OBSERVATION VIII

Tumeur fibro-cystique pédiculée (corps tibreux à géodes) du poids de 7kil,500 grammes. — Opération. — Guérison rapide.

• La malade qui fait le sujet de cette remarquable observation a déjà été présentée à l'Académie de médecine dans la séance du 22 novembre 1871. A cette occasion, nous avons dit quelques mots de son histoire; mais l'observation complète n'a pas encore été publiée. Nous la donnerons ici dans tous ses détails, bien que ce cas n'ait pas nécessité l'ablation de l'utérus, et que, par conséquent, il sorte un peu du cadre que nous nous sommes tracé en commençant.

Madame Caignard, trente-sept ans, rue de Strasbourg, 17, réglée pour la première fois à l'âge de treize ans. Les règles ont toujours été régulières et peu abondantes. Elle a eu trois enfants, le dernier il y a dix ans. A la suite du dernier accouchement, le ventre resta volumineux; il était absolument indolent, et n'était la gêne que cette augmentation de volume occasionnait à la malade, celle-ci ne s'en serait jamais préoccupée. Il est impossible de savoir si, dès cette époque, on a constaté la présence d'une tumeur.

11 y a deux ans, l'accroissement de volume, jusque-là lent et presque insensible, fit des progrès rapides; pendant les six derniers mois surtout, le volume du ventre a presque doublé. En même temps, les règles devinrent très-abondantes ; elles duraient huit à dix jours, et s'accompagnaient de douleurs très-vives qui se localisaient dans les fosses iliaques et au niveau du pubis. Il n'y avait pas d'hémorrhagie, en dehors de la période menstruelle, mais la santé générale s'affaiblissait et l'amaigrissement faisait chaque jour des progrès.

Sur ces entrefaites, madame Caignard vint consulter M. le docteur Delzenne, lequel, ayant constaté la présence d'une tumeur volumineuse dans la cavité abdominale, me pria de donner mon avis sur l'opportunité de l'opération.

TUMEURS l'IUllO-CYSTIQUES .

Je vois la malade pour la première fois dans les derniers jours I lu mois de juillet 1871.

C'est une femme d'une constitution robuste, mais profondé- ! nent débilitée par la maladie. Le teint est pâle, la figure est I unaigrie, présentant à un haut degré ce cachet particulier I propre aux femmes atteintes d'une maladie des ovaires. Les I onctions digestives s'exécutent fort mal. Il y a perte absolue de I. 'appétit déjà depuis plusieurs mois; elle mange à peine et avec Iflégoût, il existe en même temps de la constipation et des envies «•fréquentes d'uriner. Le pouls est faible, très-dépressible (80 pul- Iiialions). Malgré le volume énorme de l'abdomen, la respiration • s'exécute encore assez facilement. Les règles reviennent à leur Ippoque habituelle ; elles sont seulement un peu plus abondantes ■qu'à l'ordinaire.

L'abdomen est uniformément distendu par une tumeur volu- ■raineuse, qui remonte de plusieurs centimètres au-dessus de fi 'ombilic. La paroi est seulement un peu plus saillante sur la I:igne médiane que sur les côtés; l'aspect du ventre rappelle l.oul à fait celui qu'il acquiert dans une grossesse arrivée au Itteuvième mois. Les dimensions prises à dilférents niveaux, ItHaicnt à cette époque :

Circonférence au niveau de l'ombilic lm,36

De la pointe sternale à l'épine iliaque antérieure et su-

La peau de l'abdomen est tendue, couverte de vergetures; lans le tissu cellulaire sous-culané, rampent des veines nombreuses, visibles par transparence, et dont le volume exagéré :émoigne de la gêne extrême de la circulation à ce niveau. La présence d'une telle masse dans la cavité abdominale donne lieu à des phénomènes de compression, que nous allons rapidement énumérer.

La respiration est brève, saccadée ; à chaque mouvement d'inspiration, les muscles du cou et du devant de la poitrine se contractent avec force pour suppléer à l'action d'un diaphragme presque immobilisé par la tumeur. Le bas-ventre et la face interne des cuisses sont le siège d'une douleur vive, s'exaspérant par la pression. Il y a, en outre, de la dysurie, des envies fré-

périeure de chaque côté

De l'appendice xiphoïde à la symphyse du pubis

O'Vil 0m,42

l/i/i \m i.'aki.ation de lArtÈitusi i»ah U ÔASTttoToMîË.

quentcs d'uriner ainsi qu'un état habituel de constipation. Œdème des grandes lèvres et des membres inférieurs depuis trois mois.

Le palper donne la sensation d'un corps dur, volumineux, exempt de bosselures. Cette sensation, sur laquelle j'ai longuement insisté en parlant de la symplomatologie de ces tumeurs, est toute particulière, presque caractéristique des corps fibreux a géodes. La surface de la tumeur ne se déprime pas comme dans les kystes multiloculaires; ce n'est point non plus la dureté ligneuse des fibromes; c'est, en un mot, quelque chose d'intermédiaire entre ces deux sensations. En certains points, principalement au niveau de l'hypochondre droit, on perçoit une; fluctuation obscure et profonde. Celle-ci est tout à fait circonscrite, ce qui me porte à penser que les poches kystiques, si? elles existent, sont petites et isolées les unes des autres. La peau se déplace facilement sur la surface extérieure de la tumeur.! Matilé absolue sur tous les points, excepté à l'épigastre, qui est, saillant elle siège d'un son tympanique très- prononcé.

A l'auscultation, bruits vasculaires assez intenses (souffle continu, avec maximum dans le voisinage du pubi?). Cosigne, indice certain d'une vascularité exagérée, est d'une importance capitale pour le diagnostic de ces tumeurs (voy. Symptômes et marche); dans ce cas, il existait a un haut degré.

Le toucher vaginal permet de reconnaître que l'utérus, complètement immobile, est enclavé au milieu de la masse qui remplit le petit bassin. Le col est relevé et déjelé à droite; il est difficile ;\ atteindre et masqué, en quelque sorte, par les saillies que la tumeur fait dans les culs-de-sac vaginaux. Le rectum et la vessie sont fortement comprimés sur la ceinture osseuse du' bassin, et il est facile, lorsqu'on pratique le toucher rectal, d'arriver sur une tumeur fort dure, faisant corps avec la masse' principale, et, comme cette dernière, complètement immobile. Il est impossible d'avoir une notion exacte sur le volume de' l'utérus; le col est déchiqueté, un peu hypertrophié, comme cela arrive ordinairement chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants.

En résumé, j'avais affaire à une tumeur d'un volume énorme, enclavée dans le petit bassin, et remontant d'autre part jusqu'à l'épigastre. En outre, celle tumeur étail solide et le siège d'une fluctuation obscure, mais en certains points seulement!

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. 145

A en juger par les connexions qu'elle avait avec la matrice, il était bien probable que cet organe en était le point de départ; en même temps, sa dureté et son mode de développement m'éclairaient sur sa nature. Mon diagnostic fut : corps fibreux , probablement à géodes , ayant l'utérus pour point de tiépart.

Ce diagnostic, je dois l'avouer, était incomplet, car j'étais tien loin de soupçonner les nombreuses adhérences contractées kit la tumeur et surtout l'étonnante vascularité dont elle était le «fége.

A vrai dire, l'état de faiblesse dans lequel se trouvait la mande, le volume de la tumeur et surtout sa nature solide, la aongue durée probable de l'opération, étaient tout autant de Misons qui, au premier abord, devaient éloigner toute idée l'intervention. Ce ne fut que sur les instances du médecin de a malade, et de la malade elle-même, que je me décidai à praiquer l'opération.

En conséquence, madame Caignard fut admise à la maison de lanté de Madame Martel, à Levallois-Perret, et soumise au traitement préparatoire pendant quelques jours.

Opération. — L'opération fut pratiquée, le 7 août 1871, en nrésence de MM. les docteurs Love et Delzenne.

Incision d'emblée sur la ligne médiane allant du pubis au nilieu de l'espace qui sépare l'ombilic de l'appendice xiphoïde. Arrivé sur le péritoine, après avoir sectionné les tissus et les aponévroses, tout en restant autant que possible sur la ligne iblanche, la séreuse est incisée à son tour sur la sonde cannelée dans toute l'étendue de la plaie au fond de laquelle la tumeur vient immédiatement se présenter. Celle-ci remplissait toute -'excavation pelvienne ainsi qu'une grande partie de la cavité abdominale, car elle remontait, par en haut, jusqu'à plusieurs centimètres au-dessus de l'angle supérieur de notre incision. 311e s'offrait à nous avec tous les caractères d'une tumeur solide : une membrane d'enveloppe, formée par le péritoine et la couche 'le tissu cellulaire qui lui est sous-jacent, l'entourait de toutes oarts et lui formait comme une coque par laquelle lui arrivaient •es vaisseaux nourriciers. Ceux-ci étaient d'un volume considé. fable; on voyait, à gauche, des veines de la grosseur du pouce qui rampaient à la surface extérieure de la tumeur, puis gagnaient les parties inférieures où on les perdait de vue. 11 existait

PÉAN ET URDY. 10

lliti de l'ablation uj l'utérus pah la gastrotomie,

quelques adhérences avec l'intestin et l'épiploon, mais elles ne paraissaient pas très-intimes. Quant à préciser les connexions que cette énorme masse avait avec la matrice ou les ovaires, je dus y renoncer après quelques tentatives infructueuses.

Après avoir détaché les adhérences dont je viens de parler, et lié les plus gros vaisseaux qui rampaient à sa surface, j'essayai d'attirer la tumeur au dehors en prenant un fort point d'appui sur les fils métalliques dont je l'avais traversée d'avant en arrière. Mais je ne tardai pas à m'apercevoir de l'inutilité de mes efforts; le volume de la tumeur était tel qu'il était matériellement impossible de lui faire franchir les lèvres de la plaie. Dès lors une indication capitale était à remplir; il fallait réduire le volume. Voici comment j'y parvins. Tout d'abord, j'incisai crucialement la membrane qui recouvrait la tumeur, j'en disséquai les lambeaux d'enveloppe, et, de celte façon, j'arrivai sur le fibrome lui-môme. Je me servis alors du procédé de morcellement et je pus ainsi enlever, morceaux par morceaux et sans avoir eu à lutter contre de trop grandes difficultés, toute la partie abdominale de la tumeur.

Ce temps de l'opération dura une heure environ pendant laquelle le paquet intestinal fut protégé contre le contact de l'air, au moyen d'une serviette chauffée à la température de /i0 degrés. J'eus aussi grand soin d'éviter une hémorrhagie, qui eût pu devenir immédiatement mortelle, vu l'état de faiblesse dans lequel se trouvait la malade.

Restait la partie pelvienne. En faisant quelques tractions, et en cherchant à la circonscrire avec le doigt, je m'aperçus qu'elle adhérait à l'utérus. Cet organe vint même se placer à l'angle inférieur de la plaie, et resta exposé au contact de l'air, baigné parle liquide qui s'écoulait de la tumeur, pendant tout le temps que dura encore l'opération. Les adhérences avec l'utérus furent très-facilement détachées, aussi ai-je la conviction qu'il n'y avait pas de pédicule, ou du moins que ce pédicule s'était rompu à un moment donné. Les deux ovaires étaient sains.

Pour enlever la partie pelvienne de la tumeur, j'employai le procédé dont je venais de me servir pour la partie abdominale, c'est-à-dire que je continuai d'énucléer la tumeur de sa coque enveloppante, tout en réduisant son volume en me servant pou cela de la méthode de morcellement.

La tumeur une fois enlevée, je me hâtai de replacer l'utèm

rUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. Oi7

dans la cavité du petit bassin (1). Cela fait, jetant une ligature sur la membrane qui avait constitué l'enveloppe de cette énorme masse fibreuse, j'en formai une espèce de pédicule que je fixai à angle inférieur de la plaie, comme s'il se fût agi du pédicule l'un kyste ovarique. Il ne me resta plus alors qu'à procéder à la oilette du péritoine.

Malgré toutes les précautions prises en vue d'empêcher le sang | >t la sérosité de couler dans la cavité péritonéale, celle-ci en reni ermait une certaine quantité. Après avoir soigneusement épongé ha séreuse, je fermai l'abdomen suivant la méthode ordinaire.

L'opération avait duré trois heures et, pendant tout ce temps, la mmalade avait été maintenue sous l'action du chloroforme. Elle n'avait tas perdu plus de quelques cuillerées de sang.

Ainsi donc, vascularité énorme, adhérences de la tumeur avec plusieurs anses intestinales et avec l'utérus , ce dernier resté sxposé pendant une heure et demie environ au contact de l'air, pelles étaient les principales particularités qui s'étaient présentées rendant l'opération.

Suites de l'opération. — Premier jour. — Immédiatement pprès l'opération, la malade est excessivement faible; le pouls ast petit, filiforme, impossible à compter; refroidissement des xtrémités. On cherche à réchauffer la malade par tous les moyens iossibles; on l'entoure de boules remplies d'eau chaude, l'abdoîen et la poitrine sont recouverts d'une épaisse couche d'ouate. Deux heures et demie. — La chaleur commence à revenir aux xtrémités. En s'éveillant, elle demande à boire; on lui donne uelques cuillerées de punch. Douleur au niveau de la plaie rbdominale. Quelques nausées sans vomissements.

Trois heures. — Le pouls est à 140 pulsations ; la peau estmainenant le siège d'une douce moiteur, soif ardente ; il y a un omissemenl.

Six heures. — Même état du pouls. On sonde la malade et ette pratique est ensuite répétée toutes les deux heures; l'urine [.■ui s'écoule est peu abondante, mais très-colorée. Les nausées | ontinuent.

Dix heures du soir. — Pouls = 135. La malade se trouve bien et liourit aux personnes qui l'entourent, transpiration abondante, rentre absolument indolore. A 1 heure du matin, le pouls était

(1) Cet organe était un peu plus volumineux qu'à l'état normal.

148 DE l/AULATION m l'uTÉHUS l'AR LA GA8THOTOMIK.

descendu à 120 puis., el était en même temps plus régulier et plus fort.

Deuxième joui\ — Pouls à 7 heures du matin = 108. Les nausées ont disparu. La malade est toujours tourmentée par une soif ardente que l'on calme au moyen de petits morceaux de glace qu'elle laisse fondre dans la bouche. Bouillon glacé bien supporté, un quart de lavement avec du fiel de bœuf et 20 cent, de sulfate de quinine.

Midi. — Pouls = 120. Le faciès est bon; la malade est contente et ne souffre nulle part. On ne sonde plus que toutes les six heures.

Quatre heures. — Pouls=130. Le ventre est souple, mais douloureux à la pression.

Six heures. — Même état du pouls; on prescrit quatre lavements dans les vingt-quatre heures avec du fiel de bœuf et du sulfate de quinine, ut suprà.

Onze heures. — Pouls = 136.

Troisième jour. — Deux heures du matin. — Pouls = 130. Quatre heures. — Pouls = 120.

Cinq heures. — Pouls = 116.

Six heures. — Pouls = 112.

Sept heures. — Pouls = 108.

Huit heures. — Pouls = 100. Sur le soir, il remonte à 1 16. Rien de particulier à noter du côté de l'abdomen. La journée se passe bien. Bouillon glacé, tapioca, bière glacée.

Quatrième jour. — Dans la nuit, il y a eu quelques heures de sommeil. Le pouls, à huit heures du malin, est descendu à 8/j pulsations; il remonte progressivement et atteint un maxiniumde 116 pulsations entre quatre heures ethuil heures du soir.

Même traitement, même régime.

Le ventre est toujours douloureux, légèrement météorisé. Plu sieurs selles diarrhéiques dans la journée.

Le lendemain et les jours suivants, la diarrhée augmente d fréquence, en même temps la soif devient aussi vive que dan les premiers jours. Le pouls se maintient toujours entre u minimum de 92 (matin) et un maximum de 116 à 120 vers 1 soir.

Traitement : lavement amidonné contenant 5 gouttes de per-l chlorure de fer; pilules de diascordium et de bismuth. Grâce M ce traitement la diarrhée s'arrête et l'appétit ne tarde pas ê

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. i li9

I -enaître. Dès le septième jour on permet l'usage de viandes ■rôties.

Quant à la suture, la réunion par première intention s'était laite dans toute l'étendue de l'incision. Les épingles avaient élé tnlevées le quatrième et le cinquième jour, les fils d'argent les -ixième, septième et huitième; ils avaient élé aussitôt remplacés ,iar des fils collodionnés.

Chute du pédicule le neuvième jour ; il reste, à ce niveau, une lavité de quelques centimètres de profondeur donnant lieu à une suppuration abondante èt fétide. On introduit un tube de iaoutchouc que l'on enfonce de 6j centimètres, de manière à laciliter l'écoulement des liquides. On fait aussi quelques lavaes avec des désinfectants.

A partir du quinzième jour, la suppuration devint moins tbondantej les forces allèrent sans cesse en augmentant, si bien uue la malade put se lever dès le vingt-huitième jour, et quitter > i maison de santé le trente et unième. A ce moment, il restait ncore un peu de suppuration au niveau du pédicule.

Les règles sont revenues le 7 octobre, c'est-à-dire deux mois iprès leur dernière apparition, et cinquante jours après l'opéation; elles ont été peu abondantes et ont eu une durée de trois Durs. Depuis, j'ai eu l'occasion de revoir madame Gaignard à dusieurs reprises; elle a repris ses occupations habituelles, et sa noté générale ne laisse rien à désirer.

Examen «le la tumeur. — Bien que, dans le cours de l'opélition, j'aie été obligé de sectionner la tumeur en plusieurs mor- '?aux, pour en faciliter la sortie hors de l'abdomen, il est facile ■ependant en juxtaposant les différentes parties de prendre une lée exacte de son volume et de sa forme.

La masse totale (fig. 6), vidée de tout le liquide qui s'était :oulé lors des incisions, pesait encore 7 kilogr. 500 grammes; : poids total peut être évalué à 10 kilogrammes environ, i lie était composée de deux parties : la première, celle qui rem" ilissait le petit bassin, était à peu près cylindrique et se conti- ) fiait insensiblement avec la masse principale bien] plus volumi- ■euse et de forme sphéroïdale. Dépouillée de la membrane 'enveloppe qui avait servi à constituer le pédicule, la surlace intérieure était lisse, unie et blanchâtre ; vers la partie inférieure, i trouvaient de gros orifices, qui n'étaient autre chose que les îctions des vaisseaux qui de l'enveloppe pénétraient dans la

150 de l'ablation de l'utérus par la uastrotomie.

substance môme de la tumeur. Celle-ci était creusée d'une infinité de kystes de dimensions variables; les uns étaient complètement isolés, les autres communiquaient entre eux par une

Fig. 6. — Aspect de la tumeur en rapport avec l'utérus, les trompes et les

ovaires.

ou plusieurs ouvertures; les plus nombreux se trouvaient dans les parties supérieures, là où l'on percevait la sensation de fluctuation.

Le liquide contenu dans ces poches était en grande partie d la sérosité pure; les plus volumineuses, celles dont les paroi étaient infiltrées, contenaient de la sérosité colorée par du sang. Sur une coupe (fig. 7), on voyait de nombreux espaces lacu naires, qui n'étaient autre chose que le résultat de la section d cavités géodiformes.

L'examen microscopique, fait par MM. Ranvier et Malassez,

I ! M El HS FIBRÔ-CYS'rlQl ES. 151

démontré que la tumeur était un corps fibreux à géodes. On retrouvait, e:i effet, les éléments caractéristiques des myomes, fibres musculaires lisses à gros noyaux, unies entre elles par du tissu conjonctif. Cette tumeur avait en outre ceci de particulier,

Fig, 7. — Coupe pratiquée à travers la tumeur.

ique les kystes décrits par M. Cruveilhier sous le nom de géodes^ s'y trouvaient en grande abondance et étaient remarquables par deur volume.

Remarque. — Quel était le véritable point de départ de la liumeur? Pour résoudre cette question, il eût fallu examiner les organes contenus dans le petit bassin avec plus d'attention qu'il me nous était permis de le faire pendant le cours de l'opération. Toutefois, en raison de la nature de la tumeur et de ses connexions avec l'utérus, il est infiniment probable que j'avais eu affaire à un corps fibreux sous-péritonéal , dont le pédicule excessivement mince s'était rompu à une époque indéterminée, le néoplasme ayant continué à vivre et à s'accroître par l'intermédiaire de sa membrane d'enveloppe.

Les exemples de corps fibreux libres dans la cavité périto-

152 de l'ablation de l'utérus par la gastrotomie.

oéalesont excessivement rares. Au dire de Virchow {Pathologie des tumeurs, p. 350, t. III), la science ne posséderait aucun fait positif de ce genre de tumeurs. « J'ai en vain cherché dans les auteurs, dit-il, la démonstration positive de la présence de myomes libres dans la cavité abdominale, de telle sorte que j'en suis à me demander si Ton n'a pas fait ici confusion avec des lipomes libres. »