SECTION SEIZIÈME

DES EPANCHEMENTS SOUS-GHOROIDIENS OU SOUS-RÉTINIENS.

(Pl. XLYIiï , fig. 2-6 a - XLIX; L, fig. 1.)

635. Des liquides de différentes natures peuvent s'épancher entre la choroïde et la rétine. Comme, dans les dissections, c'est sous la ckoroïde qu'on les trouve après avoir incisé cette membrane et la sclérotique, on leur a donné le nom à' épanchements souschoroïdiens ; mais on peut aussi les appeler épanchements sous-rétiniens, parce que sur le vivant, lorsqu'on regarde à l'œil nu, et surtout à l'ophlhalmoscope, à travers la pupille dilatée, ils se manisfestent sous la rétine par leur fluctuation et par le mouvement oscillatoire qu'ils impriment à cette membrane, symptôme que j'ai signalé le premier dans mon mémoire sur le glaucome ('*). Je me servirai donc des deux noms , mais de préférence du premier. Tout ce que je dirai ici est extrait du travail que je viens de citer et d'une monographie inédite sur les épanchements sous-choroïdiens.

636. Le liquide épanché entre la rétine et la choroïde est tantôt séreux, tantôt gélatiniforme, tantôt sanguinolent, tantôt purulent ou fibro-albumineux. Sa nature peut servir à subdiviser ces épanchements.

637. Le plus souvent ils sont formés par une sérosité transparente, incolore ou jaunâtre {épanchements sous-choroïdiens séreux, hydropisie sous-choroïdienne séreuse ou simplement hydropisie sous-choroïdienne). Dans ce cas la choroïdite, quand elle existe, explique très bien la production de ce liquide ; mais lorsque ses symptômes manquent, autant sur le vivant que lors de la dissection, ce qui est assez souvent le cas, on ne se rend compte de ces exsudations qu'en les rapportant à la phlegmasie de la membrane de Jacob. J'ai déjà dit (585) que je regarde cette membrane (la couche des baguettes) comme analogue par ses fonctions à une membrane séreuse. Comme les séreuses, elle donne lieu, par son inflammation, à une sécrétion de liquide, d'où résulte un épanchement entre la choroïde et la rétine. Il appartient à l'avenir et à des recherches micrographiques plus nombreuses et plus complètes que celles que nous possédons, de décider si mon opinion à cet égard est fondée.

638. Symptômes pathognomoniques et diagnostic. — Les symptômes pathognomoniques des hydropisies sous-choroïdiennes sont les suivants (2).

Au début on voit dans le fond de l'œil, après la dilatation artificielle de la pupiile,

(>) Sichel, Mémoire sur le glaucome, Bruxelles, 1842, § XIII, p. 34; et Annales d'oculistique, 1841, t. V, p. 24o. (2) Sichel, Ibid.

ÉPANCHEMENTS SOUS-CHOROIDIENS. 499 une opacité striée, jaunâtre, grisâtre, blanchâtre ou opaline, semblable sous quelques rapports à la cataracte corticale postérieure (272) ; mais les stries, évidemment élevées et constituant de véritables plis de la rétine, d'abord difficiles à reconnaître comme tels, n'ont pas la forme des triangles convergeant vers le centre qu'on observe dans cette cataracte. Placées sur un plan beaucoup plus profond que celui de la limite postérieure du cristallin, elles correspondent par leur position au siège anatomiquc de la réline. Elles présentent souvent dès la première période le mouvement oscillatoire dont nous allons parler. A mesure que la maladie augmente, elles deviennent plus larges, plus élevées, forment des plis et une saillie plus évidente, en môme temps que leur mouvement devient plus manifeste. A chaque déplacement du globe oculaire, on voit s'opérer dans ces plis, ou au moins dans les plis les plus élevés, un tremblotement, un mouvement d'oscillation, indiquant clairement la fluctuation d'un liquide épanché entre la choroïde et la rétine soulevée. Avec le progrès de la maladie, les plis deviennent plus nombreux ; leur largeur et leur relief augmentent, et ils finissent par se réunir en une ou plusieurs élévations plus considérables. D'ordinaire ces élévations se développent en premier lieu dans la partie inférieuredu fond de l'œil, puis autour du centre, dans lequel il reste comme une espèce de creux ou de concavité à laquelle elles s'adossent, leur convexité étant tournée en avant. Lorsque ces convexités deviennent très considérables, la fluctuation cesse, à cause de la trop grande quantité du liquide et de la trop forte distension de la rétine. A peu près à la même époque le creux ou la concavité du centre s'efface également. Dans le glaucome (/|89) et l'encéphaloïde rétinien (obs. 198, 204), il ne se montre rien de semblable à ce mouvement de fluctuation et aux autres symptômes de l'hvdropisie sous-choroïdienne que nous venons de tracer sommairement, et qu'aucun auteur, avant nous, n'avait décrits avec quelque exactitude et avec des détails suffisants.

Au commencement on voit encore, à l'ophlhalmoscope, la papille optique et les vaisseaux centraux. Des vaisseaux injectés, semblables à ceux qu'on voit dans l'encéphaloïde de la rétine, sillonnent la surface décoilée, opaline ou opaque. Plus laid la papille optique et les vaisseaux centraux disparaissent; ceux qui serpentent sur la partie décollée de la rétine, diminuent de volume et Unissent par s'oblilérer et par s'effacer peu a peu. Au lieu de stries multiples ou de plusieurs élévalions considérables groupées autour du centre, on n'en voit parfois qu'une seule, plus ou moins volumineuse, placée dans la partie inférieure du fond de l'oeil, d'une teinte le plus souvent opaline, blanchâtre, quelquefois, et surtout dans les degrés avancés, gris-verdâlre ou gris -jaunâtre, variable selon sa position et douée d'un certain reflet, mais non chatoyante comme dans

I encéphaloïde rétinien, présentant à sa surface ou dans son intérieur un mouvement d'oscillation ou de fluctuation, tant que son volume n'est pas encore devenu trop considérable.

II est rare de voir les stries et les élévations débuter à la partie supérieure de la rétine. Quand il n'existe qu'une seule de ces élévations, et que sa surface n'est parcourue par

aucun vaisseau, elle ressemble quelquefois d'une manière étonnante à une cataracte

lenticulaire gris-verdâtre incomplètement abaissée et plongée dans la partie interne ou externe du fond de l'œil, tantôt immobile, tantôt paraissant plus ou moins tremblotante ou branlante, mais sans jamais flotter réellement ni s'éloigner de l'endroit où elle paraît adossée au fond de l'œil. Le diagnostic, difficile d'abord, comme dans toute les opacités du fond de l'œil, pour ceux qui n'ont pas l'habitude d'étudier de pareilles affections, est cependant rendu certain par le reflet de la tumeur et la variabilité de son aspect, caractères qui manquent entièrement dans la cataracte à demi-abaissée, par les circonstances que la base de la tumeur ne quitte jamais la place où elle est adossée, que la partie voisine du fond de l'œil est opaline ou gris-blanchâtre dans une étendue plus ou moins considérable, que des lunettes à cataracte n'amendent en rien la vision, et qu'au contraire la maladie est toujours accompagnée d'une cécité amaurotique plus ou moins avancée ou complète, comme dans l'hydropisie sous-choroïdienne en général.

639. Dans le commencement de cette affection on observe toujours les caractères physiologiques (symptômes fonctionnels) d'une amaurose commençante. Le phénomène de la vision latérale ou de l'hémiopie est surtout bien marqué. C'est par les points où la rétine est soulevée, que le malade ne perçoit plus la lumière, tandis que par la partie saine de celte membrane il distingue encore les objets, s'il les place latéralement et les met en rapport avec elle par des mouvements particuliers, quelquefois fort extraordinaires et très bizarres, de tournoiement de la tête. Lorsque l'épanchement se trouve sous la partie inférieure de la rétine, la partie supérieure des objets n'est plus vue et vice versâ.

J'ai observé l'hydropisie sous-choroïdienne sur des enfants et sur des adultes, mais plus fréquemment sur ces derniers, parvenus à un âge voisin de l'âge critique. Des symptômes de congestion cérébro-oculaire la précèdent ou l'accompagnent souvent; quelquefois cette congestion est sourde ou manque ; les symptômes d'une véritable choroïdile, même chronique, existent rarement en même temps que les épanchements sous-choroïdiens. C'est là, avec leur grande fréquence sur des individus lymphatiques et faibles, la raison principale qui me force à admettre que la membrane de Jacob est souvent l'organe producteur de ces exsudations.

Dans une période plus avancée de l'hydropisie sous-choroïdienne, de l'encéphaloïde (obs. 198, 20k) et du pseudencéphaloïde (obs. 204 bis) de la rétine, après que l'opacité concave s'est insensiblement élevée et étendue en avant et a amené la compression et la résorption du corps vitré , elle paraît adossée immédiatement à la surface postérieure du cristallin; mais les autres caractères pathognomoniques assurent encore le diagnostic pour l'observateur exercé, lors même qu'il n'a pas vu le malade dans les périodes précédentes. Passé ce degré, la tumeur ou l'épanchement, en comprimant, en luxant pour ainsi dire et en déchatonnant le cristallin, l'opacifie et rend finalement impossible le diagnostic, à moins que des données positives ne soient fournies sur le début et la marche de la maladie, ou que l'augmention du volume ou de la consistance du globe, ses bosselures plombées ou bleuâtres, les vaisseaux variqueux

ÉPANCHEMENTS SOUS-CHOROIDIENS. 501 qui sillonnent la conjonctive et la sclérotique, et l'immobilité et l'irrégularité de la pupille, jointes à l'absence complète de la perception de la lumière et à des douleurs lancinantes dans le globe de l'œil et le voisinage, symptômes qui n'existent pas toujours ensemble, ne montrent qu'on n'a pas affaire à une simple cataracte. Ceux de ces symptômes qui existent, ne se développent que dans les dernières périodes de l'hydropisie sous-choroïdienne, ainsi que dans celles de l'encéphaloïde et du pseudencéphaloïde rétiniens ; dans le glaucome, au contraire, ils précèdent de plus ou moins loin, ou ils accompagnent dès son apparition, l'opacité verdâtre du fond de l'œil.

640. Dans l'hydropisie sous-choroïdienne, le liquide n'est pas toujours séreux, transparent, mobile; quelquefois il est opalescent, épais, presque gélatineux. Cette différence constitue une espèce à part que, dans ma monographie inédite des épanchements sous-choroïdiens , j'ai appelée hydropisie sous-choroïdienne gélatini forme. Son principal caractère pathognonomique, reconnaissante sur le vivant, consiste dans l'absence de la fluctuation, ce qui rend la maladie plus difficile à distinguer de l'encéphaloïde de la réline à la première période; toutefois la tumeur, dans cette dernière maladie, est lobulée, plus opaque, a une couleur un peu différente et une apparence plus ferme.

641. Je n'enlrcrai point ici dans plus de détails sur ce sujet ; je réserve toutes les aulres considérations cliniques pour la dernière section de cet ouvrage et la planche LXXX, où je traiterai de l'emploi de l'ophthalmoscope, méthode d'exploration du fond de l'œil complètement inconnue au moment où les observations suivantes et un grand nombre de celles de ma monographie inédile ont été recueillies. En effet le diagnostic des épanchements sous-choroïdiens, que je crois avoir bien fixé longtemps avant l'invention de l'ophthalmoscope et que je n'ai tracé ci-dessus que d'après l'examen à l'œil nu et à la lumière naturelle , est devenu beaucoup plus sûr et plus facile depuis que nous possédons cet instrument.

Dans le reste de la présente section je ne m'occuperai donc que des généralités des épanchements sous-choroïdiens et de leur anatomie pathologique.

OBSERVATION 178 (PL. XLVIII, FIG. 2 A 6, a).

Infiltration et épaississement de la conjonctive gauche. Atrophie de la coque oculaire. Désorganisation de

l'iris. Hydropisie sous-choroïdienne.

Un homme grand et vigoureux meurt le 5 février 1833 à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Guérard, à la suite d'une maladie du cœur avec infiltration du côté gauche. Vers la fin de la maladie, les yeux s'étaient injectés.

Etat des yeux avant la dissection. — Les paupières sont gonflées, infiltrées, d'un rouge bleuâtre, violettes en certains endroits. Un mucus sanieux recouvre les angles internes. Les conjonctives palpébraies sont très rouges ; les conjonctives scléroticales, peu rouges, sont faciles à détacher, parce que le tissu cellulaire sous-jacent est très infiltré, jaunâtre, à peine rosé. Les conjonctives elles-mêmes sont le siège d'une injection périkératique considérable ; elles présentent, en outre, une légère teinte rose, uniformément répandue dans leur trame épaissie et notablement relâchée. Tout le tissu cellulaire

et graisseux de l'orbite est infiltré, d'un rouge très foncé tirant sur le violet ; le tissu adipeux n'est plus reconnaissable.

Dissection de l'œil gauche. — Les orifices externes des follicules ciliaires (glandes de Meibomius) sont très visibles, particulièrement en bas, où ils sont fort développés, probablement par suite d'un état pathologique.

Fig. 2. Hémisphère antérieur du globe avec l'insertion des quatre muscles droits, disséqué et vu par sa surface antérieure convexe. — La sclérotique n'est presque pas injectée. La cornée est phthisique. L'épithélium, très facile à détacher de la cornée dans toute la circonférence de celle-ci, est plus épais à mesure qu'on s'avance vers le centre, et attaché à la cornée par un tissu cellulaire assez lâche, infiltré et gonflé par du sang très rouge. Au centre, il y a un espace verticalement quadrilatère, large de 3 millim. transversalement et long de 6 à 7 millimètres, dans lequel l'épi thélium adhère fortement à une cicatrice cornéenne. Sur le côté droit de cette cicatrice on voit Une ligne perpendiculaire de points bleuâtres, semitransparents, à côté desquels la conjonctive sclérienne épaissie, coupée à son pourtour, détachée de la membrane sous-jacente, mais laissée en place, est plus mince et un peu bleuâtre. Par suite de son hypertrophie, l'épithélium cornéen ne peut plus être distingué de la conjonctive sclérienne avec laquelle il est en continuité.

Fig. 3. Même hémisphère antérieur uprès que la conjonctive a été disséquée. — La conjonctive détachée, dont on reconnaît fort bien l'épaississement et la teinte un peu rosée, a été repliée sur elle-même et ramenée en bas, pour laisser voir ses points d'adhérence à la cornée et les parties sous-jacentes. Autour de la portion adhérente de la conjonctive, on voit la moitié supérieure et externe de la cornée de beaucoup rapetissée. Elle se compose de deux bandes semi-circulaires, blanchâtres, opaques , et de deux autres bandes concentriques , bleuâtres, semi-transparentes ; l'une plus large est placée en dehors et en haut sur le bord supérieur externe de la cornée, et la seconde, composée de stries convergentes, près du pédicule adhérent de la conjonctive. De chaque côté, dans la direction du diamètre transversal de la sclérotique, il existe deux sillons, ceux du côté droit plus profonds, qui, avec un cinquième, vertical et assez superficiel, se dirigent vers les muscles droits correspondants.

En poursuivaut la dissection, le ligament ciliaire (muscle tenseur de la choroïde) se laisse facilement détacher dans sa partie postérieure ou périphérique ; près du bord antérieur il est plus difficile de l'isoler. L'iris est rendu partout adhérent à la cornée par de la fibro-albumine épaisse, concrélée en forme de fausse membrane d'une teinte grisâtre récouverte de pigment. On ne parvient à séparer les deux membranes qu'en coupant çà et là quelques petits morceaux de la cornée, qui restent collés à la surface de l'iris détaché, comme on le voit dans la fig. 5.

Fig. h. Même hémisphère antérieur, retourné de haut en bas et vu par sa face postérieure concave. — La cornée est transversalement ovalaire , d'un bleu pâle à sa circonférence, d'un violacé pâle dans une plaque centrale horizontalement allongée, marquée çà et là de quelques petites taches de pigment brunâtre. A la surface interne de la sclérotique, on voit cinq plis principaux élevés, correspondant aux sillons décrits dans la fig. 3, entre lesquels, à gauche et en haut et à droite et en bas, on voit de nombreux plis secondaires très petits et fins, de 3 à k miilim. de longueur, peu larges et peu élevés, disposés en rayons autour de la cornée, et résultant du plissement, du froncement que la coque oculaire ramollie subit pendant l'atrophie du globe par suite des contractions de ses muscles (573, 575).

Fig. 5. Hémisphère postérieur, avec la portion antérieure des membranes internes. — L iris, ainsi qu on le voit, n'est plus reconnaissable, recouvert qu'il est presque partout par une exsudation fibro-albumineuse grisâtre, contenant quelques petites portions de cornée enlevées par le scalpel et constituant une plaque transversalement ovalaire, laquelle correspond à la plaque violacée de même forme décrite tout à 1 heure comme existant au centre de la cornée. Autour de cette exsudation, l'iris est réduit à un limbe étroit, brun,

recouvert de stries exsudatives blanchâtres et correspondant à la bandelette bleuâtre de la circonférence de la surface interne de la cornée. Il n'existe aucune trace de la pupille. Un double anneau, dont l'interne plus pâle représente l'insertion de la cornée, et l'externe jaune-brunâtre le muscle tenseur de la choroïde, entoure les vestiges de l'iris. Sur le côté externe (à la droite de l'observateur), la choroïde est recouverte d'une fausse membrane blanc-bleuâtre, large de 3 à U millimètres et haute d'un centimètre environ. Dans toutes ses autres parties, cette membrane est saine ; en haut elle est parcourue par un assez grand nombre de nerfs ciliaires ; en bas elle présente quelques portions du pigment de sa surface externe condensées en forme de lambeaux pseudo- membraneux plissés, jaunes-brunâtres et simulant assez bien, par leur forme et leur disposition, les nerfs ciliaires dont ils diffèrent par leur volume et leur couleur.

En commençant la section de la sclérotique, j'avais malgré moi entamé la choroïde; il s'est écoulé un liquide jaune-verdâtre mêlé d'un grand nombre de points et de flocons de même couleur, probablement composés en partie de cholestérine ; car on trouve souvent de la cholestérine dans les épanchements souschoroïdiens. Ce liquide, qui remplissait l'espace compris entre la choroïde et la rétine, avait comprimé le corps vitré et amené sa résorption. Malheureusement j'avais perdu ainsi la possibilité de constater si l'espace formé par l'écartement de la sclérotique et de la choroïde était rempli par le même liquide ou par un autre liquide plus limpide et plus homogène.

La partie postérieure de la face externe de la choroïde était attachée à la sclérotique par plusieurs vaisseaux remplis de sang et très rouges.

Fig. 6. Même pièce, vue de rôle après l'ablation de la partie externe de la sclérotique et de la choroïde. — Une grande portion latérale de la sclérotique et de la choroïde a été enlevée; on voit qu'il y a une large cavité entre cette dernière et la rétine. Celle-ci est épaissie, jaunâtre, opaque et contractée sur ellemême, de manière à former un cône dont le sommet correspond à l'insertion du nerf optique, et dont la base se trouve en avant, insérée à la surface postérieure de l'iris et du corps ciliaire. On reconnaît manifestement ici un double écartement: l'un, moins considérable, entre la sclérotique et la choroïde; l'autre, très large au contraire, entre celle-ci et le cône rétinien dont nous venons de parler. C'est de là que s'est écoulé le liquide jaune-verdâtre dont il a été question plus haut à propos de la figure précédente. La choroïde, à sa face antérieure ou interne, est assez lisse, beaucoup moins riche en pigment, moins brune, plus violacée qu'à l'état normal, et même un peu blanchâtre dans quelques endroits. Sa face postérieure ou externe, visible dans un seul point du dessin, est beaucoup plus brune, plus foncée et plus normale.

Pendant l'exécution du dessin, en écartant un peu la partie antérieure de la pièce de la partie postérieure, on a agrandi une petite déchirure qui se trouvait juste au milieu du cône formé par la rétine; c'est dans cet endroit qu'on a achevé la section. Sur sa coupe la rétine présente un tissu spongieux, formé par de nombreux plis courbés en tous sens.

La partie postérieure de la sclérotique, par une faute du dessin, paraît extrêmement épaissie sur sa coupe ; elle a, au contraire, son épaisseur normale et se trouve seulement un peu recourbée en dehors sur son bord. Le nerf optique a un diamètre insolite dû à son infiltration; il est facile de reconnaître cet état pathologique à son peu de rénitence, à la flaccidité de son enveloppe fibreuse qui semble boursouflée, et au cordon mince de pulpe nerveuse reconnaissable à la coupe de son extrémité postérieure, laquelle est d'une teinte jaunâtre semblable à celle de la rétine.

i ig. 6, a. Iris et partie antérieure de la choroïde et du cône rétinien. — La partie antérieure du cône rétinien, c'est-à-dire sa base, est formée par la rétine, les restes de l'hyaloïde et la cristalloïde adhérents au centre d'une fausse membrane gris-blanchâtre réticulée, tapissant la face postérieure de l'iris. Les petites aréoles creusées dans cette fausse membrane ont une teinte bleuâtre ardoisée, due à la surface postérieure de l'iris et du corps ciliaire désorganisés, laquelle est adhérente à la fausse membrane, de manière à ne former avec elle qu'un seul tissu et à n'en pouvoir être détachée.

642. Outre l'hydropisie sous-choroïdienne séreuse ou gélatiniforme, il existe des épanchements sous-choroïdiens de liquides d'autre nature, par exemple de pus, de fibroalbumine, de mélanges de ces deux liquides, de sang pur ou mêlé à de la sérosité ou à du pus, etc. Tous ces épanchements ont cela de particulier que, malgré la différence notable du liquide épanché, la sécrétion a toujours lieu entre la choroïde et la rétine, soit à la face antérieure de celle-là, soit à la face postérieure de celle-ci ou de la membrane de Jacob. L'observation 181 offre l'exemple d'un pareil épanchement mixte de sérosité, de sang et de matière exsudalive.

643. Tous les épanchements sous-choroïdiens considérés jusqu'ici ont, nous venons do le dire, la même origine et le même siège : Ils occupent, entre la choroïde et la rétine, une cavité qu'ils ont produite én s'y accumulant. Il n'en est pas ainsi dans une seconde catégorie d'épanchements sous-choroïdiens, où le liquide, pouvant avoir la même nature et occupant le même siège, ne s'y est pas formé, mais y est arrivé du dehors. Ce sont presque toujours des épanchements de pus ou de matière plastique puriforme, sécrétés soit entre les lames de la cornée par suite de blessures ou d'ulcérations de celte membrane, soit dans la chambre antérieure ou postérieure par suite d'iritis ou d'ophthalmie interne, et ayant pénétré de proche en proche entre la choroïde et la rétine, en fusant par les interstices entre les procès ciliaires, la zone de Zinn et la circonférence de la cristalloïde (207, et pl. LU, fîg. 32, t). C'est principalement après l'extraction de la cataracte, lorsqu'un écartement du lambeau a entraîné l'infiltration purulente de la cornée et de la chambre antérieure et finalement l'exophthalmie et la fonte purulente du globe, qu'on peut observer cette espèce d'épanchement sous-choroïdien. Je l'ai surtout étudiée il y a une vingtaine d'années, à l'occasion d'expériences sur l'extraction de la cataracte et la régénération du cristallin (394) que je fis sur des lapins. L'observation 182 se rapporte à un œil pris dans une longue série d'yeux de lapins sur lesquels j'ai pratiqué cette opération. L'observation 180 a pour sujet une femme sans doute opérée par extraction, et l'observation 179 un homme qui probablement avait reçu une violente contusion du globe.

Q!\ll. Marche des caractères anatomiques . — Dans les épanchements sous-choroïdiens de celte catégorie, comme dans ceux de la première, la succession des symptômes anatomiques est sommairement la suivante : Le liquide épanché décolle peu à peu la rétine, la refoule d'abord vers l'axe oculaire antéro-postérieur en un ou plusieurs plis convexes plus ou moins volumineux, puis la façonne en forme de cône à sommet postérieur et à base antérieure, d'autant plus mince que l'épanchement est plus considérable; il comprime le corps vitré et le cristallin et en amène la résorption, de sorte que les débris de l'hyaloïde et de la cristalloïde, poussés en avant, se soudent à une fausse membrane tapissant la face postérieure de l'iris et du corps ciliaire. Finalement, sous l'incessante pression du liquide épanché dont la quantité s'accroît toujours, le sommet du cône rétinien est arraché de la papille du nerf optique ; la rétine, refoulée en masse vers la région anté-

ÉPANCHEMENTS SOUS-CROROIDIENS. 505 rieure, perd sa forme conique et est appliquée, comprimée et aplatie contre les débris pseudo-membraneux avec lesquels eile finit par se confondre. Le liquide, à cette époque de la maladie, remplit toute la cavité eboroïdo-rétinienne, qui alors n'est plus cloisonnée d'arrière en avant par le cône rétinien. Celui-ci, qui d'ordinaire contient beaucoup d'éléments fibro-plastiqucs, n'est pas toujours arraché de la papille optique ; il peut conserver sa position, être comprimé par l'épancbement qui l'entoure, et finalement prendre la forme d'un cordon presque cylindrique.

Épcmchement de matière ferme et jaunâtre, probablement de pus concrète mêlé de fibro-albumine, remplissant tout l'espace compris entre la choroïde et la rétine, ainsi que la chambre antérieure.

Je dois à l'amitié de feu Muenz, professeur d'anatomie à la Faculté de Wurzbourg, la communication d'une pièce pathologique, conservée dans l'alcool depuis longtemps, et qui, après être restée entre mes mains pendant plusieurs années, fait actuellement partie du cabinet analomique de ladite Faculté. C'est un œil enlevé, vers 1827, sur un homme mort d'une pneumonie traumatique. Les seuls renseignements qu'on ait pu obtenir, c'est que, longtemps avant la mort, la vision de cet œil était abolie. La description, commencée en 1837, a été terminée en 1844 après une dissection plus complète.

Fig. 2. La pièce vue par derrière, après F ablation de V hémisphère postérieur de la coque oculaire. — La moitié postérieure de la sclérotique étant soigneusement disséquée cl enlevée, on reconnaît que la choroïde est dans un état d'intégrité parfaite. 11 ne reste, à l'extérieur du moins, aucun vestige de la rétine; la cavité du globe oculaire est complètement remplie par une matière ferme de couleur docre pâle. Au centre de la partie postérieure de cette masse se trouve l'extrémité antérieure, non altérée, du nerf optique. Un silion sépare l'émergence du nerf de la masse, avec laquelle il n'a contracté aucune adhérence. Ce sillon, visible dans la figure comme une ligne circulaire jaune-blanchâtre, entoure de toutes parts l'espèce de cylindre peu saillant formé par cette portion apparente du nerf optique, laquelle n'est autre chose que la partie postérieure, le sommet, d'un cône rétinien semblable à celui de la figure précédente ; car ici encore la rétine a été décollée par un épanchemenl sous-ehoroïdien, puis comprimée et transformée en un cordon plissé selon l'axe oculaire antéro-postérieur, cordon qui est renfermé dans le centre de cette masse. La preuve qu'il en est ainsi est fournie par le sillon, qui sépare l'extrémité du cordon de la matière au sein de laquelle il plonge. On verra d'ailleurs mieux ce cordon dans la tig. 3.

La couleur jaune est à peu près uniforme, si ce n'est en quelques points où l'on observe des taches allongées, bleu-ardoisées, comme mélaniques. On les voit surtout dans le voisinage d'une dépression qui a son siège à la face postérieure, précisément à côté du nerf optique, dépression qui occupe environ le quart postérieur de la masse plastique. Ces taches sont produites par du pigment de la choroïde qui s'y est collé. Ce qui démontre qu'il a dû en être ainsi, c'est que, sur la face antérieure du segment postérieur, détaché, de la coque oculaire, il existe des saillies correspondant à la dépression de la masse jaunâtre, et que là précisément où ces saillies correspondent aux taches noirâtres, la choroïde est dépourvue de son pigment.

On observe en d'autres points quelques éraillements peu étendus, de petites fentes linéaires, irrégulièrement et finement dentelées, pouvant d'ailleurs être attribuées aux manœuvres exercées sur le globe oculaire pendant la dissection. 11 serait possible également que la large dépression dont nous venons de

parler fût le résultat d'une simple compression accidentelle. Examiné à sa surface, le tissu qui compose la tumeur peut être, en raison de sa forme lobulée et de sa couleur jaunâtre, comparé au lissu eneéphaloïde ; mais en examinant de plus près, on voit qu'il est constitué par une matière parfaitement homogène, ferme, finement granuleuse, ayant l'aspect de pus desséché depuis longtemps, mais dont les caractères microscopiques primitifs ne peuvent plus être reconnus à cause de l'action prolongée de l'alcool.

Fig. 1. La pièce vue de côté : une portion latérale de la sclérotique et de la choroïde est détachée et maintenue par une érigne. —Un lambeau latéral de la sclérotique étant découpe et prolongé jusqu'à l'insertion de la cornée, on reconnaît que la cavité du globe oculaire est occupée tout entière par la masse plastique, qui d'ailleurs ne présente dans sa partie antérieure aucune différence de forme et de texture. Là encore la membrane choroïdienne n'offre point d'altération; la dimension et la texture des procès ciliaires sont normales. L'iris lui-même paraît sain. Le lambeau sclérien étant soulevé, on remarque, au niveau des procès ciliaires et sur le bord antérieur de la matière jaune, une bande rosée de 3 miHim. de largeur, qui semble en faire le tour. Cette bande par son bord antérieur se continue en un assez grand nombre de plis, qui paraissent eux-mêmes être en continuité avec une seconde bande blanchâtre de même largeur, qu'on aperçoit derrière la jonction de la sclérotique et de la cornée; on verra plus loin qu'elles se dirigent en réalité derrière la face postérieure de l'iris. La cornée est saine et parfaitement transparente. Au premier aspect elle paraît rosée, apparence qu'elle doit à une matière contenue dans l'a chambre antérieure. Cette matière n'est autre chose que la continuation de celle qui remplit la cavité oculaire jusqu'à la pupille.

Fig. 3. La pièce vue sur une coupe verticale, la partie postérieure de la matière jaune étant détachée. — Une coupe, pratiquée depuis longtemps à travers la masse jaunâtre, et qui la partage en deux hémisphères inégaux, l'un antérieur plus grand, représenté dans la figure, l'autre postérieur plus petit de moitié, permet de voir à l'intérieur de cette masse, au centre du plan de section, la section même d'un cordon plissé dans le sens de sa longueur. Ce cordon a une teinte d'un jaune sale pâle ; il est parfaitement analogue, par sa structure et sa couleur, au cordon rétinien des autres pièces d'hydropisie souschoroïdienne que j'ai disséquées, et surtout des deux pièces de l'observation 180. Si la pièce que je décris en ce moment m'appartenait, je montrerais d'une manière plus frappante l'analogie qu'elle a avec les autres, en énucléant le cordon et en le débarrassant de l'épaisse couche de matière ferme, jaunâtre, qui l'enveloppe.

La couleur de cette matière, sur la coupe, est à peu près la même qu'à la face externe de la pièce ; mais le dessin n'a été fini que dans le cône rétinien et son voisinage. Çàet là la teinte jaune est remplacée par des plaques d'un blanc-grisâtre, semblables à de la fibro-albumine simple, non puriforme. Pourtant elle ne diffère pas de la matière que l'on rencontre dans les deux pièces déjà citées (obs. 180), et, par conséquent, elle pourrait être du pus concrété tout aussi bien que de la fibro-albumine. Dans ces endroits, la substance est plus lisse, plus unie et moins granulée; aussi n'y reconnaît-on pas à l'œil nu les granules qu'on observe dans la masse jaune. La coupe a été nette dans sa plus grande étendue, tandis que, dans les parties correspondant aux plaques blanc-grisâtres , la matière s'est déchirée plutôt que coupée.

Au centre, le cordon rétinien plissé, d'un aspect lobulé sur sa coupe, fait saillie d'un demi-millimètre environ au devant du segment antérieur ; il est rétracté ou enfoncé d'autant au centre du segment postérieur. Au-dessus et au-dessous de ce cordon, la masse exsudative forme deux faisceaux jaunâtres, striés transversalement, également un peu saillants. Sur le côté droit de ces parties centrales saillantes, ainsi qu'au-dessus et au-dessous d'elles, la masse est d'une teinte plus foncée, due en partie à leur ombre portée.

Revenons maintenant à la pièce telle que la représente la fig. 1 : le 27 avril 18Wi, une dissection plus complète, dans laquelle cependant, d'après les recommandations de M. Muenz, il m'a fallu ménager

EPANCHEMENTS SOUS-CHOROIDIENS. 507 le plus possible la pièce, montrait les particularités suivantes, et confirmait toutes les opinions que nous avons émises jusqu'ici en concluant par analogie.

En soulevant la calotte formée sur l'hémisphère antérieur de l'œil par la sclérotique et la choroïde, on voit les libres placées entre le bord antérieur de la bande rosée et la face postérieure de l'iris se tendre et se rompre. D'autres libres pareilles se trouvent tout autour entre les parties indiquées. Ces libres, blanchâtres et légèrement opalescentes, sont formées de libro-albumine étirée en filaments plus ou moins minces ; elles passent entre la face postérieure de l'iris et les débris de l'hyaloïde et de l'appareil cristallinien. La bande circulaire rosée se compose de plis dirigés d'arrière en avant ; elle est très régulière, constituée par la zone de Zinn dont la couche superficielle est recouverte de libro-albumine. La surface externe de cette zone était adossée aux procès ciliaires, ou plutôtaux rayons ou légers plis de la choroïde, qui en arrière émanent du corps ciliaire et ont une longueur de 3 ou k millim. ; elle y a laissé cet enduit blanchâtre de libro-albumine qu'on voit dans le dessin à la partie antérieure de la face interne de la choroïde dans le lambeau renversé; ou plutôt, une couche fibro-albumineuse, pseudo-membraneuse, est restée sur ces prolongements des procès ciliaires, et une autre couche semblable, moins complète et plus filamenteuse, recouvre la zone de Zinn. Pendant cette dissection, nous trouvons le corps ciliaire luimême au bord antérieur de ces prolongements en forme de rayons; il est libre ou à peine recouvert de quelques stries de matière fibro-albumineuse. La bande rosée et plissée est comprimée d'arrière en avant et formée, comme nous venons de le dire, par la zone de Zinn. L'hyaloïde est refoulée en avant; au centre de sa face postérieure, la rétine semble s'y confondre, autant qu'on peut le voir sans faire pénétrer le scalpel trop avant dans la masse jaune. L'hyaloïde ainsi comprimée présente une circonférence presque linéaire et, vers son milieu, dans sa partie la plus épaisse, peut avoir tout au plus un millimètre dans son diamètre antéro-postérieur. Au centre de la face antérieure, elle est surmontée du cristallin entouré de sa capsule, bien faciles à reconnaître, saillants au-dessus du niveau de la masse hyaloïdienne, aplatis d'avant en arrière, réduits par la résorption au tiers environ de leur volume normal, et recouverts à leur face antérieure par des plaques pigmenleuses auxquelles répondent des plaques décolorées à la face postérieure de l'iris, qui s'en détache sans difficulté. La partie de la capsule antérieure correspondant à la pupille est recouverte de substance fibro-albumineuse jaunâtre. En avant, la base du cône rétinien est insérée à l'hyaloïde avec le même nombre de plis que nous avons pu observer dans ce cône sur la coupe; seulement ces plis sont plus larges, à cause de la plus grande circonférence de la base du cône. La zone de Zinn est aussi plissée à sa face postérieure. Sur la grande circonférence de l'iris et le bord antérieur du corps ciliaire, il y a une épaisse couche jaunâtre fibro-albumineuse, dont la substance est, à peu de chose près, identique avec celle de l'épanchement décrit.

Toute la chambre antérieure est remplie d'une niasse de même nature, paraissant rose à travers la cornée, semblable à la masse sphérique qui remplit la coque oculaire, et en différant seulement en ce qu eile est un peu plus pâle et plus fibreuse, composée de moins de molécules globuleuses. Cette différence tient en partie à l'épaisseur beaucoup moins grande de la couche de matière épanchée, et à ce que ici, dans la proximité de l'iris, comme dans certaines portions de la coupe postérieure, il s'est sécrété plus de libro-albumine que de matière purulente.

Entre la face antérieure de l'iris et la substance jaunâtre qui remplit la chambre antérieure, se trouve encore une fausse membrane lisse, plus blanche, assez adhérente à l'iris.

De cette description faite sur la pièce elle-même, il me semble résulter qu'un épanchement de pus mêlé de matière fibro-albumineuse a pénétré entre la choroïde et la rétine; qu'à mesure que cet épanchement s est accru, il a comprimé de plus en plus le corps vitré et le cristallin, qui ont été aplatis et rapetisses, et dont le premier a fini par être résorbé; que, comme dans l'observation précédente, leurs débris font corps avec une fausse membrane fixée k la circonférence de la face postérieure du corps ciliaire et de l'iris .

que la rétine, soumise à une pression continuelle sur sa face externe, s'est de plus en plus décollée et, après le retrait des parties contenues dans sa cavité, s'est trouvée réduite à un cordon plissé, situé dans l'axe antéro-postéricur de la masse épanchée et adhérant en avant aux débris hyaloïdiens; enfin, que probablement cette matière épanchée remplissant la totalité de la coque oculaire n'a dû acquérir sa consistance finale que par la résorption graduelle de sa partie liquide. La matière était probablement du pus plastique (ohs. 102), c'est-k-dire un mélange de pus et de fibro-albumine, sécrété par l'iris à la suite d'une ophthalmie traumatique causée par une violente contusion du globe, et qui s'est peu à peu infiltré entre la rétine et la choroïde. Cette dernière membrane, phlegmasiée soit par l'extension de l'iritis, soit primitivement, pouvait également avoir fourni son contingent de matière exsudative. 11 n'y avait pas eu de blessure ni d'ulcération de la cornée; car celle-ci, parfaitement lisse k sa face externe, transparente et normale dans son ensemble, permettait de reconnaître, comme on le voit dans la fig. 1 , la matière exsudative qui remplissait la chambre antérieure. C'est donc dans cette dernière, k la face antérieure de l'iris, et simultanément k la face postérieure de celui-ci et dans la chambre postérieure, que l'épanchcment doit avoir pris naissance, comme dans les cas, mentionnés au commencement de l'observation suivante, de produits matériels semblables consécutifs k l'extraction de la cataracte.

OBSERVATION 180 (PL. XLIX , FIG. k).

Atrophie des globes. Épanchement sous-choroïdien de pus desséché. Rétine comprimée en forme de cône.

Les deux yeux dont les descriptions suivent, sont ceux de la veuve L. , âgée de soixante -treize ans, morte à l'hospice de la Salpê trière, salle Saint-Jean, n" 3, le 17 juin 1836. Je ne l'avais pas vue de son vivant; les renseignements que j'ai pris n'ont pu me fournir aucune autre donnée, que celle de savoir qu'elle était aveugle depuis bien des années. On n'a pu me dire non plus, si elle avait subi une opération; cependant la forme, l'étendue et l'adhérence d'une cicatrice qui existe k chacune des cornées, et l'analogie avec les faits anatomiques observés par moi après l'extraction de cataracte suivie de fonte purulente du globe, me font penser qu'elle a antérieurement été opérée de cataracte des deux yeux, par extraction, et que, par suite de la suppuration des lambeaux et de l'infiltration purulente dans les chambres de l'œil, le pus, après s'être fraye un chemin entre la choroïde et la rétine, a décollé et comprimé cette dernière sous la forme d'un cône, comme dans les deux observations précédentes. Du moins la description de la pièce qui fait le sujet de l'obs. 182 prouvera que l'extraction de la cataracte, lorsque la suppuration s'empare de l'œil, estsuiviedes altérations anatomiques que nous voyons ici.

Fig. h. OEil gauche. — L'œil a conservé k l'extérieur son aspect naturel, si ce n'est k la partie antérieure, qui présente deux profonds sillons, véritables gouttières, se coupant en croix et indiquant 1 atrophie du globe. L'extrémité de chacune des branches de cette croix correspond a l'insertion dun des muscles droits. La conjonctive est épaissie comme dans la phtbisie de la cornée (obs. 178, pl. XLV1ÏI, fig. 2, 3). La coque oculaire, après l'ablation d'une de ses moitiés latérales, fait voir en avant le profil sinueux de la cornée et de la partie antérieure de la sclérotique, atrophiées et plissées, ainsi que 1 iris qui s'est modelé sur ces deux membranes; en arrière la coupe de la partie postérieure de la sclérotique et le nerf optique, k peu près normaux, et dans l'intérieur un épanchement considérable d une matière jaune d'ocre, opaque et ferme : cet épanchement s'est fait entre la choroïde et la rétine. Cette dernière, plissée sur elle-même, refoulée vers l'axe de l'œil et désorganisée, forme une espèce de cordon blancjaunâtre conique, peu élargi k sa partie antérieure, cordon qui, prolongeant le nerf optique, se dirige en avant, et se termine en un disque blanc-jaunâtre, un peu élevé, inséré au centre d'une fausse membrane également jaunâtre et étroitement adhérente k la face postérieure des procès ciliaireset de Tins. Le cordon conique presque cylindrique que la coupe montre plein, est formé par la rétine plissée et désorganisée.

ÉPANCHEMENTS SOUS-CHOROIDIENS. 509

L'épanchement a élé coupé en deux moitiés comme la coque oculaire; chacune d'elles présente une gouttière qui, avec celle de l'autre moitié, forme un canal donnant passage au cordon rétinien. La matière qui constitue l'épanchement est homogène et n'offre aucune trace d'organisation. Examinée au microscope après dix années environ de séjour dans l'alcool, elle montre une foule de petits globules ronds et semi- transparents, qui sont plus petits que les globules sanguins, et tellement serrés les uns contre les autres qu'on ne peut rien distinguer dans leurs intervalles. Le cristallin n'existe plus ; il a été sans aucun doute extrait, et sa place est occupée par la base du disque qui termine en avant, comme nous l'avons dit, le cordon rétinien.

La choroïde ne montre aucune anomalie, sauf quelques petites plaques pseudo-membraneuses adhérentes à sa face antérieure, et en quelques endroits de petites couches de matière puri forme desséchée. L'iris est tellement adhérent à la cornée qu'il a été impossible de l'en détacher. Il existe à la face postérieure de celle-ci deux lignes saillantes croisées à angle droit, qui se reproduisent à la face postérieure de l'iris recouverte par la matière jaune d'ocre, et à la partie contiguë et antérieure de la face concave de la choroïde. Cette croix correspond à la gouttière cruciforme de la face antérieure de la cornée, gouttière qui se reproduit plus largement encore à la surface antérieure de l'épanchement, par suite de l'empreinte qu'y fait le pli saillant cl cruciforme de l'iris et de la choroïde.

Le corps ciliaire est recouvert par la matière jaune, pus desséché qui, sans aucun doute, s'est infiltré par les chambres de l'œil et par les interstices laissés entre les faîtes des procès ciliaires et le cristallin T après avoir distendu et déchiré la zone de Zinn.

Le nerf optique, avant son arrivée au globe, est un peu flasque; les membranes, à l'exception de la cornée et de la partie antérieure de la sclérotique, ne sont pas atrophiées.

Œil droit non dessiné. — On y trouve des changements tout à fait semblables à ceux qui ont été décrits ci-dessus.

La conjonctive et la cornée offrent les mêmes altérations ; en outre, à l'extérieur, le globe oculaire présente un aplatissement antéro-poslérieur, et les sillons cornéens s'étendent d'avantage en arrière. Le globe est bosselé et d'une forme déjà un peu irrégulièrement quadrilatère. La sclérotique est assez épaisse, surtout en arrière, le nerf optique flasque; enfin nous rencontrons tous les caractères de l'atrophie du globe.

Après l'ablation d'un tiers latéral antéro-postérieur de la sclérotique et de la choroïde, on trouve à l'intérieur une matière jaune tout à fait identique avec celle de l'autre œil. Comme dans ce dernier, l'épanchement est situé entre la choroïde et la rétine. Nous disséquons celle-ci de telle manière qu'on peut la suivre depuis le nerf optique jusqu'à son expansion antérieure, qui recouvre les procès ciliaires et obstrue la pupille. Le cordon conique rétinien n'est pas aussi mince ni aussi peu élargi en avant que dans l'autre œil; beaucoup plus volumineux et véritablement conique, il est très étroit en arrière, où un petit prolongement du nerf optique, saillant au-devant de la choroïde en forme de papille, semble venir à sa rencontre. La base du cône qui peut avoir k millim. de diamètre, tandis que le sommet en a à peine un, s'insère à une large feuille pseudo-membraneuse enveloppant l'hyaloïde et sans doute la capsule cristalliniennc, lesquelles adhèrent à l'iris et au corps ciliaire. La dissection a aisément dépouillé la feuille pseudo-membraneuse de la matière jaune. Celle-ci est cassante, friable et, dans les points où on ne l'a pas enlevée, séparée de la fausse membrane par un interstice linéaire. Il n'existe aucune trace du cristallin.

La sclérotique, la choroïde et la matière jaune présentent les mêmes caractères que dans la pièce précédente. La choroïde se détache facilement de la sclérotique, et l'iris désorganisé est soudé étroitement à la cicatrice de la cornée.

Altérations des membranes internes d'un œil de cheval, consécutives à, une ophthalmie interne. Cataracte branlante. Rétine désorganisée, poussée en avant par un liquide séro-sanguinolent épanché entre elle et la choroïde. Dépôt, sur la face postérieure de la rétine, d'une masse fibro-albumineuse lobulée ressemblant à de Vencéphaloïde.

La pièce pathologique, représentée dans cette figure, provient d'un cheval dont l'œil nous a été apporté en 1833, le jour même où l'animal avait été abattu. Celle pièce peut donner une idée des déplacements et des transformations extraordinaires que subissent les différentes parties constitutives internes du globe oculaire par suite des épanchements sous-choroïdiens. Nous en donnons une description minutieuse qu'il était difficile, sans ces détails, de rendre parfaitement claire, à cause des profondes modifications dans la texture et les rapports des parties, et parce que l'organe malade n'a pas été figuré en entier. Il nous paraît opportun de faire précéder celte description de quelques courtes remarques sur les altérations qu'on rencontre fréquemment sur les yeux de chevaux affectés de cécité.

Le cheval, animal très sensible aux transitions brusques de la température atmosphérique et fort sujet aux affections rhumatismales, est fréquemment atteint d'une maladie que les vétérinaires appellent la fluxion périodique, espèce d'ophthalmie catarrhale blennorrhagique très semblable à celle de l'homme, mais en différant, entre autres symptômes, par une photophobie plus constante et plus violente, et par l'extension beaucoup plus fréquente de l'ophthalmie aux membranes internes. La cécité chez le cheval est le plus souvent la suite de cette ophthalmie interne ; c'est par cette raison que la plupart des chevaux aveugles, lorsqu'on a occasion de disséquer leurs yeux, présentent des altérations profondes des membranes internes consécutives à leur inflammation, telles que des décollements et des désorganisations de la rétine, des épanchements sous-choroïdiens séreux, sanguinolents ou plastiques, des fausses membranes, etc. Les cataractes mêmes, chez ces animaux, du moins selon ce que j'ai observé, sont le plus souvent consécutives à l'ophthalmie, et par conséquent compliquées de dépôts sur la cristalloïde antérieure et d'adhérences, d'où il résulte que leur opération est très difficile, presque toujours suivie d'ophthalmie interne plus ou moins violente, et rarement couronnée de succès. Je me suis livré, il y a environ vingt ans, à une longue série d'observations, d'expériences et de dissections à ce sujet, et j'ai fait prendre des dessins destinés a mon Iconographie; à mon grand regret, le manque d'espace me force de les supprimer, ainsi que beaucoup d'autres relatifs à l'œil humain. Peut-être en ferai-je un jour le sujet d'une publication à part; aujourd'hui il suffira de ces quelques mois pour faire comprendre l'observation qu'on va lire, et pour faire ressortir l'imporlance de ces recherches de pathologie comparée, ainsi que le lien étroit qui les rattache à l'ophtlialmologie et à l'anatomie pathologique oculaire.

Examiné avant la dissection, l'œil de cheval auquel se rapporte la fig. 5, présentait une cataracte branlante, qu'il était facile de reconnaître pour telle au moindre mouvement qu'on imprimait à l'organe ; car alors, dans la chambre postérieure, derrière la pupille un peu dilatée, le cristallin opaque roulait de côté et d'autre. Derrière ce cristallin on voyait un fond de teinte jaunâtre- claire, luisant et correspondant à peu près par sa position à la partie antérieure du corps vitré. L'œil disséqué et le cristallin éloigné, on reconnut que l'intérieur de l'organe était divisé en deux compartiments par la réline détachée de la choroïde. Le premier compartiment, l'antérieur, dans lequel se trouvait le cristallin, était ouvert en avant par le champ de la pupille ; il avait pour paroi antérieure l'iris, plus bombé que d'ordinaire à sa face antérieure et un peu rétracté en arrière par son bord ciliaire ; il était circonscrit tout autour par le corps ciliaire et la partie contiguë de la choroïde. La paroi postérieure du comparu

ment antérieur était formée par la rétine poussée en avant, désorganisée par laphlcgmasie et enveloppée, avec les débris de l'hyaloïde (le corps vitré ayant complètement disparu), dans de la fibro-albumine exsudée. La rétine était transformée, en commun avec ces débris, en un disque pseudo-membraneux très plat, blanc-jaunâtre, épais dans ses différentes parties d'un demi-millimètre à un millimètre, s'étendant jusqu'à la circonférence postérieure du corps ciliaire, et adhérant intimement à cette circonférence et à la surface antérieure de l'extrémité antérieure de la choroïde. Celle-ci ne s'éloignait pas d'ailleurs de l'état normal, sauf quelques filaments de fibro-albumine qui la recouvraient çà et là. C'est la surface antérieure jaunâtre de la rétine désorganisée qui, vue tantôt à nu, tantôt à travers les bords semidiaphanes du cristallin, avait donné au fond de l'œil cet aspect jaunâtre et luisant assez semblable à celui de l'encéphaloïde rétinien commençant.

Le compartiment postérieur, qu'on voit représenté dans le dessin, était beaucoup plus large que l'antérieur. Il était formé en avant par le disque de la rétine désorganisée et par la portion de la choroïde qui y adhérait, en arrière par la surface concave de la choroïde recouverte de son tapis (tapetutn), mais en partie privée de son pigment. Cette cavité contenait une quantité notable d'un liquide rouge-jaunâtre, composé de sérosité mêlée de sang. C'est ce liquide épanché entre la choroïde et la rétine, et les dépôts de matière plastique qui vont être décrits plus loin, qui avaient décollé et poussé en avant cette dernière, en amenant en même temps la compression et la résorption du corps vitré, d'où résultaient le déchatonnement et la mobilité de l'appareil cristallinien opacifié, c'est-à-dire la cataracte branlante.

La moitié antérieure de la coque oculaire étant enlevée, on a pu, par une incision horizontale, découper la moitié postérieure de telle manière qu'il ne restât de toute la coque que son quart inférieur et postérieur avec le nerf optique. A ce quart adhèrent encore les parties contenues dans le globe ; elles ont été ménagées avec le plus grand soin. C'est là le sujet de la ligure.

La sclérotique et la choroïde, dans leur partie postérieure, sont intactes et ne présentent pas la moindre altération. La première de ces membranes est doublée par la choroïde, dont la partie antérieure est refoulée en avant, et dont la cavité constitue ce compartiment postérieur rempli de liquide. Il est facile de reconnaître, sur la pièce anatomique, que la partie postérieure de la choroïde reste unie à la sclérotique. Son tissu et principalement celui du tapis (tapetutn) présentant un certain épaississement. La surface antérieure du tapis est bleuâtre dans quelques endroits; dans d'autres elle est recouverte d'un reste de pigment brun, dans d'autres encore d'une matière brunâtre qu'on peut enlever avec le dos du scalpel. Cette matière n'est probablement qu'un dépôt précipité du liquide rouge-jaunâtre contenu dans cette cavité, dépôt composé de particules de sang altéré et de pigment; car dans d'autres pièces semblables j'ai souvent trouvé du sang épanché entre la choroïde et la réline, et mêlé à un liquide séreux roussâtre. Dans la cavité du compartiment postérieur on voit le nerf optique, qui, au lieu de s'épanouir et de former la rétine immédiatement après avoir traversé la sclérotique et la choroïde, présente un prolongement de 6 millimètres d'étendue, lequel est recouvert de fibro-albumine, et se continue des deux côtés avec une masse fibro-albumineuse d'un blanc rosé sale, médiocrement consistante et offrant en plusieurs parties de sa surface une coloration foncée causée par le contact du pigment choroïdien. Cette masse, longue de 7 millimètres environ d'arrière en avant, se perd dans la fausse membrane brunâtre et coriace, qui recouvre la face postérieure de la rétine désorganisée, et dont nous parlerons plus loin, en la désignant par la lettre m. Sur les côtés elle a une étendue beaucoup plus considérable (7 millimètres à droite, 10 millimètres à gauche), et s'attache par des espèces de digitations, au nombre de deux à gauche et de trois à droite et non visibles dans le dessin, à la face interne, c'est-à-dire antérieure, de la choroïde, derrière le corps ciliaire. La partie antérieure de cette masse est recouverte, ainsi qu'une grande partie de la face antérieure de la choroïde, par une deuxième tumeur, semblable par son aspect extérieur à du tissu encéphaloïde; c'est une masse irrégulièrement semi-lunaire, haute de 2 centimètres, longue d'un

peu plus de 3 à sa base qui est formée par une ligue presque droite ; son épaisseur est d'à peu près 5 millimètres. Elle est d'un blanc jaunâtre, plus foncée en quelques points, rougeâtre et même un peu brunâtre en quelques autres à cause du sang qui s'y est épanché; dans une partie de son étendue elle est aussi teinte en brun par du pigment choroïdien. Un petit nombre de vaisseaux peu rapprochés les uns des autres la parcourent; sa surface, formée par des mamelons ou lobules nombreux, est assez résistante au toucher, mais dans quelques endroits elle est déjà arrivée à un certain degré de ramollissement. En général, cette tumeur est beaucoup moins consistante que celle qui forme le prolongement digité du nerf optique. Après son incision elle offre un tissu granulé et très semblable à de l'encéphaloïde. Il est fâcheux que nous ayons oublié de nous assurer en temps opportun par l'examen microscopique des caractères de ce tissu, qui actuellement, conservé depuis tant d'années dans l'alcool , ne se prête plus à cet examen.

En soulevant le bord antérieur de cette production et en la disséquant, on reconnaît que sa partie postérieure adhère intimement, mais que sa partie antérieure, quoique adhérente, se laisse facilement séparer de fausses membranes sous-jacentes adhérentes à la rétine. Celle-ci, comme nous l'avons déjà dit, est épaissie et soudée avec les débris de l'hyaloïde. Le corps vitré a complètement disparu; la place qu'il doit occuper est envahie en partie par la tumeur lobulée. Le cristallin et sa capsule, devenus opaques, ne sont maintenus en place par aucune adhérence, et roulent de côté et d'autre au moindre mouvement qu'on imprime à l'oeil, de sorte qu'outre les épanchements,cetœil est encore le siège d'une cataracte branlante. La rétine désorganisée, excessivement épaissie dans son diamètre antéro-postérieur, mais en même temps rapetissée dans ses autres diamètres, est couverte à sa surface postérieure (celle qui est adossée à la tumeur lobulée) de plusieurs couches de fausses membranes qu'on peut enlever distinctement l'une après l'autre. La couche la plus superficielle ou la plus postérieure, celle dont nous avons parlé plus haut en la désignant par la lettre m, est coriace, brunâtre, comme fibreuse, formée de fibro-albumine mêlée de pigment choroïdien. Par sa face postérieure elle se perd insensiblement, et en y devenant adhérente, dans la partie postérieure de la tumeur lobulée. La couche pseudo-membraneuse la plus interne ou la plus antérieure, celle qui recouvre immédiatement la rétine, est blanchâtre, peu épaisse et peu consistante, floconneuse, facile à déchirer.

Pour mieux faire comprendre l'observation qu'on vient de lire, nous la résumerons par une explication plus détaillée de la figure.

En haut on voit le nerf optique, la coupe de la sclérotique et de la choroïde, puis la face concave de celle-ci, d'où émerge le nerf optique, qui se prolonge dans la masse fibro-albumineuse plus large que longue. Au-devant de cette dernière (dans la figure, au-dessous), la tumeur plastique lobulée, semblable à de l'encéphaloïde, est adossée à la face postérieure de la partie antérieure de la choroïde. Si l'on soulève d'avant en arrière cette masse lobulée et semi-lunaire qui a été séparée de la choroïde par la dissection, on voit la couche postérieure des fausses membranes qui recouvrent en arrière la rétine. Celle-ci, désorganisée, soudée avec les débris liyaloïdiens et non visible dans le dessin, est adhérente à la circonférence du corps ciliaire et à la partie voisine de la choroïde, de manière à former la cloison verticale jaunâtre qui séparait la coque oculaire en deux compartiments, l'un antérieur, contenant la cataracte branlante, l'autre postérieur, rempli par le liquide épanché et la tumeur lobulée. Au-devant de la tumeur plastique et, à droite, derrière elle, on voit la partie antérieure de la choroïde, refoulée en avant et altérée dans sa forme par de nombreux plis que la pression y a produits. Cette partie de la choroïde est plus foncée, plus noirâtre en avant, où elle n'a subi aucune altération, et se trouve limitée sur son extrême bord antérieur (l'inférieur dans le dessin) par un limbe étroit bleu-grisâtre, la circonférence du corps ciliaire. En arrière, des deux côtés et un peu au-devant de la tumeur lobulée, la choroïde présente un autre aspect : elle est plus pâle, d'un brun clair, plus striée et, dans la pièce, plus luisante, autant par la

ÉPANCHEMENTS SOUS-CHOROIDIENS. 513 présence des fibres du tapis que par un enduit pseudo-membraneux venant de la fausse membrane qui couvre la face postérieure de la rétine désorganisée.

Cette pièce pathologique est d'un grand intérêt, parce qu'elle montre jusqu'où peuvent aller les effets de la compression dans les épanchements sous-choroïdiens, et qu'en outre des liquides, des matières solides et plastiques peuvent être déposées entre la choroïde et la rétine par suite de la phlegmasie chronique.

Épanchement de pus entre la rétine et la choroïde, survenu chez un lapin à la suite de l'extraction

de la cataracte.

Il y a vingt ans environ, je fis une série d'expériences sur la reproduction du cristallin (39i et obs. TU, fin), en pratiquant l'extraction de cet organe sur des lapins, dont je disséquais et examinais ensuite les yeux à des époques plus ou moins éloignées de l'opération. L'infiltration purulente du lambeau, après cette opération, est très fréquente chez ces animaux, chez lesquels on ne peut empêcher les mouvements du corps et les contractions violentes des muscles oculaires et palpébraux. Dans un cas où la suppuration avait eu lieu, on observa sur l'animal vivant, outre la cicalricc cornéenne, un élargissement considérable des vaisseaux superficiels du globe, un amincissement et une distension de la plus grande partie de la sclérotique, avec teinte bleu-ardoisée de cette membrane, plus prononcée dans les points où elle était plus distendue. Cet état de choses, qu'on voit dans le staphylôme choroïdien (651, pl. LI, LUI), ainsi que dans les périodes avancées de toutes les maladies où la coque oculaire est distendue soit par une matière liquide ou plastique épanchée dans son intérieur (hydrophthalmie, pl. L, fig. 3), soit par une tumeur occupant sa cavité ( mélanose, pl. L1V, fig. 4; cancer, pl. LVI, fig. 5) ; cet état, symptomatique de maladies si différentes, a été désigné par Beer sous le nom de Cirsophtlialmie, nom encore employé aujourd'hui par quelques ophthalmologistes, mais que nos connaissances actuelles en anatomie pathologique oculaire ne permettent plus de conserver dans le cadre nosologique. Dans le cas en question, la dissection de l'œil du lapin affecté de cette cirsophtlialmie traumatique a démontré l'existence d'un épanchement de pus remplissant la coque oculaire et distendant la choroïde et la sclérotique. Cet œil disséqué est représenté dans la figure.

Après avoir fait une incision circulaire à la partie postérieure de la sclérotique, je la soulevai avec la cornée que j'y laissai adhérente; puis les séparant de la choroïde sous-jacente, je les renversai en avant, afin démettre à découvert leur concavité. Avant de faire dessiner la pièce, j'enlevai la moitié postérieure du globe.

Toute la partie de la cornée qui constituait le lambeau est opaque et infiltrée de pus, dont sa face postérieure est aussi recouverte. Près de la circonférence inférieure de celte opacité, l'iris y adhère des deux côtés (synéchies antérieures) . La pupille et la concavité de la choroïde sont remplies de pus concrété; le bord postérieur de la partie antérieure de cette membrane présente une échancrure triangulaire laissant voir la teinte jaunâtre de la matière purulente accumulée. Un réseau serré fibro-albumineux blanchàlre tapisse la plus grande partie de la surface antérieure de l'iris et de la choroïde. Celle-ci est fortement distendue par le pus déposé dans sa concavité; ses fibres, amincies, sont écartées en plusieurs endroits par la pression qu'il exerce sur elle. C'est cette membrane qui, entrevue à travers la sclérotique également amincie, avait donné à l'œil malade la teinte bleuâtre.

La rétine, complètement refoulée en avant par le pus qui avait pénétré entre elle et la choroïde, n'est plus reconnaissable; elle forme, avec les débris de l'hyaloïde et de la capsule du cristallin, une fausse membrane mince, adhérente à la face postérieure de l'iris et du corps ciliaire.

Ici la matière épanchée était bien réellement du pus, formé sous mes yeux à la suite de l'extraction de la cataracte et de l'infiltration du lambeau cornéen soulevé. Dans les points où il était déjà entièrement concrété, il avait la plus parfaite analogie avec la matière ferme, jaune, des pièces faisant le sujet des observations 179 et 180. Il ne pouvait avoir pénétré entre la choroïde et la rétine qu'en se frayant un chemin par les interstices des procès ciliaires et de la capsule cristallinienne, après avoir déchiré, détruit ou refoulé en arrière la zone de Zinn. Ce fait anatomique, et d'autres de même nature que j'ai observés, me font conclure que, dans les observations 179 et 180, la matière remplissant la coque oculaire était également du pus sécrété dans la chambre antérieure ou dans la cornée, lequel a suivi le même trajet pour arriver entre la choroïde et la rétine. Ayant de nouveau, en février 1857, examiné cet œil de lapin opéré par extraction, j'ai trouvé le pus transformé en une matière jaunâtre, très consistante, granuleuse, tout à fait pareille à celle des pièces décrites dans les deux observations citées, ce qui vient donner un appui plus solide encore à mes conclusions.