SECTION TRENTE-TROISIÈME

(Pl. XVIII, fig. 5; LXX, 3-5.)

775. La tumeur et la fistule lacrymales sont un sujet si vaste, et, malgré les progrès incessants de l'ophthalmologie, on englobe toujours sous ces dénominations un nombre si grand de maladies différentes ; l'aspect des tumeurs lacrymales, dans les divers cas, est d'ailleurs si semblable quant à la plupart des caractères essentiels, si facile à décrire et si universellement connu, que je n'en ai fait représenter dans cette Iconographie, outre une des espèces communes, que trois formes rares et non décrites avant moi. C'est aussi pour ces motifs qu'aux observations relatives à ces figures, je n'ajouterai qu'une esquisse des généralités de ce chapitre de la nosologie oculaire, en passant sous silence tout ce qui n'est pas strictement nécessaire pour l'intelligence du traitement éclectique que des principes rationnels et une expérience de plus de trente ans me font recommander comme le meilleur.

776. La grande majorité des tumeurs et des fistules lacrymales dérivent d'une simple conjonctivite catarrhale (72), le plus souvent chronique, granulaire (85) ou subgranulaire, c'est-à-dire accompagnée de petites granulations au premier degré. Scarpa avait déjà entrevu le rôle que joue ici la phlegmasie, mais il l'avait imparfaitement observé et mal interprété. Voici ce que l'expérience nous enseigne sous ce rapport : La phlegmasie de la muqueuse palpébrale ou ocuîo-paîpébrale, en se propageant le long des conduits lacrymaux, s'étend de proche en proche à celle du sac lacrymal et du conduit nasal, y produit un état de gonflement, de granulation et de boursouflement, qui naturellement, avec le temps et arrivé à un certain degré d'intensité, doit produire des effets plus marqués et un rétrécissement plus notable dans les parties de la muqueuse qui constituent les valvules du conduit nasal ou revêtent les conduits lacrymaux. Le contenu des voies lacrymales, les larmes et le mucus, n'est plus facilement charrié dans les fosses nasales ; il séjourne plus longtemps dans le sac lacrymal, et ne descend plus dans les fosses nasales qu'à l'aide d'une pression exercée avec les doigts sur les téguments (779). L'œil malade commence à larmoyer, surtout au grand air et au vent. Bientôt, le gonflement des portions de la muqueuse qui forment les valvules mettant un obstacle trop considérable, la pression du doigt devient insuffisante pour forcer le liquide à se frayer une issue par les fosses nasales ; elle le fait seulement remonter et sortir par les points lacrymaux,

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES. 677 d'abord par les deux, puis seulement par le supérieur. Théoriquement, on croirait que celui-ci devrait s'obstruer avant l'inférieur, mais j'ai plus souvent observé le contraire. Après l'obstruction des deux conduits lacrymaux, les larmes n'arrivent plus qu'en quantité minime et lentement dans le sac lacrymal; la sécrétion muqueuse de celui-ci continuant toujours, elle amène sa distension et celle de ses téguments en une tumeur lacrymale plus ou moins volumineuse. Les parties distendues, après avoir cédé à un degré souvent considérable, s'enflamment et finalement se rompent, ce qui constitue la fistule lacrymale ou fistule du sac lacrymal, d'ordinaire complète et externe, c'està-dire traversant les parois du sac lacrymal et les téguments cutanés; beaucoup plus rarement interne, incomplète ou borgne, c'est-à-dire bornée à la paroi antérieure du sac lacrymal, sans participation des téguments externes, qui restent intacts, du moins temporairement. Selon que la phlegmasie n'existe pas à un degré appréciable , ou qu'elle porte davantage sur la muqueuse ou la fibreuse du sac lacrymal, les symptômes diffèrent notablement, ce qui permet d'établir trois degrés ou trois espèces principales de ce genre do tumeur. Dans les trois espèces l'affection est précédée d'un larmoiement (slillicidium lacrymarum) que nous avons déjà mentionné, premier signe ou indice de l'obstruction (sténochorie ou rétrécissement) du conduit nasal; larmoiement purement passif, et qu'il ne faut pas confondre avec le larmoiement actif (épiphora), dû à l'augmentation de la sécrétion des larmes et symptomatique de l'irritation de la glande lacrymale ou de la rétine.

777. Division des tumeurs lacrymales. — Sous le point de vue pratique, la meilleure division de ces tumeurs en espèces est celle en non inflammatoires et inflammatoires (778). On peut établir des variétés, selon qu'elles sont réductibles ou bréductibles (779). Les tumeurs lacrymales inflammatoires se subdivisent, selon que la phlegmasie (dacryocystite) siège dans la muqueuse du sac lacrymal (dacryocyslite muqueuse) ou dans sa fibreuse (dacryocyslite fibreuse).

778. Espèces principales. — La première espèce, la tumeur lacrymale non inflammatoire, se caractérise par la simple distension de la paroi antérieure du sac lacrymal et de ses téguments cutanés, constituant une tumeur indolente, irrégulièrement ovalaire ou arrondie, flasque ou à peine tendue, peu ou point, rénitente et presque sans coloration anormale de la peau. Dans la deuxième espèce, la tumeur lacrymale inflammatoire symptomatique de la phlegmasie de la membrane muqueuse du sac lacrymal (Dacryocystile muqueuse), la tumeur est modérément douloureuse, plus tendue, plus colorée que dans la première espèce, mais d'un rouge peu foncé, encore peu rénitente et de formes moins accusées que dans la troisième espèce. Une pareille tumeur, encore réductible (779), est représentée pl. XVUI, fig. 5, obs. 66. Dans la troisième espèce, la tumeur lacrymale inflammatoire symptomatique de la phlegmasie de la membrane fibreuse du sac (Dacryocyslite fibreuse), ou de la phlegmasie simultanée de la muqueuse et de la fibreuse, la tumeur est d'unrouge foncé, quelquefois pourpre ou bleuâtre, fort rénitente et dure, de

forme très circonscrite indiquant les contours et la position delà membrane fibreuse du

sac lacrymal, et excessivement douloureuse.

779. Variétés. — La réductibilité et l'irréductibilité des tumeurs lacrymales servent très bien à établir les variétés d'une manière pratique. Au début, comme nous l'avons vu (776), toutes les tumeurs lacrymales sont réductibles, c'est-à-dire se laissent vider par une douce pression ; plus tard, elles deviennent toutes irréductibles et ne rendent plus leur contenu, même par la pression la plus forte. Dans la troisième espèce la tumeur est toujours irréductible ; aucune pression ne peut évacuer une partie de son contenu, tandis que, dans les degrés peu avancés de la première et de la seconde espèce, une pression modérée fait encore sortir, soit par le conduit nasal et la narine correspondante, soit par les points lacrymaux ou par l'un d'eux, un liquide muqueux mêlé de larmes. J'appelle cette variété tumeur lacrymale réductible. Ce nom n'est pas sans importance; en effet, la réductibilité indique d'ordinaire une tumeur d'un degré moindre, plus récente et plus facilement guérissable, et, comme nous le verrons plus loin (781), elle exerce une influence notable sur le pronostic et sur la thérapeutique. Les tumeurs lacrymales que j'appelle irréductibles, sont celles qu'on a fort improprement et irrationnellement appelées hydropisie du sac lao^ymal ou tumeur lacrymale enkystée, car leurs symptômes pathognomoniques diffèrent essentiellement de ceux des hydropisies et des kystes.

780. — Espèces plus rares. — Les trois espèces que nous venons de décrire (778) forment la grande majorité des tumeurs lacrymales. L'obstruction du conduit nasal, variable quant à son degré, y est toujours causée par un simple gonflement ou boursouflement de la muqueuse, souvent granulaire, dû à sa phlegmasie chronique. Il ne devient organique qu'après une durée plus ou moins longue, ou quand des méthodes chirurgicales trop vulnérantes, telles que la désobstruction du canal avec un instrument pointu, son cathétérisme par les fosses nasales, ont déchiré la muqueuse. Les autres espèces de tumeurs lacrymales, dues à une obstruction primitivement organique du conduit nasal, à des lésions traumatiques, à des ulcérations syphilitiques ou autres de la muqueuse des voies lacrymales, à des exostoses ou à des tumeurs de la région lacrymale et de son voisinage, etc., quelque grande que soit leur importance, sont trop peu fréquentes, en comparaison de celles que nous avons exposées, pour pouvoir figurer dans notre esquisse, dont le but principal est de servir de base au traitement rationnel de la grande majorité des tumeurs lacrymales.

781. Traitement pharmaceutique. — Nous avons dit (776) que la phlegmasie chronique de la muqueuse des voies lacrymales, consécutive à la conjonctivite et, comme elle le plus souvent de nature catarrhaîe, subgranulaire ou granulaire, est la cause la plus ordinaire de la tumeur lacrymale; c'est aussi la thérapeutique de cette conjonctivite qui a le plus d'efficacité dans le larmoiement (777) que nous avons regardé comme le premier degré de cette tumeur, dans les tumeurs lacrymales non inflammatoires et dans

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES. 679 la plupart de celles qui sont réductibles (779). Celte thérapeutique, toutes les fois qu'on ne reconnaîtra qu'une plilegmasie légère de la muqueuse des voies lacrymales, analogue à la conjonctivite calarrhale peu intense, consistera dans le traitement de celle-ci, c'est-à-dire dans l'emploi des collyres astringents, en commençant par les plus légers, tels que ceux de borax et d'acétate de plomb. A un degré plus élevé, on fera précéder leur usage de celui des purgatifs et des pommades résolutives, de l'onguent napolitain ou de la pommade d'oxyde noir de cuivre, en onctions sur la région lacrymale et le voisinage. Lorsque la tumeur lacrymale est due à une plilegmasie plus forte, mais encore modérée, de la muqueuse, des émissions sanguines sont nécessaires avant les purgatifs. L'application d'une à deux sangsues dans la narine du côté affecté, réitérée tous les deux à dix jours pendant un temps variable, et suivie chaque fois de l'aspiration par la même narine de vapeurs émollientes, telles que celles d'eau de guimauve, est un des meilleurs moyens ici et dans tous les cas de tumeur lacrymale non organique, symplomatique de plilegmasie chronique de la muqueuse des voies lacrymales. L'inflammation de la muqueuse est-elle plus intense, il faut, après l'emploi de ce moyen, avoir recours non-seulement aux applications de sangsues autour de la tumeur, aux onctions résolutives mentionnées et aux cataplasmes émollients appliqués sur la même région, mais encore à l'usage interne du calomel à dose très fractionnée, ou à celui de l'éthiops antimonial de Maîouin et, plus lard, du chlorure de barium pour les individus lymphatiques ou scrofuleux, chez lesquels, dans toutes les espèces et toutes les variétés de la tumeur lacrymale, le traitement an li lymphatique est un auxiliaire indispensable.

Dans la tumeur lacrymale par dacryocyslite fibreuse (778), l'application de quinze à vingt sangsues autour de la tumeur, réitérée au besoin, et une saignée générale doivent, selon les circonstances, précéder l'application des sangsues dans les narines. Le traitement ci-dessus exposé doit être administré avec plus d'énergie et de persistance. Ici, comme dans les autres espèces, la ponclion ou l'incision de la tumeur deviennent nécessaires, dès que sa rupture ou sa suppuration sont imminentes. Mais, immédiatement après, il faut continuer le traitement anliphlogislique et résolutif, et ne procéder au traitement chirurgical définitif (782) que lorsque, après la cessation des symptômes inflammatoires, ceux d'obstruction du conduit nasal persistent.

A tous les degrés de la tumeur lacrymale, et même dans le simple larmoiement, la cautérisation légère de la conjonctive palpébrale, granulée ou chroniquement enflammée, à l'aide du crayon de sulfate de cuivre (89), est un des moyens les plus efficaces. Il est d'ailleurs fort utile de faire aspirer, plusieurs fois par jour, par la narine du côté affecté, un liquide émollient, tel qu'une décoction de racine de guimauve à laquelle, au bout d'un certain temps, on substitue une solution de manne dans du lait.

A l'emploi des collyres astringents en instillation on peut joindre, lorsque, suffisamment gradué et prolongé, il n'amène pas d'amélioration, leur injection par les points

lacrymaux à l'aide de la seringue d'Anel, moyen qui cependant n'a qu'exceptionnellement une efficacité réelle.

Dans les tumeurs lacrymales réductibles, le traitement pharmaceutique suffit le plus souvent pour amener la guérison ou une amélioration qui satisfasse le malade. Dans les tumeurs lacrymales irréductibles, il a encore une grande efficacité, tant que l'élément inflammatoire persiste d'une manière appréciable et constitue la cause principale de l'obstruction du conduit nasal. Plus d'une fois j'ai vu ces tumeurs d'irréductibles redevenir réductibles, puis guérir ou s'améliorer notablement.

782. Le traitement chirurgical n'a ni les avantages ni l'infaillibilité qu'on serait disposé à lui attribuer, en entendant chacun préconiser la méthode qu'il emploie. Souvent il échoue; très souvent son résultat est incomplet et inférieur à celui qu'on obtient par le traitement pharmaceutique. Par ces raisons, celui-ci doit être continué aussi longtemps que les malades, qui souvent n'éprouvent pas de grands inconvénients des premiers degrés des tumeurs lacrymales et ne s'en plaignent pas beaucoup, se montrent satisfaits de l'amélioration obtenue. J'ai guéri ou soulagé, au parfait contentement des malades, un aussi grand, nombre de tumeurs et de fistules lacrymales sans opération que par le traitement chirurgical.

783. La nécessité du traitement chirurgical surgit d'une manière absolue, lorsque les inconvénients de l'affection deviennent intolérables, que le malade lui-même s'en plaint, ou qu'une tumeur lacrymale irréductible, par suite de la sécrétion non abolie de la muqueuse et de la distension qui en résulte, s'enflamme et se rompt périodiquement et itérativement.

ISh. Meilleure méthode de traitement chirurgical. — Après avoir combattu les accidents inflammatoires, on incise la tumeur, on sonde le sac lacrymal et le conduit nasal avec un stylet en baleine flexible et boutonné, ou avec un stylet boutonné en argent, mais sans pression ni violence. Toutes les fois que l'obstruction du conduit nasal n'est pas organique, on finira, avec de la patience et le temps nécessaire, par franchir l'obstacle et par faire pénétrer le stylet dans les fosses nasales. On y substitue alors une corde à boyau d'un calibre moindre que celui du stylet, et, par l'introduction successive de cordes à boyau de plus en plus volumineuses, on arrive à dilater le rétrécissement. Ces cordes, se modelant sur la muqueuse du conduit nasal, rapportent, lorsqu'on les retire après quelques heures, une empreinte du rétrécissement, dans l'étendue duquel elles ne se dilatent que peu, tandis qu'en deçà et au delà elles grossissent considérablement en s'imbibant du mucus et des larmes. Lorsque la dilatation est suffisante pour admettre mon porte-caustique gradué (Pl. LXïX, fig. 10), instrument dont j'ai emprunté l'idée au porte-caustique d'Amussat pour les rétrécissements uréthraux, on commence à cautériser, plusieurs fois par semaine, la muqueuse de la portion rétrécie, à l'aide de l'azotate d'argent placé dans la cuvette d. Après chaque cautérisation, on introduit une corde à boyau, afin de conserver la direction et de ne pas faire de fausse route lors de la chute

TUMEUR ET FJSTULE LACRYMALES. 681 de l'eschare; pour ne pas donner lieu à de l'irritation, celte corde doit être plus mince que la précédente; mais on augmente rapidement le calibre des suivantes, et, arrivé à un volume suffisant, on y substitue le style ou clou de Scarpa. Dans beaucoup de cas, notamment lorsque l'introduction des cordes à boyaux est trop difficile, à cause de leur flexibilité ou de la nature particulière et du nombre des rétrécissements, les clous ou styles en ivoire flexible, préparé d'après la méthode de M. Charrière, ont de grands et réels avantages. Après quelque temps de ce traitement, on obtient d'ordinaire une guéri son complète. Encore il y a un mois, le 15 février 1858, j'ai fait voir à ma clinique une femme guérie radicalement par cette méthode, depuis vingt ans, d'une tumeur lacrymale complète et irréductible du côlé droit, en même temps qu'un jeune homme, chez lequel j'avais refusé l'opération d'une tumeur lacrymale commençante du côté gaucho, tumeur qui, opérée, contre mon avis, par l'introduction d'une canule, s'est notablement aggravée.

785. Dans le cas de fistules de mauvaise nature et rebelles à ce traitement, on peut faire porter à demeure le clou de Scarpa, ou un clou à tête d'or, ou même une canule, également surmontée d'une tête d'or ou d'argent, tôle qu'on fait échancrer de manière à faciliter le cours des larmes ; le malade apprend facilement à changer lui-même et à nettoyer ces instruments; quelquefois la guérison a encore lieu par leur emploi prolongé et à l'aide de la dilatation et de la cautérisation partielle réitérées de loin en loin.

Cette méthode échoue-t-elle définitivement , on possède une dernière ressource dans la destruction, par le caustique, de la muqueuse du sac lacrymal et l'oblitération de celui-ci. Je n'ai eu dans ma pratique que cinq fois besoin de recourir à ce moyen, et l'azotate d'argent, appliqué à l'aide de mon porte-caustique, m'a suffi. S'il devenait insuffisant, j'aurais recours à la potasse caustique, à la pâte de Vienne, à celle de chlorure de zinc ou au beurre d'antimoine. Le cautère actuel est un moyen dangereux, capable d'amener des maladies des os, ou, lorsqu'il échoue, de produire l'oblitération organique du conduit nasal et une nouvelle tumeur lacrymale de la pire espèce. Oblitérer le sac lacrymal dans tous les cas, même par les caustiques qui n'offrent pas de danger, me paraît aussi irrationnel que nuisible. J'ai obtenu sans ce moyen de nombreux succès. Les chirurgiens qui, aujourd'hui, veulent l'ériger en méthode unique et constante, avaient presque tous, avant d'en venir là, employé aussi exclusivement la canule, méthode également irrationnelle et nuisible qui ne devait leur fournir que de mauvais résultats, et n'avaient pas mûrement expérimenté la méthode rationnelle de la dilatation et de la cautérisation partielle combinées, méthode qui, quoi qu'on dise, fournit les résultats les plus avantageux, et que je n'ai pu qu'esquisser ici ; je réserve pour une autre occasion des détails plus complets.

Ce que je viens d'exposer sur l'éliologie, la nosologie et la thérapeutique des tumeurs et des fistules lacrymales, est le résumé des doctrines que j'enseigne depuis plus d'un quart de siècle, et qui n'ont presque pas varié. Pendant tout ce temps, je me suis élevé contre l'application prématurée à ces maladies du traitement chirurgical, et surtout contre les

méthodes exclusives. Du vivant de Dupuytren, j'ai, dans mes leçons cliniques, qualifié d'irrationnelle l'introduction delà canule, et érigé en principe le même traitement éclectique que je recommande aujourd'hui avec une conviction fortifiée par une expérience beaucoup plus longue. Les médecins et les malades n'auront qu'à se louer de la persévérance qu'ils apporteront dans l'emploi d'un traitement pharmaceutique et chirurgical basé sur des indications rationnelles, et de la prudente lenteur qu'ils mettront à se décider à l'opération.

786. Tumeurs lacrymales sous- et sus -tendineuses. — On sait que le sac lacrymal se compose de deux parties, une inférieure et une supérieure, dont la continuité n'est pas interrompue, et qui sont seulement séparées au dehors et en avant par le tendon direct du muscle orbiculaire. La grande majorité des tumeurs lacrymales n'occupent que la partie inférieure du sac, et peuvent être appelées sous-tendineuses ou simplement tumeurs lacrymales. C'est à elles que se rapportent la description qu'on donne d'ordinaire de la tumeur lacrymale et la forme représentée PL XVIII, fig. 5. La partie supérieure, ou cul-de-sac supérieur, du sac lacrymal, placée au-dessus du tendon direct de l'orbiculaire, semble jouir d'une certaine immunité, et n'est que très rarement affectée de phlegmasie ou de tumeur lacrymale. Lorsque, dans des cas exceptionnels, elle est atteinte en même temps que la partie inférieure du sac, la tumeur, à la fois sous- et sus-tendineuse, présente quelquefois à son milieu un étranglement transversal produit par le tendon, ce qui lui donne la figure d'une gourde ou calebasse; d'autres fois, lorsqu'elle est arrivée à un degré plus avancé, qu'elle est plus volumineuse, plus distendue ou déjà passée à la suppuration (obs. 240), cet étranglement s'efface. Quand le cul-de-sac supérieur du sac lacrymal est seul le siège de la phlegmasie ou de la tumeur lacrymale, il en résulte celte espèce rare et non décrite jusqu'ici que j'appelle tumeur lacrymale sus-tendineuse, et dont l'observation suivante fournit un exemple.

Tumeur lacrymale inflammatoire sus-tendineuse du côté droit.

Une jeune fille, âgée de treize ans, fut amenée à ma clinique, en juillet 1853, pour une tumeur lacrymale inflammatoire développée dans la région lacrymale sus-tendineuse du côté droit. Large de 8 millimètres, longue de 12, haute d'avant en arrière de 6, elle était assez régulièrement ovalaire, placée obliquement de dehors en dedans, et occupait tout le cul-de-sac supérieur du sac lacrymal. D'un rouge assez foncé à la circonférence, déjà un peu blanchâtre au centre, modérément rénitente et assez douloureuse à la pression, elle présentait tous les caractères d'une dacryocystite affectant la muqueuse et la fibreuse en même temps (778), et passant déjà à la suppuration. La maladie était survenue six jours auparavant à la suite d'un coup d'air. Malgré la constitution lymphatico-sanguine et assez délicate de l'enfant, il n'existait pas de fièvre.

La ponction de la tumeur, proposée par moi, ne fut pas acceptée. Vu le commencement de suppuration, un traitement antiphlogistique très actif n'était plus nécessaire. Je fis appliquer deux sangsues dans la narine droite, aspirer par cette narine de l'eau de guimauve chaude et y diriger la vapeur de celte eau,

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES. 683 faire une onction, huit fois par jour, autour de la tumeur, avec gros comme une petite fève d'onguent napolitain, et y appliquer des cataplasmes modérément chauds de mie de pain cuite dans du lait . Le lendemain de l'émission sanguine, un purgatif fut administré. Sous l'influence de ces moyens, la tumeur s'affaissa sans se rompre, et sa résolution eut lieu. Je n'ai pas revu l'enfant, et ne sais si elle a eu une rechute de cette affection, qu'on peut regarder comme une simple dacryocyslite sus-tendineuse sans rétrécissement permanent de la muqueuse des voies lacrymales. Il semhle que cette variété sus- tendineuse des tumeurs lacrymales soit toujours simplement inflammatoire; car, dans le très petit nombre de cas que j'en ai observés, je n'ai jamais vu une fistule s'établir d'une manière définitive.

787. Les tumeurs et les fistules lacrymales ne sont pas très rares chez les enfants, surtout chez ceux d'une constitution lymphatique. Chez eux, elles se développent par le même mécanisme que nous avons exposé (776), et offrent les mômes variétés que dans l'âge adulte.

Toutefois une tumeur lacrymale inflammatoire que nous avons observée sur une petite fille de dix ans, et qui fait le sujet de l'observation suivante, est exceptionnelle par son volume et sa forme extraordinaire. Nous ne nous rappelons pas en avoir jamais trouvé d'analogue dans aucun autre cas.

Nous avons également vu, beaucoup plus fréquemment chez les enfants que chez les adultes, une espèce de fistule lacrymale capillaire, non mentionnée, que nous sachions, par les auteurs, et qui se trouve d'ordinaire placée immédiatement au-dessous du milieu du bord inférieur du tendon direct de l'orbiculaire ou un peu plus bas. Cette espèce, causée par un rétrécissement du conduit nasal, bien que rarement accompagnée de tumeur lacrymale, est très réfractaire à tous les traitements, mais guérit cependant le plus souvent après l'usage persévérant des moyens pharmaceutiques, parmi lesquels les onctions résolutives, les collyres astringents et l'aspiration, par la narine du côté malade, de liquides émollients, légèrement résolutifs (eau de guimauve, solution de manne dans du lait) tiennent la première place.

observation 2/tO (pl. LXX , Kg. li).

Tumeur lacrymale inflammatoire sous- et sus-tendineuse, volumineuse et vascularisée, de l'œil droit,

passant à la suppuration.

Mademoiselle E..., âgée de dix ans, me fut présentée le 5 octobre 1836. Une tumeur lacrymale du côté droit, verticale et ovalaire ou plutôt cunéiforme, d'un volume extraordinaire et ayant son gros bout dirigé en haut, occupait tout l'espace compris entre la tête du sourcil, le côté interne de l'œil et plus des deux tiers supérieurs du côté droit du nez. Elle dépassait l'insertion du tendon direct de l'orbiculaire presque autant en haut qu'en bas. Ses extrémités supérieure interne et inférieure étaient pointues obtusément. Elle avait 6 millimètres de saillie d'arrière en avant. Sa surface était très lisse, d'un rouge luisant, mais pas très foncé, et traversée de dedans en dehors, à la jonction de son tiers supérieur avec son tiers moyen et dans presque tout son tiers inférieur, par des vaisseaux capillaires injectés, lesquels se subdivisaient et 6 anastomosaient entre eux. Je ne me rappelle pas avoir jamais vu un autre exemple d'une pareille vas-

cularisation, bien que j'aie plusieurs fois rencontré des tumeurs lacrymales dont la surface externe présentait un aspect érysipélateux semblable. Cette tumeur, qui, à première vue, paraissait assez tendue, était cependant, à cause d'un commencement de suppuration, peu rénilente, même légèrement mollasse au loucher, et pas très douloureuse. Sur une portion très circonscrite de sa surface et tout le long de son côté interne, à partir du tendon de l'orbiculaire, on voyait une certaine quantité de pus, sortant d'une petite ouverture qui s'était formée dans les parois du sac lacrymal, au voisinage de ce tendon, et qui déjà s'était recouverte d'une croûte au moment où je vis cette enfant pour la première fois. La conjonctive, depuis la caroncule lacrymale jusqu'au bord interne de la cornée, offrait une rougeur pâle et uniforme. La tumeur existait depuis assez longtemps et avait insensiblement grandi ; sa teinte rouge et luisante ne s'était développée que lorsqu'elle commençait à dépasser les dimensions ordinaires. L'enfant était d'une constitution lymphatique. Après un coryza et une conjonctivite catarrhale, l'œil droit avait été affecté de larmoiement ; plus tard le grand angle s'était élevé en une tumeur que la pression pouvait vider pendant les premiers temps de son existence. La narine droite était sèche.

Il s'agissait donc ici d'une tumeur lacrymale inflammatoire, produite sur un individu lymphatique, d'après le mécanisme ordinaire (776), par un boursouflement inflammatoire chronique de la muqueuse des voies lacrymales, déjà arrivée à un commencement de suppuration et accompagnée d'un état érysipélateux dû à la distension des téguments.

Je fendis la tumeur par une incision verticale; il en sortit beaucoup de matière purulente. Comme traitement, les moyens suivants furent successivement employés : Purgatifs, cataplasmes émollienls ; onctions d'onguent napolitain dans le voisinage de la tumeur; pédiluves irritants, aspirations d'eau de guimauve par la narine droite; pour combattre la complication lymphatique, d'abord l'éthiops antimonial deMalouin avec le carbonate de magnésie, plus tard le chlorure de baryum alternativement avec des amers et un régime nourrissant. La tumeur s'affaissa, se cicatrisa et guérit promptement. Après la guérison, des collyres, d'abord d'acétate de plomb et plus tard de sulfate de zinc, furent instillés, plusieurs fois par jour, dans l'angle externe de l'œil droit. L'usage de ces collyres et des aspirations d'eau de guimauve par la narine fut continué pendant plusieurs mois. Il n'y a pas eu de rechute.

788. L'espèce de tumeur lacrymale la plus rare, que j'ai vue seulement trois fois dans une pratique de plus d'un quart de siècle, et qui n'a pas été décrite avant moi, est celle dont il va être question dans l'observation suivante. A part une forme assez régulièrement ovalaire, elle a pour principal caractère dislinctif clinique une teinte tenant le milieu entre l'ardoisé et le violet peu foncé. En même temps les téguments sont minces, semi-transparents et quelquefois un peu vascularisés.

Ce qui caractérise anatomiquement cette espèce de tumeur lacrymale, outre l'oblitération organique du conduit nasal, c'est le liquide ténu, roussàtre qui, en distendant la paroi antérieure du sac lacrymal, lui donne la teinte rougeâtre sombre, lie de vin ou ardoisée, que j'ai signalée. J'avais déjà pu m'assurer de ce caractère bien antérieurement à l'observation 241, par une dissection dont l'obs. 2ftl bis contient l'extrait, et qui forme le complément anatomique de la première.

L'observation qu'on va lire est un exemple aussi bien caractérisé que possible de celte espèce.

OBSERVATION 2f|l (PL. LXX , FIG. 5).

tumeur, lacrymale sous-tendineuse de l'œil gauche, d'une forme et d'une teinte particulière, dues à une sérosité trouble, roussâtre, contenue dans les voies lacrymales oblitérées (').

Madame R... vient à ma clinique le 18 juillet 1837. Depuis un grand nombre d'années, elle porte, à la région lacrymale du côté gauche, une tumeur qui, d'après son dire, se vidait quelquefois dans le commencement par les points lacrymaux ; mais depuis deux, ans cette évacuation n'a plus lieu. La tumeur a le volume d'un œuf de pigeon ; sa forme est ovoïde; les téguments qui la recouvrent, d'une teinte violacée pâle, un peu ardoisée, semblent être amincis et diaphanes. Sa surface est sillonnée par des vaisseaux injectés très fins, qui se dirigent les uns de haut en bas, les autres de bas en haut, en s'anaslomosant sur les côtés, mais sans se réunir au milieu. La tumeur est très élastique à la pression, légèrement sensible au toucher. Sa partie inférieure refoule un peu en dehors la portion contiguë de la paupière inférieure qu'elle plisse. Immédiatement au-dessous de ce double pli, la paupière présente une rougeur autour de la cicatrice d'une ancienne excoriation. La compression de la tumeur ne fait sortir aucun liquide ni par le nez, ni par les points lacrymaux ; la narine du côté gauche est sèche. A la limite inférieure de la tumeur, le rebord sous-orbitaire de l'os maxillaire supérieur présente une pointe osseuse qui ne se retrouve pas sur le maxillaire du côté opposé. Cette espèce d'exostose, bien plus encore que la pression de la tumeur lacrymale, est la cause de ce double pli de la paupière dont nous venons de parler.

Après avoir fait prendre le dessin de la tumeur, nous procédons à l'opération, en plongeant le bistouri de Petit dans le sac lacrymal, et en faisant glisser un stylet cannelé dans son sillon avant de le retirer. Immédiatement après l'incision, une sérosité trouble, roussâtre, un peu jaunâtre, s'écoule de l'ouverture; la peau et la membrane fibreuse du sac lacrymal sont dans un état de distension tel que la plaie reste fortement béante; la cavité de la poche membraneuse formée par le sac lacrymal présente une capacité énorme, et l'on trouve sa partie inférieure remplie par des végétations résistantes et fongueuses qui oblitèrent le passage dans le conduit nasal. On introduit une mèche de charpie dans l'intérieur du sac.

Après six jours de pansement avec des mèches de charpie que je pousse très doucement vers les fongosités, je cautérise ces dernières avec l'azotate d'argent. Les jours suivants, j'essaie de faire glisser un stylet entre les fongosités ; après plusieurs jours de tentatives j'y réussis, mais non sans de grandes difficultés. Dans celle voie désobstruée j'introduis des cordes à boyau de plus en plus volumineuses, et finalement mon porte-caustique gradué (pl. LX1X, fig. 10) chargé d'azotate d'argent, à l'aide duquel je cautérise plusieurs fois les élévations fongueuses de la muqueuse constituant le rétrécissement.

Comme mes notes ne vont pas plus loin, je ne saurais dire si cette guérison est devenue définitive et radicale.

OBSERVATION 2/j.l bis (').

J'ai observé une tumeur lacrymale tout à fait semblable à celle dont on vient de lire la description, en 1832, sur une femme âgée d'environ soixante et dix ans, qui ne voulait se soumettre à aucun traitement. Une année plus tard, elle succomba à une all'ection cérébrale, et je pus examiner anatomiquement la

(') Sichel, D'une espèce non encore décrite de tumeur lacrymale {Gazette des hôpitaux, 1852, n° 98) ; obs. I. (On y a, par erreur, assigaé ù l'obscrvalion la date de l'année 1840.)

(2) Siebel, loc. cit., obs. II. rïous n'en donnons ici qu'un extrait. On trouvera dans le même article, obs. IN, la dissection d'une autre tumeur lacrymale due à une oblitération organique du sac lacrymal.

tumeur. Incisée, elle se trouvait distendue par un liquide ténu, trouble, roussàtre, auquel se mêlait une petite quantité de sang, et cela sans que j'eusse trouvé la moindre déchirure ou la moindre ulcération à la muqueuse. Celte dernière était assez normale à la partie supérieure des voies lacrymales, et lisse à leur partie inférieure. Mais ce qu'il y avait de beaucoup plus remarquable, c'était l'oblitération particulière et complète du conduit nasal. Autour de l'orifice inférieur de ce conduit, la muqueuse, se détachant des parois tout autour, formait un petit entonnoir entièrement fermé, dont la pointe, dirigée en bas, dépassait de 6 millimètres le niveau de l'orifice inférieur. Dans toute l'étendue de ce petit entonnoir, qui semblait résulter du déplissement de la valvule de l'orifice oblitéré dans sa partie inférieure, la muqueuse se montrait extrêmement amincie, lisse a ses deux faces et semi-transparente, tout a fait semblable à une membrane séreuse. Aucune trace d'une ancienne ouverture ne pouvait être trouvée dans la membrane qui formait cet infundibulum. On serait en droit de se demander si, dans ce cas, la muqueuse, après l'oblitération qui avait eu lieu également en haut aux orifices des conduits lacrymaux, n'aurait pas été transformée en une espèce de séreuse par une longue distension; enfin si, par suite de cette transformation et de cette distension mêmes, elle n'aurait pas été mise en un état de phlegmasie chronique, ce qui lui aurait fait sécréter, en place de mucus, un liquide séro-sanguinolent.