre commence à se météoriser, Ponls= 112 pulsations; on applique de la glace sur le ventre. A midi, le pouls est à 120 pulsations, les vomissements se renouvellent, le météorisme augmente. Six heures du soir, pouls = 135 pulsations.

Troisième jour. — État général mauvais ; pouls = ltiZi pulsations; urine peu abondante, mais très-épaisse. A une heure et demie du soir, pouls = 156 pulsations, petit, à peine perceptible. Mort à onze heures du soir, par suite des progrès de la péritonite. L’autopsie n’a pu être faite.

Examen €ie la tumeur. — Cette tumeur (fig. 8), d’uii volume énorme et du poids de 10 kilogrammes (1), présentait deux parties bien distinctes, l’une solide, l’autre kystique.

La partie solide était dure, criant sous le bistouri, principalement vers le point d’implantation, là où les libres utérines se continuaient manifestement avec le tissu propre de la tumeur ainsi qu’avec la membrane d’enveloppe du kyste. Dans l’épaisseur de cette partie solide, se trouvaient quelques petits kystes, tant séreux que sanguins, dont les plus volumineux atteignaient à peine le volume d’une amande.

La partie kystique était assez régulièrement ovoïde et possédait une membrane d’enveloppe épaisse de quelques millimètres seulement. Celle-ci était constituée parle péritoine épaissi, dou-

(1) La tumeur a été pesée vidée de tous les liquides qu’elle renterniait, on a vu que le kyste renfermait 18 litres de sérosité sanguinolente.

156 DE l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

blé de tissu cellulaire, et, vers le point d’implantation du kyste, par des fibres musculaires de la vie organique. Ajoutons qu’en ce même poinl l’enveloppe du kyste était plus épaisse que par-

Fig. 8. — Tumeur fibro-cystique développée sur le fond de l'utérus. — K. Partie kystique de la tumeur. — F. Partie solide. — x, y. Ligne suivant laquelle la ligature fut placée.

tout ailleurs. Le corps fibreux était à nu dans l’intérieur du kyste; on voyait même plusieurs bosselures qui venaient faire saillie dans sa cavité.

Quant au volume comparatif de ces deux masses, on peut évaluer la partie kystique au double de la partie solide. Un sillon très-net les séparait.

Après avoir relaté, avec détails, les faits tirés de notre pratique, nous avons cru nécessaire de donner, du moins en abrégé, les princi[)ales observations connues dans la science. Les voici par ordre de date et avec l’indication des sources où elles ont été puisées.

I L MEURS EIBRO-CYSTIQUES.