OBSERVATION VII

Tumeur fibro-cystique de l’utérus accompagnée de deux fibromes ordinaires.

— Kyste sous-péritonéal. — Ablation d’une grande partie de l’utérus et

des ovaires. — Guérison (1).

Mademoiselle Virginie Gauthier me fut envoyée par M. le docteur Chailloux. En voyant la malade, je fus frappé tout d’abord de son aspect grêle et débile; de plus, elle était rachitique, et ce rachitisme se traduisait par une déviation très-marquée de la colonne vertébrale et par un rétrécissement considérable de la cage thoracique. Cette circonstance est bonne à noter, car nous verrons cette gibbosité jouer un grand rôle dans Thistoire de l’opération. La respiration était extrêmement gênée; le pouls si petit et si misérable qu’il était difficile à percevoir, sa fréquence d’ailleurs était extrême. Un premier interrogatoire m’apprit qu’elle était âgée de quarante-cinq ans et qu’elle n’avait jamais été mariée. (Je pus, du reste, constater plus tard l’intégrité parfaite de la membrane hymen.)

La menstruation apparut à quinze ans; elle fut depuis régulière et peu abondante. Santé parfaite jusqu’au mois de juillet ,1867.

A cette époque, elle fut frappée de l’accroissement que prenait son ventre, accroissement lent et progressif, il est vrai, mais portant sur la totalité de l’abdomen. Du reste, indolence complète; ce n’est que depuis un mois à peine que les douleurs ont apparu dans le côté gauche, au niveau de la région iliaque. Ces douleurs sont continuelles, avec des exacerbations nocturnes; elles s’accompagnent en outre de pertes utérines graves.

En examinant directement l’abdomen, il était facile de s’apercevoir qu’il se trouvait distendu de toutes parts, ce qui lui donnait un aspect arrondi et saillant très-prononcé. Des veines nombreuses sillonnaient sa surface, rendue inégale par quelques

(1) Observation recueillie par M, Tilloy, mon interne, à l’hôpital de Lourcine,

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bosselures de volume variable. Au niveau de l’ombilic, existait une petite hernie épiploïque.

La palpation révélait la présence d’une tumeur volumineuse bosselée à sa partie supérieure. Elle partait de la fosse iliaque droite, pour de là s’étendre jusqu’au foie ; d’autre part, sa base se continuait sans ligne de démarcation bien marquée avec l’utérus que l’on sentait jusqu’à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Sur le côté gauche de cette première tumeur, la main qui explorait la fosse iliaque percevait facilement la sensation d’une seconde masse plus petite, à bords mousses, de la grosseur d’une tête de fœtus à terme et tellement mobile qu’elle fuyait sous la main qui cherchait à la saisir, à la manière d’un noyau de cerise que l’on chasse en le pressant entre deux doigts.

Au niveau de la partie moyenne et surtout de la partie supérieure, l’abdomen était rempli par des masses immobiles, dont quelques-unes étaient manifestement fluctuantes. Ces tumeurs étaient le siège de douleurs s’irradiant dans tous les sens. Il était d’ailleurs difficile de fixer leur nombre, ainsi que les rapports qu’elles afléctaient entre elles; on constatait seulement la présence de nombreux sillons de séparation.

’foutes ces tumeurs ne paraissaient pas avoir contracté des adhérences très-intimes avec les organes profonds , car elles étaient mobiles pour la plupart, et de plus, la paroi abdominale se déplaçait facilement et glissait à leur surface sans provoquer le moindre frottement.

La percussion indiquait que des anses intestinales nombreuses étaient groupées tout autour.

Le toucher vaginal et rectal, faits avec le plus grand soin, permettaient aisément de reconnaître que le col n’était point intéressé.

Il y avait là bien évidemment une tumeur fibreuse utérine, entièrement dépourvue de loges kystiques. Mais que dire de ces masses liquides enkystées que la palpation révélait à gauche? Aucun symptôme n’indiquait une relation bien intime entre ces diverses portions, et l’on pouvait supposerai! premier abord que la rate ou le foie, ou tout autre organe, en était le point de départ. Le foie surtout prêtait à cette supposition; car, sur la ligne médiane, les rapports de l’un des kystes avec cet organe étaient tels que leur réunion paraissait évidente. Dans ces circonstances, j’eus recoui-s à la ponction qui se trouvait double-

TrMP^URS FIBRO-CYSTIOTJES.

ment indiquée, puisque, outre la lumière qu^’elle devait jeter sur le diagnostic, son résultat immédiat devait être le soulagement de la malade, dont l’oppression était extrême. L’examen microscopique du liquide ne me permit plus de supposer que j’avais affaire à un kyste hydatique.

Le liquide ne tarda pas à se reproduire, et d’autres ponctions furent jugées nécessaires. Chose remarquable, chacune d’elles fut suivie de l’issue d’un liquide complètement différent, ce qui nous donna la certitude que les poches que nous avions devant nous étaient remplies de liquides divers, et séparées par des cloisons multiples.

Bien que ces diverses ponctions eussent jeté un peu de lumière sur la question, le diagnostic était loin d’être complet, car ces poches pouvaient être indépendantes du corps fibreux et constituer, par exemple, un kyste multiloculaire de l’ovaire. Malgré tous mes efforts, je dus en rester là, l’opéra lion seule devait lever tous mes doutes.

Bientôt, les accidents augmentèrent de gravité, la respiration devint anxieuse, et les ponctions ne suffirent plus pour prévenir la suffocation de plus en plus imminente.

L’opération me parut, au premier abord, incompatible avec un pareil état de faiblesse, mais les instances de la malade et de sa famille étaient si pressantes que je résolus de la tenter, quoique presque sans espoir de la voir réussir.

Elle fut pratiquée le 2 août 1870, à la maison de santé de madame Martel, à Levallois-Perret, en présence de plusieurs confrères étrangers.

Les parois abdominales furent incisées sur la ligne blanche, depuis le milieu de l’espace qui sépare l’épigastre de l’ombilic jusqu’au voisinage de la symphyse pubienne. Dès que le péritoine eut été divisé et les lèvres de la plaie écartées, il s’écoula une notable quantité de liquide ascitique, et l’énorme masse fibreuse qui remplissait l’abdomen se présenta d’elle-mème à la vue dans toute l’étendue de l’incision.

Tout d’abord, je cherchai à l’attirer au dehors par des tractions modérées, mais je ne pus réussir qu’à la mouvoir légèrement et à la faire basculer sur elle-même de gauche à droite. Ce mouvement eut pour effet d’amener à la partie supérieure de l’incision quelques-iines de ces masses kystiques, dont les relations avec le corps fibreux devinrent alors bien évidentes. Ces

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différents kystes furent successivement saisis, attirés et ponctionnés. Ils donnèrent issue à dix litres de liquide environ.

Ainsi réduite, la masse devint plus mobile, si bien qu’il me fût possible d’en attirer une grande partie au dehors. Pour réduire encore davantage son volume, je résolus d’utiliser notre procédé de morcellement et d’attaquer la tumeur en haut et à gauche, là où les kystes s’implantaient dans sa trame. En conséquence, des fils métalliques furent passés de façon à étreindre vigoureusement la tumeur et à interrompre toute trace de circulation. J’enlevai ainsi non-seulement la partie kystique, mais encore une notable portion du tissu fibreux lui-même. Dès lors, rien ne s’opposa plus à la sortie du restant de la production morbide, si ce n’est quelques adhérences avec les organes voisins et les parois abdominales qui furent successivement rompues.

Je pus alors constater que cet énorme corps fibreux s’implantait, comme je l’avais préalablement supposé, sur le corps de l’utérus qu’il occupait dans presque toute son étendue, excepté du côté gauche. En même temps, je trouvai sur ce dernier point une deuxième tumeur fibreuse du volume d’une tête de fœtus à terme, composée de bosselures petites et nombreuses, attenant à la matrice par un pédicule ayant l’épaisseur du poignet et une longueur de 3 centimètres. Ce corps fibreux nouveau n’était autre, en réalité, que celui dont la présence avait été constatée dans la fosse iliaque, grâce à son extrême mobilité.

Je traversai la partie supérieure gauche du corps de l’utérus avec un fil métallique double, dont chaque moitié servit à lier séparément toute la portion de l’organe qui se confondait avec la tumeur principale. Les fils furent serrés au moyen de deux serrenœuds. Gela fait, toute la tumeur placée au-dessus de ces liens fut excisée. Au surplus, la partie gauche de l’utérus, celle qui donnait attache à la petite tumeur, fut enlevée à son tour. Je me servis pour cela d’une anse métallique simple qui la divisa à la manière d’un écraseur. Celte dernière surface de section donna lieu à un écoulement sanguin assez important pour que nous ayons eu recours au cautère actuel.

L’opération paraissait terminée, lorsque, à mon grand étonnement, je vis la portion restante de l’utérus être le siège d’une troisième tumeur du volume d’un œuf de poule, entièrement dépourvue de pédicule, et tombant dans le cul-de-sac utéroreclal. Craignant qu’elle ne favorisât l’apparition des hémor-

TT MEI US i'IBRO-CYSTIQUES. 1 o9

rhagies et ne devînt, dans la suite, d’un volume considérable, je l’excisai comme les précédentes.

L’examen des autres organes me réservait une dernière surprise.

Après avoir épongé le liquide ascitique coloré par le sang, j’aperçus qu’une grande partie de l’intestin grêle était recouverte par une énorme poche d’aspect kystique pouvant contenir plusieurs litres de liquide. Cette poche s’étendait depuis la symphyse jusqu’à l’estomac. Un examen attentif nous démontra que ce n’était que du liquide ascitique qui s’était introduit par l’hiatus de Winslow, et avait fini par remplir l’arrière-cavité des épiploons. Il me suffit d’inciser les feuillets péritonéaux sur les points les moins vasculaires, pour voir sortir le liquide en quantité notable. Ce liquide fut recueilli dans le bassin à l’aide d’éponges.

Après la toilette du péritoine, je me hâtai de fermer le ventre suivant le procédé ordinaire. L’opération avait duré trois heures.

Milites de l’opération, — Premier jour. — Immédiatement après l’opération (midi), le pouls, à peine perceptible, est d’une fréquence extrême (130 àlâO pulsations). Les extrémités sont réchauffées au moyen de boules métalliques remplies d’eau chaude.

Une heure et demie. — La malade est complètement réveillée; le pouls est toujours petit, très-fréquent et difficile à compter. La malade est sondée ; il s’écoule environ 60 grammes d’urine fortement colorée, et laissant déposer, par le repos, un sédiment rougeâtre. Huit heures. — Nausées, suivies d’un vomissement bilieux. Onze heures du soir. — Même accident; le pouls n’a pas varié.

Deuxième jour. — Vers deux heures du matin, encore quelques nausées, mais cette fois sans vomissements. La malade prend du thé au rhum. Les besoins d’uriner sont fréquents, et l’émission de l’urine s’accompagne de ténesme. On administre un lavement de fiel de bœuf additionné de O^^SO de sulfate de quinine. Pendant la journée, la malade éprouve de la douleur au niveau de la suture et vers le pédicule. Uu reste, amélioration très-sensible; les nausées ne se sont pas reproduites, le pouls est moins fréquent (110 pulsations). Absence de météorisme.

Troisième jour. — La nuit a été calme; cependant, les douleurs dont nous venons de parler ont réveillé plusieurs fois la malade. Les besoins d’uriner sont toujours très-fréquents; il ne s’échappe chaque fois que quelques gouttes d’urine don-

IhO DE l’abeatton de l’ftértis ]‘ar la gastrotomie.

nant lieu à un dépôt rouge brique. La journée est bonne ; un lavement au fiel de bœuf amène une évacuation abondante. On donne des potages, ainsi que du vin de Champagne frappé.

Quatrième jour. — Les douleurs ont disparu. Le ténesme vésical à son tour diminue beaucoup, l’émission des urines se fait naturellement; pouls, 96 à 100 pulsations.

A partir de ce jour, l'amélioration alla sans cesse en augmentant. Du septième au douzième jour, les fils et les épingles furent enlevés. Le pédicule lui-même tomba le quinzième jour, laissant à sa place une plaie anfractueuse de quelques centimètres de profondeur.

Tout annonçait une convalescence rapide, lorsque le 29 août, Paris étant menacé d’investissement et le village de Levallois- Perret, situé hors de l’enceinte 'fortifiée, me paraissant trop exposé, je me vis obligé de faire transpoiler l’opérée dans mon service à l’hôpital de Lourcine.

Bien que ce 'transport eût été fait sur un brancard et avec tout le soin possible, la malade, à son arrivée, était très-abattue. Le pouls était redevenu très-fréquent (120 pulsations), la parole était entrecoupée, -et la respiration haletante; il était impossible de faire supporter à la malade, durant les premiers jours, autre chose que du bouillon et quelques cuillerées de thé au rhum.

Quelques jours après son arrivée à l’hôpital, l’interne chargé du pansement du pédicule, s’aperçut que la charpie qu’il retirait était toute souillée d’urine. En cherchant d’où provenait ce liquide, il vit qu’un petit abcès s’était formé dans le tissu cellulaire péri-vésical ; dès lors, il devint extrêmement probable que cet abcès, en s’ouvrant dans la vessie, avait donné lieu à la fistule urinaire qu’il observait.

Une pareille complication, survenant dans les mauvaises circonstances où notre malade se trouvait placée, méritait d’être combattue par tous les moyens possibles. Des fils furent placés transversalement, puis fixés à l’aide du collodion et noués au niveau de la plaie du pédicule. Des cautérisations au nitrate d’argent furent ensuite pratiquées sur le pourtour de l’orifice externe de la fistule.

Au bout d’un mois et demi, la situation s’était considérablement améliorée; la malade ne se plaignait plus que de la gêne amenée, dans le décubitus dorsal, par sa gibbosité qui, nous l’avons dit , était considérable. 11 fallut bien combattre une

J'ÜMELUS l'IBKO-CVS'l'lO li ES .

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escharre qui s*était déclarée au niveau du grand trochanter droit, mais les pansements au vin aromatique en eurent bientôt raison. Somme toute, la guérison était complète vers le commencement du mois de novembre, mais la malade se levait tléjà depuis quelque temps, et pouvait se promener, sans fatigue, dans le jardin de l’établissement. Néanmoins, je résolus de la garder dans mon service quelque temps encore, et, par ce moyen de lui donner les moyens de traverser l’horrible époque où nous nous trouvions (hiver de 1871 à 1872 (1).

Finalement, elle sortit au printemps, définitivement guérie de sa fistule et de tous les accidents que j’avais eu à combattre. Depuis lors, elle n’a cessé de jouir d’une parfaite santé. Les règles n’ont pas reparu.

Examen de la lumeisr. — Il Suffit de jeter les yeux SLir la

Fig. 5. — Schéma iiioiitraiit les rapports de la tumeur avec l'utérus. — K, pal lie kystique. — F, partie fibreuse. — F’, fibrome pédicule attaché sur la paroi latérale içauche de l’utérus.

(1) Elle fut prise, dans le courant de cet hiver, d’une pneumonie assez g'ravc qui céda aux moyens ordinaires.

iZi2 DE l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

figure 5, pour se rendre compte des lésions multiples dont l’utérus était le siège, et pour comprendre les diverses manœuvres que nous avons dû employer pour extraire cette énorme masse.