SECTION TRENTE-CINQUIÈME

(Pl. LXXI, fig. h-1.)

796. L'organe de la vue est fréquemment le siège A' épanchements sanguins qui varient selon la partie qu'ils occupent.

797. Dans les paupières et les téguments voisins, ils sont très fréquents sous la forme de Yecclujmose, insignifiante quand elle n'a pas un haut degré et n'est pas symplomatique de lésions graves de l'orbite, de son contenu et de son voisinage, trop connue d'ailleurs pour nous arrêter davantage ici.

798. Dans la conjonctive et le tissu cellulaire sous-conjonctival (ecchymose conjonctivale et sous-conjonctivale, hyposphagma) , les épanchements sanguins sont également très fréquents et très connus. Tantôt tràumatiques, produits par une violence extérieure, une blessure contuse, déchirée ou par incision; tantôt, et plus fréquemment, spontanés, causés par la rupture de quelques vaisseaux conjonctivaux ou sous-conjonctivaux, à la suite de la toux, de l'éternuement, de l'effort qu'on fait en tombant pour éviter une chute trop rude, etc.: ils guérissent facilement, quoique lentement, soit spontanément, soit par des applications d'eau fraîche, suivies plus tard de l'emploi d'un collyre d'acétate de plomb, et finalement, au besoin, de fomentations vineuses ou aromatiques.

Il en est autrement, lorsque l'hyposphagma est symplomatique d'une congestion cérébrale ; dans ce cas il se reproduit périodiquement, malgré l'emploi des moyens indiqués, jusqu'à ce que la maladie principale ait été efficacement combattue ou ail cessé spontanément.

799. Les épanchements de sang dans l'intérieur du globe sont de deux espèces, Yhyphéma et V hémophthalmos, l'un et l'autre symptomatiques de phlegmasie ou de congestion dans les membranes internes ou de rupture de quelques-uns de leurs vaisseaux sanguins. En outre, les mômes causes produisent des épanchements de sang dans le corps vitré, dont il sera question à l'occasion de l'ophthalmoscopie. Nous avons déjà mentionné les épanchements sanguins sous-rétiniens (642).

800. Uhyphéma est l'épanchement de sang libre dans la chambre antérieure. Sa forme et tous ses autres caractères sont ceux de l'hypopyon (505), dont il ne se distingue que par sa couleur rouge de sang plus ou moins foncée, souvent plus claire le long de son niveau supérieur ou dans sa partie supérieure, laquelle peut rester liquide ei mo-

bile, lorsque la partie inférieure, resserrée entre la cornée et l'iris, ferme, durcie par sa coagulation ainsi que par la résorption de la sérosité, et d'une teinte plus foncée, brunâtre ou noirâtre, ne se déplace plus. L'hyphéma peut remplir La chambre antérieure partiellement ou, à son plus haut degré, en entier.

801. Vliémophlhalmos ou hématophthalmos est l'épanchement de sang dans l'intérieur du globe. Comme le sang accumulé dans la chambre postérieure et dans les parties profondes de l'organe pénètre toujours à la longue dans la chambre antérieure, l'hémophthalmos est le plus souvent compliqué d'hyphéma.

802. A part les cas où ils sont causés par une lésion traumatique, surtout par une contusion du globe, l'hyphéma et l'hémophlhalmos reconnaissent pour causes la phlegmasieou la congestion des membranes internes et la congestion cérébro-oculaire, souvent accompagnées d'un commencement de désorganisation, l'apoplexie oculaire, la pression que des tumeurs de l'orbite ou de l'intérieur du globe exercent sur l'œil, etc.

803. Leur traitement est par conséquent celui de la choroïdite (45), de la rétinile (48) et dé Tophthalmie interne (50). Lorsque l'accumulation de sang devient trop considérable, remplit en entier les chambres de l'œil, distend d'une manière permanente la cornée et la coque oculaire, ou donne lieu à des douleurs intolérables et incoercibles, il faut donner issue au liquide épanché par la ponction de la cornée (506), s'il occupe la chambre antérieure, ou par la paracentèse du globe (649), s'il siège dans la profondeur de cet organe. Cette dernière ne suffit pas même toujours. Lorsqu'une cataracte pétrifiée (obs. 246), un corps étranger ou même seulement une violente phlegmasie des membranes internes, accompagnée d'un commencement de travail organique, sont la cause qui entretient les accidents, on n'arrive à une guérison radicale qu'en pratiquant la section de la cornée, en expulsant le cristallin et une portion du corps vitré, et en facilitant la fonte purulente du globe par la continuation du traitement antiphîogistique et les applications émollicntes.

804. Quand l'épanchement sanguin, trop peu considérable pour exiger son évacuation, ou le trouble visuel qu'il a produit, ne cèdent pas au traitement antiphîogistique, antiplastique et dérivatif, il convient d'employer les topiques qui stimulent la résorption et excitent la rétine, teis que les fomentations aromatiques et les frictions spiritueuses sur la région ci rcumorbi taire, les onctions avec une pommade d'iodure de potassium (1 gramme pour 15 grammes d'axonge), les vésicatoires volants promenés sur la même région, à la nuque et aux apophyses mastoïdiennes, etc.

Rupture de la sclérotique droite. Staphylôme irido-choroïdien. Ecchymoses sous-conjonctivales.

Hyphéma.

Le 7 mai 1837, mademoiselle D... (Joséphine), ouvrière, âgée de quarante - deux ans, se blessa l'œil droit d'un coup d'ongle. De cette contusion, en apparence peu violente, il résulta une rupture de la

HYPHÉMA. 695

sclérotique droite à 3 millimètres au-dessus du bord supérieur de la cornée et parallèle à ce bord dans toute son étendue. La portion contiguë de la choroïde et la partie supérieure de l'iris furent entraînées entre les lèvres de la plaie, où elles formèrent un staphylôme à quatre lobes transversalement ovalaires, dont les trois externes étaient de couleur plus foncée, rouge-brunâtre, et l'interne, moins saillant, d'une teinte ardoisée pâle.

La malade vint me consulter le lendemain de l'accident. Il existait alors une ecchymose sous-conjonctivale presque complète, donnant à tout l'œil une couleur rouge sombre. Quelques jours plus lard, les choses présentaient l'aspect que nous offre la figure, en y comprenant la rupture de la sclérotique et le staphylôme irido-choroïdien déjà décrits.

La conjonctive injectée laisse voir plusieurs ecchymoses dans son tissu cellulaire sous-jacent, surtout au voisinage du staphylôme. La chambre antérieure est le siège d'un hyphéma de forme semi-lunaire et à niveau supérieur droit. Dans toute l'étendue de ce niveau supérieur, la couleur du sang est beaucoup plus claire, d'un rose sombre un peu violacé, tandis que partout ailleurs ce liquide est d'un rouge foncé tirant sur le brun. Cette teinte plus pâle tient à ce qu'à la limite supérieure !e sang, en contact avec l'humeur aqueuse, reste plus longtemps liquide et se renouvelle plus facilement que partout ailleurs où le liquide est emprisonné par les parois. Aussi ce limbe moins coloré est-il assez constant dans l'hyphéma (799). Dans presque toute la partie de sa surface qui dépasse l'épanchement, l'iris est recouvert d'une couche mince de sang également foncé, qui y est devenue adhérente, probablement par suite d'un certain degré de phlegmasie indienne, à moins cependant que la fibrine déposée par le sang, sous la couche colorée, ne se soit simplement collée à l'iris, comme cela a eu lieu dans l'observation suivante.

Sur le côté interne il existe une bande assez étroite, dans la moitié supérieure de laquelle l'iris se montre à nu et d'une teinte plus normale que partout ailleurs, tandis que la moitié inférieure de cette même bande est recouverte d'une pellicule orangée un peu roussâtre, résultat d'un dépôt de fibrine resté après la résorption du sang. En bas, au-dessus de l'extrémité externe de l'hyphéma, on voit encore une petite portion de l'iris recouverte d'une couche semblable, d'une teinte gris-jaunâtre plus sale. La cornée est enchâssée dans un cercle bleuâtre {cercle veineux, Zi5, 60) très prononcé, qui, sur son côté externe, se confond avec une bande violacée, pâle, due à des particules de sang décolorées par la résorption commençante et collées à la face postérieure de la cornée.

La pupille, très élargie et à peu près quadrangulaire, est tiraillée en haut jusqu'au bord cornéen supérieur. La vision est abolie, à l'exception de la perception de la lumière. Le globe est encore le siège d'une forte douleur pressive.

Un traitement antiphlogislique énergique, dans lequel furent compris des onctions mercurielles autour de l'orbite et l'usage de petites doses de calomel (1 centigr., trois fois par jour), amenèrent la cessation de l'ophthalmie, la résorption du sang et le rétablissement de la vision. Le staphylôme se convertit en une cicatrice linéaire gris-bleuâtre. D'après une note dictée par la malade, il semblerait que j'ai fait l'ablation d'une portion de la procidence choroïdienne; mais je n'en conserve pas le souvenir. Ayant perdu de vue la malade avant de lui avoir fait essayer l'usage de lunettes, je ne saurais dire si le cristallin a été atteint parla lésion traumatique et résorbé; je crois cependant qu'il n'en fut pas ainsi, car la vision était très nette sans lunettes à cataracte, et l'on ne voyait dans la chambre postérieure ni lambeaux capsulaires ni débris cristalliniens.

observation 246 (pl. LXXI, fig. 5, 5 a, 6).

Ophthalmie externe et interne chronique de l'œil gauche, entretenue par un cristallin déchatonné, presque pierreux, et accompagnée d' ' épanchements sanguins périodiques dans les chambres oculaires.

M. P..., commis négociant, âgé de trente ans, d'une constitution robuste et sanguine, se présenta pour 5a première fois à ma clinique en septembre 1834.

Depuis l'âge de dix ans, il était affecté à l'oeil gauche d'une cataracte, qui, à l'époque où il vint me consulter, était pétrifiée et, de plus, compliquée d'amaurose. Le cristallin opaque, qui longtemps était demeuré immobile, s'était naguère déplacé en dedans, en arrière et un peu en bas. Devenu alors mobile, il avait, par son contact avec les membranes internes de l'œil, déterminé une violente inflammation dans ces parties; l'iris avait été désorganisé, et un épanchement de sang (hyphéma) s'était formé dans la chambre antérieure. Quant à l'amaurose, elle devait remonter à une époque déjà assez reculée. L'œil gauche, sur lequel existait l'altération que nous allons décrire, était le siège de douleurs insupportables.

C'est au moment où nous vîmes pour la première fois ce malade que fut fait le dessin dont nous allons donner la description.

Fig. 5. L'œil a été un peu grossi, et les paupières sont écartées par un aide. L'injection de la conjonctive est incomplètement reproduite. — La conjonctive et la sclérotique sont injectées ; les vaisseaux qui les parcourent sont élargis, anastomosés en arcades; ils sont séparés de la cornée par un cercle bleuâtre {cercle veineux, 60), dont la présence indique une inflammation de la choroïde.

La cornée est transparente comme à l'état normal ; l'humeur aqueuse n'a pas toute sa limpidité. La chambre antérieure est remplie, dans environ le quart de sa hauteur, par un épanchement d'un rouge somhre, évidemment formé de sang. Le niveau de cette collection sanguine, déjà coagulée et ancienne, est un peu convexe et surmonté par un limbe étroit d'un rouge plus clair, coloration produite par l'action délayante de l'humeur aqueuse, ou parce que sa partie supérieure est plus récente et n'a encore subi aucun commencement de résorption.

A la partie interne et inférieure de l'hyphéma, on voit un petit amas de lymphe plastique (fibro-albumine), large d'un millimètre à peine et d'une teinte grisâtre. Cette exsudation paraît s'être interposée entre le sang et le bord de la cornée.

L'iris, complètement désorganisé, est séparé en deux parties bien distinctes. Toute la portion interne, dans laquelle le grand et le petit cercle sont confondus, est d'un gris ardoisé, tandis que l'iris de l'œil sain (fig. 5 a) est d'un beau bleu clair. La partie gris-ardoisée se continue jusque dans le quart supérieur de l'iris, dans lequel le grand cercle, très distinct du petit cercle, proémine fortement audessus de celui-ci, dont la teinte est un peu plus foncée. Le quart externe de l'iris, par suite d'un dépôt fibro-albumineux légèrement coloré que l'hyphéma y a laissé pendant le décubitus du malade sur le côté gauche, est d'une teinte jaune, marqueté dans sa partie inférieure d'un pointillé rouge constitué par des particules de sang qui s'y sont attachées. A la loupe, on peut découvrir quelques points rouges semblables à la face postérieure de la cornée.

La pupille est très dilatée, et l'on voit dans sa partie interne le cristallin opaque et d'une teinte jauneorangée. Il est placé presque obliquement et de champ, de telle sorte que sa face antérieure regarde en dehors et son bord interne en avant; les contours de son bord externe sont moins bien visibles, à cause de sa position et du reste de trouble de l'humeur aqueuse. Dans cet état, on peut constater que cette cataracte est très aplatie, ce qui, joint à la teinte que nous avons indiquée, fait supposer qu'elle es

HÉMOPHTHALMOS. 697 pétrifiée (582). Tout le champ de la pupille, au-devant et autour du cristallin, présente une teinte trouble d'un gris jaunâtre, produite sans doute par des molécules de sang suspendues dans l'humeur aqueuse.

La vision est nulle. Le malade dit que la cataracte et la cécité datent de sa dixième année, mais que la sensation de la lumière ne s'est perdue que depuis deux ans, époque à laquelle les douleurs qui, pendant les deux années précédentes avaient été supportables, devinrent extrêmement intenses et se reproduisirent périodiquement, ainsi que l'épanchement sanguin. C'est dès cette époque que M. P... s'aperçutde la mobilité du cristallin, lequel se dirigeait plus particulièrement vers la partie interne du bord pupillaire. Cette position de la lentille raccornie et ses mouvements ont déterminé une ophthalmie interne et externe, ainsi qu'une désorganisation de l'iris, des adhérences de la circonférence interne de l'appareil cristallinien à l'iris (synéehies postérieures), et des épanchements périodiques de sang fourni par les vaisseaux des membranes internes, surtout de la choroïde.

Quelques-uns des médecins présents à notre clinique crurent voir de la fluctuation dans l'épanchement sanguin; nous n'en pûmes constater. La teinte toujours foncée de la partie principale de celte collection et sa forme circonscrite nous firent penser que nous avions affaire à une accumulation ancienne de sang concrété, avec renouvellement périodique de sa partie supérieure. En effet, à plusieurs reprises nous avons vu des flocons sanguinolents se déposer dans l'humeur aqueuse, au voisinage de l'ancien épanchement, et disparaître successivement. Les points rouges, dont nous avons signalé la présence sur l'iris et à la face concave de la cornée, étaient sans aucun doute des particules de sang coagulé, consolidées par de la fibro-albumine, et dont la résorption n'a pu se faire.

Quatre ans auparavant (en 1830), M. Canon du Villards avait examiné le malade à la consultation de l'hôpital de la Pitié, et avait constaté les altérations suivantes : « Strabisme de l'œil gauche, injection des vaisseaux de la sclérotique, légère teinte jaunâtre de cette membrane, mydriase très prononcée; iris un peu déformé à sa partie supérieure; luxation en dedans du cristallin, lequel présente un reflet et une coloration métalliques rougeâtres; absence de vision et légère oscillation de la lentille. Peu de douleur. Coloration et texture normales de l'iris qui est immobile. Pas depanchement sanguin dans les chambres de l'œil. »

Le traitement le plus énergique ne put que calmer momentanément les douleurs, et fut impuissant à en prévenir le retour périodique, qui s'accompagnait d'exaspération avec fièvre et d'agitation portée presque jusqu'au délire.

Fig. G. Dessin fait à une époque un peu plus avancée de la maladie. OEil de grandeur naturelle. — Au bout de quelque temps, le sang commence à se résorber partiellement, laissant au fond de la chambre antérieure un noyau d'une teinte rouge-brunâtre. Ce noyau est entouré d'une partie presque membraneuse d'un jaune plus pâle en haut, orangé et en partie rougeâtre en bas, plus clair à sa périphérie, et envoyant en haut des prolongements festonnés, floconneux, d'une teinte rougeâtre sale, qui cachent la plus grande partie du cristallin et de la pupille. On voit qu'avant d'arriver à cet état de résorption 1 épanchement de sang avait augmenté. La couleur jaunâtre, ici comme dans la ligure 5, est produite par un dépôt fibro-albumineux légèrement teinté par la matière colorante du sang.

La partie supérieure de l'iris est partagée en deux couches dont la plus postérieure et en même temps 1 inférieure, formée parle petit cercle, est d'un gris ardoisé plus foncé. La partie extérieure de l'iris, c est-à-dire celle placée du côté du petit angle, a changé sa couleur jaune en un gris ardoisé, bordé de jaunâtre en dedans. Près du côté interne et supérieur de la pupille, le cristallin n'est presque plus visible, étant presque entièrement placé de champ, et par conséquent ne laissant plus voir que son bord interne, devenu l'antérieur et confondu par sa couleur jaune avec le bord pupillaire interne jaunâtre. Il existe encore une conjonctivo-sclérite.

Au bout de quelque temps, la face antérieure de la cataracte pétrifiée se recouvrit partiellement de fibro-

albumine jaune et de quelques points et stries très légères de sang, qui ne furent point résorbées, et qui constituèrent ainsi le premier degré d'une cataracte grumeuse ou sanguinolente (341). Plus tard, le cristallin, en se déplaçant encore davantage, a entièrement disparu du champ de la pupille; mais, en s'abaissant ainsi presque complètement, il a dû venir en contact plus intime avec les membranes internes, et les irriter d'autant plus qu'il était évidemment racorni et pétrifié ; il s'en est suivi une recrudescence de la phlegmasie. Du pus, épanché dans la chambre antérieure, recouvrait l'iris dans sa moitié inférieure, et cachait les taches de sang dont celte membrane était bariolée auparavant. Les douleurs étaient insupportables.

Après un traitement antiphlogistique poussé à un point dont je ne connais pas d'exemple (18 saignées, 600 sangsues, 100 purgations ont, d'après le relevé qu'en a fait le malade, été dirigées contre son affection), je me décidai, puisque le soulagement n'était toujours que passager, à inciser la cornée, afin d'extraire le cristallin, de faire cesser l'inflammation et la tension du globe oculaire, et de hâter ainsi sa fonte purulente qui devenait inévitable, si même elle n'avait déjà commencé à l'intérieur. Je déclarai d'avance que je m'attendais à trouver le cristallin adhérent, au moins en partie, ce qui devait rendre son extraction sinon impossible, au moins très difficile. Jusqu'alors j'avais toujours ajourné l'opération, dans l'espérance de voir l'inflammation s'éteindre, et pour conserver au malade l'harmonie des traits du visage. Je redoutais du reste de ne pas réussir à extraire le cristallin et d'augmeuter inutilement une inflammation déjà si intense et si rebelle. Dans d'autres cas semblables, mais non compliqués d'adhérence de la lentille, j'ai pu abréger de beaucoup les souffrances, en procédant de bonne heure à son extraction.

Le malade, doué d'un courage et d'une résignation extraordinaires et auquel je fis part de mes craintes, se décida positivement pour l'opération, regardant le sacrifice de la régularité de sa physionomie comme bien peu de chose, s'il était débarrassé des douleurs violentes qui lui avaient fait quelquefois souhaiter la mort.

L'opération fut pratiquée à la fin de 1834. Je m'étais proposé de pratiquer la kératotomie supérieure, afin que la paupière, s'introduisant entre les lèvres de la plaie, en maintînt les bords écartés et facilitât la manoeuvre. A peine la ponction était-elle pratiquée et la pointe du kératotome arrivée dans la chambre antérieure, que le malade jeta un cri et se leva, en s'écriant que la douleur était intolérable. Devenu plus calme, il se rassit et sut assez se maîtriser pour nous permettre d'achever la section de la cornée dans presque toute sa circonférence supérieure. Le cristallin, saisi avec une érigne et attiré en avant, ne céda point du tout. Ces efforts, répétés de nouveau avec une pince fine, firent jeter des cris au malade et n'eurent pas plus de succès. Ces tentatives nous apprirent que le cristallin avait acquis une grande dureté et adhérait fortement aux parties contiguës. Insister davantage, c'eût été prolonger inutilement les souffrances. Si la cornée n'avait pas présenté une sensibilité aussi exaltée, nous aurions immédiatement excisé le lambeau et laissé à la nature le soin d'expulser ce cristallin, qui n'aurait sans doute pas manqué de sortir pendant la fonte de l'œil. Nous dûmes nous borner à pratiquer de larges saignées, à recourir aux onctions d'onguent mercuriel opiacé et aux cataplasmes émollients appliqués sur l'œil. Les douleurs diminuèrent, mais reparurent bientôt après. Malgré nos précautions, les lèvres de la plaie se recollèrent au moyen d'une matière puriforme ou, pour mieux dire, de fibro-albumine que nous fûmes obligés d'enlever de temps à autre avec une pince, afin d'écarter les lèvres de la plaie et d'en favoriser la suppuration ; mais telle était la constitution plastique de l'opéré que la plaie avait néanmoins une tendance continuelle à se refermer.

L'excision encore douloureuse du lambeau fut faite en janvier 1835. Il en résulta une plaie quadrangulaire de plus de 5 millimètres de hauteur. L'humeur aqueuse sortit peu à peu, une suppuration franche s'établit, et les douleurs cessèrent.

Un jour, j'aperçus entre les bords de la plaie un corps brunâtre, recouvert de pus, auquel je ne touchai pas, croyant que c'était une procidence de l'iris. Un peu plus tard, songeant que ce pouvait bien être le

HÉMOPHTHALMOS. 699 cristallin que la suppuration aurait détaché, j'essayai de le saisir avec une pince et de l'attirer vers moi. Je fus encore obligé d'y renoncer à cause des douleurs violentes que renouvela cette manœuvre. Plusieurs jours se passèrent sans que ce corps devint plus saillant; la suppuration continuait, les bords de la plaie se rapprochaient, sans que le globe oculaire changeât de volume et de consistance. Depuis quelque temps, ce corps était pourtant devenu peu à peu plus proéminent, lorsqu'entin le malade m'apporta, enveloppé soigneusement dans un papier, « quelque chose qui soudainement s'était échappé de son œil, en lui causant de la douleur. » L'examen démontra que ce n'était autre chose que le cristallin, lequel, extrêmement aplati, dur et racorni, inégal et raboteux à sa surface, comme les cataractes pétrifiées (582), était d'une couleur brunâtre assez foncée. En tombant sur un corps résistant, il produisait le son d'une petite pierre. Je le conserve encore dans ma collection.

Dès ce moment, les souffrances du malade cessèrent complètement, bien qu'aucun liquide ne se fût échappé, au moins d une manière appréciable. L'œil, dont la rénitence avait jusqu'alors été considérable, s'affaissa peu à peu et finit par s'atrophier. Les bords de la plaie se rapprochèrent et l'ulcération se cicatrisa. Au bout de quelques mois, M. P... était en état de porter un œil artificiel, résultat qui comblait tous ses vœux.

Hémophthalmos ancien de F œil gauche, symptomatique d'une ophthalmie interne chronique syphilitique (').

« M. G. .. , cocher, âgé de quarante et un ans, d'une constitution forte, d'un tempérament sanguin, ayant les cheveux bruns, la peau brune, l'iris bleu, est affecté depuis deux ans d'une éruption cutanée qui s'est étendue sur tout le corps, et dont on voit encore les traces; il offre sur le dos et aux extrémités des taches très grandes d'un rouge cuivré, irrégulières, couvertes dans quelques endroits (au coude, aux jambes) de croûtes très épaisses et verdâtres ; ses cheveux sont tombés en grande partie. Le palais et la portion supérieure du pharynx sont le siège d'ulcères qui présentent tous les caractères connus des ulcérations syphilitiques constitutionnelles des muqueuses ; cependant le malade, qui est marié et dont les assertions paraissent dignes de foi, prétend qu'il n'a jamais eu d'affection vénérienne, ni de communication avec des personnes suspectes. 11 a été soumis pendant longtemps à un traitement dépuratif et à l'usage des préparations d'or.

» Ses yeux ont commencé à souffrir vers le mois d'août 1836; lorsqu'il vient à ma clinique pour la première fois, à la fin de cette année, il ne voit plus de l'œil droit depuis six semaines; cet œil présente l'état suivant: La conjonctive et la sclérotique sont presque sans injection; on n'y voit que quelques ramifications légères d'un aspect variqueux qui proviennent de la circonférence oculaire et se prolongent vers la cornée; le centre de cette membrane est légèrement trouble; à son côté externe elle est entourée d'un mince cercle veineux bleuâtre ; la couleur de l'iris malade est d'un vert brillant, tandis que l'iris sain est d'un beau bleu. Dans l'œil affecté on ne distingue qu'imparfaitement les fibres radiées de l'iris à sa circonférence; le reste de cette membrane n'offre plus rien qui ressemble à sa texture naturelle. Sa face antérieure présente un aspect uniforme et tomenteux; le petit cercle a disparu; la surface de la membrane malade est marquée de taches jaunes et roussâtres, dont elle est comme marbrée; on voit ramper sur elle des vaisseaux d'un rouge pourpre, très déliés, qui, provenant du bord ciliaire, s'étendent en ligne droite au bord pupillaire, sous forme de rayons qui convergent vers le centre. Arrivés à la pupille, ils se réunissent en un cercle vasculaire d'un rouge foncé, qui limite le bord pupillaire, surtout à sa partie externe. La pupille, dont les contours ne sont pas bien dessinés,

(') La première partie de cette observation a été publiée en entier clans mon Traité de l'ophthalmie,etc,t t837, p. UkO-kklx; je n'en donne ici qu'un extrait.

a presque une forme pentagone ; elle est un peu oblongue; un de ses angles est tiré en haut et un peu en dehors; elle est remplie d'une matière plastique uniforme, grisâtre, ressemblant à une fumée épaisse, plus foncée près du bord pupillaire qu'au centre; cette matière simule une membrane percée d'une ouverture. La cécité de cet œil est complète, le malade ne distingue même plus la lumière. Dans le principe de l'affection, il éprouvait la sensation d'un poids qui pesait sur son œil, voyait des flammes et saignait souvent du nez; les émissions sanguines ont fait disparaître tous ces symptômes. L'œil gauche ne présente rien d'anormal ; l'iris est d'un beau bleu ; la pupille est assez contractée. Depuis que l'œil droit est affecté, la vue du gauche s'est également affaiblie ; le malade voit de cet œil « une espèce de papillon blanc-bleuâtre, et souvent des étincelles, qui voltigent devant lui. » La vision est meilleure le soir que pendant le jour; elle n'est pas aussi longue qu'autrefois. Quand M. G... conduit une voiture, il ne peut plus distinguer exactement les distances.

» On commença par pratiquer une saignée de trois palettes, qui fut suivie de l'application réitérée de sangsues au-devant des oreilles et au fondement; des onctions sur les tempes et le front avec l'onguent mercuriel belladonné furent ordonnées; plus tard, on prescrivit des frictions avec la pommade de tartre slibié à la nuque et entre les épaules. Le malade fut en même temps soumis à l'usage interne des pilules de bichlorure de mercure, d'abord à la dose de 5 milligrammes par jour, quantité qui fut peu à peu élevée à celle de 1 centigramme. L'administration de cette préparation mercurielle fut secondée par l'emploi des tisanes sudoritiques. Ce traitement fut parfaitement bien supporté par le malade; il prit jusqu'à 50 centigrammes de sublimé, sans qu'il se manifestât chez lui le moindre signe du côté de la bouche et des glandes salivaires; sa santé, au contraire, s'améliora sensiblement. A peine 25 centigrammes de bichlorure de mercure furent-ils administrés, qu'il ne resta plus de traces de syphilide sur la peau; les ulcérations de la gorge étaient entièrement guéries ; les photopsies de l'œil gauche avaient considérablement diminué, et cet organe était près de recouvrer son intégrité parfaite. Peu de changements avaient eu lieu dans l'état de l'œil droit, si toutefois nous exceptons une diminution notable dans la vascularisation de la surface antérieure de l'iris désorganisé. La couronne vasculaire dont le petit cercle avait été le siège avait disparu.

» Le malade n'échappa pas à l'épidémie de grippe qui régnait alors. Après six semaines de traitement, il fut atteint d'une bronchite qui le retint au lit pendant plusieurs semaines. Quand il revint se présenter de nouveau à ma clinique, au mois de mars 1837, nous fûmes surpris de trouver la chambre antérieure de l'œil droit remplie presque à moitié d'un sang liquide {hyphémo) et séparé en deux couches, l'une inférieure et d'une couleur foncée, l'autre supérieure et d'un rouge plus vif. L'absence des phénomènes d'une nouvelle irritation phlegmasique nous fit attribuer la cause de cet épanchement sanguin à la rupture de l'un ou de l'autre des vaisseaux variqueux de l'iris, déterminée par des efforts de toux ; la vascularisation était moins intense qu'avant l'invasion de l'affection bronchique. Le malade n'accusait pas de douleur dans l'œil droit; il se plaignait encore de photopsies dans celui du côté opposé. La guérison des syphilides cutanées et des ulcérations du palais et du pharynx est restée complète. »

Pendant les vingt ans qui se sont écoulés depuis la publication de la première partie de cette observation, j'ai revu assez souvent des hyphéma de cette espèce pour savoir qu'ils sont, dans la grande majorité des cas, le symptôme ou le produit d'une ophthalmie interne et d'une sécrétion ou transsudation de sang à la surface de l'iris, lorsque, comme ici, la pupille est oblitérée ou obstruée par une fausse membrane, ou à la surface de la choroïde, lorsque cette ouverture est normale. C'est aussi comme tel qu'il faut regarder l'épanchement de sang dans ce cas, et non pas comme l'effet de la rupture d'un vaisseau variqueux de l'iris, ainsi que je l'avais cru en 1837. La marche ultérieure de l'affection l'a suffisamment démontré. L'épanchement sanguin a augmenté de plus en plus et a fini par remplir toute la chambre antérieure. Au bout de six semaines, la continuation du traitement antiphlogistique et antisyphilitique

HÉMOPHTH A LMOS. 701 ayant été négligée par le malade, le sang accumulé, comme on le voit dans la figure prise le 6 mai 1837, offrait une couleur foncée noir-verdàlre, et ne conservait qu'à la circonférence une nuance jaune-verdâtre à peine roussâtre. L'anneau d'injection conjonctivo-sclérienne autour de la cornée persistait toujours. Les douleurs de l'œil droit et tous les symptômes morbides dans l'œil gauche ayant cessé, le malade abandonna tout traitement et ne vint plus me consulter.

L'affection de la peau ayant récidivé au commencement de 1838, il me lit consulter par une lettre adressée à sa femme le 14 février. Il vint plus tard se présenter lui-même à ma clinique le 30 juin 1840, par la raison qu'il concevait de nouveau quelques inquiétudes pour la vue de l'œil gauche. Voici quel était alors l'état des yeux et de la santé générale :

L'œil droit, auparavant le siège de l hyphéma, est atrophié.

L'œil gauche est le siège d'une pesanteur incommode et d'une douleur sourde qui s'irradie jusque dans la région sus-orbitaire; il voit très trouble. Les bluettes sont toujours nombreuses; il y a des apparitions d'étincelles pendant la nuit, mais elles sont moins fréquentes. Il y a toujours des éruptions eczémateuses sur le cuir chevelu, accompagnées de démangeaisons; les cheveux tombent par larges plaques dans ces endroits. L'ulcération de la gorge n'a plus reparu ; il y a deux ulcérations superficielles assez larges au bout de la langue. Depuis trois ans que le malade n'est pas revenu, il n'a plus rien employé que la tisane de salsepareille et de douce-amère, dont l'usage cependant a été fréquemment interrompu.

Un nouveau traitement par les pilules de sublimé corrosif et une tisane sudorifique délivra complètement M. G... de son affection constitutionnelle, ce que je n'ai appris que trois ou quatre ans plus tard, car j'avais été tout ce temps sans le revoir.

Depuis lors j'ai observé plusieurs fois, sur d'autres malades, des hyphémas remplissant toute la chambre antérieure, et qui par conséquent, lorsque la pupille n'était pas oblitérée par une fausse membrane, faisaient pour ainsi dire partie intégrante d'un hémophthalmos. Dans la période avancée de ces hyphémas, le sang se colore d'une teinte verdàtre. D'abord celte teinte se mêle à la couleur rouge plus ou moins sombre. Peu à peu cette dernière disparaît de plus en plus ; elle est remplacée par un vert noirâtre d'abord mêlé de jaune sale ou de brun, et finalement par un noir verdâtre. Lorsqu'on voit pour la première fois un épanchement ayant cette couleur et remplissant toute la chambre antérieure, on peut être fort embarrassé pour en déterminer exactement la nature.

Dans le cas du cocher G..., l'atrophie, succédant à l'hyphéma complet, prouve suffisamment l'existence d'une ophthalmie interne comme cause de l'épanchement sanguin et comme complication et conséquence de l'iritis syphilitique.