SECTION TRENTE-SIXIÈME

(Pl. LXXII.)

805. Parmi les entozoaires qu'on rencontre dans l'organe de la vue, celui qu'on observe le plus fréquemment est le cysticerque du tissu cellulaire (Cysticercus cellulosœ), aujourd'hui regardé par les naturalistes comme une larve de tasnia. On l'a trouvé dans la chambre antérieure, le corps vitré, la rétine, le tissu cellulaire sous-conjonctival et des paupières. Chose curieuse et faite pour donner à penser aux statisticiens, ou plutôt pour prouver l'inanité de la statistique quand elle ne s'exerce pas sur des masses imposantes de chiffres et sur des éléments recueillis dans tous les temps et dans tous les pays, les cas assez nombreux (7) de cysticerques dans le tissu cellulaire sous-conjonctival et palpébral observés en France, et qui forment la moitié de tous ceux connus aujourd'hui (13), m'appartiennent tous sans exception; mais je n'en ai pas encore vu un seul dans la chambre antérieure, dans le corps vitré, ni dans la rétine.

806. Le parasite est libre et mobile dans la chambre antérieure, peu mobile dans le corps vitré, moins encore sans doute dans la rétine, tout à fait immobile sous la coajonctive et dans les paupières, où il est entouré d'un kyste pseudo-fibreux formé par suite de l'irritation et de la compression du tissu cellulaire ambiant.

Disons en passant que cet helminthe est très fréquent chez le porc dans le tissu cellulaire orbitaire, région où on ne l'a pas encore trouvé chez l'homme, à ma connaissance.

Les observations que je rapporte de cysticerque sous-conjonctival sont les seules recueillies par moi. Les autres sont empruntées à la pratique de plusieurs de mes confrères.

807. Du cysticerque dans le tissu cellulaire sous-conjonctival et palpébral. — Pour compléter les deux observations qu'on va lire, je les fais précéder de quelques mots extraits d'un mémoire que j'ai publié, il y a quinze ans (4), et auquel je renvoie pour tous les autres détails.

808. Caractères palhognomoniques . — On pourra se prononcer sans hésitation sur la présence d'un cysticerque sous la conjonctive, toutes les fois qu'on trouvera, vers l'un

(') Siebel, Mémoire pratique sur le cysticerque observé dans l'œil humain... (Journal de chirurgie, par M. Malgaigne, décembre 1843, p. 401-409; janvier 1844, p. 1-17; février, p. 41-48). Voir aussi Nouvelles observations sur le cysticerque... (Ibid., avril 1847, p. 221-225; mars 1854, p. 146, 151).

CYSTICERQUE SOUS-CONJONCTIVAL. 703 des angles et plus ou moins rapprochée du diamètre transversal de l'hémisphère antérieur de l'œil, une tumeur recouverte par la conjonctive, arrondie, rose-pâle, semidiaphane au centre où l'on reconnaîtra presque toujours un disque blanchâtre ou jaunâtre circonscrit ; que cetlc tumeur sera d'un rouge plus foncé et plus vascularisée à sa circonférence, élastique, mais peu dure, se déplaçant latéralement dans une certaine étendue, mais adhérente, par le centre de sa face postérieure, à la sclérotique. 11 n'existe aucune douleur spontanée; quelquefois seulement le malade accuse la sensation d'une légère pression ou d'une gêne lorsque les paupières se rapprochent. Au toucher la tumeur ne montre que la sensibilité ordinaire de la conjonctive. La vision n'éprouve point de trouble réel, accompagné de changement dans la forme et dans la mobilité de la pupille, mais seulement, dans quelques cas exceptionnels, une gêne plus ou moins grande dépendant de la position du kyste.

809. Lorsque le cysticerque est placé sous la conjonctive oculaire ou dans l'une des paupières, son extraction, tout à fait exempte de danger, est le moyen curatif le plus simple, le plus prompt, le plus sûr et le plus radical.

810. Quant au cysticerque dans le tissu cellulaire sous-cutané des paupières, la seule observation qui en existe a été publiée par moi

Cysticerque développé sous la conjonctive scléroticale et le pli semi-lunaire de l'œil droit (2).

Léon C. .., âgé de sept ans et demi, fils d'un ouvrier de Paris, est amené pour la première fois à ma clinique le 20 octobre *18fr5. 11 est d'une constitution très lymphatique et a souvent les ganglions cervicaux engorgés. Ses yeux sont bleus. L'œil gauche est parfaitement sain. A l'œil droit, figuré dans le dessin, une tumeur arrondie, de li millimètres de diamètre, existe au voisinage du grand angle. Sou bord interne est caché sous le pli semi-lunaire de la conjonctive, lequel est large, très développé et sillonné par des vaisseaux sanguins fort apparents venant de deux troncs placés dans la conjonctive oculaire, audessus et au-dessous de la tumeur. Son bord externe est distant du bord cornéen de k millimètres et demi. Toute sa circonférence est teinte en rouge pâle et finement vascularisée par des vaisseaux sanguins venant de la conjonctive, mobile sur la grosseur qu'elle recouvre. Celle-ci remue un peu pendant les mouvements des paupières ; elle se déplace facilement dans une petite étendue et semble un peu transparente. A son centre on remarque, à travers la conjonctive, une tache ronde d'un jaune pâle, large de 2 millimètres environ et ayant des contours vagues, mal circonscrits.

La constitution lymphatique du sujet, la couleur bleue des yeux, la forme, le volume de la tumeur ; la position de celle-ci sous la conjonctive près du bord interne de la cornée et en partie sous le pli semilunaire épaissi ; son aspect extérieur et la tache jaunâtre caractéristique: toutes ces circonstances, identiques de tous points avec celles que j'avais précédemment observées (3), me font déclarer positivement qu'il s'agit d'un cysticerque dont la tête et le corps, rentrés dans la vessie caudale, forment le petit

(>) Revue médico- chirurgicale de M. Malgaigne, avril 18/|7, p. 22Zi et suiv.

(2) Observation publiée clans la Bévue médico- chirurgicale de M. Malgaigne, avril 18/i7, p. 222 et suiv.

(3) Voyez § 808, et mon mémoire cité, dans Journal de chirurgie de M. Malgaigne, décembre 18/i3, p. 407, obs. III.

disque jaunâtre, arrondi, qui constitue toujours, quand il est nettement visible, le principal symptôme

pathognomonique de l'affection.

Le commémoratif ne fournit que les données suivantes, insignifiantes et sans aucune utilité pour le diagnostic et la thérapeutique : Il y a trois mois, la moitié de l'œil droit, du côté du grand angle, est devenue rouge par suite d'un coup d'air. Cette injection a persisté quinze jours, pendant lesquels un collyre jaune (probablement laudanisé) a été employé. Au bout de ce temps, la conjonctivite cessa, et le collyre fut discontinué. Deux semaines plus tard, la rougeur revint de nouveau ; c'est alors que la grosseur située près du grand angle a paru ; elle date donc de deux mois environ.

Il y a deux ans, l'enfant a rendu deux lombrics, à six mois de distance l'un de l'autre; l'examen des excréments n'en a plus montré depuis. Vers la même époque, au dire du père, il a éprouvé en quinze jours « deux fièvres cérébrales », dont la dernière était accompagnée de délire. En mai 1 8/1Z1 , il a eu la rougeole, puis, dix jours plus tard, « une fièvre typhoïde etmiliaire, accompagnée d'une inflammation d'intestins. » LéonC. .. n'éprouve pas de douleur dans l'œil malade, dont la vision s'exerce aussi bien que celle de l'autre, sauf une gêne légère pendant les mouvements d'adduction de l'organe.

L'opération est pratiquée, le 23 octobre, en présence de MM. Mandl, Marchai (deCalvi) et de plusieurs autres confrères. L'enfant, assis sur les genoux d'un aide qui le fixe le mieux possible, et bien que maintenu par plusieurs personnes, oppose par les mouvements vifs et étendus de la tête de grands obstacles à la manœuvre. Pour vaincre son indocilité, je le fais coucher sur un lit élevé ; mais malgré tous les efforts des aides, il se débat tellement que l'opération devient extrêmement difficile. Les paupières sont fixées par des élévateurs et des abaisseurs, et le globe par une pince à dents de souris appliquée à la partie externe de la conjonctive. J'essaie de soulever, au moyen d'une pince fine et mousse, un pli de la conjonctive sur la circonférence interne de la tumeur, et de l'inciser verticalement à l'aide de ciseaux fins courbés sur le tranchant. Outre les mouvements presque incoercibles du petit malade, les difficultés sont encore augmentées par la grande abondance du sang qui s'écoule. Je crains un instant d'être réduit à ne faire que l'excision de la paroi antérieure de la tumeur ; toutefois je réussis enfin à disséquer la conjonctive et à enlever l'entozoaire avec son kyste ambiant détaché de la sclérotique. Aucun des lambeaux delà conjonctive ne fut excisé, malgré le gonflement qui résultait de l'éparichement de sang dans leurs interstices. Afin d'empêcher leur décollement ultérieur et leur sphacèle et de faciliter leur recollement et la guérison de la plaie, je fermai hermétiquement les paupières à l'aide de bandelettes de taffetas agglutinatif, comme après l'opération de la cataracte par extraction. A ce moyen on joignit des fomentations d'eau froide, des bains de pieds irritants, six sangsues appliquées au-devant de l'oreille gauche, le troisième jour après l'opération, lors d'un commencement de chémosis, et un purgatif administré à deux reprises. Au bout de quinze jours, on ne voyait presque plus de trace de l'opération. Dans un cas antérieur à celui-ci, la paroi latérale de la tumeur ayant été entamée d'un coup de ciseaux, par suite d'un mouvement brusque du malade, l'entozoaire s'en était échappé en roulant, et on avait pu l'observer, à la loupe et au microscope, sous l'aspect d'un kyste séreux semi-transparent, d'un blanc lactescent et du volume d'un petit grain de groseille, offrant à sa surface supérieure le disque blanc-jaunâtre formé par le corps et la tête rétractés. Cette fois, le jour nous fit défaut après l'opération ; la dissection et l'examen microscopique ne purent donc être terminés séance tenante. Le lendemain, le corps de l'entozoaire, qui n'avait qu'environ 2 millimètres de long et 1 millimètre de large, ne put plus être entièrement isolé du tissu cellulaire ambiant, à cause de son ramolli?sement et du danger qu'il y avait à le déchirer et à le mutiler. Il fallut, sans s'obstiner à le disséquer minutieusement, le comprimer entre deux plaques de verre, ce qui empêcha de bien distinguer les contours extérieurs. Cependant, les caractères suivants furent parfaitement reconnus:

La tête offre, autour de la bouche, une couronne de vingt-six crochets, et autour de cette couronne sont placés quatre suçoirs arrondis. Le col est recouvert de petites élévations vésiculeuses et transparentes

CYSTICERQUE. 705

assez distantes, qui lui donnent un aspect perlé. Ces vésicules, dans le corps de l'animalcule, sont extrêmement multipliées et serrées les unes contre les autres; ce qui, joint aux débris de tissu cellulaire qui y adhèrent, le rend semi-opaque et, dans quelques endroits, même d'une opacité complète.

L'opération ayant été pratiquée en présence de plusieurs confrères qui n'avaient point encore vu de cysticerque, il importait de leur donner une conviction complète, et de prouver par là que le diagnostic de celte espèce de tumeur, jusqu'ici mal assuré, peut être regardé maintenant comme arrivé à toute la certitude possible, grâce aux caractères exposés, parmi lesquels la tache arrondie, blanchâtre ou jaunâtre, au centre de la face antérieure de l'élévation de la conjonctive, est un des plus importants et des plus décisifs. Par cette raison, je devais tenir, malgré les difficultés de tout genre, à énucléer en totalité le kyste vermineux. Je le fis donc, mais en déclarant que, désormais, quand je rencontrerais d'autres cas de cette curieuse maladie, je me bornerais à réséquer la tumeur et la conjonctive qui la recouvre, ou leur plus grande partie, à l'aide de ciseaux oculaires fins, courbés sur le plat, après les avoir saisies avec une pince à double érigne ; ou bien encore, à les ponctionner largement et à extraire le kyste entozoïque, alors qu'il est mince et peu adhérent. En effet, lors même que, par l'un de ces procédés beaucoup plus expéditifs, l'animalcule serait coupé en deux on en plusieurs morceaux, ses caractères distinclifs pourraient encore être suffisamment constatés sous le microscope, et l'on diminuerait notablement les difficultés de l'opération, sa durée et les souffrances du malade.

OBSERVATION 2^9 (PL. LXXIl, FIG. 2J.

Cysticerque placé sons la conjonctive sclérienne de l'œil droit (').

Anna B..., âgée de quatre ans et demi, fille du jardinierde M. le docteur Boisduvai, me fut adressée à ma clinique par ce confrère, le 23 avril 1852.

L'enfant porte au petit angle de l'œil droit une tumeur placée dans la partie inférieure externe de la conjonctive, derrière le tiers externe de la paupière inférieure, sous laquelle elle fait une saillie très apparente quand l'œil est fermé. La tumeur, recouverte, surtout à sa base, d'un lacis de vaisseaux rouges, irrégulièrement ovalaire et placée presque verticalement, un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, a 13 millimètres dans son plus grand diamètre transversal oblique, 11 dans son diamètre vertical, et 3 millimètres dans son diamètre antéro -postérieur. Très rénitente, immobile, étroitement adhérente à la sclérotique et même à la conjonctive qu'on ne peut déplacer dans l'étendue de la grosseur, elle est d'une couleur rouge-pâle dans sa moitié externe, plus foncée dans sa moitié interne, sans reste de transparence et sans trace de la tache jaunâtre centrale que j'ai signalée, ce qui rend son diagnostic difficile et moins certain. Toutefois, en ajoutant qu'une erreur est possible, mais peu probable, je n'hésite pas à déclarer qu'il s'agit d'un cysticerque développé sous la conjonctive oculaire.

A l'endroit où d'ordinaire se trouve la tache jaune, on observe une coloration grisâtre et un léger froncement de la conjonctive qu'on pourrait attribuera une cautérisation ou à l'emploi d'un collyre plus ou ou moins caustique; mais cette origine est démentie plus tard par M. Boisduvai, qui n'a conseillé aucun traitement. 11 est donc probable que l'enfant, en se frottant les yeux et en égratignant la partie antérieure de la conjonctive qui recouvre le centre de la tumeur, a produit cette espèce d'eschare ou de «icalricc conjonctivale.

Aucune cause de la maladie ne peut être trouvée. La petite fille, d'une constitution lymphatique, mais d'ailleurs parfaitement bien portante, n'a jamais rendu de vers intestinaux, ni reçu de coup sur l'œil.

(') Revue médico-chirurgicale de M. \falgaigne, mars 1854, p. 148 et suiv.

Fig. 2. — Le lundi 26 avril l'enfant est de nouveau présentée à ma clinique. Ce jour-là l'œil est dessiné, les paupières étant modérément écartées par les doigts d'un aide. La tache grisâtre de la face antérieure de la tumeur a complètement disparu, probablement par suite de la chute de l'espèce d'eschare ou de fausse membrane qui la recouvrait. Le diagnostic a maintenant toute la certitude désirable; car on voit parfaitement, non loin du bord interne de la tumeur, la tache jaunâtre caractéristique et les vaisseaux conjonctivaux qui y aboutissent. On reconnaît égalementque la tumeur est partagée endeux parties d'une étendue à peu près égale, mais d'un aspect très différent, par un sillon, concave à son côté interne et dirigé de haut en bas et un peu de dehors en dedans. La partie la plus interne, distante de 3 millimètres de la cornée par son bord libre assez régulièrement arrondi, a les caractères ordinaires des tumeurs contenant des cysticerques, et présente, au milieu d'une surface rouge-jaunâtre et fortement vascularisée, la petite tache jaune caractéristique. Cette portion de la grosseur a l'aspect d'une élévation arrondie, dont le tiers externe serait recouvert par un pli semi-lunaire moins jaunâtre, plus violacé, formé en apparence par la conjonctive, mais, en réalité, par l'autre partie de la tumeur. Dans le dessin, cette partie externe, semi-lunaire, violacée de la tumeur n'est pas assez exactement rendue. Il faut l'imaginer moins foncée, d'un violacé plus pâle, plus rosé, et ses contours plus nettement circonscrits, de manière à constituer, avec la partie interne jaunâtre et plus vascularisée, une tumeur arrondie, de la forme et des dimensions ci-dessus indiquées.

L'opération à laquelle j'avais prié d'assister MM. Boisduval et Malgaigne, devait avoir lieu le 29 avril ; mais le mardi, 27, dans l'après-midi, le père de la petite malade vint m'apporter « quelque chose qui est sorti de l'œil de son enfant », et qu'il a recueilli dans un petit tube.

Fig. 3. — Ce corps, ovalairement allongé, légèrement réniforme, long de 8 millimètres sur k millimètres d'épaisseur, offre une teinte générale blanc-grisâtre, semi-opaque; dans son milieu, on voit une tache d'un jaune plus foncé au centre, ronde, de presque 2 millimètres de diamètre, à côté de laquelle, juste au point qu'occupe le hilus rénal, on remarque une cicatrice presque microscopique, formée par une strie noirâtre entourée d'un limbe blanc laiteux. C'est le cysticerque, assez petit, parce qu'il s'est sans doute rompu pendant sa sortie spontanée, laquelle a eu lieu au moment où l'enfant, très impatiente et habituée à beaucoup remuer et frotter son œil, a probablement comprimé la tumeur et rompu le point de la conjonctive où nous avions observé l'eschare ou l'espèce d'ulcération ou de cicatrice. Je me fais de suite amener la petite fille, et je constate que la tumeur est notablement affaissée, mais que, cependant, sa partie supérieure interne est toujours le siège d'une tache jaunâtre, et présente encore un volume et une élévation beaucoup plus considérables qu'on n'aurait dû s'y attendre après la sortie de l'animal. Ces circonstances me font craindre que le kyste ne contienne un second entozoaire, et qu'il ne faille l'ouvrir de nouveau et exciser une partie de sa paroi antérieure, afin d'obtenir son affaissement définitif. Toutefois, rien ne pressant et l'enfant allant aussi bien que possible sous tous les rapports, l'expectation me paraît opportune; je me borne donc à prescrire des onctions mercurielles sur le front et la tempe, comme résolutif antiphlogislique, k faire tenir le ventre libre, et à recommander un régime doux et modérément nourrissant.

Le cysticerque que je présentai le 29 avril à ma clinique, fut examiné au microscope, séance tenante, par M. Gros (de Moscou), qui voulut bien faire profiter mes auditeurs de son habitude des recherches micrographiques. Les caractères zoologiques de l'entozoaire furent reconnus absolument les mêmes que dans l'observation précédente et les observations antérieures.

Mes appréhensions, rationnelles d'ailleurs, ne se sont pas trouvées fondées. Après huit jours, la tumeur sous-conjonctivale était notablement affaissée. Au bout d'un mois, elle avait presque entièrement disparu. Depuis lors, le père n'a pas trouvé nécessaire de me ramener l'enfant ; maisj'ai su par M. Boisduval qu'aucun nouvel accident n'est survenu, et que la guérison est restée définitive.