SECTION DIX-SEPTIÈME

DE Ii'HYDROPHTH ALffllE.

(Pl. L, fig. 2 à 6.)

645. On a autrefois divisé l'hydrophthalmie, ou hydropisie du globe oculaire, en hydrophthalmie antérieure, postérieure ai totale. Cette division n'est pas justifiée par l'observation exacte. Il n'existe pas en réalité d' hydrophthatmie antérieure ou de la chambre antérieure seule ; ce qu'on a décrit sous ce nom n'est, selon ce que j'ai pu voir, que le staphylôme cornéen pellucide hémisphérique (obs. 129). h' hydrophthalmie postérieure ou de l'hémisphère postérieur du globe , c'est-à-dire la distension de la sclérotique seule, sans celle de la cornée, par un liquide sécrété dans l'intérieur du globe, est l'hydropisiesous-choroïdienne, telle que je l'ai décrite (657), ou du moins débute presque toujours par celle-ci et n'amène que plus tard la liquéfaction du corps vitre ; elle est très rare. Il ne reste donc que Y hydrophthalmie totale ou simplement hydrophthalmie, c'est-à-dire l'augmentation de volume de tout le globe par suite de la sécrétion d'un liquide pathologique dans son intérieur, autant entre la rétine et la choroïde que dans les cellules du corps vitré; car je crois rare l'existence d'une hydropisie du corps vitré sans celle d'un liquide épanché entre la choroïde et la rétine.

6/|6. Symptomatologie. — Les symptômes de l'hydrophthalmie, peu nombreux , sont fort obscurs à son début, que d'ailleurs on est rarement à même d'observer, et qui probablement se confond par sa marche et ses phénomènes avec l'hydropisie sous-choroïdienne. Ils se bornent en général aux suivants: augmentation uniforme du globe de l'œil, dilatation et immobilité plus ou moins grandes de la pupille, raccourcissement et diminution également variables de la vue et flottement d'avant en arrière, ou tremblotement, de lins {iridodonesis), lequel est tantôt plus bombé, poussé en avant, tantôt rétracté en arrière a un certain degré et légèrement concave à sa face antérieure, tantôt enfin normal sous le rapport de sa position et de sa convexité. Aucun de ces symptômes, on le voit, n'appartient exclusivement à l'hydrophthalmie. Au plus haut degré de celle-ci, la sclérotique, amincie, peut prendre une teinte plombée, ardoisée, bleuâtre; mais cette décoloration, quand la maladie n'est pas compliquée d'un degré marqué de choroïdile ou d ophthalmie interne, n'est pas aussi prononcée que dans beaucoup d'autres affections de 1 organe visuel. Les bosselures de la coque oculaire, le cercle veineux, les vaisseaux dilatés et flexueux rampant dans la conjonctive et à la face externe de la sclérotique , enfin les caractères anatomiques que Beer assignait à sa cirsophthalmie (obs. 182, p. 513),

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n'existent qu'exceptionnellement dans les cas d'hydrophthalmie non compliquée de phlegmasie des membranes internes ou de staphylôme choroïdien (651).

647. Causes et espèces de l'hydrophthalmie^ — A part les cas exceptionnels, j'ai observé deux espèces principales de cette maladie, différant d'après leurs causes.

Première espèce. ■ — Dans un petit nombre de cas, l'hydrophthalmie reconnaît pour cause la choroïdite chronique ou subaiguë nettement caractérisée (obs. 183).

Deuxième espèce. — Le plus souvent c'est l'ophlhalmie lymphatique chronique fixée dans es membranes internes qui produit l'hydrophthalmie. On sait que la choroïdite est une des formes assez fréquente de l'ophlhalmie lymphatique ou scrofuleuse (156 et obs. 31,34). Or, la plupart des hydrophthalmies que j'ai observées se sont présentées sur des enfants ou des individus encore jeunes, affectés actuellement ou antérieurement d'ophlhalmies lymphatiques répétées et accompagnées de symptômes de phlegmasie des membranes internes. Lorsque, dans de pareils cas, j'ai trouvé nécessaire de pratiquer la ponction du globe par la sclérotique, le liquide évacué a d'ordinaire présenté la teinte jaunâtre qu'il offre dans l'hydropisie sous-choroïdienne (637), ce qui, joint aux autres symptômes, me fait supposer que l'hydrophthalmie débute le plus souvent par l'hydropisie sous-choroïdienne modérément intense, et n'envahit que plus tard le corps vitré et les chambres de l'œil. L'observation 184 fait connaître un exemple de cette deuxième espèce, moins concluant à la vérité, puisque les symptômes inflammatoires avaient disparu au moment où j'ai vu le malade; mais j'ai fréquemment rencontré cette espèce sur des enfants lymphatiques ou scrofuleux en bas âge, atteints d'hydrophthalmie complète ou très avancée, où l'ophthalmie lymphatique, après de fréquentes rechutes, se manifestait encore par ses symptômes ordinaires, ou n'avait disparu que très récemment. L'observation 125, a, nous a déjà fait connaître la coexistence d'une hytlrophthalmie avec un staphylôme cornéen sur un enfant de cinq ans : ajoutons seulement que ce staphylôme était la conséquence d'une ophlhalmie scrofuleuse.

618. Marche. — La marche de l'hydrophthalmie est généralement lente.

6A9. Traitement. — ■ Dans la première espèce, la seule chance de guérison ou d'amélioration consiste à combattre la choroïdite subaigùe ou chronique (156). Souvent, comme dans l'observation 183, cette choroïdite elle-même est entretenue par une constitution lymphatique.

La seconde espèce exige le traitement de ï'ophthalmie lymphatique (142,156). Ce traitement, continué pendant longtemps, est celui qui m'a fourni les résultats les plus heureux.

Il va sans dire que, toutes les fois qu'on rencontre une cause plus spéciale ou une complication d'un autre genre, il faut les combattre.

Si, après l'emploi persévérant des moyens anliphlogisliques, dérivatifs et antiscrofuleux, il ne survient pas d'amélioration durable, il faut avoir recours à la ponction {paracentèse) du globe oculaire. On peut la pratiquer, soit avec une aiguille à cataracte droite et un peu large ou avec le couteau Iancéolaire, sur le bord inférieur de la cornée, soit

HYDR0PHTHALM1E. 51T par la partie postérieure et inférieure de la sclérotique, avec le couteau lancéolaire, comme pour l'extraction sclérienne (385). Dans la plupart des cas, l'opération par la sclérotique donne de meilleurs résultats ; car elle permet de faire la ponction beaucoup plus large, ce qui facilite notablement l'écoulement, et de la réitérer aussi souvent qu'on le trouve nécessaire. Souvent, comme dans l'hydropisie d'autres organes, les moyens pharmaceutiques, après n'avoir plus depuis longtemps produit la moindre amélioration, agissent avec une nouvelle efficacité à la suite de la paracentèse. Dans un cas accompagné de cécité complète, j'ai vu la vision se rétablir instantanément après chaque ponction (*), jusqu'à permettre la lecture d'un caractère de moyenne grandeur, ce qui, néanmoins, n'empêcha pas la maladie, trop invétérée et très négligée, de devenir finalement incurable.

Hydrophtkalmie totale, primitivement postérieure. Choroïditè. Ulcération de la sclérotique.

M. L..., menuisier, âgé de trente-huit ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin, était, depuis son enfance, sujet à des inflammations des yeux dont il ne pouvait ni reconnaître la cause ni apprécier la nature. Depuis l'âge adulte, il éprouvait fréquemment ce qu'il appelait des coups de sang, lesquels n'étaient autre chose que des ophthalmies avec injection vasculaire de tout l'extérieur du globe oculaire. Depuis plusieurs années déjà, il s'était aperçu d'une augmentation du volume de l'œil gauche; lorsqu'il vint à ma clinique, dans le commencement de 1834, il offrait les symptômes suivants, encore visibles en partie dans la fig. 2 dessinée en mai : L'augmentation du volume de l'œil gauche était remarquable, mais elle affectait beaucoup plus sa partie postérieure que l'antérieure ; la cornée, comparée aux dimensions de la coque oculaire, semblait comme aplatie; la chambre antérieure, remplie d'humeur aqueuse limpide, ne paraissait que fort peu agrandie; la pupille, assez mobile et d'un diamètre moyen, différait peu de celle de l'autre œil. La vision était assez nette, mais plus faible cependant que celle de l'œil droit, surtout si le malade l'exerçait à une certaine distance. L'iris présentait un léger tremblotement d'avant en arrière, mais sans aucune projection ou turgescence bien sensible. A la cornée, un peu au-dessous de son centre, en face de la partie inférieure externe de la pupille, existait une cicatrice blanc-bleuàtre, très apparente, des lames externes. La moitié supérieure presque entière de la circonférence de cette membrane était occupée par une opacité de même couleur, en forme de croissant renversé et haut d'environ 2 millimètres, due en partie à un épaississement du feuillet conjonctival, en partie à un commencement de staphylôme cornéo-ciliaire (obs. 187, p. 526). Cette teinte blanc-bleuâtre se confondait ça et là avec une teinte semblable, bleu-ardoisée, de la sclérotique,, — Suivons la maladie dans sa marche.

Première période. — L'aspect de la sclérotique était surtout remarquable. Sa couleur était bleuâtre, mais l'uniformité de cette nuance était contrariée de distance en distance par des espaces de plusieurs millimètres carrés, d'une couleur violacée ou bleu-ardoisée, ayant du rapport avec celle que présente la sclérotique dans le staphylôme de la choroïde (651), mais sans offrir la moindre élévation. Plus tard, comme on le voit dans la fig. 2, ces taches ardoisées sont en partie devenues confluentes, de manière à donner une teinte livide -à -une grande étendue de la sclérotique près de la limite des hémisphères antérieur et postérieur de l'œil. La membrane fibreuse était manifestement amincie. Au bord externe

(') M. Leconte, professeur agrégé de chimie à la Faculté de médecine, qui examina le liquide évacué par une de ces pondions, y reconnut la présence d^ l'urée, déjà signalée antérieurement par M. Millon dans les humeurs pathologiques de l'œil.

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de la cornée, la conjonctive scléroticale était injectée, surtout dans les points correspondant aux taches violacées signalées plus haut. Le globe oculaire offrait une résistance plus grande sous la pression du doigt, mais il y avait absence complète de douleur locale et de céphalalgie, si ce n'est que de temps à autre il se manifestait une sorte de congestion oculaire externe, accompagnée de peu de douleur et caractérisée seulement par une forte injection de la conjonctive. Le malade avait eu quelques symptômes d'hémorrhoïdes borgnes externes; d'après cette circonstance et le retour fréquent des ophthalmies, je prescrivis une médication modérément antiphlogistique et révulsive; mais outre que M. L. ne put venir régulièrement à ma consultation, il ne fut pas plus ponctuel à suivre le traitement : aussi n'éprouva-t-il d'autre amélioration qu'un retour moins constant des conjonctivites.

L'affection marchait incessamment, et déjà alors commença à passer à la seconde période que nous décrirons plus loin.

Après quelques mois, M. L. cessa de me consulter. Au bout de près de dix ans, le 18 juillet 1844, inquiet du mauvais état de son œil, il revint demander mes soins, et me remit le commémoratif suivant, qu'il avait écrit lui-même, et qui embrasse la marche de sa maladie depuis le début jusqu'en 1844.

Souvent il était forcé de se frotter fortement les yeux pour leur rendre la faculté de se mouvoir, car ils restaient, dit-il, comme paralysés. Quelquefois même il lui était impossible de les tenir ouverts, et ce collapsus ne se dissipait que lorsqu'il était sorti par le nez « une grande quantité d'eau toute claire et brillante, mais épaisse et âcre. » Ces accidents ne se renouvelaient qu'un ou deux jours dans le courant d'un mois. Au lieu de diminuer, le mal s'est accru en 1844. Rougeur et gonflement des yeux au réveil, photophobie, larmoiement avec écoulement considérable par le nez, ce qui lui donne la sensation comme si un polype des fosses nasales, dont il se croit à tort affecté depuis longtemps, se dilatait ; il s'ensuit une gêne notable dans la respiration. Une fois que les mucosités se dégagent, l'air pénètre par les narines, les yeux perdent leur rougeur, leur sensibilité extrême; en un mot, la maladie semble disparaître complètement. D'autres fois, c'est tout le contraire : le matin la vue est forte ; mais l'affection se développe graduellement, la photophobie et tous les accidents se déclarent et persistent jusqu'au lendemain matin, ou l'organe visuel revient à son état normal. La photophobie est ce dont le malade se plaint le plus, attendu qu'il lui est impossible de rien regarder fixement; la rétine sans doute s'est phlegmasiée consécutivement à la choroïdite. La vue de l'œil droit n'est pas autrement affaiblie; mais, de l'œil gauche, M. L. ne distingue que les gros objets. Il a été obligé de renoncer à l'usage du tabac en poudre, qui lui irritait et enflammait la pituitaire. L'odorat est absolument aboli, même pour les odeurs les plus fortes.

Deuxième période. — Comme je l'ai dit, elle commença en 1834, peu de temps avant la dernière visite du malade, lorsque déjà le volume de l'œil gauche augmentait notablement. C'est alors, à la fin de juillet, que fut dessinée la figure 3, où l'œil est tourné de trois quarts. Depuis, l'affection a encore notablement augmenté, mais la figure 3, même en 1844, représentait encore tous les caractères anatomiques essentiels. Le 18 juillet 1844, l'organe malade est plus saillant ; il a maintenant moitié plus de grosseur que son congénère, Les diamètres de toutes les parties constituantes visibles sont augmentés proportionnellement. La cornée, l'iris, la chambre antérieure, sont agrandies de moitié. La sclérotique est encore plus amincie; de bleu violacé qu'elles étaient en partie, ses taches sont devenues bleu ardoisé foncé; les vascularités de la conjonctive, d'un rouge vermillon sombre, sont beaucoup plus apparentes; les ramuscules sont plus gros et forment un lacis plus étendu , ou plutôt chaque tronc vasculaire se divise en un large pinceau de vaisseaux divergents, dont les extrémités sont dirigées vers la cornée et en touchent dans plusieurs points la circonférence. Il existe autour de cette membrane, surtout en haut, un anneau presque complet d'un bleu un peu ardoisé, qui, nous l'avons déjà dit à propos de la fig. 2, indique un certain degré de staphylôme du corps ciliaire s'étendant à l'iris et à la cornée (obs. 187, p. 526) ; mais il a été mal rendu, quant à sa partie supérieure, dans la figure 3. En haut et en dehors, on

HYDROPHTHALMIE, 519

voit, dans la région de la jonction du corps ciliaire avec la choroïde, une tache bleuâtre, ardoisée, isolée, plus saillante que le reste de ce staphylôme commençant. Sur le côté interne, non visible dans la figure, les vaisseaux de la conjonctive, à quelque distance du bord cornéen, s'anastomosent en arcs de cercle et forment un lacis vasculaire semi-circulaire, large de 2 à 3 millimètres. De la concavité de l'arc formé par ces anastomoses se détachent des vaisseaux plus ou moins droits, cpii se perdent avant d'atteindre la cornée. En bas et en dedans, près du bord de cette même membrane devenu opaque et blanchâtre, il y a sur la sclérotique une petite ulcération à demi cicatrisée. Il est facile de reconnaître tous les symptômes d'une ophthalmie externe avec choro'ïdite chronique, phlegmasies qui entretiennent l'hydrophthalmie, la font toujours augmenter, et ont donné lieu ici à une ulcération de la sclérotique, affection très rare. En haut et en dedans, le staphylôme ciliaire reste interrompu. En bas et en dedans, il est plat et très large; c'est à cet endroit qu'il a probablement commencé.

(Prescriptions : un purgatif, douze sangsues à l'anus, onctions mercurielles, pédiluves.)

A la première période du mal, bien des ophthalmologistes de l'école de Beer, suivant sur ce point une opinion erronée de ce célèbre professeur, auraient certainement pris le cas dont il s'agit pour un commencement de cirsophthalmie ou de dégénérescence variqueuse de la choroïde, maladie qui doit être effacée du cadre nosologique comme n'existant pas (obs. 182, p. 513). Les symptômes exposés, la teinte bleuâtre et l'amincissement de la sclérotique, surtout la dilatation uniforme de toute la partie postérieure de l'œil et le flottement de l'iris, nous ont fait diagnostiquer une hydrophthalmie postérieure (c'est-à-dire consistant en une augmentation de volume du corps vitré avec ramollissement ou liquéfaction), compliquée de choro'ïdite et probablement précédée d'un épanchement entre la choroïde et la rétine, épanchement qui se serait formé avec assez de lenteur pour pouvoir distendre la choroïde et la sclérotique sans altérer considérablement la structure et les fonctions de la rétine. Ce diagnostic était en outre basé sur l'autopsie, que nous avions pratiquée en 1832, d'un œil affecté d'un état tout à fait semblable. 11 est très remarquable et extraordinaire que les dimensions de la cornée et de la chambre antérieure n'aient pas été primitivement augmentées, et que rhydrophthalmie antérieure ne soit venue se joindre à la postérieure qu'à une période très avancée de l'affection.

Le 16 aoùtl8W, le malade, qui de nouveau avait abandonné le traitement parce qu'il s'était cru guéri, revint me voir pour une rechute de l'ophthalmie externe. Le volume de l'œil avait encore augmenté, de manière à égaler actuellement presque le double de son congénère. Le corps ciliaire, autour des deux tiers externes de la cornée, était beaucoup plus visible sous la forme d'un bourrelet bleuâtre, qu'on voyait à travers la sclérotique amincie, et qui commençait à montrer des divisions ou étranglements prenant quelque similitude avec les grains d'un chapelet. Enfin, il y avait là un acheminement évident vers un véritable staphylôme des deux tiers externes du corps ciliaire. Il s'était en même temps formé à environ deux millimètres du bord supérieur interne de la cornée, juste dans la région qui correspondait à la partie la plus saine du corps ciliaire et de la sclérotique, une nouvelle ulcération de celle-ci, assez régulièrement arrondie, de presque deux millimètres de diamètre, un peu infundibuliforme, toutefois sans être beaucoup plus étroite dans le fond, et qui permettait de voir la surface bleuâtre delà choroïde. Cette dernière était amincie, un peu décolorée au milieu de l'ulcération, et présentait une petite perforation au centre. La phlegmasie, dans ce cas, s'était étendue de la choroïde à une portion très circonscrite de la sclérotique, dont elle avait amené le ramollissement, puis la fonte purulente. Le globe était très mou, malgré son volume, et de temps à autre il s ecoulait par l'ulcération une gouttelette d'un liquide limpide. Je craignis le collapsus et finalement l'atrophie du globe; néanmoins un nouveau traitement antiphlogistique et dérivatif ( sangsues, purgatifs, onctions mercurielles belladouécs; onctions de laudanum de Rousseau pur lorsqu'il y avait des douleurs) triompha encore une fois de l'ophthalmie. Le 23 août, tous les symptômes inflammatoires ayant cessé, un collyre de borax est

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ordonné. On applique un vésicatoire volant derrière l'oreille gauche. Au bout dehuit jours, l'ulcération est touchée journellement avec le laudanum de Sydenham ; sa cicatrisation devient complète vers la mi-septembre. Le volume du globe diminua de moitié environ, mais cet organe resta néanmoins beaucoup plus gros que son congénère. La vision se conserva toujours à un degré suffisant pour que le malade, de cet œil, eût la faculté de se conduire. Les douleurs cessèrent. Une année environ plus tard, je revis M. L. pour une rechute d'ophthalmie, qui se dissipa bientôt sous l'influence d'un traitement antiphlogistique et dérivatif modéré. Pour tout le reste, l'état antérieur s'était maintenu.

Hydrophthalmie complète, en apparence antérieure, de l'œil gauche, précédée de fréquentes opkthalmies

scrofuleuses.

Nous avons vu, dans l'observation précédente, que l'hydrophthalmie affecte quelquefois la partie postérieure du globe avant de s'étendre à l'antérieure. De même celle-ci, formée par la cornée et le bord correspondant de la sclérotique, augmente parfois de volume d'une manière plus frappante que la posté-* rieure; mais, dans ces cas, une observation attentive fait toujours reconnaître que l'hémisphère postérieur se trouve distendu en même temps, bien que pas toujours au même degré, et que, par conséquent, l'hydropisie s'étend au corps vitré. Aussi, dans une période plus avancée de la maladie, le globe oculaire grossit davantage dans son ensemble.

M. Claude St., cordonnier, âgé de dix-neuf ans, était entré le 2h juin 1834 à l'Hôtel-Dieu, service de Sanson, salle Saint-Jean, n° 33. Ce malade présentait une hydrophthalmie complète de l'œil gauche des plus prononcées, avec cette différence cependant que la chambre antérieure et la cornée semblaient plus distendues que la partie postérieure du globe. Cette particularité, très bien rendue par nos dessins U et 5, a, dans quelques cas rapportés par les auteurs, fait considérer l'affection comme une hydrophthalmie antérieure. Chez notre malade on voit très bien , eu le regardant de face (fig. U), que le volume de tout le globe oculaire gauche a augmenté. En l'examinant de côté (fig. 5) et en comparant le profil de l'œil gauche sain d'un autre homme du même âge (fig. 6), œil qu'on a choisi exprès du même volume que celui de l'œil sain de M. St., on croit d'abord que la partie postérieure de l'organe malade est moins volumineuse; mais lorsqu'on relève la paupière supérieure de ces deux yeux, on voit que la sclérotique gauche de M. St. s'étend infiniment plus en haut et en bas que celle de l'œil sain (fig. 6),

L'affection n'existait que sur l'œil gauche; le malade n'en indiquait aucune cause, mais sa physionomie portait à un haut degré le cachet de la constitution lymphatique, et depuis son enfance jusqu'à l'âge de dix-sept ans, où il avait commencé à s'apercevoir de l'augmentation de volume de l'organe, il avait éprouvé de fréquentes attaques d'ophthalmie scrofuleuse, plus violentes et plus réitérées â gauche. C'est à ces phlegmasies réitérées, affectant simultanément les membranes externes et internes, qu'il faut attrihuer la formation d'une longue bande blanchâtre qu'on remarque dans la partie inférieure et externe de l'iris (fig. 4), et qui ne peut être que l'effet d'une exsudation fibro-albumineuse consécutive à une inflammation de cette memhrane.

Les symptômes de l'hydrophthalmie étaient les suivants : La pupille était modérément dilatée et peu mobile. L'iris, poussé en avant, surtout dans -son petit cercle, circonstance qui est très bien rendue dans le dessin (fig. 4), présentait un mouvement notable de fluctuation ou d'oscillation d'avant en arrière [iridodonesis), ce qui ne pouvait avoir lieu sans liquéfaction hydropique du corps vitré (synchysis) . La vision de l'œil affecté était beaucoup plus faible, mais on n'a pas noté si elle était plus longue ou plus basse que celle de son congénère.

Les moyens employés contre cette affection par l'habile chirurgien sont restés sans effet.