VII. A.MAUROSE TRIFAC1ALE

Celle espèce doit êlre rayée du cadre nosologique, car elle n'existe positivement pas. Les prétendus cas de cécité causée par des affections du nerf de la cinquième paire rentrent tous dans l'amaurose cérébrale ou dans les autres espèces

857. Après ecl exposé sommaire, nous allons traiter des espèces et des sous-espèces principales de l'amaurose reconnaissables par l'oplilhalmoscopo. Mais auparavant il est nécessaire de dire quelques mots de la construction et du choix de l'ophlhalmoscope, de la manière de s'en servir et de son emploi en général.

858. Du choix de V ophthalmoscope, — L'ophthalmoscope, dans sa plus grande simplicité, consiste en un miroir réflecteur destiné à recevoir à sa surface les rayons d'un foyer do lumière et à les renvoyer sous l'angle d'incidence dans le champ de la pupille, de manière à éclairer le fond de l'œil el à rendre visibles les phénomènes qui se passent dans les milieux réfringents et dans les membranes internes.

Le nombre des ophihalmoscopes s'est multiplié si rapidement, que les praticiens, qui ne seraient pas au courant de toutes les modifications qu'on a fait subir à cet instrument, auraient de la difficulté à fixer leur choix. J'ai essayé presque tous les ophthalmoscopes qui ont été décrits jusqu'ici. Un fréquent usage de l'instrument m'a appris, que les ophthalmoscopes les plus commodes, les plus faciles à manier et les plus parfaits quant aux résultats, sont celui de M. E. Jœger (pl. LX1X, fig. 14), et celui de M. Goccius, modifié d'une manière très-importante et indispensable par M. A. de Graefe, qui y a adapté une plaque de lentilles concaves glissant clans une coulisse (pl. LXIX, fig. 13). Ce dernier ophthalmoscope ayant été abandonne plus tard par M. Graefe et repris par moi pour mon propre compte, je l'appelle aujourd'hui le mien. Il serait inutile de décrire, plus longuement que nous ne l'avons fait dans la description de la planche, ces instruments, qui sont aujourd'hui entre les mains de tout le monde, et qu'on se procure à Paris chez MM. Charricrc et Luër, fabricants d'instruments, et chez M. Nachet, opticien. Faisons seulement remarquer, que ce sont les verres concaves et convexes qui donnent à l'instrument sa véritable valeur. Tout ophthalmoscope formé d'un simple réflecteur, c'est-à-dire d'un simple miroir concave ou convexe destiné à projeter la lumière au fond du globe oculaire, est un instrument imparfait, qui ne permet que rarement, surtout aux yeux myopes, de voir avec une entière netteté les vaisseaux de la rétine et les autres détails fins, normaux ou anormaux, des membranes internes. Ces ophihalmoscopes simples, comme par exemple celui de M. Anagnostakis, ne sont suffisants que pour l'étude des maladies de l'appareil cristallinicn, des épanchements dans le corps vitré et de ceux qui siègent entre la rétine et la choroïde. Dans les maladies de la rétine et de la choroïde non accompagnées d'épanchemenl entre ces membranes , l'ophthalmoscope simple est absolument insuffisant, surtout pour un observateur myope;

(') Siebel, Traité de Vophthalmie, etc., p. 697.

mais les presbytes mêmes n'arrivent pas, sans l'emploi de verres convexes ou concaves, à un résultat certain et qui ne laisse rien à désirer. À tous ceux qui s'occupent spécialement de 1 élude des maladies oculaires, je conseillerai de se procurer l'un des deux ophthalmoscopes composés dont il vient d'être question : je donne la préférence à celui de M. Jaeger, surtout au grand modèle; mais le petit modèle aussi est excellent, surtout lorsqu'il est muni d'un second miroir à réflexion faible, c'est-à-dire fait en verre dépoli (861).

859. Manière d'employer ïoplithalmoscope. — Le malade étant assis à côté d'une table, sur la partie antérieure de laquelle est placée une lampe dont la flamme se trouve juste à la hauteur de son œil, l'observateur tient mon ophtlialmoscope à quelque distance de la flamme de la lampe, de manière que la lentille collective, formant un angle avec le miroir réflecteur, se trouve à gauche, si la table et la lampe sont à gauche de l'observateur et à droite du malade, et vice versa. S'il se sert de l'ophthaîmoscope de Jaeger, il le tient droit devant lui, entre son œil et celui du malade. Regardant alors à travers l'ouverture centrale du miroir réflecteur tenu tout près de l'œil, sa face noire tournée vers l'observateur, celuici dirige un reflet lumineux très-vif sur la pupille de l'œil qu'il regarde ; il s'approche et s'éloigne alternativement de l'œil malade, jusqu'à ce qu'il commence à voir les vaisseaux de la rétine ou la papille du nerf optique, c'est-à-dire le disque plus ou moins blanchâtre qui marque l'entrée du nerf optique (obs. 267). S'il est presbyte, il distinguera le plus habituellement ces détails à l'œil nu, en s'approchant ou s'éloignant alternativement pour trouver son point de vision distincte. Quelquefois il aura soin de placer tout près de l'œil qu'il observe une forte lentille biconvexe, et de continuer à regarder à travers le trou central du miroir, sans cesser de faire tomber le reflet lumineux sur la pupille. S'il est myope, il placera dans la coulisse, pratiquée sur le côté noir du miroir réflecteur de mon ophtlialmoscope, la plaque contenant les verres concaves (pl. LXIX, fig. 13, c), de manière que le numéro le plus faible, 15 ou 12, se trouve d'abord en face du trou central, à travers lequel il continue de regarder, en approchant ou éloignant l'instrument de 'œil malade, jusqu'à ce qu'il voie l'image parfaitement nette. A l'ophthaîmoscope de Jaeger on adapte le porte-lentille (ib., fig. 14, c), dans la rainure duquel on enchâsse un verre concave. Au besoin, on essaie les verres concaves nos 10 à 4- Dans certaines conditions, les presbytes voient aussi mieux avec les verres concaves, et les myopes avec les lentilles convexes.

Tant qu'on n'a pas nettement vu, au moins sur quelques malades, la papille du nerf optique et les vaisseaux centraux5 on est sûr qu'on ne sait pas encore se servir convenablement de l'ophthaîmoscope.

On trouve tous les autres détails par l'habitude et l'exercice.

ïl faut se rappeler que le miroir réflecteur, employé seul, fait voir l'image droite naturelle; employé avec un verre concave, l'image droite grossie; avec une lentille convexe, l'image renversée et rapetissée.

OPHTHALMOSCOPE.j 751

860. Pour que le foyer de lumière se trouve toujours à la hauteur de l'œil observé, je me sers d'une lampe à fourreau, dont la colonne peut être allongée et la flamme haussée ou baissée à volonté; si on a une lampe ordinaire, il faut la hausser ou la baisser, suivant les circonstances, au moyen de pieds de différentes hauteurs, ou d'objets tels que des livres, etc., sur lesquels on la place. Il est inutile de changer la position de la lampe selon l'œil que l'on veut observer; il suffit de donner une autre inclinaison à l'instrument pour l'œil le plus éloigné de la lampe que pour l'œil le plus rapproché.

ïl est indifférent que le malade soit assis du côté droit ou du côté gauche de la table.

Pour l'ophthalmoscope à lentille collective, on place la lampe sur le côté droit du malade, sur le prolongement d'une ligne qui passe par les deux épaules, et aussi près que possible de l'épaule droite. Pour l'ophthalmoscope de Jœger et pour les ophthalmoscopes composés d'un simple miroir réflecteur, il vaut mieux placer la lampe un peu plus en arrière.

861. Pour les premiers essais d'ophthalmoscopie, il convient de choisir des malades dont les pupilles soient larges et immobiles ou peu mobiles, ou de dilater la pupille à l'aide d'une solution d'atropine. On aura toutefois soin de ne choisir ni des malades affectés de photophobie ou d'affections inflammatoires intenses des membranes internes, ni même des personnes dont les yeux soient parfaitement sains, à cause du danger qu'aurait dans tous ces cas un examen prolongé à une lumière vive. J'ai vu un confrère affecté pendant longtemps d'une amblyopie rétinienne congestive, pour s'être trop complaisamment prêté aux essais ophthalmoscopiques d'un ami.

Lorsqu'on a déjà acquis l'habitude de l'ophthalinoscope, on fait bien de s'accoutumer à examiner les yeux sans dilater artificiellement les pupilles, et à la lumière la plus faible possible. A cet effet, il convient d'avoir pour l'ophthalmoscope, quel qu'il soit, en deux miroirs, l'un fortement réfléchissant, l'autre à réflexion faible, c'est-à-dire fait verre dépoli et ne donnant qu'une lumière peu intense. C'est M. E. Jœger qui, à ma connaissance, a eu le premier cette idée et l'a mise à exécution le premier. Dans les ophthalmoscopes à lentilles collectives, tels que celui de Goccius, le mien, etc., il est d'ailleurs facile de produire un reflet faible et diffus. Pour tous les ophthalmoscopes, on peut aussi adoucir la lumière, en substituant à la lampe une simple bougie. Dans la grande majorité des cas, on peut éviter ainsi de dilater la pupille.

862. Les opacités prononcées de la cornée se présentent sous l'ophthalmoscope comme des taches noirâtres; leur examen à l'aide de cet instrument n'a pas d'utilité. Les taies superficielles diffuses de la cornée, au contraire, quelquefois très difficiles à bien voir à l'œil nu ou à la loupe, se présentent à l'oplilhalnioscope comme des nuages grisâtres ou noirâtres; aussi cet instrument est-il parfois d'une grande utilité dans ces cas.

Lorsqu'on projette sur la pupille le reflet lumineux de la lampe, il arrive quelquefois que cette ouverture et le fond de l'œil, au lieu de prendre la teinte rouge et lumineuse

ordinaire, conservent en entier ou pour la plus grande partie leur aspect noir ordinaire. Cette absence du reflet est toujours due soit a une opacité quelconque des milieux réfringents, de la cornée, de l'appareil crislallinien ou du corps vitré (915), soit à un décollement de la réline par un épancliement sous-choroïdien (918), quiôte à cette membrane sa teinte opalescente et sa semi-diaphanéité normales, et la rend plus ou moins opaque et blanc-grisâtre. En variant à plusieurs reprises l'inclinaison du miroir ophlhalmoscopique et la position de l'œil malade, et en s'éloignant ou s'approcbant plus ou moins de celui-ci, on finit par reconnaître la cause de cette absence de reflet. La kératite non vasculaire, symptomatique d'ophlhalmie interne chronique, en est une cause fréquente.

863. Dans les opacités de la cornée et de l'appareil cristallinien, les tumeurs ou désorganisations de la rétine, les décollements considérables de cette membrane, et dans d'autres cas encore, lorsque le reflet lumineux manque, ou que l'examen ophthalmoscopique donne un résultat incomplet, l'éclairage latéral ou oblique est un auxiliaire puissant. On le produit en plaçant du côté de la tempe, entre la flamme de la lampe et l'œil malade, une forte lentille biconvexe dont le foyer est dirigé sur la pupille.

864. Pour qu'on puisse bien observer les membranes internes à l'aide de l'ophthalmoscope, il faut que le malade accommode sa vue à la vision des objets distants. En général on fait bien de lui dire, de fixer de l'œil gauche un objet assez éloigné, placé un peu à sa gauche, lorsqu'on veut observer son œil droit; pour observer son œil gauche, on lui fait fixer de l'œil droit un objet placé un peu à sa droite. Une feuille de papier ou de carton blanc, fixée au mur, au tiers environ ou à la moitié d'un mètre plus haut que la tête du malade, sert parfaitement pour point de mire. Toutes les fois que le malade a perdu la faculté de fixer les objets, comme dans les cas d'amaurose complète ou de nystagmus, l'examen ophthalmoscopique devient excessivement difficile. Dans ces cas, comme dans celui de myopie très considérable, il vaut mieux lui dire de fixer l'un de ses doigts, la main étant un peu tendue dans la direction voulue; même lorsqu'il ne voit plus du tout, le malade sait où il a à chercher son doigt, et peut s'en servir pour point de mire, ce qui donne un peu plus de fixité à son regard.

En étudiant d'abord les phénomènes ophthalmoscopiques présentés par un œil sain, d'après l'observation suivante, on saisira mieux, sur le vivant et dans nos figures, les étals pathologiques inconnaissables à l'ophthalmoscope.

OBSERVATION 267 (PL. LXXVIII, FIG. lj.

Œil droit normal observe à l'ophthalinoscope.

Sur un homme parfaitement bien portant sous le rapport des yeux et des autres organes, chez lequel il n'existait surtout aucune trace de congestion cérébrale ou cérébro-oculaire, la pupille droite fut dilatée

GPHTHALMOSCOPE. 753

à l'aide d'une solution d'atropine. Le dessin fut fait à l'ophthalmoscope, au commencement de septembre 1857, sous ma direction et sous celle du professeur E. Jaeger fils (de Vienne), qui le trouva d'une exactitude parfaite. Ce qu'on y voit peut servir de type normal; toute déviation de ce type constitue un phénomène pathologique.

Le fond de l'œil, d'un rouge pâle uniforme, représenté un peu trop foncé par l'artiste, est formé par la rétine; on ne voit aucun des vaisseaux choroïdiens. Un peu en dedans du centre se trouve la papille optique {papille, coupe ou entrée du nerf optique), d'un rose-pâle jaunâtre également un peu trop foncé dans la figure, et d'une forme assez régulièrement circulaire. C'est là la forme que, contrairement à l'assertion de plusieurs auteurs, je lui ai toujours trouvée à L'état normal ; sa forme irrégulièrement arrondie, ovalaire, ellipsoïde, appartient, selon moi, à des états pathologiques, comme par exemple à son atrophie (878) et à certaines choroïdites causées par une myopie exagérée (903). Ses contours sont nettement accusés; sa circonférence est entourée d'un étroit limbe ardoisé pâle, tonné par du pigment choroïdien; ce limbe manque plus souvent qu'il n'existe, mais il ne constitue qu'une variété de l'état normal, et non un phénomène pathologique.

Un peu en dedans du centre de la papille, d'ordinaire à la jonction de ses tiers moyen et interne, se trouve le point d'émersion de l'artère centrale, et un peu plus en dehors, au centre ou presque au centre de la papille, celui d'immersion de la veine centrale. L'artère est reconnaissais à sa couleur plus claire, plus rutilante, son calibre moindre, et souvent, à l'état normal comme à l'état pathologique de l'œil, par sa lumière visible au milieu, sous forme d'une raie ou bande étroite, plus pâle, semi transparente, d'un rose clair ou un peu jaunâtre, bordée des deux côtés par un contour nettement accusé d'un rouge beaucoup plus foncé, comme on le voit dans les figures 2 et 3. Dans le phénomène du pouls artériel (869), on voit cette bande pâle, indiquant la lumière de l'artère, se remplir, à des intervalles réguliers, isochrones aux pulsations de l'artère radiale et du cœur, par le choc d'une colonne de sang rouge qui y pénètre.

L'artère centrale de la rétine, à son émergence, se divise immédiatement en deux branches, une supérieure ascendante, une inférieure descendante, qui toutes les deux se ramifient en se bifurquant et en se dirigeant en dehors, de manière à constituer, par leur ensemble, une courbe convexe en dedans, concave en dehors, et fournissant par leurs deux faces, mais moins par la face concave externe que par la face convexe interne, des rameaux qui, eux-mêmes, se terminent en se bifurquant. Dans la fig. 1, la face concave n'en fournit point, mais on en voit dans les fig. 2 et 3 .

La veine centrale se distingue de l'artère par son volume plus considérable, sa teinte plus foncée, tirant plus ou moins sur le bleu, le violet ou le rouge brun, par l'absence d'une lumière moyenne plus claire encadrée dans deux contours plus foncés, et par des bifurcations formant des angles beaucoup moins ouverts, plus aigus, tous caractères faciles à reconnaître dans la figure. Eu outre, les deux branches de la veine centrale sont, d'ordinaire, un peu distantes l'une de l'autre au centre de la papille, et ne font leur jonction que dans la profondeur du nerf, comme dans la figure, tandis que les deux branches de l'artère, à leur émersion, sont le plus souvent en contiguïté et forment un angle plus ou moins ouvert.

Sur le côté externe de la papille, au milieu de l'espace compris entre les vaisseaux et libre de toute vascularisation, à peu près dans le grand diamètre transverse de la partie représentée, se trouve la tache jaune, qu'il est difficile d'observer sur le vivant, et qui correspond à la partie du fond de l'œil la moins vascularisée.

Telle est la distribution des vaisseaux centraux à l'état normal, où elle ne présente qu'un petit nombre de variétés. Il en est autrement à l'état pathologique, surtout au moment où ils commencent à s'oblitérer ("g- k, 5); alors les caractères essentiels de l'artère et de la veine s'effacent de plus en plus, de sorte que, de bonne heure, il devient impossible de les distinguer l'une de l'autre, si ce n'est par leur position relative et par à peu près.

Exposons maintenant brièvement la manière dont doivent procéder ceux qui n'ont encore aucune notion de l'ophthalmoscopie et veulent s'y exercer sans maître. Après que l'observateur a dirigé sur la pupille de l'œil malade le reflet de la lumière de la manière indiquée (859), et qu'il a appliqué son œil contre l'ouverture centrale du miroir de l'ophtlialmoscope, il approche et éloigne alternativement son œil et le miroir de l'œil malade, jusqu'à ce qu'il voie non-seulement la teinte rouge uniforme du fond de celui-ci, mais encore la papille optique ou sa couleur rose-pâle, tirant sur le jaunâtre, ou blanchâtre, ou quelques-uns des vaisseaux. Lorsque les contours de la papille sont effacés (fig. 5, pl. LXXVIII), les vaisseaux deviennent le principal point de mire; leur émergence et leur immergence, c'est-à-dire leur réunion au centre, permet de chercher la papille, ou sa place lorsqu'elle n'existe plus en réalité. Dans les cas de choroïdite et de ses états anatomiques consécutifs (896), le réseau rouge à mailles sombres, ainsi que les taches pigmenteuses foncées ou adhésives claires du fond de l'œil, deviennent des points de mire et des repères. Ce sont ces différentes parties que l'observateur doit examiner, en cherchant son point de vision distincte, en se servant au besoin de verres concaves ou convexes, et en ne s' arrêtant que lorsque l'image sera devenue parfaitement nette. Toutefois, si elle ne le devient pas bientôt, il faut qu'il songe à un défaut de transparence des milieux réfringents, et qu'il passe à l'examen de ceux-ci, à moins que leur opacité, déjà assez prononcée, ne l'ait frappé de prime abord.

865. Deux méthodes peuvent être suivies dans l'emploi de l'ophtlialmoscope : il faut, ou commencer par l'examen ophthalmoscopique et ne passer à l'examen oral qu'après l'avoir terminé; ou se livrer d'abord à l'examen oral pour examiner ensuite avec l'ophthalmoscope. Cette dernière méthode est celle que j'ai adoptée, et qui me paraît la plus rationnelle et la plus utile. J'établis mon diagnostic, d'après l'ancienne méthode, sur les symptômes rationnels ou fonctionnels, puis je le complète, le modifie ou le rectifie à l'aide de l'ophtlialmoscope. Très souvent, et, dans les amauroses cérébrales, presque toujours, je le vois confirmé par le résultat de l'examen ophthalmoscopique.

866. Émerveillé et enthousiasmé, comme tout le monde, de l'admirable découverte de M. Helmholtz, je n'ai cependant jamais partagé l'engouement de ceux qui ont espéré voir non-seulement le diagnostic, mais encore la thérapeutique des maladies oculaires, modifiés de fond en comble par l'ophtlialmoscope, et qui ont proclamé bien haut qu'il n'y a plus de diagnostic possible sans cet instrument. Si le diagnostic est devenu beaucoup plus positif pour les amauroses rétiniennes et oculaires, si nous reconnaissons aujourd'hui immédiatement la nature toute particulière de certaines de ces affections que nous ne soupçonnions pas même autrefois, il y en a d'autres, telles que les amauroses cérébrales, où nous n'avons presque rien gagné, et, en général, la thérapeutique n'a pas été essentiellement modifiée dans la plupart des maladies oculaires.

En parlant des différentes espèces d'amaurose, j'aurai soin de signaler les progrès ou l'état stationnaire du diagnostic. Il est certaines espèces et surtout certaines complications, dans lesquelles l'ophtlialmoscope n'ajoute absolument rien à nos connaissances, et quelquefois même n'est pas applicable; telles sont, par exemple, les amauroses compliquées de cataracte complète ou seulement commençante, mais visible à l'œil nu, ou d'opacités notables de la cristalloïde antérieure ou de la cornée, que les membranes internes soient

AMAUROSE CÉRÉBRALE. 755 ou non désorganisées; dans ces cas le diagnostic n'a absolument retiré aucun avantage de l'emploi de l'ophthalmoscope. Ces exemples, faciles à multiplier, suffisent pour montrer combien il est ridicule de prétendre qu'il n'y a pas de diagnostic possible en ophthalmologie sans l'ophthalmoscope. 11 faut poser une digue à ces exagérations puériles, qui entravent le vrai progrès de la science, empêchent le jeune médecin d'utiliser nos connaissances réelles et de les augmenter, et le font courir après des avantages imaginaires de l'exploration ophthalmoscopique? là où celle-ci est impuissante. Nous aurons soin de spécifier les cas dans lesquels l'oplithalmoscope ne nous apprend rien, ne donne que des phénomènes négatifs, ou ne modifie en rien la thérapeutique. Remarquons encore que, dans la première période des ophthalmies internes aiguës ou subaiguës, l'exploration ophlhalmoscopique n'ajoute rien ou peu de chose à la connaissance et surtout au traitement de la maladie, et compromet ia vision, en produisant une surexcitation violente des membranes internes.

867. Amaurose cérébrale (pl. LXXVIII, fig. 2, 3). — Ses trois espèces principales, l'amaurose cérébrale congestive, asthénique ou paralytique, et organique, ont pour caractère commun la négativité, l'absence presque complète ou la nature peu tranchée des phénomènes ophthalmoscopiques. Cela s'explique aisément, l'état morbide, ici, résidant exclusivement dans les origines cérébrales du nerf optique, tandis que la rétine et la choroïde restent presque entièrement normales, ou ne subissent que des altérations pathologiques secondaires, dépendant de la compression que le nerf optique et ses vaisseaux éprouvent a l'intérieur de la boîte crânienne, derrière le trou optique. 11 en résulte que l'ophllialmoscope n'a rien ajou té d'essentiel ou de bien important au diagnostic et à la thérapeutique de l'amaurose cérébrale ; aussi les caractères physiologiques ou symptômes subjectifs de l'amaurose conservent-ils toute leur valeur dans celte espèce et priment-ils les caractères ophthalmoscopiques, qui seuls ne suffisent point à asseoir solidement le diagnostic. Cette circonstance, qui d'ailleurs se répète souvent, serait suffisante pour montrer l'absurdité de la thèse qu'on a voulu soutenir : « Sans l'ophthalmoscope, point de diagnostic ophthalmologique possible. » l'ourlant les phénomènes ophthalmoscopiques offrent quelques différences dans les diverses variétés de cette espèce, différences que nous essaierons de caractériser aussi exactement que la nature des choses et notre expérience actuelle le permettent; car, nous le répétons, nous sommes forcés de nous borner ici à exposer, et encore très brièvement, le seul résultat de notre expérience, toute exposition de faits et de raisonnements, qui ne nous appartiennent pas en propre ou que nous n'avons pas encore pu vérifier, nous étant interdite par le temps et l'espace. Nous ne pourrons que très rarement nous départir de cette règle.

868. Amaurose cérébrale congestive. — La teinte du fond de l'œil est d'un rose ou d'un rougeâtre un peu plus foncé. Cette teinte devient un peu plus intense dans le voisinage de la papille optique, Souvent même ce voisinage est légèrement injecté, hyperémié ; celte injection envahit la circonférence de la papille, de manière

que ses contours paraissent effacés et que sa forme, d'à peu près circulaire, devient plus ou moins irrégulière, ovalaire transversalement ou verticalement, que son aire perd plus ou moins de son étendue, et devient plus petite et d'une forme anormale. Le centre de la papille est quelquefois rose; quelquefois, au contraire, elle commence à tirer sur le blanchâtre ou le blanc-bleuâtre, comme dans l'amaurose organique, surtout dans l'une de ses moitiés; cela prouve que cette teinte blanchâtre, et l'altération qu'elle indique, sont causées par une pression quelconque sur les origines cérébrales du nerf optique, et que cette pression peut être due aussi bien à la dilatation des vaisseaux par le sang qu'ils contiennent, que par des épanchements, des tumeurs, des ramollissements, etc.

Rarement la papille optique est rose, légèrement injectée à son centre, en même temps que mal circonscrite à son pourtour; parfois la rétine ou la choroïde, ou toutes les deux, sont un peu hyperémiées; toutes ces circonstances indiquent déjà en général une transition à l'amaurose cérébro-rétinienne (882). 11 est plus fréquent, dans l'amaurose cérébrale congestive simple, de voir la papille d'un blanc rosé. Nous ne parlerons pas ici de la présence de corpuscules opaques dans le corps vitré (915) et d'autres complications ou conséquences de l'amaurose cérébrale congestive, dont nous traiterons plus loin. Une seule fois nous avons vu, dans l'amaurose cérébrale congestive, les vaisseaux sous-conjonctivaux excessivement dilatés, sans complication d'amaurose oculaire ni de choroïdile.

Dans l'amaurose cérébrale congestive les vaisseaux centraux offrent souvent, surtout près de leur émergence, une légère dilatation, plus marquée quand la maladie a déjà une certaine durée.

869. C'est aussi dans l'amaurose cérébrale congestive qu'on observe le plus souvent le pouls veineux, la pulsation de la veine centrale de la rétine; mais comme ce phénomène n'est nullement constant, qu'on le voit également dans l'amaurose cérébrale organique, et que mon opinion sur son importance dans cette affection et sa signification en général est loin d'être définitivement arrêtée, je ne le mentionne que pour mémoire et n'en dirai pas davantage pour le moment. On le produit facilement, en comprimant légèrement le globe oculaire à sa partie supérieure ou externe à l'aide d'un doigt de l'une des mains, appliqué par-dessus la paupière supérieure, tandis que de l'autre main on manie l'ophthalmoscope.

870. Les caractères physiologiques, fonctionnels ou subjectifs de l'amaurose congestive sont excessivement variés; nous n'entrerons pas dans leurs détails : rappelons seulement que ce sont toujours les symptômes de la congestion cérébrale, tantôt aiguë ou du moins fortement prononcée, tantôt chronique, souvent peu marquée et difficile à reconnaître. Ce dernier cas se présente très fréquemment; souvent même l'état congestionné du cerveau n'est reconnaissable qu'à un très petit nombre de symptômes ou même à un symptôme isolé, tels que la dureté de l'ouïe, ne serait-ce que d'une seule oreille, l'engourdissement ou la sensation de fourmillement dans les extrémités ou dans un seul membre,

AMAUROSE CÉRÉBRALE CONGESTIVE. 757 la pesanteur de la tête, un léger embarras de la langue ou une difficulté tout aussi légère dans la déglutition, un affaiblissement commençant de la mémoire, un trouble léger et passager dans les idées, etc., tous symptômes que le malade ou son entourage n'accusent le plus souvent que lorsque le médecin y dirige leur attention par ses questions. Dans ces cas, des symptômes apoplectiques, paralytiques, hémiplégiques ou paraplégiques, ont fréquemment précédé à une ou plusieurs reprises, mais de loin et à de longs intervalles, les symptômes cérébraux et visuels; ils peuvent récidiver soudainement, accompagnés d'aliénation, de paralysie des nerfs de la base du crâne, ou de paralysie générale, si la maladie, méconnue dans son ensemble, est négligée ou mal traitée. Cet enchaînement de symptômes fonctionnels, joint aux phénomènes ophthalmoscopiques très peu prononcés, à leur négativité ou même à leur nullité complète ou presque complète, est d'une haute importance dans toutes les amauroses cérébrales, et indique suffisamment quelle est la valeur de la localisation dans l'amaurose en général, et combien, dans cette espèce, les caractères physiologiques ou fonctionnels et l'examen oral ont le pas sur l'exploration ophthalmoscopique. Je n'hésite pas à dire que dans l'amaurose cérébrale, une des espèces les plus fréquentes et selon moi la plus fréquente, je me passerais bien plus volontiers de l'ophlhalmoscope que de l'examen oral.

871. Quelques remarques aphoristiqués sur plusieurs variétés des symptômes de l'amaurose cérébrale congeslive. — L'amaurose cérébrale congestive, comme l'amaurose cérébrale en général, peut être partielle et affecter la forme de l'hémiopie ou de la perception d'une partie seulement de l'objet regardé. L'anesthésie partielle do l'organe immédiat de la vue ne réside pas toujours dans la rétine. L'amaurose par insolation n'est pas toujours rétinienne non plus; l'insolation peut frapper la papille optique seule ou même une portion seulement de la papille, et de là se propager aux origines cérébrales du nerf optique. Si les scotômes (91 1) sont le plus ordinairement le symptôme d'une affection rétinienne, très fréquemment organique, il y a aussi des scotômes cérébraux immatériels. Dans l'amaurose cérébrale congestive, surtout celle par insolation, on observe souvent de la photophobie et de la photopsie cérébrales, sans aucune altération rétinienne particulière perceptible à l'ophlhalmoscope. Ces deux symptômes existent principalement dans celte variété de l'amaurose cérébrale qu'on a appelée nerveuse, et qu'il est difficile de distinguer de l'amaurose cérébrale congestive. Le myosis n'esl pas rare dans l'amaurose cérébrale congestive; on se tromperait en le regardant comme appartenant exclusivement, comme symptôme, à l'amaurose rétinienne, à la rétinite ou à l'ophthalmie interne.

872. Bien que pressé par le temps et l'espace, je ne puis passer sous silence quelques autres remarques accessoires, dont une longue expérience m'a démontré l'importance.

L'amaurose cérébrale congestive a souvent les dehors d'une amaurose simplement nerveuse; traitée comme telle, et notamment par les excitants, elle éclate quelquefois soudainement avec des symptômes de congestion ou de désorganisation cérébrales, surtout si les symptômes ci-dessus exposés (870) l'ont précédée de loin et ont passé inaperçus.

758 DE L'AMAUROSE ET DE L'OPHTH ALMOSCQPE .

Parmi les symptômes de congestion ou d'irritation cérébrales que j'ai signalés plus haut, j'ai plusieurs fois rencontré une céphalalgie fixe, unilatérale, plus souvent frontale ou temporale, d'ordinaire désignée par les malades sous le nom de migraine ou de douleur nerveuse, retentissant jusqu'à l'occiput et quelquefois jusqu'aux extrémités inférieures, dans lesquelles elle se produit sous forme de névralgie, de secousses douloureuses et de soubresauts. Quelquefois cet ensemble de symptômes est accompagné d'abolition subite des fonctions génitales, et cela sans excès vénérien, uniquement par suite de l'affection cérébrale, tandis que les névralgies des extrémités que je viens de signaler sont souvent causées par des excès dans l'usage des plaisirs de l'amour. J'ai vu naguère deux remarquables exemples, l'un de guérison prompte et complète d'une ainaurose semblable, reconnue par moi et traitée en conséquence, l'autre méconnue, mal traitée, et déjà devenue incurable au moment où je fus consulté.

873. Êtiologie. — Sans entrer dans des détails sur les causes généralement connues, parmi lesquelles la dysménorrhée, l'aménorrhée, la suppression d'hémorrhoïdes fluentes, d'épistaxis habituelles se présentent fréquemment, je veux seulement diriger l'attention sur quelques causes trop peu connues. L'une des plus fréquentes est l'abus de verres convexes trop forts, qui tantôt préparent de longue main l'affection, tantôt l'augmentent et la rendent incurable, quand les lunettes ont été prises au début de la maladie, alors que le repos des yeux et la cessation de tout travail étaient indispensables.

Les maladies du cœur, surtout l'hypertrophie du ventricule gauche, sont toujours une complication très fâcheuse de l'amaurose cérébrale congeslive, et souvent une des causes qui la rendent incurable.

87/l. Traitement. — C'est ici que le traitement antiphlogistique, déplétif et dérivatif (lûo) trouve son application la plus étendue. C'est également ici que l'usage externe et surtout interne des excitants, de la noix vomique, du camphre, de l'ammoniaque, et principalement de la strychnine, sont si pernicieux, et ramènent ou provoquent si fréquemment la photophobie, la photopsie, les symptômes hémiplégiques, paraplégiques, convulsifs et apoplectiques. Je renyoie à ce que j'ai dit plus haut (870).

Les révulsifs, tels que vésicatoires, cautères, moxas, séton, etc., ne doivent être employés que lorsque la période de l'acuité ou de la plus grande intensité de la congestion est passée. Pendant cette période ils ne sont ni utiles, ni sans danger quand ils sont appliqués à la tête ou dans son voisinage. — Les antiplastiques sont souvent utiles.

875. Depuis qu'on a voulu remettre en honneur le traitement pharmaceutique des cataractes séniles, traitement qui jusqu'ici n'a pas encore produit d'une manière incontestable et scientifiquement constatée un seul succès complet, j'ai plusieurs fois eu à traiter des amau roses cérébrales ou cérébro-oculaires congestives et inflammatoires, augmentées et devenues incurables par l'ammoniaque appliquée d'une manière peu judicieuse contre des cataractes supposées qui n'avaient jamais existé; j'avais, du reste, autrefois observé ce fait à différentes reprises dans ;la pratique de Gondret, le guérisseur

AMAUROSE CÉRÉBRALE ASTHÉNIQUE. 759 de cataractes, dont on a naguère essayé si inopportunément et avec si peu de fondement de réhabiliter la mémoire.

Même lorsque la plus grande intensité des symptômes congestifs a cédé au traitement antiphlogistique et dérivatif rationnel, je restreins encore beaucoup l'emploi des moyens révulsifs, et je choisis parmi eux de préférence les vésicatoires volants promenés à la nuque, derrière les oreilles, sur le front, les tempes et la région sous-orbi taire; je prélude môme quelquefois à leur usage par les ventouses sèches, par les rubéfiants énergiques, appliqués à une certaine distance de l'organe malade, au dos ou aux lombes, tels que de larges emplâtres de poix de Bourgogne, au besoin saupoudrée d'une certaine quantité de résine d'euphorbe ou de tartre stibié. Les antiphlogistiques et les dérivatifs occupent toujours le premier rang, et souvent amènent la guérison sans aucun auxiliaire, tandis que je n'ai jamais vu le séton, les cautères, les moxas, l'application de l'ammoniaque ou l'ustion sincipitale, révulsifs dont on a tant abusé, produire à eux seuls la guérison, et qu'au contraire je possède de nombreuses observations d'amauroses congestives dans lesquelles l'usage intempestif de ces topiques, surtout des deux derniers, n'a servi qu'à exaspérer les symptômes et à amener une cécité incurable et des accidents cérébraux graves, parfois mortels.

876. Amaurose cérébrale astliénique. — Comme nous l'avons dit, l'amaurose cérébrale primitivement asthénique est très rare. Produite par des causes directement affaiblissantes, telles que les pertes de sang ou de liquide séminal, ou symptomatique d'asthénies générales, comme la chloro-anémie, ou enfin consécutive à des maladies aslhéniques qui ont cessé d'exister, par exemple, la fièvre typhoïde, elle a pour caractère local l'absence des symptômes ci-dessus signalés d'irritation ou de congestion cérébrales. Quant aux phénomènes ophthalmoscopiques, ils sont nuls ou négatifs, c'est-à-dire que l'aspect des membranes internes ne se distingue pas essentiellement de celui qu'elles présentent à l'éiat normal. Parfois cependant il existe quelques-uns des phénomènes ophthalmoscopiques que nous indiquerons comme appartenant à l'amaurose cérébrale organique, surtout la teinte blanchâtre de la papille optique, teinte qui toutefois n'est souvent ici qu'une simple anémie de la papille et s'étend à la rétine. Parfois aussi les vaisseaux centraux de la rétine sont minces, pâles, comme s'ils étaient en voie d'oblitération (883). Enfin les caractères ophthalmoscopiques de cette espèce se rapprochent de ceux de l'amaurose cérébrale organique ; car, dans la majorité des cas, elle n'est que la conséquence d'états congestifs ou inflammatoires anciens comprimant la pulpe cérébrale, de manière à simuler l'asthénie, mais en réalité sur le point d'amener des altérations anatomiques profondes, ou les ayant déjà produites en partie.

877. Le traitement de celte espèce consiste dans tous les moyens thérapeutiques généraux indiqués par l'état d'asthénie constitutionnelle. Il faut donc avoir recours à l'usage interne des toniques, des amers, du quinquina, des préparations ferrugineuses, des excitants diffusibles; aux bains généraux frais, simples, gélatineux ou ferrugineux; à une alimentation succulente, tonifiante et légèrement excitante. Localement on y join-

dra la douche oculaire, qui cependant peut être employée dans plusieurs autres espèces; les excitants, les stimulants, tels que les liniments spiritueux avec addition d'huiles essentielles volatiles, de camphre, d'ammoniaque en petite quantité, etc.; les vésicatoires volants, promenés à la base du crâne, au haut de la nuque, aux apophyses mastoïdes, sur le front et les tempes.

C'est dans l'amaurose asthénique primitive que l'usage interne rationnel et prudent de la noix vomique et de la strychnine peut produire de bons effets. Dans l'amaurose asthénique consécutive à l'amaurose congestive, il est plus dangereux, exige les plus grandes précautions et, malgré celles-ci, est rarement couronné de succès; on le voit fréquemment suivi d'accidents fâcheux et souvent dangereux, tels que des congestions cérébrospinales, des paralysies, des récidives ou des exaspérations de la maladie oculaire primitive, etc.

878. Amaurose cérébrale organique. — Ici l'injection de la rétine et de la circonférence de la papille optique, ainsi qu'en général les phénomènes congestifs, n'ont lieu qu'exceptionnellement. En revanche les phénomènes de pression sur le cerveau, derrière le trou optique, sont plus ou moins prononcés. Un des principaux est le changement qui a lieu dans l'apparence de la papille optique. Sa couleur rosée légèrement jaunâtre devient, en tout ou en partie, blanchâtre, blanc-bleuâtre, ou même d'un blanc très prononcé, quelquefois comme nacré ou très brillant. On a désigné cet aspect selon les circonstances, tantôt comme Y excavation de la papille, lorsque celle-ci est seulement concave; tantôt comme son atrophie, lorsqu'elle est pâle, plus petite, plus irrégulièrement circulaire. Dans le glaucome et les ainauroses glaucomateuses (906) on a même fait de l'excavation de la papille un symptôme pathognomonique, servant d'indication à l'opération de l'iridectomie; on verra tout à l'heure que je regarde ces noms et ces opinions comme inexacts.

879. Outre les changements dans la couleur et dans la conformation apparente de la papille optique désignés sous les noms d'excavation et d'atrophie, j'en ai observé un troisième, que je regarde comme dépendant de son infiltration. De plane ou très légèrement déprimée à son centre, elle semble devenir élevée, convexe. Plusieurs fois elle m'a même paru presque hémisphérique, d'une teinte blanc-bleuâtre et aqueuse très prononcée, comme si elle était infiltrée et distendue par un liquide. Comme dans ces cas-là il s'agissait toujours d'amauroses très graves, plus ou moins complètes et anciennes, pouvant être rangées dans la catégorie de celles que j'appelle hydrocéphaliques, dans lesquelles la dissection fait trouver les origines cérébrales du nerf optique plus ou moins baignées, infiltrées et macérées par l'épanchement d'un liquide séreux dans les ventricules cérébraux, je dois, jusqu'à ce que des dissections faites dans des cas identiques aient prouvé le contraire, regarder cette apparence excessivement convexe et presque hémisphérique comme une véritable infiltration et une distension de la papille optiqi,p par un liquide séreux semblable.