OBSERVATION XVII

Tumeur fibro-cystiquc de l'utérus. — Ablation d'une grande partie de cet organe ainsi que des ovaires — Gucrison. (Storer, American journal of the médical sciences, 1866.)

Sar&h A. Colcord, de Malden, quarante-sept ans, non mariée. Cette malade vint consulter M. le docteur Storer, de Boston, le 2f> août 1865; elle avait joui d'une bonne santé jusqu'en 1860, date du début de la tumeur.

Le ventre est plus volumineux que celui d'une femme arrivée au (orme d'une grossesse gémellaire; la marche est difficile; il y a de la dyspnée et de l'amaigrissement. Menstruation normale, quoique peu abondante; dysménorrhée légère; il n'y a jamais eu de contractions utérines ni de douleurs expulsives.

Après avoir anesthésié la malade, on procède à une exploration plus complète. Parla palpation externe, on découvre une masse résistante remplissant la totalité de la cavité abdominale. Elle parait être monocystique, bien qu'il y ait de la fluctuation localisée sur plusieurs points de sa surface. La sensation de fluctuation est partout égale ; elle n'est ni forte, ni faible, ni distincte, ni obscure. Elle est assez évidente pour ne pas faire douter de l'existence du liquide, mais cependant il n'existe aucun signe qui permette de l'affirmer à coup sûr (but yet by no means striktngly decided).

Le pourtour de la tumeur est régulier et uniforme, excepté dans la région iliaque droite, à la partie inférieure et latérale de laquelle on trouve une double proéminence devenant plus distincte lorsqu'on exerce une forte pression sur les parois abdominales. Les deux portions sont nettement séparées l'une de l'autre, légèrement mobiles, et donnent chacune la sensation d'une petite tête fœtale. Ces divers symptômes ne pouvaient être constatés que grâce à l'anesthésie : pas de bruit vasculaire à l'auscultation; aucun signe d'épanchement ascitique.

Toucher vaginal. — L'hymen est intact mais extensible, ce qui rend le toucher possible. Col légèrement hypertrophié, un peu élevé; à son pourtour, empâtement général, pas de fluctuation en pressant sur les parois du vagin, rien, en un mot, qui pût

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faire penser que la tumeur lut plutôt utérine qu'ovarienne. L'ouverture du col était normale. La sonde pénétrait quoique avec dilliculté, et allait un peu plus loin que dans l'état normal (2 pouces et demi). On pouvait faire mouvoir l'utérus au moyen de la sonde avec ou sans la masse abdominale qui était tout à fait immobile. On ne constatait rien par le toucher rectal.

.Mou diagnostic resta indécis, car, s'il existait des signes d'un kyste multiloculairc de l'ovaire à base élargie et indurée, d'un autre côté, les résultats de l'exploration de la région iliaque droite ne confirmaient en rien celte hypothèse. En supposant le cas de tumeur fibreuse utérine, il restait à expliquer la fluctuation évidente, mais localisée, que j'avais rencontrée dans la plus grande étendue de la masse abdominale, ainsi que l'absence de ménorrhagie et de métrorrhagie.

Après avoir examiné s;\ malade à diverses reprises et pris l'avis de plusieurs confrères, Storcr prit la décision de l'opérer, bien que le diagnostic fût aussi incertain que le premier jour. Il la soumit, en conséquence, à un traitement préparatoire, consistant surtout en toniques et en une hygiène aussi bonne que possible. Ce traitement, auquel l'auteur attache la plus grande importance, dura plusieurs jours, après lesquels il pratiqua l'opération (23 septembre 1865).

Opération. — La malade est endormie au moyen de Féther. Incision de 5 pouces de longueur, en suivant h; bord droit du muscle droil à partir d'un point situé immédiatement au-dessus de l'ombilic. La tumeur mise à découvert était d'une couleur purpurine très-marquée. L'épiploon adhérait à la tumeur sur une grande étendue de sa circonférence; ces adhérences et d'autres encore placées sur les côtés de la masse furent diagnostiquées en introduisant une sonde, alors que l'incision n'avait encore que peu d'étendue. L'épiploon était très-vasculaire; quelques-uns de ses vaisseaux avaient un volume considérable, ils ressemblaient h ceux du placenta et s'enfonçaient directement dans la substance de la tumeur. Plusieurs furent liés avant d'être divisés, d'autres furent coupés en masse avec des ciseaux, puis liés ou tordus. Sur le côté gauche de la tumeur et tout à fait en bas, existaient d'autres adhérences périlonéalcs qui furent les unes déchirées, les autres sectionnées.

On vit alors que la tumeur se continuait avec une autre, également volumineuse, a contours irréguliers, remplissant la totalité

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de la cavité pelvienne. Ces deux masses tu t'en l séparées au moyen de l'écraseux, et l'on dut ensuite élargir la plaie abdominale, afin de pouvoir attirer au dehors la masse placée supérieurement.

La tumeur pelvienne adhérait fortement sur les côtés, mais principalement à gauche, point où les adhérences étaient trèsfermes et très-vasculaires. On put, quoique avec difficulté, la soulever assez pour permettre à un clamp de passer au-dessous . d'elle. La paroi vaginale se trouvant ainsi protégée, le col fut saisi et fortement serré entre les mors de l'instrument. L'excision fut faite au moyen de l'écrascur ; celle-ci avait- porté bien évidemment sur le tissu utérin, mais il était impossible de préciser le point sans dissection préalable de la tumeur. Les vaisseaux furent liés au moyen de fils métalliques ; on en tordit un plus grand nombre. Le reste de l'opération se fit comme à l'ordinaire ; elle avait duré trois heures. On dut vider à plusieurs reprises la cavité pelvienne du sang qui s'y était accumulé; pour cela, on se servit d'abord d'une seringue, puis d'une cuiller d'argent, et finalement d'éponges.

Les suites furent très-heureuses, puisque la malade pouvait se lever dès le vingt huitième jour.

M. Storer eut l'occasion d'examiner la malade après la guérison: il trouva le col utérin réduit à la grosseur d'un tout petit nodule. En même temps, il nota ce phénomène étrange, à savoir que, chez cette femme dont l'utérus et les deux ovaires avaient été enlevés, il y eut vingt-six jours après les dernières règles un écoulement de sang par le vagin accompagné d'un sentiment de lassitude et de céphalalgie. ïl convient d'ajouter que ce phénomène ne se reproduisit pas à l'époque suivante.

Examen de la tumeur. -- La masse morbide, composée de tumeurs solides, était si irréguliôre qu'on ne pouvait la comparer à aucun organe. D'après la présence non douteuse des deux ovaires et des trompes de Fallope correspondantes, il était évident qu'une grande partie de l'utérus avait été enlevée. Ce dernier organe était tellement déformé par le produit néoplasique qu'on ne pouvait le reconnaître que par ses annexes.

Dans l'ovaire droit existait un corps jaune récent et plusieurs petits kystes; l'un d'eux renfermait du sang, un autre, un liquide blanchâtre.

En faisant une incision au point de séparation de la masse et

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de l'organe sous-jacent, nous ouvrîmes une cavité étroite, d'environ h pouces de longueur, tapissée par une membrane muqueuse et enduite d'un liquide sanguinolent. Son extrémité inférieure avait une apparence rugueuse. On pouvait passer une sonde à travers un tube de Fallope, et pénétrer jusqu'à son extrémité supérieure. Cette cavité, bien évidemment, était la cavité utérine elle-même, mais allongée et tordue par les masses de nouvelle formation avec lesquelles se trouvait mêlé du tissu utérin. Il existait une quarantaine de tumeurs dont le diamètre allait de deux ou trois lignes à U pouces environ. Elles avaient l'aspect ordinaire des tumeurs fibreuses de l'utérus ; un grand nombre d'entre elles étaient remplies d'une matière calcaire assez dure pour rendre la scie nécessaire à leur section. Plusieurs s'étaient remarquablement pédiculées.

L'énorme masse fluctuante, qui était attachée au ligament large, était formée de deux tumeurs principales, donnant ellesmêmes naissance à plusieurs autres d'un plus petit volume, dont quelques-unes étaient pédiculées. Leur surface extérieure était Irès-vasculaire. caractère qui leur était commun avec celles qui se trouvaient en connexion avec l'utérus.

Toutes ces tumeurs avaient un caractère fibreux. La fluctuation était due à deux causes : l'infiltration séreuse et la formation kystique. Quelques points avaient tout à fait un aspect gélatineux dû à l'infiltration, quelques autres renfermaient des ca- •vités irrégulières, remplies, soit de sérosité limpide, soit d'un liquide sanguinolent, peut-être même de sang pur. Bien que ces cavités fussent formées, en apparence, par l'écartement des fibres dont la masse était composée, quelques-unes possédaient des parois unies, parfaitement semblables à celles des kystes ordinaires.

La tumeur pesait 37 livres, savoir:

Tumeur pelvienne 8 livres.

Tumeur abdominale 46 —

Liquide 13 —

PÉAS ET URDY. 12

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