SECTION QUARANTE-DEUXIÈME

DE L'OPlîTHALMOSGOPE APPLIQUÉ Âïï DIAGNOSTIC DES ÉPAMGHEMEBiTS SOUS-CHOROIDïENS ET BES OPACITÉS DE L'APPAREIL GHISTALLINIEN.

918. Hydropisie sous-choroïdienne. — J'ai déjà examiné presque sous toutes ses faces cette affection dont j'ai été le premier à établir solidement le diagnostic (635, 641). Bien que ce diagnostic, pour les degrés très prononcés de la maladie, soit parfaitement assuré par l'examen à l'œil nu après la dilatation artificielle de la pupille, il est incontestable que l'ophthalmoscope nous a appris à en reconnaître jusqu'aux moindres commencements qu'on soupçonnait à peine auparavant, et qu'il nous permet d'en étudier une foule de détails inconnus jusqu'alors. Rappelons que, pour l'examen ophthalmoscopique des épanchements sous-choroïdiens (ou sous-rétiniens), le miroir réflecteur suffit sans l'aide de verres convexes ou concaves (858) ; toutefois ceux-ci sont utiles et quelquefois nécessaires pour examiner des détails et des phénomènes concomitants.

L'espace ne me permet pas de m'etendre longuement ici sur l'élude ophthalmoscopique des épanchements sous-rétiniens; je me bornerai à signaler quelques-unes des circonstances les plus importantes dont je n'ai pas encore parlé, et d'essayer de mieux établir les degrés ou périodes de ces épanchements.

919. Au premier degré de l'hydropisie sous-choroïdienne, la réline est plutôt tendue que soulevée. Elle perd sa semi-diaphanéilé, devient plus blanchâtre, opaline, comme infiltrée. C'est là ce qu'on a appelé, improprement selon moi, œdème de la réline (885); car à ce degré l'épanchement ne se borne déjà plus au tissu de la réline, et s'étend entre elle et la choroïde. La papille optique et les vaisseaux centraux conservent encore leur aspect et leurs rapports normaux ou à peu près normaux.

920. Au second degré la réline est déjà soulevée et décollée en plusieurs endroits; les vaisseaux centraux sont alors soulevés avec elle, déjelés, déformés; leur calibre diminue bientôt. La papille optique peut encore rester normale ou presque normale, tant que l'épanchement reste circonscrit et n'atteint pas encore son voisinage immédiat.

Notons que les épanchements sous-rétiniens, obéissant aux lois physiques delà gravité, commencent d'ordinaire dans la partie inférieure du globe, et qu'alors l'hémiopie, qui les accompagne, est supérieure, c'est-à-dire que la partie supérieure transversale des objets n'est plus vue (639). Mais exceptionnellement, surtout dans les cas d'hydropisie sous-choroïdienne gélatiniforme (640) ou enkystée, les épanchements sous-rétiniens

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peuvent débuter à la partie supérieure du globe, et alors l'hémiopie est inférieure, c'est-à-dire la moitié inférieure des objets disparaît au regard.

Au troisième degré, le décollement s'accroît de plus en plus, autant en étendue qu'en élévation. Il s'approche de la papille; celle-ci est peu à peu envahie, décollée, et finit par disparaître, si bien que, les vaisseaux rétiniens diminuant de plus en plus de volume et s'oblitérant enfin complètement, il vient une époque où on ne peut plus que deviner l'endroit occupé primitivement par la papille. Toute la rétine est poussée en avant, visible sous la forme d'une opacité irrégulièrement bosselée, plissée, sans vaisseaux et d'un blanc mat. L'opacité du fond de l'œil va toujours en augmentant, et arrive à un point où l'ophtlialmoseope ne produit plus de reflet lumineux dans la pupille (862), si bien que l'éclairage latéral (863) devient nécessaire. Finalement la pression exercée par la rétine soulevée opacifie le cristallin.

921. Traitement. — On regarde trop généralement les épanchemenls sous-choroïdiens comme incurables. Ce n'est pas sans éîonnement que j'ai appris, en octobre 1858, par M. A. de Graefe , qu'il partageait cette opinion, et qu'il ne possédait pas de cas de guérison de celle affection. Je publierai incessamment (*) deux cas remarquables de guérison donl l'un est celui qu'on va lire tout à l'heure. Cette observation me dispense de rien ajouter au traitement antiphlogistique, antiplastique, résolutif et dérivatif exposé dans l'observation suivante, si ce n'est que le bichlorurc d'hydrargyre (886), encore ici, est un des anliplasliques les plus énergiques, et que l'oxyde noir de cuivre, à l'intérieur (898) et à l'extérieur (863), est également très efficace dans le même sens.

OBSERVATION 28^ (PL. LXXX , FiG. A).

h'panchement sous-rétinien séreux avec décollement de la rétine de l'œil gauche et amaurose, guéri par

un traitement pharmaceutique rationnel.

Madame F..., âgée de trente-sept ans et demi, fripière, a complètement perdu la vue des deux yeux depuis le mois de juin 1854. Elle a été opérée de cataracte, en 1832, de l'œil droit par Dupuytren, et, en 1850, de l'œil gauche par un de mes élèves; c'est à l'aiguille que l'une et l'autre opération ont été faites. La dernière avait réussi immédiatement, et la malade avait pu se livrer à ses travaux habituels pendant quelque temps; mais bientôt de violentes névralgies céphaliques et des élourdissements survinrent; la visionfdirecte fut impossible; madame F... ne voyait que de côté. Enfin, le 27 juin 1854 la vue de l'œil gauche fut complètement abolie.

Madame F... se présente à ma clinique le 2 novembre 1854. Sans dilatation préalable de la pupille et sans l'aide de la loupe, je reconnais, dans la partie inférieure du fond de l'œil gauche, une opacité blanchâtre, présentant le phénomène non douteux de la fluctuation et indiquant par conséquent une hydropisie sous-choroïdienne ou épanchement sous-rétinien. La dilatation de la pupille à l'aide d'une solution d'atropine permet d'observer les phénomènes suivants :

On aperçoit dans la partie inférieure du fond de l'œil, immédiatement derrière la pupille, deux élé-

(') La Clinique européenne, 1859, juillet.

ÉPANCHEMENTS SOUS-CHOROIDIENS. 813 valions flucluanles blanchâtres, en forme de plis ellipsoïdes s'étendant obliquement de haut en bas, séparées en bas, a leur point de contact, par un sillon dirigé d-avant en arrière, sillon dans lequel on voit un vaisseau sanguin injecté, d'une couleur rouge pâle. Une bandelette pseudo-membraneuse semilunaire, d'un gris bleuâtre un peu ardoisé, est adhérente au bord pupillaire externe. Voici le diagnostic que je portai: bandelette pseudo-membraneuse adhérente dans la pupille gauche ;f amaurose de l'œil gauche, symptomalique d'une hydropisie sous-choroïdienne consécutive à une ophthalmie interne, laquelle a été déterminée par une opération de cataracte à l'aiguille.

Je procédai tout de suite à l'examen ophthalmoscopique, qui confirma pleinement mon diagnostic. Tous ceux qui n'avaient pas bien perçu au jour naturel le phénomène de la fluctuation et le vaisseau étendu d'avant en arrière dans le sillon de jonction des deux élévations, les virent parfaitement à l'aide de l'ophthalmoscope, qui, en outre, fit paraître le vaisseau d'un rouge plus foncé, et donna une teinte rouge-pâle jaunâtre à la partie supérieure du fond de l'œil, non occupée par le soulèvement de la rétine et noire à la lumière solaire. La fluctuation était manifeste et très étendue ; à chaque mouvement du globe oculaire les deux plis ellipsoïdes et blanchâtres de la rétine décollée et soulevée tremblotaient; on les voyait mis en mouvement par un liquide qui, évidemment libre entre cette membrane et la choroïde, se déplaçait d'un côté à l'autre.

La bandelette pseudo-membraneuse ardoisée apparaissait sur le bord pupillaire externe; les deux tiers inférieurs environ du champ pupillaire étaient occupés par un pli considérable de la rétine, soulevé et divisé en deux tumeurs irrégulièrement arrondies et à peu près de même volume, une externe et une interne, par un sillon incomplet au fond duquel chemine un vaisseau, qui est évidemment une branche ramifiée de l'artère centrale de la rétine. L'ophthalmoscope n'a donc que très peu ajouté ici au diagnostic porté sans dilatation de la pupille et à l'œil nu; il a seulement montré plus distinctement plusieurs détails.

La fig. k de la planche LXXX représente ce résultat ophthalmoscopique, avec un grossissement de près de deux diamètres.

Dès le 2 novembre, un traitement modérément antiphlogistique, antiplastique, résolutif et dérivatif fut commencé, avec un pronostic absolumeut fâcheux à la vérité. On se proposait de dissiper le reste de l'ophlhalmie interne et d'amener la résorption d'une partie du liquide épanché entre la rétine et la choroïde. Ce traitement se composait de l'application de 10 sangsues au-devant de l'oreille gauche, réitérée à trois reprises et à quinze jours d'intervalle, de quelques sangsues appliquées à l'anus, de purgatifs repétés, de légers minoratifs, de l'usage alternatif, à l'intérieur, du calomel et du soufre doré d'antimoine à dose fractionnée et altérante, de la solution de chlorure de barium, de la teinture de semences de colchique, des pilules d'oxyde noir de cuivre, de celles de bichlorure d'hydrargyre, plus tard de l'iodure de potassium ; à l'extérieur, de l'onguent napolitain, de la pommade d'oxyde noir de cuivre, de celle d iodure de potassium, de fomentations fréquentes des yeux avec de l'eau froide, de pédiluves irritants, et finalement de vésicatoires volants promenés au haut de la nuque, derrière les oreilles, sur le front et les tempes.

Depuis le 2 novembre jusqu'au 8 décembre les phénomènes visibles à l'œil nu et à l'ophlhalmoscope ne changèrent point. Seulement, ce dernier jour, la malade prétendit commencer à voir mieux, c'esl-àdire a distinguer quelques gros objets, circonstance qui me paraissait une illusion d'aveugle, d'autant que les deux soulèvements rétiniens étaient moins distincts à l'ophlhalmoscope, ce que j'attribuais a un commencement d'opacité du cristallin , causée par la pression que la réline soulevée exerce d ordinaire, à cette période de la maladie, sur le corps vitré et la lentille oculaire. Mais quel ne fut pas mon etounement lorsque !e ih décembre, la malade ayant positivement déclaré que sa vue avait encoregagné, je cherchai en vain, à l'œil nu et à l'aide de l'ophthalmoscope, les deux élévations fluctuantes,

MU DE L'OPHTHALMOSCOPE.

opaques et blanchâtres, de la rétine! Elles n'existaient plus et étaient remplacées par une teinte rouge pâle de la partie inférieure du fond de l'œil, semblable à celle de la partie supérieure. On pouvait encore reconnaître un contour très léger et mal accusé des deux tumeurs ; mais, dans toute leur étendue, la rétine était devenue transparente, rose, beaucoup moins élevée : on ne pouvait plus la voir flolter ou trembloter, et, pendant les mouvements latéraux du globe, on voyait à peine une légère oscillation d'une petite quantité de liquide transparent, se déplaçant dans le sens transversal et dans une petite étendue. Force était donc d'admettre que le liquide sous-rétinien et la rétine avaient repris de la transparence, que ia quantité du premier avait diminué, et que cette membrane s'était en partie réappliquée contre la choroïde.

Tout en restant dans la plus grande réserve quant à l'admission d'un résultat aussi insolite et aussi peu probable, je devais persister à faire suivre avec soin le traitement rationnel prescrit.

Ce qui me forçait davantage à ne pas trop mettre en doute le résultat exposé, c'est qu'il semblait ramener l'œil gauche à l'état où se trouvait l'œil droit depuis le jour de la première visite de la malade. En effet, dans celui-ci, le fond, noir à la lumière solaire, présentait à l'ophthalmoscope une teinte rouge -jaunâtre uniforme, semblable à celle de la partie supérieure du fond de l'oeil gauche, et une très légère fluctuation d'un liquide presque incolore qui, pendant les mouvements les plus vifs du globe en ligne transversale, était de temps à autre projeté en .faible quantité d'un côté à l'autre.

Le mieux continua à augmenter, et, au commencement d'octobre 1855, madame F... non-seulement se conduisait seule dans les rues de Paris, mais encore voyait bien l'heure à une montre. Alors, à l'œil nu, on ne voyait plus aucune opacité dans la pupille, et l'ophlhalmoscope même ne montra plus aucun soulèvement opaque de la réline. Toutefois on pouvait encore reconnaître la partie décollée de celle-ci à sa forme; elle avait toujours la profonde dépression, le sillon au milieu, tt de chaque côté une convexité; mais la partie malade était non plus opaque, opaline ou grisâtre, mais rose et semi-transparente. Elle offrait encore un léger mouvement oscillatoire, et laissait voir, à travers son tissu transparent, la fluctuation d'un liquide entièrement incolore épanché sous elle.

Le 1\ mars 1856 le mieux avait encore augmenté ; aussi l'aspect à l'ophlhalmoscope avait-il changé de nouveau : l'élévation rose, oscillante et la fluctuation du liquide incolore avaient complètement disparu. La rétine, légèrement rose, paraissait uniforme, partout appliquée à la choroïde, et présentait sa concavité normale. Quelques-uns des mêmes moyens, tels que le barium, la pommade cuivrée, les vésicaloires volants, furent continués de loin et loin ; un Uniment excitant fut essayé avec beaucoup de précaution en avril 1856. La vision gagna encore, si bien que la malade put se livrer à tous ses travaux ordinaires et même lire sans lunettes un caractère moyen. Ce résultat favorable se maintint jusqu'au milieu de 1857, où, par suite de la mort de son mari, madame F... tomba dans la misère et devint gravement malade. Sa vue aussi diminua de nouveau, et je ne la revis plus, probablement parce que, incapable de se soigner, elle a dû se faire admettre dans un hospice.

Malgré la récidive, cette guérison reste acquise à la science; elle permet de conclure que, sous l'influence d'un traitement rationnel et bien approprié aux circonstances, la réline décollée peut récupérer sa structure et ses fonctions normales. Assurément, ce résultat est rare ; je ne l'ai obtenu aussi complet que dans ce dernier cas, et dans l'autre déjà cité. Quoi qu'il en soit, c'est une satisfaction de penser qu'il y a désormais un nom de moins à inscrire dans la désolante liste des maladies incurables.

922. De l'application de l'ophlhalmoscope à l'étude des opacités de l'appareil cristallinien. — Dans les opacités avancées de tout le cristallin ou de sa partie antérieure et de sa capsule antérieure, ainsi qu'en général dans toutes les opacités de l'appareil cristal-