OBSERVATION VI

Tumeur fibro-cystique de l'utérus. — Ablation de la totalité de cet organe. — Extirpation des ovaires. — (iuérison (1).

Mademoiselle Thérèse Lcfèvrc, Agée de quarante et un ans, demeurant à Paris, rue des "Vinaigriers, n° 8, exerçant la profession de couturière, m'est adrcssée%par madame Deron, sagefemme de la Faculté de Paris.

Mademoiselle Lefèvre habite Paris depuis dix-sept ans; elle n'a jamais été mariée et n'a eu ni enfants ni fausses couches. Sa mère est morte, dit-elle, d'un cancer de la matrice; son père, d'une maladie de la poitrine (phthisie). Elle-même a été soignée à l'hôpital Saint-Antoine pour une mélrite, il y a six ans; puis, étant allée au Vésinet, elle eut un rhumatisme articulaire qui affecta le genou et dura trois semaines. Trois ans plus tard, séjour de six semaines à l'hôpital Saint-Antoine pour des palpitations qui nécessitèrent l'administration de la digitale. Elle eut alors le membre inférieur gauche enflé. C'est vers cette époque qu'elle s'aperçut pour la première fois de l'existence d'une grosseur située dans la fosse iliaque droite, près de l'aine ; grosseur dure, du volume d'un œuf, indolore. Cette tumeur s'accrut progressivement et régulièrement. La malade ne put bientôt plus se coucher sur le côté droit. Depuis deux ans, elle a souvent des maux de cœur et des vomissements bilieux et glaireux de plus en plus fréquents ; cependant elle conservait ses aliments. La lumeur du ventre s'accrut peu à peu, devint plus proéminente du côté gauche que du côté droit, et finit par présenter un volume

(1) Extrait de Y Union médicale, décembre 1859.

TUMEURS FIBR0-CYST1QUBS-. 125

très-considérable. Mademoiselle Lefèvre n'a cependant pas eu d'œdème des jambes, sauf celui que nous avons déjà signalé et qui avait clé de peu de durée. Depuis un an, elle a des varices à la face interne des cuisses.

11 n'y à pas eu de troubles par suite de compression des organes intra-pelviens, ni constipation, ni difficultés de la miction.

Depuis un an, elle ressent quelquefois des étouffements ; elle êsI facilement essoufflée. Cependant elle a toujours pu marcher, et, la veille de l'opération, elle sortait encore à pied et montait les escaliers.

Réglée dès l'âge de treize ans, elle n'a jamais présenté de troubles de la menstruation ; depuis que sa tumeur est apparue, notamment, elle n'a jamais eu ni pertes, ni suppression, ni retard des règles, qui apparaissaient régulièrement tous les vingl et un jours et duraient de quatre à cinq jours; elle a toujours eu, dit-elle, un léger écoulement leucorrhéique.

Depuis qu'elle est malade, elle n'a jamais eu ni accès de lièvre, ni douleur, ni ballonnement du ventre. En un mot, aucun signe de péritonite même subaiguë.

Aucun signe de rupture de kystes.

Elle ne maigrissait pas, mais ses forces diminuaient, et elle perdait son courage, ce qui ne l'a pas cependant empêchée d'affronter l'opération avec confiance.

Depuis plusieurs années, son teint avait jauni.

La malade fut observée et traitée à la maison de santé de madame Hudde pendant environ cinq semaines avant d'êlre opérée. Elle prit des ferrugineux (phosphate de fer) et des toniques. Son état moral pendant cet intervalle est resté excellent.

Au moment où je vis la malade pour la première fois, vers le mois de juin dernier, son aspect général rappelait assez celui des femmes qui sont atteintes d'une affection maligne de l'utérus: elle était pâle, amaigrie, son teint était jaunâtre, ses traits exprimaient la souffrance. La respiration était assez facilement gênée, surtout lorsqu'elle se livrait à la marche. Cependant l'auscultation de la poitrine ne fournissait aucun symptôme morbide; les fonctions circulatoires s'exécuLaient bien; on ne trouvait aucune trace de l'affection cardiaque pour laquelle la malade disait avoir été traitée autrefois. Aucun trouble de la défécation ni de la miction.

126 DE L* ABLATION l>K e'uTÉRUS l'Ait LA &A8TROTOMIE.

Par intervalles, la gêne considérable que la malade éprouvait dans l'abdomen, et qui était due à la distension excessive des parois, s'accompagnait d'irradiations douloureuses et déterminait chez la malade une assez grande inquiétude.

Les parois du ventre étaient considérablement distendues et présentaient de larges bosselures qui lui donnaient un aspect caractéristique. La peau était sillonnée de veines très-dilatées. Du côté gauche, on voyait une saillie annonçant que la tumeur remontait jusqu'au diaphragme et le refoulait ainsi que tous les organes de l'abdomen. Cette saillie d'ailleurs, de forme assez irrégulière, était beaucoup plus grande que celle qui distendait la paroi abdominale du côté droit, bien que la tumeur parût remonter presque aussi haut de ce côté que de l'autre.

Ce défaut de symétrie, joint à la profondeur des sillons qui séparaient les bosselures, donnait au ventre une forme trèsirrégulière et qui contrastait singulièrement avec celle qu'on obsérve dans la plupart des tumeurs kystiques de l'abdomen.

Les parois abdominales ne paraissaient pas mobiles à la surface de la tumeur ; lorsqu'on cherchait à les mouvoir, on percevait par places une sensation de crépitation semblable à celle qu'on observe quelquefois à la surface des tumeurs de l'abdomen. La consistance des diverses bosselures était inégale : les unes étaient manifestement liquides et assez facilement fluctuantes ; d'autres plus résistantes, plus fermes; l'une d'elles, en particulier, située du côté droit de l'hypogastre et remontant jusqu'à l'ombilic, offrait la consistance des tumeurs fibreuses. Cette tumeur contrastait, par la netteté de ses contours et par sa grande mobilité, avec les autres bosselures. Ces dernières, en effet, faisaient corps avec la masse principale de la tumeur à laquelle, en raison de son grand volume, il était impossible d'imprimer des mouvements de totalité, soit par le palper abdominal simple, soit par le toucher vaginal joint au palper hypogastrique.

La percussion démontrait que l'abdomen était mat partout où les parois étaient en rapport avec la tumeur; à la périphérie, supérieurement et sur les côtés, là où se trouvaient les intestins refoulés, on trouvait de la sonorité. La percussion, de même que le palper, était douloureuse par places, moins cependant que dans les cas où il existe un état inflammatoire à la surface ou dans l'épaisseur de ces tumeurs.

Le toucher vaginal nous donnait des symptômes du plus haut

H SlElJRS l ilSHo-cvsï'ioi i;s. 127

intérêt. Le col, bien que régulier dans sa forme, était très-volumineux et rendu en apparence assez court par suite du refoulement des culs-de-sac vaginaux. Il était nécessaire, pour le trouver, d'explorer avec grand soin. En effet, il était remonté, et tellement porté à droite qu'il semblait accolé à la ceinture osseuse du bassin ; de sorte que, n'était la largeur et la netteté de son orifice, il eût pu éebapper à l'examen et être pris pour une des bosselures assez fermes que la tumeur envoyait de ce côté. Les rapports de ces bosselures avec la portion sus-vaginale du col et avec le corps de l'utérus étaient tels, que la tumeur semblait avoir pris naissance dans ces organes, avec lesquels elle paraissait intimement confondue, sans qu'il fût possible de découvrir aucune ligne de démarcation. Il n'était pas possible ^'imprimer à l'utérus non plus qu'à la tumeur, dans laquelle il était comme enclavé, le moindre mouvement, soit partiel, soit de totalité.

On était frappé également des rapports spéciaux non moins nsolites que la tumeur affectait avec la cloison recto-vaginale, [u'elle avait refoulée dans une grande longueur, comme cela se oit pour les tumeurs solides.

L'bystéromètre fut très-difficilement introduit dans l'utérus h raison du déplacement très-prononcé de cet organe. Cepen-

lant il permit de constater que la cavité était large et qu'elle

tvait une longueur insolite.

Le toucher rectal montrait que, à celte hauteur, la tumeur était dhérente à la paroi antérieure du rectum, aussi loin qu'on ouvait explorer. Le refoulement de cette paroi était d'ailleurs ssez prononcé pour que la lumière du canal en fût presque

J bstruée.

Le cathétérisme de la vessie montra que ce réservoir était éformé, aplati, refoulé contre la symphyse, et qu'il ne pouvait ; ontenir qu'une très-petite quantité d'urine, circonstance d'auant plus remarquable que les troubles fonctionnels faisaient [éfaut.

|î Pendant plusieurs semaines je maintins la malade en observa- | on, malgré la gravité des symptômes qu'elle éprouvait, en luson même des connexions que la tumeur me paraissait avoir l/ec l'utérus ; mais, pendant ce temps, je pus constater que la imeur faisait des progrès assez rapides, que les forces dimiuaient et que l'opération serait bientôt impraticable. Les

128 de l'ablation dk L'utérus l>All La gastuoTomie.

chances de succès me paraissaient môme devoir s'affaiblir d'autant plus vite que j'avais des soupçons malheureusement trop fondés sur le siège et la nature des productions qui composaient la tumeur. A vrai dire, il ne me paraissait pas douteux que l'abdomen ne fût rempli par un vaste kyste multilocul aire qui paraissait avoir pris naissatice sur le côté gauche du bassin, et par une tumeur fibreuse qui dépendait, soit de l'ovaire droit, soit du fond même de l'utérus; mais il était beaucoup plus difficile de préciser l'état des parois mêmes de l'utérus et les rapports de cet organe avec la tumeur, qui lui était adhérente. En réalité, on pouvait soupçonner que le corps de l'utérus avait augmenté de volume et que la portion du kyste qui lui était accolée avait pris naissance dans les parois même de cet organe, plutôt que dans l'ovaire gauche ; il est môme à remarquer que celte opinion fut partagée par quelques-uns des confrères présents à l'opération, et qu'aucun doute ne se fût élevé à ce sujet dans mon esprit si je n'avais été témoin de cas offrant des caractères presque identiques et dans lesquels la tumeur kystique avait pris naissance dans le ligament large et était venue s'accoler aussi intimement, en apparence, du 7nuins, à [utérus qu'elle avait non moins fortement déplacé. Ce fut môme là une des raisons qui pesèrent le plus sur mon esprit lorsque je consentis à opérer cette malade sur ses vives instances et sur celles des personnes qui me l'avaient présentée.

L'opération fut pratiquée à la maison de santé de madame Hudde, 84, rue du Cherche-Midi, le 22 septembre 1869, avec l'aide de MM. les docteurs Morpain, Marlinez, Cintrai, Dcsarônes, Gaudiu, et de MM. Solmon, Proust et Curlis, internes des hôpitaux.

Le chloroforme fut administré par M. Gaudin et par M. Curtis, qui a bien voulu recueillir les détails de celte observation.

L'incision de l'abdomen fut pratiquée suivant les règles ordiu| naires, en ayant soin de comprimer les vaisseaux pour éviter del laisser des ligatures dans la paroi. Cette incision, faite sur la| ligne médiane, s'étendait du pubis jusqu'à 8 centimètres audessus de l'ombilic.

La portion de la tumeur qui se présenta la première était kys-t tique. Elle nécessita un assez grand nombre de ponctions pouii vider les loges qui se présentaient les premières. Lorsqu'il fui possible d'attirer une partie de la tumeur au dehors, noujj pûmes constater que la surface postérieure avait seule contractf

TilMuL'itiJ i'LUho-cvsTiyi;Ëâ. 120

des adhérences dignes d'être signalées. C'est surtout avec l'épiploon que ces adhérences étaient intimes; elles étaient tellement dures et vasculaires qu'il fallut prendre de grandes précautions pour les détacher.

Mais pour voir quel était l'état de l'utérus et quels étaient ses rapports avec les tumeurs voisines, je fus obligé d'extraire par morcellement, suivant le procédé qui m'est habituel, la plus ^grande portion de la masse kystique. Ce fut alors que nous ; fûmes frappés par Y hypertrophie considérable de V utérus, qui i remontait jusqu'à l'ombilic et qui était tellement accolé au kyste I par sa portion droite et postérieure, qu'il était impossible de savoir < si cette production morbide n'était pas née aux dépens de l'utérus. ILa tumeur fibreuse, qui était adhérente elle-même aux parois du 11- kyste et qui avait environ 12 centimètres de haut sur 6 centiji mètres de large, siégeait dans l'ovaire droit, et la trompe du |i même côté était notablement hypertrophiée et distendue par un 1 liquide semblable à celui des kystes dont elle est quelquefois le 1 siège.

La présence de Loutcs ces tumeurs rendait difficile la conduite à suivre. Tout d'abord, il était évident que l'ablation de toutes H cces tumeurs, y compris celle qui était formée par l'utérus hyperin 1 trophié, était indispensable pour laisser à la malade quelques i hances d'existence. Il était manifeste qu'il était impossible d'en- ; lever isolément chacune d'elles sans multiplier les périls. Ce fait apparaissait d'autant plus regrettable que je savais les difficultés ( l et les dangers qui avaient accompagné l'ablation partielle de i|i|Tutérus, lorsque cet organe était le siège d'une hypertrophie ï\\ simple ou accompagnée de tumeur fibreuse ou fibro-cyslique. }|* A plus forte raison, le danger me paraissait-il beaucoup plus il menaçant dès l'instant où cette masse hypertrophiée était accom- -\ pagnée d'une tumeur kystique qui plongeait au fond du bassin »l et qui était non-seulement adhérente à l'utérus et au vagin, ilmais encore au rectum et au cul-de-sac recto-vaginal avec |l lesquels elle paraissait se confondre comme si elle était en contiil nuilé de tissu avec ces divers organes. Une autre difficulté projl'venait encore des adhérences fermes et résistantes que la paroi moostérieure de l'utérus avait contractées avec l'épiploon. Bien que aie détachement de ces adhérences ail élê fait avec le plus grand il soin, les vaisseaux les plus superficiels de l'utérus, qui rampaient )bl ni-dessous du péritoine, étaient le siège d'une hémorrhagie péan et nnnv. 9