DE L'ABLATION DE L'UTÉRUS PAR LA OASTROTOMIE

assez abondante que nous eûmes soin de réprimer immédiatement par la compression, mais qu'il était presque impossible d'arrêter par la ligature en raison môme de la résistance et de la friabilité du parenchyme utérin. Pour toutes ces raisons, nous nous décidâmes à pratiquer l'extirpation aussi complète que possible de toutes ces productions morbides, et je donnai la préférence à une métbode qui m'avait réussi déjà dans l'ablation de quelques tumeurs de cette région, et en particulier chez une malade à laquelle, pour un cas analogue, j'avais été obligé de pratiquer, en même temps que l'ablation d'un kyste, la résection partielle de l'utérus.

Voici comment je procédai : après avoir écarté largement la plaie faite aux parois de l'abdomen et prié les aides qui me prêtaient leur précieux concours, de relever les intestins, j'attirai à moi l'utérus et les tumeurs situées dans ses annexes. Je constatai alors que le col utérin était lui-même non moins hypertrophié que le Corps et qu'il était également nécessaire d'en pratiquer l'ablation. Dans ce but, à l'aide d'une longue et forte aiguille armée d'une anse de fil de fer assez résistant, je traversai, d'avant en arrière, le col et le vagin qui le recouvrait à la hauteur du museau de tanche et aussi près que possible du point où le kyste lui était accolé. Ce fil ayant traversé complètement la masse morbide à ce niveau, je retirai mon aiguille et je laissai en place le fil double que j'avais introduit. Je coupai ce fil au niveau de l'anse de façon à avoir deux liens séparés, bien qu'adossés. Saisissant alors successivement l'extrémité libre de chcicun de ces fils, j'entourai de chaque côté les masses morbides aussi près que possible du plancher du, bassin, de façon à les étreindre dans deux liens qui embrassaient d'une part, à gauc/ie, la presque totalité du kyste, une partie du ligament large correspondant et le col utérin; d'autre part, le reste de l'utérus et la totalité du ligament large droit en même temps que les tumeurs placées plus haut.

Je constituai ainsi deux sortes de pédicules, que j'eus soin d'étrangler à l'aide de ces fils dont j'engageai les deux extrémité! libres dans une sorte de serre-nœud inventé par le docteuj Cintrai. Ce ligateur, construit par M. Guéride, possède ce grancj avantage, qu'il permet de bien apprécier le degré de constrictiofl et de retirer facilement la totalité de l'instrument en laissa® en place les fils noués par torsion.

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A vrai dire, la totalité de l'utérus hypertrophié et des tumeurs situées dans le ligament large du côté droit était comprise dans a ligature, si bien qu'après la chute de la partie étranglée, nous l'avions rien à craindre de ce côté. Nous savions que des adhérences périlonéales se formeraient promptement et empêche- •aient, à la chute des parties sphacélées, le fond du vagin de ommuniquer avec la cavité péritonéale. Il n'en fut pas de nême du côté gauche ; en effet, malgré tout le soin que nous ugmes d'appliquer l'anse métallique aussi près que possible du )laneher du bassin, il fallut, sous peine d'étreindre dans cette igature le rectum adhérent et une partie du vagin, abandonner tu-dessous de la ligature une portion du kyste, dont la surface (ouverte de petites loges distinctes dépassait en largeur celle des leux mains. En raison de cette circonstance, la constriction opérée de ce côté fut faite assez solidement pour prévenir toute lémorrhagie, mais disposée cependant de façon à permettre oresque immédiatement l'introduction de tubes propres à faciliter l'écoulement au dehors des liquides fournis ultérieurement lar cette arrière-cavité. Ceci fait, toute la masse morbide fut >oupée avec le bistouri à quelques centimètres au-dessus des deux iens métalliques, et les surfaces de section furent cautérisées au leç rouge. J'eus alors une sorte de double moignon, si l'on peut irnployer ce terme, sur lequel j'exerçai des tractions assez fortes oour le rapprocher de la paroi abdominale, et que je traversai à n'aide de longues aiguilles dans le but de le maintenir immobile u niveau de l'angle inférieur de la plaie extérieure. Ces aiguilles ;raversaient aussi près que possible des ligatures tous les tissus I tranglés et qui devaient se mortifier.

La plaie abdominale fut alors fermée suivant l'usage, excepté aans la partie de son étendue qui correspondait au double lioignon.

L'opération avait duré une heure et demie. Pendant le reste de la journée, l'état fut satisfaisant. Le pouls e dépassa pas 90 pulsations.

La nuit fut assez tranquille. I! y eut quelques hoquets qui se leproduisirent les jours suivants, mais qui furent, à ce moment, rssez facilement calmés par la glace.

Le deuxième jour, les surfaces de sections attirées au dehors ktaient saignantes; certains vaisseaux paraissaient môme devoir | ournir quelque hémorrhagie : une profonde cautérisation au fer

Vi'l l)E l'aBLATION 6jÊ L'irlKltlS l'Ait LÀ GASTHOToMlE.

rouge fit promptement justice de celte inquiétude. Le pouls s'éleva à 100 pulsations ; il y eut. un peu d'agitation et de l'insomnie.

Le troisième jour, la malade eut un vomissement vc-rdàtre qui, de môme que les hoquets, céda à l'emploi des boissons glacées.

C'est alors que les portions de tumeurs laissées au dehors commencèrent à se spliacéler assez profondément pour donner issue a. un liquide noirâtre, fétide, qui nécessita l'application de tampons imbibés de perchlorure de fer et des lavages avec des désinfectants. — Quelques coliques et la constipation furent calmées à l'aide de lavements émollienls.

Le quatrième jour, le pouls s'éleva à 100 pulsations. 11 y eut un peu de môtéorisme. Des garderobes abondantes eurent lieu spontanément et s'accompagnèrent d'une grande évacuation de gaz.

Je commentai alors à extraire, par dissection, la plus grande quantité possible de parties spbacélées, ce qui permit h quelques liquides putrides mélangés de bulles de gaz toxiques de trouver' une issue plus facile. Mais celte dissection eût provoqué sur plusieurs points des hémorrhagics dangereuses, si je n'avais eu soin de cautériser les surfaces saignantes, et même d'étrangler dans une nouvelle ligature plus serrée encore que les premières tous les tissus non mortifiés placés en dehors des anciens liens. J'augmentai en môme temps,4)Our soutenir les forces, la dose des aliments el des boissons.

Le cinquième jour, l'état général était assez satisfaisant, bien qu'influencé sensiblement par la résorption de quelques-uns des produits sepliques de la tumeur. Je fis l'extraction des épingles et des fils supérieurs. Je les remplaçai par une suture sèche collodionnée. Je continuai à extraire des portions sphacélées, ;\ multiplier les pansements et à soutenir les forces de la malade.

Le sixième jour, l'agitation avait disparu; il y eut du sommeil. La malade que, jusque-là, nous avions eu soin de sonder, urina seule. Tout ce qui restait de parties mortifiées, faisant saillie au dehors de la plaie, fut excisé, ce qui me permit de mieux explorer les parties profondes et d'introduire jusque dans l'arrière-cavité du kyste laissée au fond du bassin trois tubes en caoutchouc destinés à donner un écoulement au dehors plus

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; facile aux liquides purulents et nauséabonds fournis par cette j arrière-cavité.

Ces tubes eurent encore pour avantage de rendre plus commodes les lavages intérieurs faits avec les liquides antiseptiques.

A partir de cette époque, on put, chaque jour, extraire de touvelles parties mortifiées; la suppuration devint de moins en aoins abondante, et dès le neuvième jour on permit à la malade

' au' alimentation plus substantielle.

Aucun incident nouveau ne se manifesta jusqu'au vingt-cin-

Iquième jour, époque à laquelle M. le docteur Cintrât, qui donnât ses soins à la malade, fut assez heureux pour extraire l'un seul morceau toute la portion du kyste qui avait échappé, e jour de l'opération, aux ligatures, et qui se laissa détaher assez facilement du fond du bassin sous la forme d'une )ièce plus large que les deux mains. La vaste cavité qui en •ésulta et qui, sans nul doute, était fermée de toutes parts par les adhérences solides et de nouvelle formation qui l'empô-

; 'baient de communiquer avec le reste de la séreuse péritonéale,

. lonna issue à une suppuration qui alla en diminuant de jour en

bour.

En môme temps cette arrière-cavité se comblait très-rapidenent : bientôt elle attira à elle, d'une part, les parois abdomilales avec lesquelles elle était en rapport au niveau de l'angle nférieur de la plaie, et qui se laissèrent déprimer au point [u'elles formaient une sorte d'entonnoir au fond duquel je lissai à demeure un tube en caoutchouc qui permit d'exécuter es pansements; d'autre part, le fond du vagin qui remonta beauoup plus que nous n'aurions pu le supposer, si bien que ce anal parut devenir un peu plus long et plus étroit qu'il n'était

y vant l'opération.

A plusieurs reprises , nous pûmes nous assurer que le col itérin qui, avant l'opération, faisait au fond du vagin une saillie

|'lu volume d'une orange, avait entièrement disparu.

Toutefois, la cavité ayant paru à deux ou trois reprises être >arfaitement comblée, on avait cru, au bout d'une quinzaine de ours, pouvoir retirer le tube. Mais cela donna lieu chaque fois

I . un travail inflammatoire circonscrit et à la formation de petites

I >oches purulentes qui du reste s'ouvrirent spontanément, grâce