OBSERVATION X

Tumeur fibro-cystique de l'utérus. — Gastrotomie. — Opération non achevée. — Guérison. (Atlee, Am. journ. of tned, se, vol. XIX.)

La malade qui fait le sujet de cette observation avait eu une lièvre typhoïde il y a sept ans. Huit mois après , elle eut la fièvre jaune, et deux ans avant le début de la tumeur, une éruption, jugée de nature syphilitique, se montra sur le corps. Première apparition des règles à l'âgo de seize ans; elles étaient douloureuses avant qu'elle eût été atteinte de fièvre typhoïde, elles l'étaient beaucoup moins depuis cette époque.

Au mois de juillet 1845, elle s'aperçut pour la première fois que l'abdomen était le siège d'une tumeur occupant le milieu de l'espace compris entre les côtes et le bassin. Cette tumeur était de la grosseur du poignet, plus étendue d'un côté que de l'autre. Elle paraissait unie, dure, d'une texture serrée, très-mobile, attendu qu'elle pouvait être élevée et abaissée tour à tour par la pression. Le médecin qui la vit à cette date diagnostiqua une tumeur ovarienne.

Au printemps de l'année 1846, cette tumeur perdit un tiers de son volume ; mais l'été suivant elle augmenta beaucoup, de telle sorte qu'en 1848 elle avait pris des proportions inquiétantes. Ce fut alors que l'on employa l'électricité comme moyen de traitement, un pôle étant appliqué sur la tumeur, l'autre sur le sacrum. L'auteur raconte qu'au bout de six mois, on constatait une très-légère {yery little) diminution dans le volume de la masse morbide.

En 1849, plusieurs médecins ayant de nouveau examiné la malade, tous furent unanimes pour diagnostiquer un kyste de l'ovaire. On fit une ponction, mais il ne s'écoula qu'une cuillerée à café de sang. D'ailleurs, comme il avait fallu une grande force pour enfoncer le trocart, la tumeur fut, à ce moment, considérée comme étant de nature fibreuse.

Le 12 mai, Atlee examine la malade. La tumeur, dit-il, occupait la fosse iliaque gauche, l'hypogastre, l'ombilic, l'hypochondre droit, une partie des régions lombaire et iliaque

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droites. Le plus long diamètre, de l'hypochondre droit à la fosse iliaque gauche, était de 30 pouces; le plus petit, coupant ce dernier à angle droit, de 11 pouces. Partout, matitéà la percussion excepté à l'épigastre, à l'hypochondre gauche et à la région lombaire du môme côté. Parois abdominales chargées de graisse et tissu cellulaire sous-cutané légèrement infiltré.

La tumeur était ferme, assez élastique, non fluctuante. Elle pouvait être déplacée dans toutes les directions, bien que l'on fut obligé d'employer une grande force à cause de la distension des parois abdominales et du volume de la tumeur. En s'aidant du toucher vaginal et du loucher rectal, la malade étant couchée sur le côté gauche, on voyait que la tumeur occupait une grande partie du bassin, et que l'utérus ne pouvait être exploré. La malade étant couchée sur le dos, le doigt indicateur, profondément introduit dans le cul-de-sac postérieur, arrivait, jusqu'à l'ouverture du col qui ne pouvait être délimité. Il paraissait toutefois élargi et aplati, tandis que l'ouverture était suffisamment dilatée pour admettre la pulpe du doigt. Ce n'était qu'avec les plus grands efforts que l'on pouvait atteindre le museau de tanche.

La sonde utérine pénétrait facilement, mais n'allait pas au delà d'un pouce environ; cependant, elle s'enfonçait de 2 pouces et demi lorsque la tumeur était relevée par une pression extérieure. La sonde avait de la tendance à se porter vers le côté droit. Tout mouvement imprimé à la tumeur pendant que la sonde était dans l'utérus retentissait à peine sur cette dernière, et viceversà. Toutefois, sa pointe pouvait exécuter quelques légers mouvements de latéralité, ce qui permettait de supposer que la matrice était fixée dans la position qu'elle occupait. Une sonde, introduite dans la vessie, se dirigeait également à droite, indiquant par là que cet organe était refoulé dans le côté droit de la cavité pelvienne.

Ainsi donc, tandis que les renseignements fournis par les nombreux médecins qui avaient vu la malade tendaient à me faire supposer que la tumeur était ovarienne, les symptômes locaux, au contraire, me faisaient incliner du côté d'une tumeur utérine.

Mon diagnostic fut : Tumeur ovarienne ayant subi la dégcnè'es* cence fibreuse; ou bien, tumeur fibreuse pédiculée de l'utérus. L'extirpation me parut possible dans les deux cas.

TUMEURS 1ÏBR0-CYSTIQUES. 159

Opération. — Incision allant du pubis à 1 pouce et demi audessus de l'ombilic. Le péritoine étant incisé sur toute cette longueur, nous aperçûmes la tumeur qui nous parut três-vasculaire. En etFet, de grosses veines gorgées de sang rampaient à sa surface, surtout à sa partie inférieure et du côté gauebe. Ma main, introduite dans la cavité abdominale, ne découvrait aucune adhérence, soit avec les viscères, soit avec les parois abdominales. Comme la plaie était trop étroite pour livrer passage à la tumeur, je prolongeai l'incision de 3 pouces vers le scrobicule du cœur, après quoi je cherchai à l'attirer au dehors. J'y réussis, non sans avoir déployé une certaine force. La tumeur put alors être examinée en détails.

Elle était formée par la masse de l'utérus lui-même, soit qu'il fût hypertrophié, soit qu'il fût distendu par un corps solide renfermé dans sa cavité. Son revêtement péritonéal était soulevé en différents points de sa surface, et formait des kystes remplis d'un liquide jaunâtre ; l'un d'eux, de la grosseur d'une châtaigne, occupait le sommet du fond de l'utérus; un deuxième, plus large et plus irrégulier, était situé sur le côté gauche; deux autres, plus petits, occupaient la partie inférieure. L'ovaire droit était de la grosseur d'une petite orange, le gauche avait environ trois fois son volume naturel. Leurs points d'attache à l'utérus étaient si bas que la plus grande partie de la tumeur était située au-dessus d'eux. Cet examen terminé, Atlee replaça la tumeur dans le ventre non sans difficultés provenant de la rétraction des lèvres de la plaie. On s'occupa aussitôt après de refermer le ventre. L'opération avait duré en tout vingt-cinq minutes.

Les suites furent simples: le 31 mai, la malade était guérie de l'opération, mais succombait trois mois après aux suites d'un érysipèle.

Autopsie. — Traces de péritonite récente. La tumeur a conservé l'aspect qu'elle avait le jour de l'opération, excepté cependant en ce qui regarde les corps cystiformes gui ont disparu de sa surface. Il ne reste que celui du fond de l'utérus; son volume est le même, mais sa texture paraît plus dense. Les ovaires n'ont subi aucun changement ; l'un d'eux, le droit, se rompt dans les tentatives que l'on fait pour enlever la tumeur, et un liquide jaune verdâtre s'en échappe. Quant à cette dernière, elle est plus molle que précédemment. Si l'on vient à ouvrir l'utérus par sa face postérieure, on trouve une tumeur fibreuse renfermée

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dans sa cavité, et adhérant intimement à ses parois sur tous les points, excepté dans un espace de trois quarts de pouce de diamètre, Jequel espace communique avec le col; ce dernier était tapissé par la membrane muqueuse qui recouvre normalement l'intérieur de la cavité utérine. 11 était évident que la tumeur avait dégénéré; quelques points offraient la consistance de la pulpe cérébrale ; d'autres, au contraire, offraient une dureté remarquable et conservaient leur structure fibreuse.

Remarque. — Cette observation, publiée par l'auteur sous le nom de tumeur fibro-cystique de l'utérus, a trait, en réalité, à un fibrome intra-utérin compliqué de plusieurs kystes souspéritonéaux. C'est à ce dernier titre que nous l'avons reproduite. Au surplus, elle est pour nous d'un grand intérêt, tant à cause de l'erreur de diagnostic qui a été commise qu'à cause des circonstances qui ont accompagné l'opération.