SECTION TRENTE-QUATRIÈME

BES KYSTES 5ÉBEUX ET DES TUMEÏÏES FIBBOÏDES ET FIBRC-GRAISSEUSES DU GLOBE OCULAIRE.

(Pl. LXXI, fig. 1-3.)

789. Caractères généraux des kystes séreux sous-conjonctivaax. — On observe quelquefois des kystes séreux, placés sous la conjonctive de l'œil humain, qui, à ma connaissance, n'ont été mentionnés que superficiellement et, pour ainsi dire, en passant, dans les ouvrages de chirurgie et d'ophlhalmologie, avant la publication de mon mémoire sur ce sujet (*). Ces tumeurs ont été appelées, d'après leur contenu aqueux ou séreux, hydatides ou kystes hydatiques, dans le sens primitif et étymologique de ce mot. Elles sont semi-diaphanes, d'un rouge pâle à leur surface et recouvertes par la conjonctive vasculariséc. Il est facile, surtout à l'aide d'une lumière et aussi par le toucher, de se convaincre qu'elles contiennent un liquide séreux. Ces kystes ont une certaine élasticité qui augmente avec leur volume. Je les ai toujours trouvés placés dans le grand pli palpébrooculaire, soit supérieur, soit inférieur, et étendus transversalement au-devant du globe; je ne puis dire, par conséquent, si les tumeurs semblables qu'on a rencontrées dans d'autres régions de la surface antérieure de l'œil sont de la même nature. J'en rapporterai un exemple (obs. 243) qui m'a été communiqué. Quant à ceux de ces kystes séreux que j'ai observés moi-même, ils sont ovoïdes ou plutôt ellipsoïdes, et s'étendent transversalement derrière la paupière, au travers de laquelle, lorsqu'ils ont acquis un certain volume, on les reconnaît à une saillie plus ou moins apparente. Je ne les ai jamais vus assez développés pour qu'ils ne pussent être recouverts par la paupière. Au contraire, lorsqu'ils sont encore petits, ils restent cachés dans le pli palpébro-oculaire, et le malade lui-même ne s'en aperçoit pas toujours. Par celte raison, ils ont d'ordinaire un développement assez notable, quand ils se présentent à l'observation du médecin ; en effet, la gêne qu'ils produisent par leur volume est le seul symptôme par lequel ils deviennent manifestes pour le malade. Cette même gêne, ainsi que le trouble visuel et l'irritation de l'organe de la vue qu'ils amènent à une période plus avancée, finit par exiger leur ablation.

790. Ces tumeurs sont assez mobiles, même lorsque dans plusieurs points elles sont

(') Mémoire sur les kystes séreux de l'œil et des paupières, appelés vulgairement hydatides ou kystes hydatiques {Archives générales de médecine, août 1846, p. Zi30 et suiv.).

688 DES KYSTES SÉREUX ET DES TUMEURS FIBROÏDES DU GLOBE OCULAIRE, adhérentes à la sclérotique ou à la conjonctive. Quand elles sont, par exemple, situées derrière la paupière inférieure, il n'est d'ordinaire pas difficile de les faire saillir entre le globe et le bord libre de ce voile membraneux. Il suffit pour cela de refouler la peau de haut en bas, et d'enfoncer en même temps et avec douceur la pulpe du doigt d'avant en arrière au-dessus du rebord osseux de l'orbite, à l'endroit où la paupière s'y attache, comme si l'on voulait le faire pénétrer dans cette cavité. La tumeur alors remonte et fait saillie entre le bord palpébral libre et la partie inférieure du globe. On peut se convaincre ainsi de son élasticité et de sa semi-transparence. C'est aussi dans cette position qu'il convient de la placer pour l'opération. Il semble que la forme transversalement allongée de ces kystes vient de la position qu'ils occupent primitivement : la coque oculaire d'un côté et la paupière de l'autre ne leur laissent pas la faculté de se développer autrement que dans le sens transversal.

L'observation suivante, recueillie il y a près de vingt ans, complétera ce que nous venons de dire au sujet de ces productions morbides.

OBSERVATION 2/l2 (PL. LXXI, FIG. 1, 1 a).

Kyste séreux sous la paupière supérieure gauche.

M. P..., âgé de trente ans, a toujours été bien portant jusqu'à présent. Il a fait pendant cinq ans le service militaire dans le 5e régiment de lanciers. Il y a deux ans environ, en courant dans un corridor obscur, il se heurta l'œil gauche contre l'épaulette d'un camarade. Une inflammation violente survint, sans mauvais effet pour la vue qui n'a pas été troublée un seul instant par suite de cet accident. Après quelques mois, M.P... remarqua que la paupière supérieure de cet œil était un peu gonflée, et qu'elle présentait à sa face interne une espèce de tumeur molle au toucher. Il ne fit rien pour s'en guérir jusqu'au moment où, six semaines avant qu'il vînt réclamer nos soins, il s'adressa à un homme de l'art, qui l'examina superficiellement et ne prescrivit rien. Un autre médecin qui le vit ensuite, renversa la paupière et aperçut un kyste ; il voulut le percer avec la pointe d'une lancette, mais n'y ayant pas réussi, il adressa le malade à notre clinique, le 10 septembre 1838.

Fig. 1. L'œil ouvert, la paupière supérieure étant relevée par les doigts d'un aide. — Nous trouvons sous la paupière supérieure gauche un kyste séreux transparent, d'une teinte légèrement rose, traversé de droite à gauche par quelques vaisseaux arborisés et rempli d'un liquide jaunâtre, ce qui fait que, sous les différents reflets de la lumière dans les diverses positions de la tète, il paraît tantôt jaunâtre et luisant, tantôt rose, tantôt d'une teinte mêlée de ces deux couleurs et d'un peu de gris ou de bleuâtre, comme dans le dessin. Ce kyste, transversalement ovalaire et un peu pointu à ses extrémités, surtout à celle qui est dirigée en dehors, a 17 millimètres de large et 6 millimètres de haut, dans la partie qu'on peut faire saillir au-dessous du bord libre palpébral; mais, en réalité, il est beaucoup plus haut, puisqu'il remonte derrière toute l'étendue de la paupière et est adhérent au bord supérieur du tarse. Par son extrémité pointue, du côté interne, il s'attache à la conjonctive sclérienne épaissie dans cet endroit.

Fig. 1 a. Esquisse de l aspect qu'offre la paupière supérieure quand l'œil est fermé. — Lorsque l'œil est fermé, on juge mieux du volume réel du kyste, car il fait alors une saillie considérable au travers de la paupière supérieure.

KYSTES SÉREUX SOUS-CONJONCTIVAUX. 689 L'ablation de cette tumeur, nécessitée par la gène et l'irritation qu'elle produit, est pratiquée le 20 septembre 1838. Il est très difficile de relever assez la paupière supérieure pour mettre à nu le kyste et de le pousser en bas. Je commence par détacher sa pointe de son adhérence en dedans, puis je le dissèque de bas en haut de la conjonctive à sa surface postérieure. Craignant que sa dissection complète ne me force à pénétrer plus profondément dans l'orbite, je le retranche sur la ligne de son adhérence à l'aide de ciseaux courbés sur le plat, après l'avoir fortement attiré en avant. Un examen attentif prouve que le kyste se compose d'une membrane interne séreuse et d'une membrane externe plus épaisse, presque fibreuse dans quelques endroits, formée par du tissu cellulaire sous-conjonctival condensé, et qu'il a été enlevé en entier, la résection n'ayant porté que sur le tissu cellulaire épaissi qui formait les adhérences.

Le 25 septembre, la paupière supérieure est abaissée par un gonflement inflammatoire notable, et ne peut être élevée par la volonté du malade. Une ecchymose, formée dès le lendemain de l'opération, a beaucoup augmenté.

Traitement. — Fomentations glacées immédiatement après l'opération. Saignée du bras de U palettes le 21 septembre; le 25, collyre de plomb (50 centigrammes d'acétate de plomb cristallisé pour 100 grammes d'eau distillée), en instillations et en fomentations ; purgatifs réitérés.

Au bout de huit jours, la paupière se relève et devient mobile. (Collyre de sulfate de zinc.) Le8 octobre, on voit dans la plaie, placée en partie sur la paupière et en partie sur la sclérotique, une végétation longue de h millimètres, haute d'un millimètre et demi et plus saillante à ses deux extrémités. Le 12 octobre, on la cautérise avec l'azotate d'argent qu'on a soin de n'appliquer que sur la portion de la végétation qui appartient à la conjonctive palpébrale, afin de ne point donner lieu à un symblépharon partiel. (Continuation de l'emploi du collyre.) Huit jours plus tard, on touche une seconde fois avec le caustique. La paupière se relève de plus en plus.

Ce malade a guéri sans qu'il lui restât aucune incommodité. Je l'ai revu longtemps après.

791 . Du mode opératoire le mieux approprié à ces tumeurs. — J'ai d'abord considéré comme le meilleur mode opératoire, leur extirpation, que j'ai, en conséquence, exclusivement employée jusqu'en 1846; mais elle a ses inconvénients, comme on vient de voir dans l'observation précédente. Il est toujours fort laborieux ; la dissection, généralement pénible, prolonge de beaucoup les souffrances du malade, bien que la douleur ne soit pas excessivement vive. Eu se bâtant trop, on peut facilement ouvrir le kyste qui est extrêmement mince, et l'on perd ainsi tout l'avantage de celte méthode. En outre, les lambeaux de la conjonctive ne se recollent pas aussi facilement qu'on le croirait ; la cicatrice devient plus marquée qu'on ne l'aurait pensé. Par ces raisons, je regarde maintenant comme le mode opératoire le meilleur, le plus simple, et qui fait le moins souffrir le malade, l'excision complète ou incomplète du kyste; je l'ai constamment mise en usage depuis douze ans. On saisit la tumeur avec une pince à érigne qu'on implante derrière sa paroi postérieure dans la conjonctive; on l'attire en avant, et, à l'aide d'une paire de ciseaux oculaires courbés sur le plat, on en pratique la rescision. Lorsque la grosseur a peu de volume, c'est plutôt la conjonctive que l'on coupe derrière elle à sa base, et de cette manière on enlève le kyste en entier. Celui-ci est-il trop volumineux, on en résèque la partie antérieure, et on laisse la plus petite portion possible de sa paroi postérieure. Dans le seul cas où il est extrêmement tendu et élastique, on pourrait laisser une portion plus considérable de sa paroi postérieure, que l'on attirerait après coup avec une pince à dents, afin

690 DES KYSTES SÉREUX ET DES TUMEURS FIRROÏDES DU GLORE OCULAIRE, de la disséquer et de la détacher à l'aide des ciseaux. Si elle était retenue par de trop fortes et de trop nombreuses adhérences, on en disséquerait toujours une partie, et le faible reste qu'on abandonnerait ne pourrait guère donner lieu à la reproduction de la tumeur.

792. Des kystes séreux sous -conjoncùv aux placés ailleurs que dans le pli palpébrooculaire. — On a déjà vu (789) que, par ma propre expérience, je n'en connais point d'exemple. L'observation suivante m'a été communiquée par le docteur Guillaume Scemmering de Francforl-sur-le-Mein; je l'ai complétée d'après un fort beau dessin à l'aquarelle, exécuté d'après nature par ce confrère, aussi habile artiste que médecin distingué, dessin que j'ai fait reproduire par la gravure. Le kyste me paraît avoir été de la nature de ceux que j'ai décrits-, il en diffère toutefois par l'épaisseur notable de sa membrane externe- Il pourrait, à la rigueur, avoir contenu une vésicule hydatique et des échinocoques, mais non un cysticerque ; l'aspect des pseudo-kystes produits par la présence de cysticerques sous la conjonctive est tout autre, comme on peut le voir pl. LXXÏI, fîg. 1, 2.

Kyste séreux sous-conjonctival de l'œil gauche placé sur la sclérotique et le bord contigu de la cornée.

«Au commencement du mois d'août 1836, j'observai sur une jeune fille, Catherine D... , de Vilbel près Francfort, âgée de dix-sept ans, une vésicule hydatique semi-transparente, transversalement ovoïde, presque cylindrique, placée sous la conjonctive oculaire, immédiatement au-dessous du bord intérieur de la cornée gauche et recouvrant un peu ce bord par sa circonférence supérieure. Elle avait atteint en six mois un volume d'environ 15 millimètres de longueur, 7 de hauteur et 6 d'épaisseur. Sa nutrition semblait sous la dépendance de nombreux vaisseaux sanguins de la conjonctive oculaire qui s'épanouissaient autour d'elle, et dont quelques-uns la traversaient de haut en bas. A la première visite que me fit la malade, après avoir dessiné cette tumeur, j'en fis facilement l'ablation par une incision (einen Schnitt). Cette tumeur présentait au toucher, comme au moment de l'incision (beim Oeffnen), une dureté presque cartilagineuse; néanmoins par l'incision elle s'affaissa immédiatement. Je n'ai point revu la naafede. Toutefois je crois actuellement qu'il existait sous la conjonctive un vers cystique (ein Blasemrurm), et non pas seulement une vésicule hydatique, comme j'avais cru alors. Qu'en dites-vous? Vos cas de cysticerque sous-conjonctival avaient-ils cet aspect? »

793. Pour tout le reste de l'histoire des kystes séreux, je renvoie à la monographie que j'ai publiée sur ce sujet (1).

19h. Les kystes, ou tumeurs, fibroïdes et fibro-graisseux de l'organe de la vue sont des affections rares. On les rencontre sur la sclérotique et la cornée, auxquelles ils adhèrent presque toujours très fortement, et où le tissu fibroïde prédomine dans leur texture. Leur surface présente quelquefois des poils; leur intérieur en contient rarement, tandis que les sourcils et leur voisinage sont plus fréquemment le siège de véritables kystes pileux, contenant dans leur intérieur des poils, au milieu d'une matière athéromateuse ou môme adipeuse.

(') Voyez p. 687, note 1.

TUMEURS FIBROIDES DE LA SCLÉROTIQUE. 691 La marche des tumeurs fibroïdes sclériennes et cornéennes est généralement lente ; à cause de leur étroite adhérence, leur extirpation complète est difficile, et souvent suivie de violente ophthalmie mettant en danger la transparence de la cornée, ou de rcpullulation de la tumeur. Il est donc prudent de n'avoir recours à l'opération que lorsque leurs progrès sont sensibles et menacent la vision.

OBSERVATION Wt (PL. LXXÏ, F1G. 3).

Tumeur fîbroïde et graisseuse de la sclérotique de l'œil droit et du bord contigu de la cornée.

Mademoiselle 0..., âgée de dix-huit ans, brodeuse, porte sur la partie externe de la sclérotique droite voisine de la cornée et sur le bord correspondant de cette dernière une tumeur blanchâtre, assez régulièrement arrondie, de près de 6 millimètres de diamètre, ayant 3 millimètres d'élévation et ne couvrant que par son cinquième interne le bord externe de la cornée, à laquelle, comme à la sclérotique, sa base adhère fortement. La couleur de la tumeur est blanchâtre et, dans une grande partie de son étendue , un peu jaunâtre. Sa base et sa partie profonde sont fermes, mais sa surface est assez molle et assez facile à déplacer; ce qui me fait diagnostiquer une tumeur fihro-lipomateuse. Son bord externe reçoit des ramuscules vasculaires d'un petit tronc artériel fort bien figuré par le dessinateur.

La malade dit que cette tumeur a toujours existé, mais qu'elle était autrefois très éloignée de la cornée et très rapprochée du grand angle, ce qui veut sans doute dire qu'elle était autrefois séparée de la cornée, et ne l'a atteinte que lorsqu'elle s'est accrue davantage. Cet accroissement est devenu plus rapide il y a trois ou quatre mois, et ne s'est point encore arrêté actuellement, ce qui inquiète la malade, malgré l'absence de douleur, et lui fait désirer l'opération, que je pratique à ma clinique le 25 mars 1852, en présence des docteurs Amussat fils, Coursserant, Gros (de Moscou) et d'autres praticiens.

Les mors d'une pince à dents et ceux d'une pince à érigne n'entrent que peu profondément dans la base extrêmement dure de la tumeur, ce qui rend fort difficile la fixation de celle-ci. Je la dissèque à sa base, d'abord du côté interne, à l'aide d un scalpel fin, convexe et pointu. Elle est excessivement dure et craque sous le tranchant de l'instrument. La dissection, très laborieuse, est douloureuse, ce qui s'explique par les ramuscules nerveux que le microscope a découvert dans la tumeur. Voici le résultat de l'examen microscopique fait par le docteur Gros (de Moscou) :

« Celle petite tumeur est composée surtout de tissu cellulaire compacte, semhlable aux couches externes de la sclérotique. A la base de la tumeur il ressemble à du fibro-cartilage pour la consistance et les éléments, où l'on ne voit cependant pas de corpuscules cartilagineux. Outre de rares vaisseaux sanguins et quelques rameaux nerveux, on trouve quelques îlols de graisse.

» En résumé, on peut appeler cette tumeur un fîbroïde graisseux. »

La tumeur, h ca;ise de ses étroites adhérences qui pénètrent dans la sclérotique même, n'a pu être nettement enlevée partout ; il en reste dans la plupart des endroits, sur la sclérotique, une couche mince, ayant un aspect blanchâtre, mamelonné, qui me fait un moment craindre une dégénérescence squirrheuse. Cette couche, qui forme les racines de la tumeur, est fortement cautérisée à l'aide de l'azotate d'argent, le 26 mars, avec application d'eau salée sur l'eschare. La suppuration devient assez abondante, et s accompagne d'une inflammation plus intense qui exige un traitement autiphlogistique dérivatif. Une forte brûlure du pied par un pédiluve trop chaud empêche la malade de revenir me voir pendant plusieurs semaines. A la fin d'avril, la cicatrice est complète, mais élevée de presque un demi-millimètre, surtout dans sa partie cornéenne, d'une couleur blanche et d'une structure semblables à celles de la tumeur primitive, ce qui me fait craindre la reproduction de celle-ci.