TUMEURS FIBREUSES SOUS-PÉRITOMÎAEES

ment fut laissé en place l’espace de plusieurs mois, au bout desquels ou vit la tumeur diminuer de volume et finalement disparaître â peu près complètement, mais avec persistance de la fistule abdominale. Tl n’est pas inutile de faire remarquer qu’au début on avait dû combattre de violents symptômes de péritonite qui avaient été sur le point de faire périr la malade.

Une pareille méthode de traitement, qui fait passer par tous les dangers delà gastrotomie, sans que la malade, si elle guérit, en retire les mêmes avantages, doit être absolument rejetée du domaine de la pratique, et la, gastrotomie reste l’unique opération à laquelle on doive songer.

Nous avons dit précédemment que l’extirpation de ces tumeurs pouvait se faire sans qu’on fût obligé de toucher à l’utérus (fibromes à pédicule étroit). Cependant la largeur du pédicule, la présence d’autres petits fibroïdes interstitiels, pourront quelquefois entraîner la section d’un segment considérable de la matrice, voire même l’amputation sus-vaginale.

L’occasion d’opérer des tumeurs pédiculées purement fibreuses nous a manqué jusqu’ici: aussi, n’ayant pas d’exemples à rapporter pour notre propre compte, nous empruntons volontiers à M. Kœberlé la relation d’une observation ayant trait à ce genre de tumeurs. Dans ce cas, le pédicule fut lié dans le voisinage de son point d’implantation, puis fixé à l’angle inférieur de la plaie, ainsi que cela se pratique pour les kystes ovariques. Ce serait également là notre manière de faire en pareille occurrence.

OBSERVATION DE M. KŒBERLÉ.

Fibrome sous-péritonéal pédiculé, du poids de 700 grammes. — Ascite grave. — Extirpation de la tumeur. — Mort (1).

Madame K... d’Ath (Belgique), trente-cinq ans, bonne constitution, est atteinte depuis deux ans d’une tumeur abdomi-

(1) Empruntée à la thèse de M. Caternault,

à h DE ]/aJ5LAT10N de t/utÉUI s par l.A GASTROTOMIE.

nale à développement progressif, mais compliquée d’une ascite qui a déjà nécessité trente ponctions. L’ascite s’est toujours reproduite avec une régularité et une persistance désespérantes , malgré tous les moyens mis en usage (purgatifs, diurétiques, emménagogues, fer, iode, électricité). On a d’abord pratiqué ces ponctions à de longs intervalles, puis dans ces derniers temps on a été oblige d’y revenir tous les cinq ou six jours et de donner issue chaque fois à 12 ou 13 litres de liquide citrin très-albumineux. Tant que les règles ont subsisté, cette ascite diminuait à chaque époque; depuis leur suppression, elle suit une marche croissante et continue.

La distension du ventre a amené la formation d’une hernie ombilicale qui s’accroît de plus en plus et qui a occasionné un prolapsus de la paroi postérieure du vagin, qui donne lieu à une tumeur volumineuse, très-gênante quand la ponction devient urgente. Les ponctions ont souvent été suivies de prostration des forces et de symptômes de péritonite aiguë.

La tumeur est mollasse ; elle occupe toute la région hypogastrique et s’étend à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Pas de fluctuation. Bruit de souffle très-marqué à la surface. Tumeur partout solide et très-vasculaire. La hernie ombilicale permettait d’en explorer en quelque sorte directement la surface antérieure à l’aide du doigt introduit dans le collet du sac herniaire. Le corps et le col de la matrice n’offraient rien d’anormal. Les mouvements communiqués à la tumeur, que le doigt ne pouvait d’ailleurs atteindre à l’exploration vaginale, se transmettaient immédiatement au col utérin. Pas de leucorrhée.

Biacjnostic. — Tumeur fibreuse de la matrice probablement pédiculée, très-vasculaire, avec des adhérences à la paroi antérieure de l’abdomen et avec des adhérences probables aux viscères voisins. Ascite symptomatique.

Opération le 5 décembre 1863. — La ligne blanche ayant été incisée dans une étendue de 16 centimètres, on donna

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d’abord issue à 2 litres de sérosité qui s’était reju’oduite depuis la veille. La tumeur mise à découvert était extrêmement vasculaire, sillonnée de veines et d’artères volumineuses et comparables à un placenta. Les vaisseaux étaient en connexion, en partie avec les parois abdominales, en partie avec l’épiploon. Les adhérences multiples furent toutes coupées entre deux ligatures. Une ligature en masse fut jetée sur l’épiploon, dont les veines étaient énormément dilatées. On plaça ainsi une vingtaines de ligatures.

La tumeur, saisie alors avec des pinces à griffes, par son extrémité supérieure, fut extraite sans effort ; elle était totalement dépourvue d’adhérences à sa partie supérieure. Elle était implantée sur le fond de la matrice à gauche et avait contracté une adhérence qui, au premier abord, a paru la relier à toute la surface du fond ; mais cette adhérence purement fibrineuse put être séparée aisément. La tumeur se présenta dès lors avec un pédicule étroit, sur lequel on appliqua uneanse de fil de fer que l’on serra au moyen d’un serre-nœud ; puis, on excisa la tumeur. Les ovaires étaient parfaitement sains, ainsi que le reste de la matrice. En dehors des parties adhérentes, le péritoine n’a pas paru avoir subi aucune altération.

Reproduction rapide de l’ascite, puis péritonite suraiguë survenue douze heures après l’opération. — Evacuation par une canule de près d’un litre de sérosité. Gollapsus. — Coma. — Mort dix-huit heures après l’opération.

B. Tumeurs fibreuses inlerstitielles. — Les tumeurs sont dites interstitielles lorsqu’elles se développent non plus immédiatement au-dessous de la séreuse péritonéale, mais bien dans l’épaisseur même des parois de la matrice. En général, lorsque leur point d’origine est situé dans le voisinage de la muqueuse, elles ont de la tendance à se porter de ce côté et à venir faire saillie dans l’intérieur de la cavité. Dès lors, a mesure qu’elles se développent, elles la distendent uniformément de

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telle sorte que l’aspect de l’organe atteint de cette variété de myomes rappelle à s’y méprendre celui d’un utérus gravide (voyez les figures qui accompagnent les observations I et III).

Bien loin d’être pédiculés, ces fibromes, encore désignés par quelques auteurs sous le nom de intra-utérins^ adhèrent à la matrice par une large surface ; ils sont pour ainsi dire encastrés dans un segment plus ou moins considérable de l’organe. Ils n’ont aucune tendance à se déplacer, et en cela ils diffèrent des poly pes que l’on voit très-souvent venir faire saillie entre les lèvres du col, et parfois même descendre jusque dans le vagin.

Ces tumeurs constituent de véritables corps étrangers, situés dans l’épaisseur du muscle utérin ; elles se trouvent séparées du tissu de ce dernier par une couche de tissu cellulaire lâche , circonstance favorable à leur énucléation lorsque l’on tente de les extraire par les voies naturelles. Leur volume et leur poids sont variables ; dans aucune de nos observations le poids n’a dépassé 7 kilogrammes, chiffre bien inférieur à celui que donnent les tumeurs fibro-cystiques, ainsi que nous le verrons plus loin.

Souvent l’utérus s’hypertrophie ; la variété intra-utérine est celle qui s’accompagne le plus fréquemment de cette complication, ce qui s’explique par ce fait qu’elle provoque de la part de l’utérus des efforts d’expulsion plus violents et plus soutenus que lorsqu’il s’agit d’un libroïde exclusivement interstitiel. L’augmentation du volume de l’organe est dans ce cas une hypertrophie physiologique, de tous points comparable à celle qui atteint les muscles soumis à un travail exagéré.

Les sfimptônies qui marquent le début des fibromes interstitiels sont nuis ou presque nuis ; tout, dans la vie de la femme, se passe comme à l’ordinaire ; bien plus, si le myome n’a aucune tendance à s’accroître, cet état de santé pourra persister indéfiniment et la maladie passer complètement inaperçue. Il n’est pas rare, en effet, de trouver par hasard dans

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les autopsies des corps fibreux même d’im certain volume, dont la présence au sein du parenchyme de Futérus n’avait jamais occasionné le moindre accident durant la vie. A une période plus avancée, ils donnent lieu à peu près aux mêmes symptômes que les fibromes sous-péritonéaux à leur origine. La malade éprouve des tiraillements, de la douleur au niveau des reins et de l’iiypogastre ; elle se plaint de la sensation d’un poids incommode dont elle place le siège dans rime ou l’autre des fosses iliaques. Tout peut se borner là ; raffection reste pour la femme qui en est atteinte une incommodité plutôt qu’une maladie. Mais la tumeur vient-elle à grossir, la scène pathologique change à son tour ; les règles, jusque-là normales ou presque normales, deviennent plus abondantes en même temps que plus douloureuses ; elles sont précédées ou suivies d’un écoulement purulent ou muco-purulent (fiueurs blanches); à un degré encore plus avancé, il y a de véritables hémorrhagies. Par suite delà compression des nerfs et plexus du bassin, et aussi par suite des contractions violentes que fait l’utérus pour se débarrasser de la tumeur, l’intensité de la douleur augmente à tel point que celle-ci est quelquefois assez forte pour arracher des cris à la pauvre malade et empêcher tout sommeil (observation I). Ce cruel symptôme était môme si marqué chez madame Bouvyer, que nous dûmes pratiquer l’opération quelques jours avant l’époque que nous avions fixée tout d’abord.

Bientôt les hémorrhagies deviennent iîicessantes, et comme conséquence la malade tombe dans un état d’anémie et de faiblesse extrêmes. Le teint devient pâle, le faciès exprime la souffrance; les fonctions digestives ne s’accomplissent plus qu’avec difficulté, il y a de la constipation, des envies fréquentes d’uriner, de la dysurie, occasionnées par la pression qu’exerce la tumeur sur le rectum et la vessie ; quelquefois il s’y ajoute du muguet et des vomissements ; plus rarement, on constate de l’œdème aux membres inférieurs; Ce

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n’est qu’exceptionnellement que cette variété de fibromes acquiert un volume assez considérable pour que la respiration et la circulation abdominales soient sérieusement entravées, contrairement à ce qui arrive dans les cas de tumeurs péri-utérmns. En un mot, de tous les symptômes que nous venons d’énumérer, les seuls qui compromettent certainement et prochainement l’existence, consistent dans les troubles digestifs et les hémorrhagies qui se succèdent sans relâche et que rien ne saurait arrêter si ce n’est l’ablation de la tumeur qui en est la cause immédiate. Les cinq malades qui font le sujet de nos observations se trouvaient dans ce cas, et nous étions dans la cruelle alternative, ou bien de les voir succomber rapidement, ou bien de pratiquer une opération qu’à ce moment nous jugions beaucoup plus grave qu’elle ne l’est en réalité.

A la période où les accidents occasionnés par ces tumeurs constituent un danger immédiat pour la vie, les symptùynes physiques sont toujours positifs. Le palper hypogastrique fera reconnaître une tumeur arrondie, dure, faisant saillie audessus du pubis d’une longueur variable, plus ou moins déjetée d’un côté ou de l’autre, suivant que le fibrome s’est développé dans le segment droit ou gauche de l’utérus. Souvent, lorsque le point d’origine est dans l’épaisseur môme du fond de l’utérus, la tumeur est exactement placée sur la ligne médiane, et l’aspect du ventre est le même que dans la grossesse. D’autres fois, le corps fibreux se détachant de la surface externe de la matrice, il sera possible, par un palper soigneusement pratiqué, de délimiter les deux tumeurs ainsi que le sillon qui les sépare.

Le toucher rectal et surtout l’exploration de la cavité utérine au moyen de la sonde recourbée de Simpson, .fourniront également d’utiles indications pour le diagnostic. Un mot sur l’emploi de ce dernier moy^'n. On conçoit fort bien que dans le cas où la tumeur déborde dans la cavité de la matrice, la sonde soit arrêtée à une plus ou moins grande hauteur, suivant que le

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bord inférieur de la saillie constituée par la tumeur sera plus ou moins voisin de l’orifice interne du col. De même, d’après les déviations de la sonde, il sera facile déjuger de quel côté se trouve la bosselure et partant le corps fibreux, et aussi d’après la profondeur à laquelle on pourra l’introduire, quel est le diamètre vertical de l’organe. On prendra ainsi une notion certaine du siège de la lésion ainsi que du volume de l’utérus. Cependant, il faut bien avoir présent à l’esprit qu’une pareille exploration est fort douloureuse, difficile à pratiquer ; enfin qu’elle détermine fréquemment des , hémorrhagies graves. Aussi devra-t-on être fort réservé sur l’application d’un moyen aussi dangereux, et n’y avoir recours qu’à la dernière extrémité.

Le palper hypogastrique combiné avec le toucher vaginal donnera à son tour d’utiles renseignements.

Quelques auteurs insistent beaucoup sur l’avantage qu’il y a de pratiquer cet examen pendant l’époque menstruelle, parce qu’alors on peut facilement introduire le doigt dans la cavité de l’utérus, et par ce moyen arriver jusque sur la tumeur. Cette remarque, vraie pour les tumeurs pédiculées et pour celles qui sont engagées dans l’ouverture du col ou qui en sont très-voisines, ne l’est plus pour les fibromes interstitiels ou intra-utérins à large pédicule. Ceux-ci, à moins de circonstances exceptionnelles, ne sont jamais accessibles au doigt explorateur, même aux époques menstruelles. C’est, en particulier, ce qui avait lieu chez les malades qui font les sujets de nos observations : chez elles, le col était bien quelque peu ramolli, mais nullement dilaté.

En s’aidant des symptômes observés, en y ajoutant les moyens d’exploration que nous venons d’énumérer, il sera facile de reconnaître que l’utérus est le siège d’une tumeur fibreuse; on pourra même, dans bien des cas, prendre une notion exacte du volume et de la forme du néoplasme, le diagnostic différentiel, en un mot, n’offrira que très-rare/nenl des difficultés insurmontables. Il n’en sera pas de même lorsqu’il

PÉAN ET ÜRDY.

50 DE j.’adj.ation j>e jA'têius par la gastrotomie.

s’agira de préciser les connexions de la tumeur avec la matrice. Gomment reconnaître, en effet, le point d’implantation du pédicule, sa largeur, ou bien encore la couche de tissu sain qui le sépai’e de la cavité péritonéale? Nous devons avouer qu’une telle précision dans le diagnostic est impossible.

En résumé, voici une tumeur fibreuse donnant lieu à des hémorrhagies répétées, rebelles à toute espèce de traitement et capables d’entraîner rapidement la mort (1). L’indication est positive, il faut intervenir d’une façon active, mais de quelle manière? Sans doute, si le fibrome est pédiculé, si ses attaches sont voisines de l’isthme et s’il ne présente pas un volume trop considérable, son extraction par le vagin sera praticable, et dans ce cas le chirurgien ne devra nullement songer à la gastrotomie. Mais supposons que la tumeur fibreuse adhère non plus au col mais au corps môme de l’organe, que le pédicule soit large et profondément situé, que le v(;lume soit considérable, devra-t-on s’obstiner à suivre la même voie et ne pas chercher ailleurs la solution du problème ? Nous n’ignorons pas que Dupuytren, et après lui Amussat, M. Maisonneuve et quelques autres chirurgiens, ont publié des observations qui paraissent plaider en faveur de cette ligne de conduite ; la pratique des chirurgiens anglais et américains semble également apporter un appui à cette manière de faire. C’est ainsi qu’Atlée incise largement le col et pénètre hardiment dans la cavité utérine; que B. Brown, sans s’inquéter du pédicule, attaque la tumeur par son centre en y faisant de profondes incisions, ouvrant ainsi, comme il le dit lui-même, une vaste porte à l’ulcération. Sans nous arrêter à discuter les inconvénients très-sérieux qu’entraîne l’opération ainsi pratiquée, tels que la possibilité de ne pouvoir terminer l’opération, de perforer l’utérus et de voir se développer une

(1) Indépendamment de l’indication tirée des hémorrhagies (ce qui est le cas le plus fréquent), la douleur, des troubles digestifs graves, l’ascite, pourraient encore nécessiter l’intervention du chirurgien.

rrMEl liS FinUEl SES INTEIlSriTlEEEES. 51

inflammation rapidement mortelle à la suite d’nn pareil traumatisme, nous nous contenterons de faire remarquer que cette méthode opératoire n’est applicable que lorsque la tumeur est peu volumineuse. C’est ainsi que dans toutes les observations connues, le poids ne dépassait guère 1200 à 1500 grammes. Et puis, quelles difficultés a surmonter! L’opérateur marche au hasard, exposé sans cesse à faire fausse route et à briser la couche de tissu qui sépare le fibrome de la cavité péritonéale.

Bien des difficultés disparaîtront, bien des périls seront évités, croyons-nous, si l’on a recours à la gastrotomie. La route que doit suivre fopérateur est alors nettement tracée; le hasard et l’imprévu ne joueront plus qu’un rôle tout à fait secondaire, et si l’on a f heureuse chance de réussir, le succès sera complet, la guérison absolue. D’ailleurs, ce serait une erreur de croire que les accidents consécutifs soient plus à redouter, et que l’opération emprunte à l’ablation d’un segment plus ou moins considérable de l’utérus une plus grande gravité (voyez nos observations). Nous ne saurions nous dissimuler que les faits tirés de notre pratique sont encore trop peu nombreux pour qu’ils nous autorisent à formuler une règle indiscutable à ce sujet; néanmoins, ils nous paraissent assez éloquents pour plaider avec énergie, dans les cas de fibromes interstitiels, la cause de la gastro-hystérotomie de préférence à toute autre méthode opératoire.

Il est inutile de faire observer que le devoir du chirurgien serait de ne pas intervenir si fâge trop avance de la malade, ou si un état de faiblesse trop considérable, lui faisaient prévoir que l’opération ne pourrait être supportée. Ces contreindications existant pour tous les grands traumatismes chirurgicaux, nous n’y insistons pas davantage.