TUMEURS FIBREUSES SOUS-PÉRITONÊALES

Cependant si le fait de la pédiculisation est une circonstance on ne peut plus favorable pour la réussite de l'opération, il ne faut pas oublier non plus que ce même fait entraîne comme deuxième conséquence des adhérences avec les divers organes de l'abdomen. Cela se comprend aisément. Dès que le fibrome a acquis un certain volume, il vient nécessairement se mettre en contact avec la séreuse qui revêt les anses intestinales, ou bien avec celle qui constitue l'épiploon; comme

I d'ailleurs il est très-mobile, qu'il se déplace avec facilité à la moindre impulsion communiquée ou au moindre mouvement fait par la malade, il se produira des frottements répétés qui

: amèneront fatalement des péritonites partielles et avec celles-ci des fausses membranes. Cette complication existait dans la majorité des cas pour lesquels l'opération a été pratiquée.

Les fibromess ous-péritonéaux ont encore ceci de particulier, qu'ils ont un accroissement plus rapide que les fibromes

i interstitiels. Cet accroissement se fait lentement au début, tant que la tumeur n'est en relation qu'avec l'utérus; mais que postérieurement il s'établisse des adhérences vasculaires avec les organes abdominaux ; que par le moyen de ces

; adhérences, la tumeur reçoive une grande quantité de sang, son volume ne tardera pas à devenir considérable, et cela dans

iun laps de temps fort court. C'est également dans ces cas que

aies kystes se forment dans leur épaisseur, et que la tumeur devient fibro-cystique. Nous trouvons un exemple remarquable de ce mode d'évolution chez la malade qui fait le sujet de l'observation IX. Pendant huit ans, la tumeur reste à peu près stationnaire, puis brusquement le ventre devient dououreux, et en deux ans le fibroïde triple de volume.

Les principaux symptômes sont, au début, un sentiment Ile gêne, de tiraillement du côté de l'épigastre et des reins lolutôt qu'une impression douloureuse proprement dite. La malade se fatigue plus vite qu'à l'ordinaire, elle éprouve le

40 DE i/aBLATION DE f/utÊRUS l'Ai: U UASTROTOMIE.

besoin de se reposer plus souvent. Au surplus, la tumeur venant presser contre la vessie et le rectum détermine, soit des envies fréquentes d'uriner, soit de la constipation.

L'examen physique, à cette période, permet de reconnaître une tumeur mobile, très-dure, nettement séparée du corps de l'utérus qui peut avoir conservé son volume normal ; plus souvent on trouve celui-ci hypertrophié. En même temps, on constate, du côté de la menstruation, des irrégularités, des ménorrhagies, rarement de véritables métrorrhagies contrairement à ce qui arrive pour les libroïdes interstitiels. Le chirurgien est alors forcé d'intervenir, bien moins à cause des phénomènes qui se passent du côté de la menstruation, qu'à cause des troubles apportés par lu tumeur dans la santé générale de la femme. On voit souvent, si le fibrome est volumineux, la malade être en proie à des troubles digestifs graves, occasionnés par la pression et les tiraillements qu'il exerce sur l'estomac et les intestins. Il y a perte absolue de l'appétit, dégoût pour toute espèce d'aliments, en même temps que des alternatives de constipation et de diarrhée, sur lesquelles quelques auteurs ont tout particulièrement insisté. Ces symptômes, on le conçoit, peuvent conduire rapidement au marasme et à la mort, si l'on n'intervient par une opération chirurgicale. Ajoutons cependant que quelquefois on a vu ces sortes de tumeurs ne donner lieu qu'à des symptômes de peu de gravité. Ce sont là des exceptions malheureusement trop rares, dont nous chercherions vainement l'explication dans quelque particularité inhérente à la tumeur ou à la constitution de l'individu.

Indépendamment des symptômes que nous venons de signaler, il en est un autre .remarquable par la gravité qu'il peut acquérir : nous voulons parler de Yascile. De toutes les variétés de corps fibreux, la variété dite sous-péritonéale est celle qui, le plus souvent, donne lieu à cette complication. On l'a vu coexister avec de? tumeurs peu volumineuses

TUMEURS FIBREUSES SOUS-PERITONÉALES. Al

comme avec des tumeurs d'un volume considérable. Une petite quantité de liquide (200 ou 300 grammes), formant comme une couche entre la paroi abdominale antérieure et la circonférence extérieure de la tumeur, ne sera point une circonstance défavorable; car cette couche, en isolant la tumeur, pourra jusqu'à un certain point la préserver des adhérences. Mais à côté de cette forme, qui du reste peut accompagner un grand nombre d'autres tumeurs abdominales (kystes de l'ovaire, hypertrophies de la rate, etc.), nous en trouvons une deuxième, celle-ci remarquable par les conséquences terribles qu'elle peut avoir. Au lieu de quelques grammes de liquide, la cavité péritonéale peut en contenir jusqu'à 15 et 20 litres. Si, pour parer aux accidents de suffocation, on vient à pratiquer la ponction, on voit bientôt la sérosité se reproduire, et au bout de dix jours, quinze jours au plus tard, une nouvelle ponction est devenue nécessaire. Dans ces circonstances, la malade ne tarde pas à ! ni nber dans le dernier degré de l'amaigrissement, et finalement à succomber épuisée par la soustraction répétée du liquide ascitique.

Cette complication qui, nous le répétons, peut accompagner les tumeurs sous-péritonéales d'un petit \olume (chez une opérée de M. Kœberlé la tumeur ne pesait que 700 grammes), justifie à elle seule l'intervention du chirurgien ; de telle sorte que nous pouvons résumer en quelques mots les indications de la gastrotomio dans les cas de fibromes sous-péritonéaux. Ces indications se tirent : 1° du volume, s'il est assez considérable pour gêner sérieusement la respiration; 2° de l'ascîte grave qui peut survenir. Tout fibrome sous-péritonéal, placé en dehors de ces conditions, ne nous semble pas devoir jamais légitimer une opération aussi grave que la gastrotomie.

C'esl à elle seule, en effet, que devra songer le chirurgien,

à2 DE L'ABLATION DE L'UTÉRUS l'Ait |,A GASTROTOMIE,

•soucieux do faire bénéficier sa malade de la dernière chance de salut qui lui reste encore (1).

Cependant, à une certaine époque, on s'est adressé pour la cure radicale de ces tumeurs à. un autre moyen assurément fort ingénieux, mais qui n'a donné que de médiocres résultats. Ce moyen consiste à faire naître des adhérences entre le fibroïde et la paroi abdominale antérieure, puis à en provoquer la suppuration et l'élimination à l'aide de certaines manœuvres. Au dire de Washington Atlee (2), cette pratique aurait donné une guérison à M. Walker, de Charles'town (Massachusetts), dans les circonstances suivantes. Une de ses clientes souffrait depuis longtemps d'un corps fibreux volumineux, qui avait résisté à tous les moyens de traitement. Avant d'agir sur la tumeur, M. Walker constata qu'elle remplissait la totalité de l'abdomen ot qu'elle remontait jusqu'à deux travers de doigt nu-dessous de l'appendice xiphoïde. Cela posé, voici quelle fut la conduite du chirurgien américain. Après avoir plongé un fort trocart dans son épaisseur, il le laissa en place durant plusieurs jours, de manière à ôtre bien certain de la production d'adhérences. Celui-ci fut alors remplacé par un instrument particulier dont il donne la figure et la description (3). En agissant de la sorte, il avait pour but de dilacérer la tumeur en l'attaquant par son centre, tout en permettant au pus et, aux parties mortifiées de s'écouler au dehors. L'instru-

(1) 11 nous resterait à dire quelques mots du diagnostic de ces tumeurs; nous préférons renvoyer, pour cette étude, nu diagnostic des tumeurs fibrol'jstiques, à propos desquelles nous donnerons à cette question les développements qu'elle comporte.

(2) W. Atlee, American Journal of médical sciences, avril 4 845.

(3) Cet instrument se composait d'une tige cylindrique creusée dans son milieu pour recevoir une deuxième tige, celle-ci mobile par le moyen d'une poignée fixée à l'une de ses extrémités. A l'autre extrémité étaient adaptés trois ressorts de montre disposés de façon qu'ils pussent s'écarter de l'axe de l instrument lorsque celui-ci était ouvert. D'ailleurs, il suffisait, pour ouvrir ou fermer l'instrument, de presser ou de tirer sur la poignée. L'instrument était introduit fermé ;'i la manière d'un trncarj ordinaire,