OBSERVATION XV
Tumeur |kystiquc de l'utérus prise pour un kyste de l'ovaire. — Gustrotomie. — Ablation partielle de l'utérus. — Mort trente-six heures après l'opération (Dcuiarquay, Union médicale, 18G9, p. Û31).
Mademoiselle M..., âgée de quarante-trois ans, entre à Ja Maison de santé le 15 mai 1868.
Elle porte à la partie antérieure de l'abdomen une tumeur volumineuse, sans bosselures, dont le début remonte à deux ans environ.
La malade est née à Bayonne, mais elle habite actuellement Paris. Interrogée sur ses antécédents, elle ne présente rien de particulier à noter jusqu'à l'âge de quatorze ans, époque où ses règles ont apparu pour la première fois. Depuis lors, la menstruation s'est toujours très-régulièrement accomplie chez elle. Ses règles se sont montrées aux époques fixes; leur durée habituelle était de trois à quatre jours, et la malade perdait chaque fois une quantité normale de sang.
Gomment s'est opéré le développementde la tumeur que nous avons sous les yeux? La menstruation n'a, ainsi que nous venons de le voir, présenté rien qui soit à signaler pendant une trèslongue période; mais, il y a de cela deux ans et demi environ; il s'est produit chez notre malade une hémorrhagie utérine extrêmement abondante. Quoiqu'il n'y eût pas alors de signes extérieurement visibles de la tumeur, c'est à cette hémorrhagie que nous croyons pouvoir en faire remonter le début réel.
C'est d'ailleurs là le seul trouble du col de l'utérus qui ait été observé, et les fonctions menstruelles reprirent, après comme avant, leur périodicité.
Environ six mois après, c'est-à-dire deux ans avant l'époque actuelle, une grosseur faisant saillie du côté gauche commença à attirer l'attention de la malade. Cette grosseur rejoignit bientôt la ligne médiane, et il serait difficile de dire aujourd'hui de quel côté elle a débuté. Son développement a été lent et graduel; son évolution s'est faite sans secousses, insensiblement; niais, dès le premier jour, elle a été accompagnée de douleurs dans le bas^-ventre, qui depuis lors se sont montrées presque sans dis-
TUMEUHS ElBKO-OYSl'lyUES. 179
continuer. Ces douleurs devenaient un peu plus vives à l'époque des menstrues; mais leur exacerbation n'avait rien de très-prononcé. Il y a six mois à peu près que la tumeur a dépassé l'ombilic
Nous ne trouvons rien à signaler du côté de la famille et des ascendants, soit au point de vue de la santé générale, soit au point de vue de la tumeur abdominale. La malade a été atteinte ide fièvre typhoïde à l'âge de vingt ans; elle a eu vers la même époque un rhume qui l'a poursuivie plusieurs hivers. Maintenant les poumons sont sains. Sauf cela, à plusieurs reprises, des indipositions légères, et rien de plus. Au moment de l'entrée, l'état général est très-bon. La malade est une femme de taille moyenne; sa figure est bonne; elle est venue avec l'intention déterminée de se soumettre à une opération si l'on en reconnaît la nécessité, et paraît décidée.
Avant de prendre un parti, M. Demarquay procède en premier lieu à l'examen de la tumeur, et cherche par tous les tnioyens possibles à assurer son diagnostic:
Le ventre a un volume considérable : il est arrondi, proéminent, lisse au toucher. En consultant les souvenirs de la malade, on apprend d'une façon très-nette que la tumeur qu'elle porte dans le ventre a commencé du côté gauche.
La palpation permet de reconnaître que cette tumeur est d'une mobilité remarquable ; elle glisse sur les parois du ventre, et semble ne pas avoir contracté d'adhérences avec elles.
Par la percussion, on trouve une matité absolue, et ne se déplaçant pas dans les diverses positions. Le toucher et le cathétérisme utérin sont impossibles, à cause de l'état particulier du vagin; on ne peut donc recourir à cette source de renseignements.
Quelques jours après l'entrée, une ponction exploratrice est pratiquée le 20 mai. Cette ponction donne issue à 5 ou 6 litres d'un liquide de couleur citrine, un peu filant. C'est la première et la seule ponction qui ait été faite chez notre malade. Après la ponction, le kyste, tout en diminuant de volume, ne s'affaisse pas en entier, et le ventre conserve en partie ses dimensions.
La coïncidence des divers signes que je viens d'énumérer fait conclure à l'existence d'un kyste ovarique. Les renseignements fournis par la malade, le mode de développement de la tumeur.
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ses caractères, viennent à l'appui de celte opinion. 11 y a bien une mobilité de la tumeur qui paraît quelque chose d'insolite, car on ne s'explique pas que, depuis deux ans et avec de si fréquentes douleurs, il ne se soit pas produit des adhérences. L'examen, d'ailleurs, n'a pu être complet. Le diagnostic établi est donc basé sur des probabilités, sans certitude absolue.
Quant à ce qui est de l'opportunité de l'opération, dans le cas présent elle est évidente. La tumeur a dépassé l'ombilic de 8 centimètres, et, s'il n'y a eu jusqu'ici que des phénomènes de compression modérés, il faut attribuer cette tolérance à son développement graduel et sans secousses. Il est à présumer que cet état ne durera pas, et que d'un jour à l'autre il peut faire place à des accidents graves. D'un autre côté, si l'on réfléchit que la santé générale est excellente, que rien chez notre malade ne rappelle cet état cachectique si commun dans les kystes ovariques arrivés à une certaine période, on est amené à conclure que le moment est bien choisi pour une opération. Celle-ci est fixée au samedi 6 juin.
La malade à cette époque a ses règles, et l'opération, pour cette cause, est retardée jusqu'au mercredi 10 juin.
Tout est préparé dans ce but: les instruments nécessaires, de9 éponges plongées dans l'eau tiède. La malade est placée sur un lit assez élevé, dans un jour favorable, et on lui fait respirer du chloroforme.
Quand elle est sullîsamment anesthésiée, M. Demarquay fait une première incision de 10 à 12 centimètres, en ligne verticale, partant au-dessous de l'ombilic et allant vers le pubis. Les couches superficielles sont divisées par le bistouri. Une ou deux artérioles sont liées, et le sang est soigneusement étanché pouréviter toute confusion. Arrivé aux couches profondes, M. De-, marquay les incise sur la sonde cannelée, ainsi que le péritoine. La tumeur est alors à nu. Le trocart mousse, dont on se sert pour vider le kyste, ne peut vaincre tout d'abord la résistance de sa paroi et poussé avec plus d'énergie, il donne lieu à un jet de sang considérable qui est projeté à distance.
Ce jet sanguin, tout d'abord inquiétant, ne tarde pas à s'arrêter. Une seconde ponction donne issue à environ 2 litres d'un liquide jaune citrin mêlé à du sang.
Cependant l'aspect rougeâtre particulier du kyste, la fermeté de ses parois, l'hémorrhagie qui s'est produite, ont paru quelque
TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES.
il chose d'insolite. En considérant attentivement la tumeur, on 1 reconnaît qu'elle ne fait pas corps avec les ovaires, mais qu'elle J est attenante au fond de l'utérus. Il faut prendre un parti surple-champ, et ce parti n'est pas douteux. L'ablation, dans un cas 1 comme dans l'autre, est indiquée. Mais l'incision paraissant trop iipetite, on l'élargit de 3 centimètres environ vers l'ombilic. Les Iiinteslins et l'épiploon sont enveloppés de flanelles chaudes et Iprejetés sur les côtés. L'épiploon donnant une certaine quantité de *sang, on en fait la ligature en masse après plusieurs ligatures ■partielles.
Par la position des trompes, dont les rapports ne sont pas ■échangés, on reconnaît que la tumeur est formée aux dépens du Jfifond de l'utérus.
M. Demarquay, après avoir fait une ligature provisoire pour Inobvier à l'hémorrhagie, détache la tumeur à U centimètres au- Iddessus des trompes, puis au-dessous, et, pour remplacer la liga- ■tiure provisoire, il applique une chaîne d'écraseur. Par quatre ■incisions, il lobule la partie située au-dessus, passe dans chaque Idobule deux ligatures, et cautérise au fer rouge la surface de tous ■'les lobules.
Le sang épanché pendant l'opération dans la cavité péritopnéale est en assez grande quantité. Il est repris avec des éponges, pet le péritoine nettoyé aussi soigneusement que possible avant hqu'on songe à réunir les lèvres de l'incision.
Il existe de chaque côté un petit kyste ovarique de la grosseur l'une noix. Chacun de ces kystes est serré à la base par une ligature et maintenu en dehors.
La réunion de la plaie est faite au moyen de trois points de psuture profonde avec des fils métalliques; au-dessus de celle-ci, m fait une suture empennée avec deux bouts de sonde, l'un à ■'droite, l'autre à gauche. Le péritoine est compris dans les points lide sulure.
La portion du fond de l'utérus située au-dessus de la chaîne :de l'écraseur, les deux petits kystes de l'ovaire, une portion de l'épiploon sont laissés en dehors; celle-ci à l'angle supérieur, les ■ deux autres à l'angle inférieur. La plaie est recouverte d'un I jilingc glycérine. L'opération, commencée à neuf heures et demie, l ia duré jusqu'à onze heures un quart.
La malade est transportée, avec de grands ménagements, dans l'un lit bien chaud. La température de la chambre est maintenue |i à un degré assez élevé.
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Gomme prescription s Gomme chaude, bordeaux.
A deux heures, la température est montée de 1°,2. Elle était à 36°, 9 avant l'opération et maintenant le thermomètre marque 38°,1 . Le pouls est allé de 80 à 120.
La figure est bonne, sans abattement; l'intelligence trèsneLte, et la malade répond sans confusion aux questions qui lui sont faites. Il n'y a presque pas de ballonnement du ventre. Une vive douleur succède à chaque mouvement, mais cette douleur n'est pas généralisée.
A cinq heures: 38°, 3.
A huit heures : 38°,8. Pouls à 132.
La malade a pris dans l'après-midi environ 700 grammes de bordeaux qui l'ont tonifiée, sans excitation exagérée. Le ventre est plus ballonné, plus douloureux. Il n'y a eu ni vomissements ni nausées.
Dans la nuit, on donne trois fois du bouillon suivi chaque l'ois d'une cuillerée de vin de Malaga, à huit heures et demie, minuit, quatre heures.
Minuit. Température : 37°, 2. Pouls 124.
Douze pilules (opium 0,01) d'heure en heure, de huit heures du soir à huit heures du matin.
A minuit, la malade est sondée. Son urine est normale: on lui en retire environ 280 grammes.
A quatre heures, un vomissement de mucosités. Eau do Seltz.
A la visite du matin, il n'y a pas eu de nouveaux vomissements, mais des nausées assez fréquentes.
Prescription: Potion de Rivière; boissons chaudes; Ioniques comme la veille.
On sonde de nouveau la malade. L'urine est normale et en assez grande quantité.
Neuf heures. Température: 38°, 8. Pouls 136.
Le faciès a changé: il est abattu et grippé. La malade a encore son intelligence, mais il y a chez elle un peu de torpeur. Le ballonnement du ventre est très-considérable.
Deux heures et demie. Température: 39 degrés. Pouls 140'<
Quelques gouttes d'urine seulement dans la vessie. Ballonnement très-prononcé du ventre. Les vomissements ont reparu. La face est tout à fait prostrée et a changé d'une façon étonnante depuis la veille, Tl y a de l'incohérence dans les idées,
TUMEURS KIBRO-CYSTIQUES. 183
A six heures, pouls filiforme. Température : 37°, 6. Sueurs froides.
Mort à neuf heures du soir, le 11 juin, trente-six heures après l'opération.
Fk;. 10. — Cette figure, tirée de V Union médicale, représente la tumeur en rapport avec le fond de l'utérus. On voit que la section de l'organe avait porté immédiatement au-dessus des trompes et des ovaires.
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