PROLAPSUS OU INVERSION. CANCER

Bien des affections peuvent faire naître dans l’esprit du chirurgien l’idée d’extirper la matrice. Il ne rentre pas dans notre sujet de les examiner toutes avec la meme attention ; cependant, avant de passer à l’étude des tumeurs fibreuses et fibro-cystiques, sur lesquelles nous insisterons particulièrement, nous ne saurions passer complètement sous silence les cas où l’opération a été pratiquée sur l’organe déplacé ou bien lorsqu’il était devenu le siège d’une dégénérescence cancéreuse.

Il est digne de remarque que les premières ablations de Tutérus furent faites en vue d’obtenir la cure radicale du prolapsus et surtout de l’inversion. Dans un mémoire publié en 1852 , Bresslau (1) donne une statistique comprenant 31 cas; 20 fois l’opération avait été faite avec intention, il y

(l) Ce mémoire a pour titre: Disserta tio de totius iiteri extirpalione. Munich, 1851.

30 \}ïi l’aBLATIUN J)E jAtÉRUS l'AR LA GASTROTOMIE.

avait eu 17 guérisons; 11 fois par inadvertance, dont 5 guérisons. D’autre part, nous lisons dans l’ouvrage de M. Gourty (1) que sur 59 cas rapportés par West, il y a eu /i2 guérisons. Ce même auteur y ajoute même un nouveau cas tiré de sa propre pratique et également suivi de guérison. Comme on le voit d’après ces chiffres qui comprennent à peu près tous les cas qui existent dans la science, c’est là une opération en définitive assez rare. Rarement, le chirurgien sera obligé d’en venir à cette extrémité. Le plus souvent, sinon toujours, un traitement purement médical, des manœuvres appropriées et quelques moyens locaux suffiront pour obtenir la réduction. Cependant, si malgré le traitement le mieux dirigé, la maladie continuait à faire des progrès, si l’organe renversé devenait le siège d’une suppuration épuisante pour les forces de la malade, nous n’hésiterions pas pour notre part à tenter la cure radicale. En agissant ainsi, nous aurions débarrassé la malade d’une sérieuse infirmité sans exposer sa vie à de trop grands risques puisque, ainsi qu’on vient de le voir d’après les relevés de Bresslau et de West, la proportion des guérisons est de 70 pour iOO environ.

La plupart des auteurs qui ont pratiqué cette opération ont eu recours à l’excision de l’organe après en avoir fait la ligature, imitant en cela la conduite de cette sage-femme dont parle M. Kœberlé (2), qui, prenant la matrice en état d’inversion à la suite d’un accouchement pour un polype, lia la matrice pendante en dehors des parties génitales avec une ficelle, et l’excisa ensuite avec un couteau de cuisine. La femme guérit et vécut très-longtemps. Ce n’est point là, cependant, la seule méthode opératoire qui ait été employée. Velpeau, dans un cas analogue, fit l’excision pure et simple de l’organe avec un bistouri et lia ensuite les vaisseaux divisés. Cette conduite bien

(1) Loc. fit., p. 92/i.

(2) Loc. cit.

l.A.NCEK.

que couronnée de succès, ne doit pas être imitée, car elle expose à un accident redoutable, l’hémorrhagie; surtout lorsque le renversement de l’organe s’est produit à la suite de l’accouchement.

L’excision par l’écraseur ou le fil galvano-caustique nous paraît devoir être absolument rejetée pour la même raison.

La ligature simple a été employée plusieurs fois, et l’on cite bon nombre de guérisons obtenues par ce procédé. Il consiste à entourer le pédicule de la tumeur avec une anse de fil métallique ou une corde à boyau dont les extrémités sont passées dans un serre-nœud, de façon à pouvoir maintenir et augmenter graduellement la constriction. Par ce moyen, on modifie profondément la vitalité de l’organe qui ne tarde pas à se gangrener et à se détacher de lui-même, en même temps qu’autOLir du lien constricteur s’établissent des adhérences salutaires destinées à fermer la cavité péritonéale. Cette méthode de traitement nous paraît excellente lorsqu’il s’agit d’une malade jeune, non encore épuisée par la soulfrance, chez laquelle en un mot la somme des forces paraît suffisante pour qu’elle puisse supporter la longue suppuration qu’amènera fatalement l’élimination d’une masse telle que l’utérus. Dans le cas contraire, nous pensons qu’il serait préférable d’exciser l’organe avec le bistouri ou de forts ciseaux, après avoir au préalable jeté une double ligature sur la partie la plus élevée de la tumeur.

Pour ce qui est d’une intervention chirurgicale dans les cas de tumeurs cancéreuses, bien que des hommes d’une grande valeur, tels que Gutberlat et Wrisberg, aient conseillé l’extirpation de l’organe, nous ne saurions admettre qu'on soit autorisé à la tenter dans ces circonstances, à moins que la tumeur ne soit limitée au corps de l’utérus, qi Pelle soit mobile et qu’elle n’ait pas encore envahi le col de l’organe. On sait, en effet, que le plus souvent le cancer de l’utérus, après avoir débuté par le col, a une grande tendance à gagner les parties

3:2 i>K j;ai5L.\ti()i\' J)1-: j/i ikhi s i'au la (.asi uoiomil.

voisines, les culs-de-sac vaginaux, la vessie, le rectum. Comment tout enlever dans ces cas? Et lors même qu’il resterait limité au corps le chirurgien devra se borner à une incision exploratrice shl redoute de ne pouvoir atteindre le mal jusque dans ses dernières ramifications, et de laisser dans la cavité abdominale quelques ganglions dégénérés. Il suffit de lire le terrible réquisitoire dressé par Boyer sur la question qui nous occupe, à une époque, il est vrai, ou elle était imparfaitement comme, et de jeter un coup d’œil sur les résultats obtenus jusqu’ici, pour montrer combien le chirurgien serait excusable s’il jugeait nécessaire de s'abstenir. « Sur 17 femmes atteintes de cancer de la matrice et qui ont été opérées, dit cet auteur, 1/i ont succombé peu d’heures ou peu de jours après l’opération; les trois autres, que l’on cite comme des exemples de guérison, ont traîné une vie languissante et n’ont pas tardé à périr. »

IU31EUUS FIIUIEUSES.

On (icsigiie sous le nom de tianeurs fibreuses^ corps fibreux^ fibromes, myomes^ hystérornes (Broca), léiomyomes (l)(Zenker), des productions néoplasiques qui se développent fréquemment au sein du parenchyme de l’utérus. Nous n’avons pas l’intention de faire ici une histoire détaillée de ce genre de tumeurs. Cette étude a déjà été faite d’une manière très-complète par nombre d’auteurs plus autorisés que nous. Nous voulons simplement signaler certaines particularités que nous jugeons très-importantes à connaître pour le chirurgien qui se dispose à enlever par la gastrotomie de semblables productions.

Rares avant l’age de vingt ans, leur maximum de fréquence correspond à la période d’activité sexuelle; c’est pour cela qu’on les rencontre surtout entre vingt et cinquante ans. On ne les retrouve qu’exceptionnellement après cette époque. Les circonstances étiologiques qui président à leur développement sont encore mal définies; elles existent aussi bien chez les filles vierges que chez les femmes mariées ; chez les femmes stériles que chez celles qui ont eu un on plusieurs enfants. Quelle part d’influence peuvent avoir la menstruation et la grossesse sur la production de ces néoplasmes? C’est là un point de la question I)eut-etre un peu trop négligé et qui appelle des reclierches

(1) ïuincurs i'i fibres musculaires lisses, par opposition aux rliabciumyomes ou tumeurs à libres musculaires striées.

PÉAN' ET URDY.

?)ll hj: j/a1!LA'I'1<>.\ hK l/l J ÉlU S PAU I.A (iAS’l KO'IO.MIE.

plus complètes que celles qui ont été faites jusqu’à présent.

Leur volume varie depuis la grosseur d’une noisette ou d’une noix, jusqu’à celle d’une tête de fœtus ou d’adulte ; on cite même quelques cas où le volume était plus considérable encore. Tantôt uniques, souvent multiples ; ces dernières sont en général peu volumineuses ; leur poids ne dépasse guère alors 300 ou à 00 grammes, tandis que pour la première variété ce poids peut aller jusqu’à 15 et 20 kilogrammes. On a longtemps regardé ces tumeurs comme composées exclusivement de tissu fibreux, d’où le nom de fibromes, corps fibreux^ qui leur avait été donné tout d’abord (Gruveilhier). L’examen microscopique montre, au contraire, qu’elles sont formées de fibres musculaires lisses à noyaux allongés, enchevêtrées dans toutes les directions et réunies entre elles par du tissu connectif. On trouve bien des vaisseaux dans leur épaisseur, mais en petit nombre, et en somme ce sont des productions fort peu vasculaires. C’est même sur cette particularité anatomique qu’est basé le traitement préconisé par M. Baker Bro^vn, traitement qui consiste à introduire dans leur épaisseur des instruments spéciaux dans le but de les dilacérer et de provoquer ainsi dans leur partie centrale une suppuration éliminatrice.

D’autres fois cependant, elles deviennent le siège d’une vascularité énorme ; mais presque toujours dans ces cas il s’agit de la variété sous-péritonéale ou fibro-cystique, et cette vascularité leur vient des organes voisins (intestin ou épiploon), par l’intermédiaire de nombreuses adhérences.

Ces tumeurs sont susceptibles de subir plusieurs transformations. C’est ainsi qu’il peut se déposer des sels calcaires dans leur épaisseur (transformation calcaire); d’autres fois, il se fait un épanchement de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire situées au pourtour des fibres musculaires, (transformation œdémateuse diffuse); tantôt enfin, elles deviennent le siège d’une dégénérescence graisseuse ou granuleuse. Mais ce qui est caractéristique pour ce genre de productions

I I .Mhl’HS l'îlîHKL SKS.

morbides et en même temps de la plus haute importance pour le diagnostic, c’est que souvent elles sont creusées de cavités plus ou moins anfractueuses, irrégulières, de dimensions trèsvariables, remplies d’un liquide séro-muqueux ou sanguinolent mêlé à des débris d’éléments de toute sorte. Ces loges ou cavités kystiques, sculptées en quelque sorte aux dépens de la substance des myomes utérins, ont été décrites pour la première fois par M. J. Cruveilhier, qui leur a imposé le nom très-heureusement choisi de géodes. Celles-ci sont quelquefois tapissées par une membrane blanchâtre, fort mince, revêtue d’une couche épithéliale à cellules pavimenteuses, ainsi que l’ont démontré récemment MM. Ranvier et Malassez, sur les pièces fraîches que nous avons mises à leur disposition. Sous le nom de corps fibreux à géodes, nous décrirons un peu plus loin une variété de tumeurs fibro-cystiques, caractérisée essentiellement par la présence de ces cavités, et à cette occasion nous dirons quelques mots de leur mode de formation.

En terminant ces quelques généralités sur les tumeurs fibreuses, nous ne saurions passer sous silence une terminaison malheureusement assez rare, mais dont cependant on doit tenir grand compte, alors qu’il s’agit de se décider à pratiquer une opération aussi grave que la gastrotomie ; nous voulons parler de leur atrophie et même de leur complète disparition à l’époque de la ménopause (1). Cette atrophie a surtout été observée à propos des fibromes interstitiels qui sont bien certainement les plus graves, tant à cause des symptômes qu’ils déterminent que par l’impossibilité où l’on est de les attaquer autrement que par la méthode sus-pubienne. Dans quelques cas rares , nous le répétons, on a observé que la tumeur, d’ailleurs parfaitement diagnostiquée auparavant, disparaissait

(i) Virchow nie ce mode de terminaison ; il admet seulement une condensation du tissu de la tumeur. L’iode et le brome, l’iodure et le bromure de potassium, certaines eaux minérales, comme celles de Vieby, aideraient à ce résultat.

3() 1>E L’Al?I.Ail(E\ DE e'uTÉKUS PAU LA GASTK0T0311E.

d’elle-mômc dans le travail d’atrophie qui marque la fin delà vie sexuelle chez la femme.

Gomment se fait cette disparition ? Parquet mécanisme? Sans examiner tout ce qui a été écrit sur ce sujet, nous nous contenterons d’enregistrer le fait et d’en tirer cette conséquence pratique, à savoir que : si l’on se trouvait en présence d’une malade atteinte de tumeur fibreuse de l’utérus et arrivée à l’âge de la ménopause, il sera sage, si d’ailleurs les symptômes ne compromettent pas immédiatement la vie, d’attendre quelque temps avant de pratiquer l’opération; peut-être verra-t-on survenir une amélioration notable dans l’état de la malade; peut-être même sera-t-on témoin de la disparition de la tumeur ? Le fait suivant a laissé dans notre esprit une impression trop vive pour que nous ne le citions pas en passant.

Il y a quelques années, nous vîmes entrer dans notre cabinet une dame de Ghâteaudun qui nous était adressée par notre excellent confrère et ami M. le docteur Meunier. Un premier examen nous permit de constater chez elle la présence d’un corps fibreux remplissant la totalité de l’excavation pelvienne et débordant de plusieurs centimètres dans la cavité abdominale. La malade voulait absolument se soumettre aux chances d’une opération radicale; mais, comme les accidents occasionnés par la tumeur n’offraient rien d’alarmant, et se bornaient à une simple incommodité, nous fûmes d’avis de différer l’opération. Or, ayant eu l’occasion de revoir cette dame au mois de juin 1870, nous fûmes trèsagréablement surpris delà trouver presque entièrement débarrassée de sa tumeur ; un traitement basé sur l’administration des arsénieux et des toniques avait suffi pour obtenir ce résultat.

J. Clarke (Trans. ofa soc. foi' the irnprovement of med. and surg. Knowledge.^ 1812, vol. III) cite un cas tout à fait analogue et plus démonstratif encore, en ce sens que la nécropsie vint confirmer le diagnostic. Il s’agissait d’une malade affectée de plusieurs fibromes interstitiels dont l’un, entre autres, avait

TT MEURS ITRREUSES.

la grosseur des deux poings. Dans l’espace de deux ans, ils disparui’ent si bien, qu’on en trouva, dit l’auteur, à peine des traces cà l’autopsie.

Pour ce qui est de l’énucléation spontanée de ces tumeurs et de l’influence heureuse que la grossesse et l’accoucliement peuvent avoir pour aider à ce résultat ; s’il est vrai que cette terminaison arrive quelquefois dans les cas de fibromes sousmuqueux ou pédicLilés venant faire saillie dans la cavité utérine, elle ne s’observe presquejamais pour les fibromes interstitiels, a fortiori pour les fibromes sous-péritonéaux. C’est à ce point que les annales de la chirurgie ne nous en offrent que deux exemples. Le premier a été cité par M. Depaul lors de la mémorable discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie (1868). Il s’agissait d’un corps fibreux interstitiel qui s’était énucléé spontanément à la suite de la parturition. Ce fait était arrivé dans la pratique du docteur Julien. Le second est raconté par Pinaut (Bulletins de la Société anatomique^ 18'26). Il a trait à un fibrome sous-péritonéal qui, après avoir contracté des adhérences avec la paroi abdominale, vint se présenter à travers les téguments détruits par l’ulcération.

A un point de vue purement chirurgical et en vue de l’opération dont elles sont susceptibles, nous pouvons diviser les tumeurs fibreuses en deux grands groupes :

A. Opérables par les voies naturelles. Ce sont les tumeurs sous-muqueuses faisant saillie dans la cavité du col ou dans le vagin. Les polypes en sont une variété.

B. Opérabli:s seulevient par la gastrotomie. — Ce groupe comprend : 1“ les tumeurs sous-péritonéales (péri-'uiérmes de M. Kœberlé) ; 2“ les tumeurs interstitielles . Ces dernières pouvant venir faire saillie dans la cavité utérine, quelques auteurs les ont encore appelées, dans ce cas, intra-utérines.

Nous n’avons pas à nous occuper de celles qui constituent le premier groupe, leur étude étant complètement en dehors du cadre que nous nous sommes tracé. Les autres seront étu-

^^8 DK i/aIîLAI'IOX DK i/riKlU S DAK LA (i ASIDOTO^IIE.

(liées avec quelques détails, car outre qu’elles ne sont justiciables que de la gastrotomie, leur ablation nécessite, dans presque tous les cas, l’amputation d’une partie plus ou moins considérable de tissu utérin,

A. T limeur s fibreuses sous- péritonéales. — A leur début, ces tumeurs sont toujours placées dans l’épaisseur des parois de la matrice, dont elles occupent les couches les plus superficielles, c’est-à-dire celles qui sont voisines du péritoine. Un peu plus tard, à mesure qu’elles augmentent de volume, elles gagnent la cavité pelvienne, puis la grande cavité abdominale, repoussant devant elles la séreuse péritonéale dont elles se coiffent en quelque sorte. Une conséquence de ce mode d’évolution est la pédiculisation. Le pédicule qui les rattache à l’utérus varie dans sa largeur ; il mesure tantôt quelques millimètres seulement, tantôt au contraire plusieurs centimètres. Le fond ou la face postérieure de l’utérus, la partie voisine des trompes etduligament rond, sont les points qui lui donnent le plus habituellement naissance. Quelquefois ce pédicule s’allonge, il devient tellement étroit qu’il finit par se rompre et la tumeur vient flotter librement dans la cavité péritonéale. Dans ces cas, elle se nourrit exclusivement par les vaisseaux qui lui arrivent de l’épiploon ou des anses intestinales, organes avec lesquels elle a toujours contracté des adhérences.

Cette particularité, de ne tenir à la matrice que par un pédicule souvent étroit, facilite singulièrement leur abic^tion par la gastrotomie. On conçoit, en effet, qu’on puisse les extirper sans intéresser le tissu utérin lui-méme, ou du moins sans qu’on soit obligé d’en exciser une grande partie ; le pédicule delà tumeur peut (''‘tre serré dans un clamp ou bien pris entre des ligatures métalliques, et tout se passe comme s’il s’agissait d’une tumeur pédiculée de l’ovaire. Nombre de fois l’opération a été faite pour des cas de ce genre, et, disons-le, souvent avec succès (voyez le tableau p. 23).

ri MKFHS J'IliHErSES SOUS-PÉHITOXÉAEES.

Cependant si le fait de la pédicnlisation est une circonstance on ne peut plus favorable pour la réussite de l’opération, il ne faut pas oublier non plus que ce même fait entraîne comme deuxième conséquence des adhérences avec les divers organes de l’abdomen. Gela se comprend aisément. Dès que le fibrome a acquis un certain volume, il vient nécessairement se mettre en contact avec la séreuse qui revêt les anses intestinales, ou bien avec celle qui constitue l’épiploon; comme d’ailleurs il est très-mobile, qu’il se déplace avec facilité à la moindre impulsion communiquée ou au moindre mouvement fait par la mcilade, il se produira des frottements répétés qui amèneront fatalement des péritonites partielles et avec celles-ci des fausses membranes. Cette complication existait dans la majorité des cas pour lesquels l’opération a été pratiquée.

Les fibromess ous-péritonéaux ont encore ceci de particulier, qu’ils ont un accroissement plus rapide que les fibromes interstitiels. Cet accroissement se fait lentement au début, tant que la tumeur n’est en relation qu’avec l’utérus ; mais que postérieurement il s’établisse des adhérences vasculaires avec les organes abdominaux ; que par le moyen de ces adhérences, la tumeur reçoive une grande quantité de sang, son volume ne tardera pas à devenir considérable, et cela dans un laps de temps fort court. C’est également dans ces cas que des kystes se forment dans leur épaisseur, et que la tumeur devient fibro-cystique. Nous trouvons un exemple remarquable de ce mode d’évolution chez la malade qui fait le sujet de l’observation IX. Pendant huit ans, la tumeur reste a peu près stationnaire, puis brusquement le ventre devient douloureux, et en deux ans le fibroïde triple de volume.

Les principaux symptômes sont, au début, un sentiment de gêne, de tiraillement du côté de l’épigastre et des reins plutôt qu’une impression douloureuse proprement dite. La malade se fatigue plus vite qu’à l’ordinaire, elle éprouve le

DK l’aBLATÏOX DJ: i/l TKI'.rS l>Ail L\ CrAS K.

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besoin de se reposer plus souvent. Au surplus, la tumeur venant presser contre la vessie et le rectum détermine, soit des envies fréquentes d’uriner, soit de la constipation.

L’examen physique, à cette période, permet de reconnaître une tumeur mobile, très-dure, nettement séparée du corps de Tutérus qui peut avoir conservé son volume normal ; plus souvent on trouve celui-ci hypertrophié. En môme temps, on constate, du côté de la menstruation, des irrégularités, des ménorrhagies, rarement de véritables métrorrhagies contrairement à ce qui arrive pour les libroïdes interstitiels. Le chirurgien est alors forcé d’intervenir, bien moins à cause des phénomènes qui se passent du côté de la menstruation, qii’à cause des troubles apportés par la tumeur dans la santé générale de la femme. On voit souvent, si le fibrome est volumineux, la malade être en proie à des troubles digestifs graves, occasionnés par la pression et les tiraillements qu’il exerce sur l’estomac et les intestins. H y a perte absolue de l’appétit, dégoût pour tonte espèce d’aliments, en môme temps que des alternatives de constipation et de diarrhée, sur lesquelles quelques auteurs ont tout particulièrement insisté. Ces symptômes, on le conçoit, peuvent conduire rapidement au marasme et à la mort, si l’on n’intervient par une opération chirurgicale. Ajoutons cependant que quelquefois on a vu ces sortes de tumeurs ne donner lieu qu’tà des symptômes de peu de gravité. Ce sont là des exceptions malheureusement trop rares, dont nous chercherions vainement l’explication dans quelque particularité inhérente à la tumeur ou à la constitution de l’individu.

Indépendamment des symptômes que nous venons de signaler, il en est un autre remarquable par la gravité qu’il ])eut acquérir : nous voulons parler de Vascile. De toutes les variétés de corps fd)reux , la variété dite sous-péritonéale est celle qui, le plus souvent, donne lieu à cette complication. On l’a vu coexister avec des tumeurs ])eu volumineuses

i'UMr:rus FiHi>,Er.si<:s S()rs-pÉr,iT()>ÉALKs. /il

comme avec des tumeurs d’im volume considérable. Une petite quantité de liquide (200 ou 300 p^rammes), formant comme une couche entre la paroi abdominale antérieure et la circonférence extérieure de la tumeur, ne sera point une circonstance défavorable; car cette couche, en isolant la tumeur, pourra jusqu’à un certain point la préserver des adhérences. Mais à coté de cette forme, qui du reste peut accompagner un grand nombre d’autres tumeurs abdominales (kystes de l’ovaire, hypertrophies de la rate, elc.), nous en trouvons une deuxième, celle-ci remarquable par les conséquences terribles qu’elle peut avoir. Au lieu de quelques grammes de liquide, la cavité péritonéale peut en contenir jusqu’à 15 et 20 litres. Si, pour parer aux accidents de suffocation, on vient à pratiquer la ponction, on voit bientôt la sérosité se reproduire,' et au bout de dix jours, quinze jours au plus tard, une nouvelle ponction est devenue nécessaire. Dans ces circonstances, la malade ne tarde pas à tomber dans le dernier degré de ramaigrissement, et finalement à succomber épuisée par la soustraction répétée du li(|uide ascitique.

Cette complication qui, nous le répétons, peut accompagner les tumeurs sous-péritonéales d’un petit volume (chez une oiiérée de ]\I. Kœberlé la tumeur ne pesait que 700 grammes), justifie à elle seule l’intervention du chirurgien ; de telle sorte que nous pouvons résumer en quelques mots les indications de la gastrotomie dans les cas de fibromes sous -péritonéaux. Ces indications se tirent : 1° du volume., s’il est assez considérahle pour gêner sérieusement la respiration ; 2“ de ï ascite grave qui peut survenir. Tout fibrome sous-péritonéal, placé en dehors de ces conditions, ne nous semble pas devoir jamais légitimer une opération aussi grave que la gastrotfiniie.

C’est à elle seule, en effch, que devra songer le cbirurgien.

42 DF. l’aHLATION de i/fTÉHFS I*A1', fa (iASTHOTOiMïF.

soucieux de faire bénéficier sa malade de la dernière chance de salut qui lui reste encore (1).

Gepeudaiit, à une certaine époque, on s’est adressé pour la cure radicale de ces tumeurs à un autre moyen assurément fort ingénieux, mais qui n’a donné que de médiocres résultats. Ce moyen consiste à faire naître des adhérences entre le fihroïde et la paroi abdominale antérieure, puis à en proxoquer la suppuration et l’élimination à l’aide de certaines manœuvres. Au dire de Washington Atlee (2), cette pratique aurait donné une guérison àM. Walker, de Charlestown (Massachusetts), dans les circonstances suivantes. Une de ses clientes souffrait depuis longtemps d’un corps fibreux volumineux, qui avait résisté à tous les moyens de traitement. Avant d’agir sur la tumeur, M. Walker constata qu’elle remplissait la totalité de rahdomen et qu’elle remontait jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de l’appendice xiphoïde. Cela posé, voici quelle fut la conduite du chirurgien américain. Après avoir plongé un fort trocart dans son épaisseur, il le laissa en place dorant plusieurs jours, de manière à être bien certain de la production d’adhérences. Celui-ci fut alors remplacé par un instrument particulier dont il donne la figure et la description (3). ?Ai agissant de la sorte, il avait pour but de dilacérer la tumeur en l’attaquant par son centre, tout en permettant au j)ns et aux parties mortifiées de s’écouler au dehors. L’instru-

(1) il nous resterait à dire quelques mots du diagnostic de ces tumeurs; nous préférons renvoyer, pour cette étude, au diagnostic des tumeurs fibrocystiques, à propos desquelles nous donnerons à cette (jiiestion les développements qu’elle comporte.

(2) W. Atlee, American Jonrnal of medical sciences , aM'il 18A5.

(3) Cet instrument se composait d’une tige cylindrique creusée dans son milieu pour recevoir une deuxième tige, celle-ci mobile par le moyen d'une poignée fixée à l’une de ses extrémités. A l’autre extrémité étaient adaptés trois ressorts de montre disposés de façon qu’ils ])ussent s’écarter de l’axe de l'instrument lorsque celui-ci était ouvert. D’ailleurs, il suflisait, pour ou\rirou fermer l’instrument, de presser ou de tirer sur ta poignée, I/instrmnent était introduit fermé à la manièi-e d’un trocart ordinaire,