OBSERVATION PREMIÈRE

Tumeur fibreuse interstitielle faisant saillie dans la cavité de l'utérus. — Amputation de la partie sus-vaginale de cet organe. — Extirpation des ovaires. — Guérison.

Madame Bouvyer, boulevard Voltaire, âgée de trente-deux ans, d'un tempérament nerveux, d'une santé habituellement bonne. Les règles apparurent pour la première fois à l'âge de quatorze ans et demi ; elles ont toujours été régulières et abondantes. Une seule grossesse à l'Age de vingt-quatre ans suivie d'un accouchement naturel et à terme.

11 est difficile de préciser l'époque du début de la tumeurj tout porte à croire cependant qu'elle remonte à une époque voisine de l'accouchement ou tout au moins des premiers mois qui ont suivi.

A ce moment, la malade commença à ressentir dans l'abdomen, principalement dans la fosse iliaque gauche, des douleurs sourdes s'exaspérant par la pression et par la marche, à tel point que le moindre déplacement lui était devenu insupportable. D'un autre côté, la menstruation devint plus abondante (10 à 12 jours de durée) sans que pourtant la santé générale fût notablement altérée. Malgré les troubles de la menstruation et les douleurs abdominales accusées par la malade, on ne fit pas d'examen direct à cette époque et la tumeur ne fut reconnue qu'en 1870, l'attention ayant été attirée du côté des organes génitaux par l'aggravation des symptômes que nous venons de signaler et aussi par l'augmentation du volume de l'abdomen. On prescrivit aussitôt un traitement interne, dont l'iodurc de potassium et les eaux alcalines formèrenl la base, mais il n'en résulta aucun soulagement, et la tumeur continua à s'accroître

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| d'une manière très-sensible. En môme lemps, on épuisa tous les Il traitements locaux en vue d'arrêter les hémorrhagies et de rcalmer les douleurs. "Vains efforts; ces symptômes, loin de dimiinuer, allèrent sans cesse en augmentant d'intensité, si bien qu'il I fut bientôt facile de prévoir une terminaison fatale. Ce fut dans cces circonstances que je vis la malade pour la première fois, au Itraois de juillet 1871.

Elle était considérablement amaigrie, pâle et d'une extrême «faiblesse. Faciès utérin très-prononcé. Depuis un mois, perte ■absolue de l'appétit: c'est a peine si le bouillon et le lait étaient ■digérés; tout autre aliment provoquait aussitôt des gastralgies leet des vomissements.

Le vagin était le siège d'un écoulement sanguin abondant, leet ce symptôme, sans contredit le plus grave, était celui qu'il Jf.fallait combattre tout d'abord. Malheureusement, il était sous ■•la dépendance de la tumeur, aussi étions-nous bien certain de lie le voir disparaître qu'avec elle.

Le pouls était faible, dépressible, variant entre 80 et 92 pulisations. La région rénale, l'hypogastre et la face interne des Jouisses étaient le siège d'une douleur violente provoquée vraisemblablement par la contraction de l'utérus et par la pression j mu' exerçait la tumeur sur les nerfs et plexus du bassin.

L'abdomen était volumineux. Il faisait une saillie considérable i>r,ur la ligne médiane, et sa forme rappelait de tous points celle j ipj'il acquiert pendant la grossesse. La palpation permettait de j [reconnaître une tumeur ovoïdè, remontant jusqu'à l'ombilic; ;ette tumeur, qui n'était autre chose que l'utérus lui-môme, ►'lait mobile et d'une dureté remarquable.

Le col était normal, un peu hypertrophié et légèrement porté lien avant; il n'était pas ramolli, et les deux lèvres du museau de ((.'■anche se trouvaient parfaitement accolées. Les mouvements de ï atéralité que l'on imprimait au col se transmettaient à la tumeur I ivypogastrique, et réciproquement.

.h' portai le diagnostic de tumeur fibreuse interstitielle, et, à fi -ause des hémorrhagies graves auxquelles elle donnait lieu, i "admis la possibilité d'une saillie considérable au-dessous de la I (muqueuse du côté de la cavité de l'utérus.

La malade demandait l'opération à grands cris. Je ne lui >|i.n dissimulai ni les difficultés, ni les dangers. Après quelques il ours d'attente, la voyant très-courageuse et toujours résolue,

ôh de l'ablation df. LkrrÉaus par i.a gastrotomie.

jo ne fis nulle difficulté d'accéder à son désir, après avoir exigé toutefois le consentement de son mari et de sa famille, et avoir soumis le cas à plusieurs de mes confrères. En conséquence, je la fis rentrer à la maison de santé de Mmo Martel, à Levallois-Perret, en vue de la soumettre au traitement préparatoire et de l'observer de plus près.

Pendant le séjour qu'elle y fit, elle eut plusieurs syncopes causées par l'abondance des hémorrhagies; d'un autre côté, les douleurs à l'hypogastre et dans les lombes prirent un tel caractère d'a'cuité, l'affaiblissement fit des progrès si rapides, que je dus pratiquer l'opération quelques jours avant le terme fixé tout d'abord. Elle fut faite le 15 août 1871, sur la demande de soit beau-frère le docteur Bouvyer, en présence de M. le docteur Love, médecin de la malade et de quelques confrères étrangers. Le docteur Cintrât voulut bien se charger de la direction des instruments. L'administration du chloroforme fut confiée à M. le docteur Gandin, et MM. les docteurs Désarônes, Collin, Arnoult, M. Urdy, mon interne, et M. Grosfillay, externe des hôpitaux, me servirent d'aides. (1).

Opération. — Chloroforme. — Incision sur la ligne médiane, allant de l'ombilic à 1 centimètre au-dessus de la symphyse pu-] bienne. Au fur et a mesure que l'on sectionnait des vaisseaux, on; s'empressait d'arrêter l'hémorrhagie, soit en comprimant avec le doigt, soit en prenant le bout divisé entre les mors d'une pince à arrêt. On eut soin, avant d'inciser le péritoine, que toute hémorrhagie eût définitivement cessé, afin d'éviter que la plus petite quantité de sang tombât dans la cavité péritonéale. Ce résultat ne fut obtenu qu'au bout d'un certain temps, après lequel la séreuse fut ouverte sur la sonde cannelée dans toute l'élendue de l'incision primitive.

Cela fait, je me trouvai en présence d'une tumeur ovoïde, remplissant la totalité du petit bassin et remontant, dans la cavité abdominale, à une hauteur voisine de l'ombilic. Son as-.i pect était rosé, sa surface lisse et sillonnée en tous sens par des vaisseaux d'un moyen calibre. Évidemment, celte tumeur était l'utérus lui-même, et mon diagnostic était exact. Dans le but de

(1) Ces messieurs ont également assisté à toutes les opérations subséquentes. Je n'ai eu qu'à me louer chaque fois de leur précieux concours, ctje suis lica- ITtix de leur en témoigner ici publiquement toute ma reconnaissance.

TUMEURS I IBREUSES INTERSTITIELLES.

m'assurer si elle n'avait pas contracté d'adhérences avec les organes voisins, je portai rapidement la main jusque dans'la cavité pelvienne, cherchant de cette manière à en circonscrire la base. Celle-ci était libre; et rassuré dès lors au sujet de cette complication, je pus continuer l'opération.

Tout d'abord, pendant qu'un aide, comprimant de bas en haut l'abdomen à sa partie supérieure, tâchait de s'opposer à la sortie des intestinsje saisis la tumeur entre les griffesd'une forte pince ; puis, usant de toute ma force, je réussis à l'attirer au dehors en la faisant basculer d'arrière en avant. Au môme instant, la malade ayant été prise de vomissements, le paquet intestinal tout entier fut projeté hors de la cavité abdominale, au milieu du sang et de la sérosité qui s'échappaient de la cavité péritonéale.

Que faire en présence de cette complication inattendue? Le réduire immédiatement était impossible; car la tumeur bouchant presque complètement l'ouverture, il eût fallu, pour réussir, débrider de plusieurs centimètres à la partie supérieure de l'incision. Je préférai entourer les anses intestinales d'une serviette chauffée à la température du corps, et attendre pour les réduire que l'utérus eût été enlevé. Ce temps, d'ailleurs, ne présenta aucune difficulté (voyez, pour les détails, le chapitre qui traite du Manuel opératoire).

Les manœuvres nécessitées par M amputation susvaginale de Vorgone durèrent vingt minutes environ, et ce ne fut qu'après tout ce temps que le paquet intestinal put être replacé dans la cavité abdominale. Inutile de dire qu'il avait été préalablement nettoyé avec le plus grand soin.

Le pédicule constitué par le col de l'utérus fut fixé à l'angle inférieur de la plaie; puis, la toilette du péritoine achevée, je fermai la plaie abdominale au moyen de quelques points de suture. La durée totale de l'opération avait été de une heure et demie. Il ne s'était écoulé que quelques cuillerées de sang; ajoutons que la malade avait eu des vomissements à plusieurs reprises, ce qui nous avait forcé d'interrompre quelques instants l'opération, chaque fois que cette complication était survenue.

Suites de l'opération. — Premier jour . — Aussitôt après l'opération, le ventre est entouré d'ouate, et les cuisses sont maintenues demi-lléchies sur le bassin au moyen d'un traversin placé au-dessous du creux poplité. A son réveil, midi et demi, le faciès était bon, pouls = 76. Douleur vive au niveau de la su-

50 r>E l'aB^ATIOJS DE l/i:TKlUS PAR LA OASTItOTOMIE.

ture; ténesme vésical et envies fréquentes d'uriner; on sonde la' malade toutes les trois heures. Vers le soir, il y a quelques nausées sans vomissements.

La nuit est très-agitée. Insomnie complète. Le ventre reste souple, mais il devient très-douloureux à la pression.

Deuxième jour. — Pouls = 76. — Les nausées, ainsi que la \ douleur abdominale, persistent toute la journée. Le soir, le poids monte à 8à pulsations. La peau devient chaude et sèche. Soif vive. Traitement : lavement au fiel de bœuf et au sulfate de quinine. On applique de la glace sur le ventre; la malade en laisse fondre de petits morceaux dans la bouche.

Troisième jour. — Nuit calme. Plusieurs heures de sommeil. Les nausées ont définitivement cessé. Le ventre est souple et moins sensible que les jours précédents, il y a seulement un peu de douleur au niveau du pédicule.

Les jours suivants, on enlève les épingles supérieures; réu- ] nion par première intention dans toute l'étendue de l'incision. Le pédicule donne une suppuration abondante et de bonne nature.

Dixième jour. — La m;dade commence à prendre de légers / potages sans trop de dégoût. On lui donne pour boisson de l'eau rougie additionnée d'eau de Seltz. L'abdomen est légèrement méléorisé ; il est également douloureux principalement au \ niveau de la suture et dans la fosse iliaque gauche. On continue les applications de glace sur le ventre ; on enlève la dernière épingle, celle qui était la plus rapprochée du pédicule.

A dater de ce jour, la convalescence s'établit franchement ; le1! pédicule tomba le douzième jour, laissant à sa place une cavité infundibuliforme de U centimètres de profondeur, dans laquelle on fit quelques injections désinfectantes. La malade put se lever dès le 10 septembre, c'est-à-dire vingt-six jours apr^ - l'opéra- î, tion, et quitter la maison de santé le 27 du môme niu.a dans un état aussi satisfaisant que possible.

Ainsi donc, malgré la complication survenue pendant le cours de l'opération, tout s'est passé le plus simplement du monde, et, J chose étonnante, le pouls ne s'est jamais élevé au delà de 90 pulsations (1). Nous verrons ce défaut de réaction encore plus ma» qué dans l'observation suivante.

J'ai eu l'occasion de revoir plusieurs fois madame Bouvyer. I

(1) Dans cette observation comme dans toutes les autres, le pouls a été pris toutes lc« heures,

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depuis sa sorlie de la maison de santé; elle a repris des couleurs et de l'embonpoint, et jouit d'une florissante santé.

Questionnée sur la manière dont se comportent les règles, elle nous apprend qu'elles ne sont pas revenues depuis le jour de l'opération, mais qu'elle éprouve chaque mois, à époque fixe, des étourdissements accompagnés de céphalalgie, ainsi que de la pesanteur à l'hypogastre et dans les reins. Il existe à l'endroit où l'incision avait été faite une cicatrice à peine visible. Cette cicatrice est seulement un peu plus marquée au niveau du pédicule. Le col est très-élevé et fortement porté en arrière; son volume est moindre qu'avant l'opération.

Examen «le la tumeur. — La tumeur (figure 1) était consti-

FiG- 1. — Coupe verticale pratiquée à travers l'utérus et le corps fibreux, afin do donner une idée exacte du volume de la tumeur, ainsi que de ses rapports avec l'utérus. — La ligne ponctuée x. y, marque l'endroit où fut placée la ligature. — L'amputation de l'organe fut pratiquée à quelques centimètres au-dessus.

58 df. l'ablation de l'utérus i'Aii la uastrotomie.

tuée par l'utérus cl par un myomc développé au sein de la paroi latérale gauche de l'organe. Ce dernier, en se développant, s'était porté du côté de la cavité utérine qu'il avait distendue. Il était interstitiel, séparé de la muqueuse par une couche de tissu utérin épaisse de quelques millimétrés seulement. L'utérus était hypertrophié, et cette hypertrophie portait surtout sur le fond et sur la paroi qui était devenue le point de départ du néoplasme. Le poids total était de k kilogr. 200 grammes. La structure du myome n'offrait rien de particulier à noter. Les ovaires étaient sains; le droit était seulement un peu plus volumineux que le gauche.