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PEAN ET CRBY.

Guérisons 14. Morts 30; soit une proportion de 31,82 pour 100 de guér.

J 8 L»E l’aBJ.A'I'IO.N 1>E i ’lTÉKLS PAU LA GAS'l KUTOiMlE.

Que nous disent ces chiffres et quelles conclusions en tirer ? Sur les hli cas que nous venons d’analyser, nous trouvons ih guérisons et 30 décès; soit une proportion de succès égale à 31,82 pour 100. Certes, c’est déjà là un assez beau résultat bien digne d’entrer en parallèle avec la statistique de l’ovariotomie à ses débuts. Pour bien juger la question que nous nous sommes posée au commencement de ce chapitre, il convient de prendre comme critérium, non pas la statistique fournie par l’ensemble de ces opérations, mais plutôt celle qui résulte des faits publiés dans ces dix dernières années. Nous voyons alors se dégager un fait remarquable et assurément fort encourageant. Tandis que dans une première période s’arrêtant à 1863, on n’obtient que 15 pour 100 de guérisons (20 cas ayant donné seulement 3 succès), dans une deuxième qui va jusqu’en 1872, sur 2/i opérations on observe 11 guérisons, soit 45,83 pour 100. Un progrès si rapide fait en si peu de temps a tout lieu de nous surprendre au premier abord; un coup d’œil jeté sur les causes qui ont amené la mort des premières opérées va nous en donner l’explication.

Si nous laissons de côté un premier cas de Ch. Clay (de Manchester), dans lequel la mort doit être rapportée à une cause toute accidentelle (1), ainsi qu’un deuxième de R. Peaslee (2), nous voyons que les insuccès doivent être rapportés à trois espèces de causes ayant agi soit simultanément, soit le plus souvent d’une manière isolée. Ce sont : 1° \ hémorrhagie^ qu’elle ait été primitive ou secondaire; 2° le choc; 3" la péri--

(1) En changeant la malade de lit, la garde la laissa toniber par inégardé sur le plancher de la chambre»

(2) Chez la malade de Peaslee, dans un violent effort de toux, deux anses intestinales vinrent s’enclaver l’une dans l’angle supérieur, l’autre dans l’angle inférieur de la plaie. 11 y eut gangrène de l’intestin, ce qui amena la mort peu de jours après. M. Gaternault, à qui nous empruntons ce renseignement, cite un fait analogue arrivé dans la pratique de M. Kœberlé, mais dans ce cas, l’anse intestinale fut rerhise en liberté et la malade guérit.

UÉSlLTA'rS i-’OLUMS JISOL A CK JULU. li)

tonite. Voici du reste quelle part d’influence chacune de ces causes a eu sur le chiffre de la mortalité.

Hémorrhagie.

(â cas)

S Primitive.

Consécutive,

— G. Glay. Mort deux heures après l’opération.

[ Kimball. Chute de la ligature et hémorrhagie le

1 troisième jour.

Parkman. Chute de la ligature et hémorrhagie douze heures après l’opération.

B. Brown. Chute de la ligature et hémorrhagie le deuxième jour.

Choc.

(6 cas.)

Péritonite .

(5 cas.)

/Heath

\ Burnham. . .

(3 cas)

\ S. Wells . . .

Buckingham

i Burnham. . .

(4 cas.)

Kimball.

— Mort dix-sept heures après l’opération, ( Mort quatre heures après l’opération.

< Mort une heure après.

\ Mort le deuxième jour.

— Mort le quatrième jour.

—Mort le premier jour.

f Mort le troisième jour.

1 Mort le quatrième jour.

I Mort le quatrième jour.

V Mort le cinquième jour.

— Mort le dixième jour.

De ces trois causes de mort, on peut dire que la première, riiémorrhagie, se trouve à peu près complètement annihilée, grâce à la perfection des instruments dont on se sert aujourd’hui pour faire la ligature du pédicule, et pour le maintenir fixé à l’angle inférieur de la plaie. Nous reviendrons sur ce point lorsque nous traiterons du manuel opératoire ; pour le moment, nous nous contenterons de faire remarquer que les opérateurs dont les malades succombèrent à cet accident, avaient divisé le pédicule au moyen du bistouri, sans même faire usage de l’écraseurî Au surplus, les clamps ou les ligatures diverses dont ils se servaient pour étreindre le pédicule ne réunissaient que très-imparfaitement les conditions de solidité et d’immobilité que nous obtenons si facilement à ï heure actuelle.

Pour ce qui est du choc {the shock)., en d’autres termes, de cet épuisement nerveux qui survient quelquefois à la suite des grandes opérations chirurgicales, principalement de celles qui se ])ratiquent sur l’abdomen, nous pensons avec Storer, que

20 DK l’aBLA IION D1: j/l TÉKl s l'AK LA ('.ASTK0T0311E.

cet accident est lié le plus souvent à une douleur excessive venant impressionner directement les centres nerveux cérébrospinaux et amenant, par action réflexe, la paralysie du cœur. Cependant cette complication peut encore survenir suivant un autre mécanisme, car on peut supprimer complètement la douleur sans que pour cela le danger soit entièrement évité.

La cause principale, sinon unique, de la mort par le choc réside, croyons-nous, dans la durée de l’opération. Plus cette durée sera longue, plus la malade aura dépensé d’énergie, de force vitale, et plus le chirurgien devra craindre de la voir succomber dans les premières heures. L’opinion que nous exprimons ici se trouve corroborée d’une façon remarquable par l’examen de ce qui s’est passé chez les 6 malades qui ont été victimes de cet accident. Chez toutes, en effet, l’opération avait été longue, laborieuse et fort difficile; chez toutes, il y avait eu erreur de diagnostic et l’opérateur avait dû, pour ainsi dire, improviser l’opération, ce qui avait nécessairement fait perdre un temps précieux. Quoi qu’il en soit, il sera toujours facile aujourd’hui, à un chirurgien quelque peu versé dans la pratique de la gastrotomie, de se hâter assez pour éviter cette cause d’insuccès.

Reste enfin la péritonite, que nous voyons amener la mort dans cinq cas. Nous ne ferons pas ici une étude complète des causes auxquelles on doit rattacher cet accident lorsqu’il survient ; nous serions entraîné trop loin, et d’ailleurs ces causes sont les mêmes que pour l’ovariotomie. Il nous suffira de rappeler que dans presque tous les cas, la péritonite est causée par la pénétration du sang ou de la sérosité dans la cavité péritonéale, et que, avec un peu d’habileté et beaucoup de soins, il est facile de se mettre à l’abri de cet accident.

En résumé, si nous considérons que parmi les accidents qui, au début, emportaient toutes les malades, deux au moins (l’hémorrhagie et le choc) peuvent être complètement évités, nous croyons avoir le droit de dire que le chiffre de 15 pour

RÉSULTATS FOURMS JUSOU^V CK JOUR.

100 de guérisons ne saurait servir de base pour le pronostic de cette opération, mais que celui de /i5,83 en représente bien plus exactement la gravité.

Prenons ce chiffre, et comparons-le à ceux que nous fournissent les statistiques des grands traumatismes chirurgicaux, en particulier des opérations d’ovariotomie.

D’après Imman et Phillips, la ligature des grandes artères aurait donné sur un total de 370 cas, 2/i7 guérisons et 123 décès, soit une proportion de guérisons égale à 66,75 pour 100.

D’après Malgaigne, sur 852 amputations des membres, il y aurait eu 332 décès et 520 guérisons, ou 61 pour 100.

D’après Imman, la ligature de la sous-clavière, comprenant AO cas, aurait donné 22 guérisons, ou 55 pour 100.

D’après Gooper et Imman, l’herniotomie, pratiquée 622 fois, aurait donné 326 guérisons, soit 52, Al pour 100.

Pour la désarticulation du coude (Legouest), la proportion de succès est de 52 ; elle n’est que de AO, 50 pour celle de l’épaule.

Pour l’amputation de la cuisse (Malgaigne), la proportion est de 39; de 25 pour la désarticulation coxo-fémorale (Gox), et même de 12 d’après Legouest. Celle du genou serait seulement de 13 au dire du même auteur (1).

MM. Gooper et Holmes ont publié, Medical Times

and Gazette (avril 1861), une statistique comprenant toutes les opérations pratiquées à Saint-George s Hospital pendant une période de sept années. Voici encore quelques chiffres tirés du tableau dressé par ces auteurs :

Amputations de cuisse

Guérisons.

Morls.

Proportion de morls sur 100 cas.

— de jambe

— de bras

— d’avant-bras . .

(J) Tliôsf* (lo M. Né^i’oni, Apprni ^}i.r V ovnriolomii'. l’nris, 18GG,

l>K i/aHLATION I>K l’i'TÉRT'S l'AR LA (iASTIU» TOMIE.

On remarquera que la proportion des guérisons est sensiblement la même, qu’il s’agisse d’une amputation de cuisse ou d’une amputation de jambe. Ce résultat est assez remarquable pour que nous le signalions en passant.

Toutes ces opérations ont été faites dans la pratique civile et pour des cas bien différents, chez des malades qui se trouvaient dans les circonstances et dans les situations les plus opposées. Aussi ces chiffres bruts, donnés sans plus de détails, ne sauraient être acceptés comme l’expression fidèle de la vérité. Il est bien évident, en effet, que pour chacune de ces opérations on aurait dû tenir compte des conditions où se trouvait le malade; s’il était épuisé par une longue suppuration, par exemple, ou bien au contraire, si l’opération avait été faite à la suite d’un traumatisme qui l’aurait surpris en pleine santé. Ces réserves une fois admises, nous voyons que l’amputation de l’utérus aurait à peu près la gravité d’une amputation de cuisse ou d’une désarticulation d’épaule.

C’est bien autre chose encore si nous comparons les résultats fournis par les statistiques militaires. Dans le beau travail de M. Chenu relatif à la guerre d’Orient, nous trouvons que les amputations de bras (1173 cas) ont donné àà pour 100 de guérisons, chiffre sensiblement égal à celui qui est fourni par les amputations de l’iitérns. Pour les autres opérations on trouve :

Guérisons.

Proportion de guérisons Morts. sur 100 cas.

Amputations de cuisse .......

— de jambe

— d’avant-bras

Désarticulation coxo- fémorale .

— du genou

— du pied

— de l’épaule . . .

Les résultats généraux

obtenus

dans

la dernière guerre

’ont pas été publiés ; un

travail

d’ensemble

sur ce point

HKST'LTA’rS l'OI MNIS CE JOT R. 23

serait même fort à désirer. Toutefois, tant d’après les statistiques partielles fourmes par les chirurgiens d’ambulances internationales ou les chirurgiens militaires, que d’après ce que nous avons vu à Paris pendant le siège, nous hésitons à penser que la proportion des guérisons ait été plus considérable que pour les campagnes d’Italie et de Grimée. On nous objectera peut-être, qu’ici les conditions ne sont plus les mêmes, et qu’en somme nous raisonnons sur des faits fort peu comparables. Rien n’est plus vrai; aussi n’avons-nous donné ces chiffres qu’à titre de renseignement curieux et sans y attacher une importance exagérée.

Mais, si nous plaçant sur notre véritable terrain, nous comparons le chiffre de 45,83 aux résultats obtenus dans la pratique de l’ovariotomie, nous voyons se dégager ce fait assurément fort remarquable, à savoir que : \ amputation sus-vaginale de r utérus n’est pas une opération beaucoup plus grave que r ablation des kystes de l’ovaire compliqués d’adhérences. C’est ce qui ressort suffisamment de l’examen du tableau suivant dont une partie est empruntée à la thèse de M. Gaternault ;

1° Kystea de V ovaire simples sans 2® Kystes de l'ovaire avec adhérences adhérences. étendues.

Proportions de guérisons Proportions de guérisons

sur 100 cas. s.in 100 cas.

Statistique de Baker-Brown.

Statistique de

B. Brown.

de S. Wells. . . .

— de

S. Wells.. .

de Keith

— de

Keith

de Kœberlé

— de

Kœberlé. . .

de Péan •

— de

Péan

3® Tumeurs phreuses pédiculées sans ahlalion de l'utérus.

Proportions de guérisons sur 4 00 cas.

2ü cas publiés jusqu’ici ont donné. . . | (G

(1) Pour les cas où il y a eu amputation do l’utérus ('voyez la statistique de la 3« période, p. 1 S), eette proportion est] de 45,83. Ce résultat, en appa-

2/l DK j/A}5LATI(h\ DE l/uTEUrS VAW KA GASTROTOMIE.

Ce chiffre de /i5,83 est-il lui-même le dernier mot et ne sera-t-il jamais dépassé? Nous ne le pensons pas. A ne prendre que la statistique qui résulte de nos opérations personnelles (elle nous a donné, nous l’avons vu, 7 succès sur 9 opérées), nous arrivons au chiffre de 77,77 pour 100 ; résidtat qui se rapproche beaucoup de celui que donne l’ovariotomie dans les cas simples. Nous ne voulons point exagérer ici l’importance de ce chiffre, ni lui donner une signification qu’il ne peut avoir. Peut-être sommes-nous tombés sur une de ces séries heureuses comme il s’en rencontre parfois dans la pratique des ovariotomistes. Qui sait même si l’avenir ne nous réserve pas de cruelles déceptions !

Si maintenant nous jetons un rapide coup d’œil sur les diverses opinions émises par les auteurs classiques, nous les voyons d’abord unanimes dans une réprobation absolue. Bientôt ils hésitent, deviennent moins exclusifs, acceptent l’opération dans certains cas, la rejettent dans d’autres; en un mot ils discutent au lieu d’agir de parti pris, et à l’heure actuelle on peut dire que cette question divise encore les chirurgiens.

({ A priori, dit le professeur Simpson (d’Edimbourg), je regarde l’opération comme injustifiable et l’expérience vient confirmer ma manière de voir (1). « Un peu plus loin il complète sa pensée dans les termes suivants : « Même lorsque la maladie est limitée au corps ou au fond de l’organe, rextirpation de la matrice est une opération hasardeuse, et je n’hésite pas à dire qu’elle devrait toujours être rejetée comme étant l’opération la plus injustifiable de la chirurgie. »

rence paradoxal, s’explique par ce lait que, presque toujours, lorsque la tumeur flotte librement dans la cavité abdominale, elle contracte des adhérences avec les organes voisins, conditions toujours détavorables pour la réussite de l’opération. Dans le cas contraire, cette complication n’existe pas (vove/, les Ohservaiiom)»

(1) Clinicnl Ipctirref! on (lifpnspfi of vmmpn^ p. b.').

OPIMOX DES AETEl lis.

Churchill, West, Hig’by, Byford, cités par Storer, ainsi que la plupart des gynécologistes, sont du même avis et la réprouvent absolument.

« Les tumeurs non pédiculées, dit West (il s’agit des fibromes de l’utérus), et celles dont le pédicule s’implante sur la surface externe de l’utérus sont hors de notre atteinte. Leur ablation constitue une opération qui doit être hautement désavouée. Elle est difficile à exécuter, à peu près fatalement mortelle si on réussit à l’achever, entourée de dangers qu’on ne saurait prévoir et que la science est impuissante h signaler (1). )>

Rigby n’est pas moins exclusif lorsqu’il dit :

(( La position, la forme, le volume, ainsi que les connexions de la tumeur doivent être singulièrement favorables pour qu’une semblable opération puisse être pratiquée ; même dans ce cas, elle serait, seulement justifiée si la présence de la tumeur s’accompagnait de symptômes de la plus haute gravité (2). ))

Citons encore l’opinion du professeur Byford, de Chicago :

« Un grandnombre de tumeurs utérines, dit cet auteur, sont entièrement au-dessus de l’atteinte du chirurgien. Je ne vois pas qu’on s’avise jamais d’enlever par un moyen chirurgical une tumeur fibreuse intra-utérine, même lorsqu’on a pu diagnostiquer un pédicule et un point d’attache de peu de largeur (3). )>

Seul, Graily Hewit (de Londres) émet une opinion différente et admet l’opération dans certains cas déterminés. Il s’exprime de la manière suivante :

U Les inconvénients qui résultent de la présence de tumeurs

(1) West, Leciures on diseases of vmnen. Londres, 1858, p. 308.

(2) Rigby, Constilutional treabnent of female dr^easea. Londres, 1857.

(3) Practice of médecine and Surgery applied. io the diseases and accidents inrident ta vomen, 1865, p. 305,

*20 DE r/Ani.ATTON DE i/tTTÉP.US PAH I.A (iASTROTOMTE.

fibreuses suffisent dans bien des cas pour justifier leur ablation par une opération chirurgicale (1). »

Si des auteurs américains et anglais (2) nous passons aux auteurs français même les plus récents, nous les voyons émettre également les avis les plus opposés.

Gendrin (3), Boyer (4), combattent fortement cette opération. (( L’extirpation totale de l’utérus renfermé dans le bassin, dit ce dernier, est une opération cruelle, téméraire, inhumaine, que rien ne peut justifier et qui doit être proscrite de la chirurgie. ))

Il est vrai que cet auteur avait en vue les ablations d’utérus cancéreux, et ce jugement si sévère était bien autorisé parles résultats déplorables obtenus jusqu’à lui. Un auteur beaucoup plus récent, M. Nélaton, se montrait également opposé à l’opération lorsqu'il publiait la première édition de son Traité de pathologie externe : « Toute opération, disaitil, dirigée contre les tumeurs sous-péritonéales est impraticable (5). ))

M. Courty, dans son beau Traité sur les maladies de T utérus et de ses annexes^ s’exprime ainsi:

(( Il n’est pas possible d’encourager les chirurgiens à suivre cette voie, jusqu’à ce que les causes de mort à la suite de

(1) G. Hewit, The dingnosis andtreatment of dhea^en of mmien.

(2) Nous ignorons quelle est aujourd’hui l’opinion de S. Wells et de 11. lîroAvn. Ce que nous pouvons dire, c’est que ces deux illustres ovariotoinistes, dans leurs ouvrages écrits il y a quelques années, se montrent peu favorables à l’opération.

(3) J ourmd général de médecine. Oct. 1829.

(4) Traité des maladies chirurgicales. Paris, 1846.

(5) Éléments de pathologie chirurgicale, t. V, p. 794. Nous sommes en mesure d’affirmer que notre illustre maître qui, pendant sa longue carrière, s’est tenu à la tète du progrès en chirurgie, professe aujourd’hui une opinion différente. Nous sommes heureux et fiers de penser que les succès obtenus dans notre pratique ont contribué pour une grande pari à le faire changer d’avis,

OPINION DES AFTEllBS.

l’opération étant mieux connues, puissent être évitées et combattues plus eflicacement, ou que les indications et les contre-indications étant mieux déterminées, on n’entreprenne de pareilles opérations que dans les cas où il y aura plus de probabilités de les voir réussir (1). »

Citons à côté l’opinion de M. Kœberlé, dont personne, assurément, ne contestera l’autorité en pareille matière :

« Je ne pense pas, dit cet ovariotomiste, qu’on doive rejeter ces sortes d’opérations, et renoncer à l’extirpation des tumeurs interstitielles de la matrice par la méthode suspubienne (2). »

Cette opinion, basée sur des faits qui, chaque jour, tendent h devenir plus nombreux, est absolument la nôtre, et nous ne doutons pas que dans un avenir prochain, l’ablation de l’utérus par la gastrotomie ne s’impose aux chirurgiens comme jadis l’ovariotomie. Si les auteurs classiques se montrent en général si sévères, il ne faut pas oublier que c’est là une opération toute moderne et que les faits leur manquent pour éclairer leur jugement.

En terminant ce chapitre, nous ne pouvons que répéter cette phrase de Stoltz placée par M. Kœberlé en tête du livre où il donne la première statistique de ses ovariotomies : (( Il ne faut pas que l’opinion de quelques hommes éminents de notre art effraye ceux qui, en se basant sur l’anatomie et sur des faits déjà nombreux, cherchent un remède à une maladie incurable. ))

Ainsi donc, il résulte de tout ce que nous venons de dire, tant d’après les données fournies par l’anatomie que d’après (es résultats obtenus jusqu’ici, que l’ablation de rutérus est une opération parfaitement justifiable, que le chirurgien (‘st

(1) Tvnité pratique (Je^ 'maladies de V 'utérus, des araires et des trompes, 2e édit., p. 1121,

(2) Loe. cit.

28 DE l’aP.J.ATION de d’utérus par DA GASTROTOMIE.

autorisé à tenter dans certaines circonstances au même titre que Tovariotomie. Il nous reste à examiner quelles sont ces circonstances, et quel est le mode opératoire le plus propre à en assurer le succès.