RHUMATISMALE
95. Nous venons d'examiner l'ophthalmie catarrhale, c'est-à-dire, l'inflammation de la membrane muqueuse du globe oculaire (la conjonctive) produite par le changement subit de la température atmosphérique.
La phlcgmasie de la membrane fibreuse du globe (la sclérotique), produite par la même cause, constitue Yophthalmie rhumatismale qui, par conséquent, a pour base la sclérite, reconnaissable à ses signes ordinaires (7).
Lorsqu'on a occasion d'observer l'ophlhalmie rhumatismale à son début, ses caractères anatomiques se bornent à la zône vasculaire radiée entourant la cornée et composée de
(') Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 212 à 230. (2; Sichel, Traité de l'ophthalmie, clc, p. 245 ù 248. (3) Ibid. , p. 239 à 245.
(<) Ibid., p. 254 à 281.
ui DES 0PHTHAÏJI1ES SPÉCIALES OU COMBINÉES,
vaisseaux assez distants les uns des autres (pl. II, fig. 5). Plus tard, d'autres vaisseaux scléroticaux viennent s'interposer entre ceux-ci ; de plus, il se développe, dans la partie de la conjonctive correspondant à l'injection scléricnne radiée, des vaisseaux ayant à peu près la même direction, qui donnent plus de relief et de vigueur à la zone péricornéenne, tout en cachant en partie les vaisseaux propres de la sclérotique (pl. II, fig. 6^ abstraction faite des vaisseaux de la partie périphérique de la conjonctive).
Au plus haut degré de l'ophthalmie rhumatismale , les vaisseaux conjonctivaux qui concourent à la formation de la zône rayonnée s'allongent vers la circonférence, et augmentent en même temps de nombre, de manière à recouvrir et à cacher entièrement l'injection sclérotidienne. Alors, et surtout lorsqu'il existe en même temps un commencement de chémosis, on ne voit plus qu'une rougeur uniforme de toute la conjonctive, semblable à celle qui se montre dans le plus haut degré de l'ophthalmie calarrhale (75), différenciée seulement par les symptômes fonctionnels de la sclérite, la photophobie et l'épiphora (8), qui n'existent point dans l'ophthalmie catarrhale. L'aspect de l'organe malade est alors à peu près celui représenté pl. 1, fig. 6. Un observateur exercé peut encore parfois reconnaître, çà et là, dans les interstices des vaisseaux conjonctivaux, quelques uns des vaisseaux radiés propres à la sclérotique ; mais la photophobie, et le blépharospasme qui en est la conséquence, rendent généralement l'examen de ce point très difficile.
Causes et marche de rophllialmie rhumatismale.
96. L'ophthalmie rhumatismale se distingue par ses causes et par sa marche de la sclérite traumalique. Celle-ci, lorsque par exemple elle est produite par un corps étranger, se termine rapidement après l'extraction de ce corps, soit spontanément on par l'emploi de fomentations froides, soit par le seul traitement antiphlogislique. Simple dans sa nature, elle n'exige qu'un traitement simple.
II en est autrement de l'ophthalmie rhumatismale. Produite par la cause ordinaire des rhumatismes, elle participe de leur nature et de leur marche et nécessite, outre les antiphlogistiques , des moyens spéciaux. Le commémoratif fait reconnaître tantôt l'action positive de cette cause occasionnelle , le changement subit de la température atmosphérique , tantôt la présence de rhumatismes dans d'autres parties du système fibreux ou musculaire. La thérapeutique aussi vient à l'appui de cette manière de voir, en prouvant que cette ophthalmie, souvent rebelle pendant des mois entiers au traitement antiphlogistique simple même le plus énergique, surtout dans la mauvaise saison et chez les personnes qui sont exposées aux vicissitudes atmosphériques, ne cède que lorsqu'on y associe les diaphoniques, les sudorifiques, les antirhumalismaux, et quand, avant tout, on soustrait le malade à l'action de la cause.
En comparant entre elles les observations 3 et 11, on trouvera un exemple frappant des différences qui existent entre la marche des selérites traumalique et rhumatismale, et entre les effets produits dans l'une et dans l'autre maladie par les antiphlogistiques.
OPHTHALMIES RHUMATISMALE ET CATARRHO-RHUM ATISMALE . hS
97. L'ophthalmie rhumatismale peut s'étendre conséculivement aux autres membranes de l'œil, notamment aux membranes séreuses et séro-fibreuses , de même qu'on voit l'endocardite et la péricardite accompagner ou suivre les rhumatismes articulaires aigus. Nous ferons connaître en leur lieu ces différentes formes plus rares ; mais c'est ici le moment de parler d'une de ses complications les plus ordinaires, Y op lit liai mie catarrhorhumalismale.
98. L'ophthalmie rhumatismale est d'ordinaire précédée et accompagnée de la conjonctivite catarrhale ; car la cause occasionnelle commune à ces deux maladies, avant d'atteindre la sclérotique, frappe presque toujours d'abord la conjonctive oculo-palpébrale. Il est facile d'observer la transition de l'ophthalmie catarrhale à l'ophthalmie rhumatismale, la sclérite venant se joindre à la conjonctivite déjà existante. Les caractères de ces deux phlegmasies se réunissent dans ce cas, pour former Vophthalmie catarrhorhumalismale (pl. II, fîg. 5 et 6), dont le développement, souvent très lent, a lieu, pour ainsi dire, sous les yeux du médecin (pl. II, fig. 2). Dès que les premiers indices de cette nouvelle affection se manifestent; dès que, dans l'ophthalmie catarrhale, les extrémités des vaisseaux conjonctivaux se prolongent vers la cornée, ou que d'autres vaisseaux, même rares et isolés, se montrent à la surface de la partie centrale de la sclérotique (pl. II, fig. 2), et viennent interrompre la bande blanche caractéristique (74) : le traitement de l'ophthalmie catarrhale (80) doit être abandonné pour celui de l'ophthalmie rhumatismale au premier degré (99).
99. Traitement de l'ophthalmie rhumatismale (*). — On combattrait en vain l'ophthalmie rhumatismale par les moyens qu'on voit tous les jours triompher de l'ophthalmie catarrhale simple, tels que les collyres astringents ou la cautérisation avec le sulfate de cuivre. Trop souvent on a à constater les effets fâcheux d'une pareille médication, et surtout de l'emploi abusif du collyre d'azotate d'argent : la violence et la durée plus grandes de la phlegmasie oculaire et son extension à l'iris (104). Une tout autre thérapeutique est ici nécessaire. On peut la formuler brièvement en quatre indications principales : 1° Traitement antiphlogislique énergique; *2° abandon absolu des applications locales astringentes; 3° usage des anlirhumatismaux et 4° ajournement des révulsifs jusqu'à l'époque du déclin de la phlegmasie.
100. 1° Traitement anliphlogistique jusqu'à cessation des symptômes inflammatoires et gradué selon leur intensité. Saignée générale de deux à quatre palettes, même répétée coup sur coup dans l'état suraigu de la maladie. Émissions sanguines locales par des sangsues (huit à vingt-cinq selon l'âge, les forces de l'individu et le degré de l'inflammation), appliquées au-devant des oreilles ou aux apophyses mastoïdes, et remplacées au besoin par un nombre proportionnel de ventouses scarifiées, posées entre les épaules, à la nuque, aux tempes et aux apophyses mastoïdes. Ces saignées locales seront réitérées
('j Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 273 à 280.
h DES OPHTHALMIES SPÉCIALES OU COMBINÉES,
jusqu'à la rémission des symptômes. Purgatifs répétés. Hydrargyriques pour diminuer la plasticité du sang ('), en évitant soigneusement la salivation : à l'extérieur, l'onguent napolitain en onctions sur le front, les tempes et les pommettes; à l'intérieur, le calomel(l centigr., deux à dix fois par jour), qu'on associe avantageusement à une dose moitié moindre de soufre doré d'antimoine. Comme auxiliaires, les narcotiques, surtout la belladone, à l'intérieur (feuilles, 2 à 5 centigr., extrait, 2 à 3 centigr., deux à trois fois par jour), et à l'extérieur (extrait, soit pur, soit avec parties égales d'axonge ou d'onguent napolitain), pour calmer l'éréthisme rétinien et la photophobie; l'opium (extrait gommeux en pilules , 1 à 2 centigr. , trois fois par jour; onctions de laudanum de Rousseau sur le pourtour de l'orbite), dans le cas de douleurs oculo-circumorbitaires. Un régime doux, végétal, très peu nourrissant, mais non la diète absolue ou très sévère qui, en exténuant les malades, rend leur système nerveux irritable, et leur ôte les forces nécessaires pour supporter les émissions sanguines, bien plus essentielles dans le traitement que la privation d'aliments.
Ce traitement antiphlogistique est aussi celui de toutes les autres phlegmasies oculaires intenses, surtout lorsqu'elles s'étendent aux membranes internes.
101. 2° L'abstention de l'emploi des collyres astringents ou irritants, de tout liquide froid et répercussif et même de tout liquide en général, l'évaporation donnant lieu à l'abaissement de la température. Les topiques émollients mêmes, pourtant moins nuisibles ici que dans l'ophthalmie catarrhale, agissent en sens inverse des effets qu'on en attend; ils ne soulagent que momentanément, et prolongent l'inflammation et l'engorgement, en favorisant le relâchement des tissus.
102. 3° L'usage des antirhumatismaux, c'est-à-dire, de tous les moyens dont l'action favorable sur les tissus fibro-séreux et musculaires, irrités ou enflammés, est constatée par l'expérience. Les boissons sudorifiques, telles que les infusions de bourrache, de tilleul, de sureau, la limonade à la température ordinaire ou même froide; les bains tièdes prolongés, avec les précautions nécessaires pour éviter de nouveaux refroidissements; le tartre stibié en lavage ; la teinture de semence de colchique d'automne (obs. 10), comme antirhumalismal spécial, avantageux surtout en hiver, et lorsque la position particulière des malades empêche ou rend dangereux d'activer les fonctions de la peau. A une période plus avancée de la maladie, vers son déclin ou lorsqu'elle menace de devenir chronique, les sudorifiques proprement dits, le bois de gayac et la douce-amère en décoction, la résine de gayac, l'extrait de douce-amère, d'aconit en pilules. Concurremment avec tous ces moyens, le plus grand soin d'éviter tout refroidissement.
103. 4° Dans les ophthalmies rhumatismales, de même que dans toutes les phlegmasies oculaires, les révulsifs et les exutoires, appliqués dans le voisinage de l'organe malade, ont été beaucoup trop vantés. Ils sont pernicieux pendant l'acuité, et restent
(') Siebel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. ZjO à hk.
OPHTHALMIES RHUMATISMALE ET C AT ARRHO-RHUM ATISM ALE . h5 sans efficacité, s'ils ne sont précédés des moyens rationnels sus-indiqués. Ils ne sont utiles que comme auxiliaires, lorsqu'on a satisfait aux autres indications, et que la violence de la maladie a été notablement diminuée.
Ophthalmie catarrho-rhumatismale commençante. Injection catarrhale avec commencement de sclérite.
Sur l'œil droit d'une jeune personne de quinze ans, la conjonctive palpébrale est légèrement injectée; la conjonctive scléroticale présente la même injection que dans la figure 2, mais d'autres vaisseaux plus rectilignes et d'une teinte un peu différente, placés sur un plan plus profond, sont interposés entre ceux qui forment l'injection catarrhale de la conjonctive. Ces derniers, parvenus à quatre millimètres du bord cornéen, au lieu de se terminer brusquement par une extrémité déliée et pointue, se continuent dans la sclérotique, en devenant d'une ténuité extrême, et sans s'être bifurqués; ils sont tous droits, parallèles entre eux, très resserrés et d'un rouge carmin ; ils s'avancent jusqu'au bord du miroir de l'œil, recouvert d'un anneau conjonctival (60) très prononcé et blanchâtre ici ; enfin, ils constituent la zone radiée caractéristique de la sclérite (7). Sécrétion muqueuse peu abondante. Commencement de photophobie et de douleurs lancinantes dans le globe.
Commémoratif. — Coryza depuis quelque temps. La malade , qui avait déjà eu l'œil rouge depuis plusieurs jours, s'est exposée à un courant d'air.
Traitement. — Purgatifs, onctions d'onguent napolitain belladoné sur le front et la tempe droite, et usage interne, pendant quelques jours, de la teinture de semence de colchique (12 à 15 gouttes, deux fois par jour, dans quelques cuilleréesd'eau gommée et sucrée) ; puis le collyre boraté (borax 50 centigr., eau distillée 100 gr., eau distillée de laurier-cerise filtrée 5 gr., mucilage de semence de coing 10 gr.), utile lorsque les astringents plus forts ne sont pas supportés ; finalement le sulfate de zinc (80).
Prompt rétablissement.
104. L'iritis rhumatismal (obs. 11), reconnaissable aux symptômes généraux de l'iritis (28) et de l'oplithalmie rhumatismale (95), et exigeant le traitement indiqué contre cette dernière à l'état intense (99), ne se distingue pas autrement des irilis traumatiques , tandis que l'iritis syphilitique (pl. XIII) a des caractères anatomiques différentiels très tranchés et faciles à saisir.
Ophthalmie catarrho-rhumatismale. Injection catarrhale avec sclérite. Granulations miliaires et presque
confluentes, lritis.
Les figures 1 et 6 représentent le même œil dessiné à deux périodes différentes de la maladie.
Sur la figure 6, exécutée le 9 août 1835, deux mois avant la figure 1, on voit l'affection à l'état aigu , alors que la phlegmasie, après avoir siégé pendant quelque temps dans la conjonctive et avoir produit, dans sa partie palpébrale, un boursoufflement notable et des granulations miliaires, avait envahi la sclérotique et constitué une ophthalmie catarrho-rhumatismale (98).
La sclérotique offre en effet une injection zônulaire bien caractérisée ; les vaisseaux de la conjonctive appartenant k l'injection catarrhale, et au nombre de sept troncs principaux, les mêmes qu'on a vus dans la figure 1, se dirigent, en se bifurquant, du grand pli conjonctival, fortement gonflé et d'un rouge plus
m DES OPHTHALMIES SPÉCIALES OU COMBINÉES.
foncé, vers la circonférence de la cornée. La partie de la conjonctive placée entre le grand pli et le tarse forme un autre repli moins élevé, plus étroit, et qui s'étend beaucoup moins loin du côté interne. Elle est d'une teinte plus claire et parsemée, ainsi que la conjonctive qui recouvre le tarse, de granulations miliaires, d'un rose pâle, ayant à leur sommet un certain reflet qui les fait paraître semi-transparentes et vésiculaires, bien qu'elles soient en réalité opaques et solides. Dans le voisinage de la caroncule lacrymale, on voit la partie interne de la conjonctive tarséenne, non encore envahie par les trachomes, avec sa couleur et sa structure normales et avec ses stries perpendiculaires.
Cette ophthalmie, développée à la fin de l'hiver précédent, sous forme de simple conjonctivite catarrhale, sur un ouvrier d'une quarantaine d'années, habitant une chambre froide et humide et sujet, depuis longtemps, à des coryzas, des bronchites catarrhales et des douleurs rhumatismales dans les membres, avait été guérie à plusieurs reprises, mais s'est toujours reproduite sous l'influence des mêmes causes, le malade abandonnant tout traitement et toute précaution hygiénique, dès qu'il se sentait assez soulagé pour reprendre son travail. Les granulations existaient déjà, avant que la sclérotique se prît à la suite d'un nouveau refroidissement et d'une exaspération des anciens rhumatismes dans les extrémités. Négligée par le malade, l' ophthalmie catarrho-rhumatismale se compliqua bientôt d'iritis ; l'iris, d'un bleu grisâtre à l'état normal (fig. 1), prit une couleur verte prononcée ; sa structure fibrillaire commença à s'effacer, surtout dans son grand cercle. Des douleurs lancinantes oculo-circumorbitaires se firent sentir. Aux moyens prescrits autrefois contre la conjonctivite catarrhale (collyre de sulfate de zinc, boissons légèrement sudoritiques, cautérisations avec le sulfate de cuivre), il fallut ajouter le traitement de l'ophthalmie rhumatismale (99) : vingt sangsues au devant de l'oreille gauche, purgatifs, onctions hydrargyriques belladonées; à l'intérieur, calomel et soufre doré d'antimoine, puis teinture de colchique employée pendant plusieurs semaines. L'état catarrhal et granulaire chronique, persistant après la guérison del'iritis et de la sclérite et représenté dans la figure 1, fut dissipé par les collyres astringents (sulfate de zinc, azotate d'argent) et les légères cautérisations avec le sulfate de cuivre.
On voit que le grand pli conjonctival, si fortement développé et d'un rouge si foncé pendant l'acuité de l'oplithalmie (fig. 6), est revenu à son état normal pendant la chronicité de l'affection (fig. ï), où la partie intermédiaire de la conjonctive palpébrale, relâchée sans être notablement phlogosée, a pris à son tour plus de développement, et est devenue le siège de granulations plus nombreuses.
ARTICLE VI. — DE L'INFLUENCE DES AFFECTIONS CONSTITUTIONNELLES SUR LES GRANULATIONS PALPÉBHALES.
105. Quoiqu'on doive avec raison regarder et traiter les granulations palpébrales comme un étal pathologique propre de la conjonctive, ce serait une erreur profonde que d'espérer en triompher toujours par des moyens topiques. Une disposition constitutionnelle les entretient souvent, et semble quelquefois même avoir la plus grande part dans leur production; c'est ce qui explique pourquoi, dans certains cas, bien que combattues par les moyens locaux pharmaceutiques et chirurgicaux les mieux appropriés et les plus énergiques, elles repullulent après un certain temps, et ne cèdent que lorsque, simultanément avec l'emploi des topiques, on oppose à l'affection constitutionnelle une méthode ilhérapeuliquc interne, rationnelle et persévérante. Les scrofules et le tempérament lymphatique sont la complication diathésique la plus fréquente; cela ne saura surprendre, .si l'on se rappelle que l'ophthalmie granulaire et blennorrhagique sévit souvent endémi-
OPHTHALMIE GRANULAIRE DIATHÉSIQUE. kl quementet épidémiquement sur les individus lymphaiiques et scrofuleux (93). La syphilis aussi exerce quelquefois, mais beaucoup plus rarement, une influence marquée et fâcheuse sur la durée et l'opiniâtreté des granulations.
Un traitement spécial sera par conséquent de toute nécessité, lorsque les granulations se montreront compliquées de ces dialhèses générales. Nous renvoyons, pour les moyens internes à employer, aux articles consacrés à l'étude des ophlhalmies scrofuleuse (pl. V) et syphilitique (pl. XIII).
Les observations 12 et 13, destinées à servir de types sous le rapport des causes constitutionnelles de la conjonctivite granulaire, prouvent en môme temps que la complication lymphatique peut non seulement prolonger considérablement la durée des granulations et les rendre rcfraclaires au traitement, mais encore leur imprimer des modifications particulières , leur donner une dureté excessive, un aspect fongiforme indiquant même quelquefois une transition aux affections réellement cancéreuses (105), et leur communiquer d'autres caractères qu'un praticien expérimenté saura reconnaître facilement, après que son attention aura été fixée par quelques observations bien choisies.
Quant à la forme des granulations, nous en verrons encore quelques variétés dans la suite, lorsque nous les rencontrerons réunies à d'autres maladies oculaires.
Granulations discrètes, dures, d'une nature particulière, sur un individu lymphatique.
Jean-Baptiste M..., menuisier, âgé de dix-huit ans, offrant tous les signes d'une constitution éminemment lymphatique, se présente à ma clinique le 20 décembre 1836. Il a le nez gros, la lèvre supérieure épaisse, gonflée, la peau bouffie, les cheveux blonds, les iris bleus. Ses yeux ont été malades, sans interruption, depuis sa dixième jusqu'à sa quinzième année. L'affection oculaire actuelle date de huit mois; il croit l'avoir contractée dans une chambre à coucher où il était, pendant le sommeil, exposé aux courants d'air. C'est là une des causes des ophthalmies catarrhale et rhumatismale; on verra, qu'en effet il présentait les symptômes d'une conjonctivite catarrhale, chronique et granulaire, modifiée par sa constitution scrofuleuse et compliquée d'une sclérite rhumatismale commençante. Chez sa mère et sa sœur, habitant la même localité et ayant également mal aux yeux depuis longtemps, nous avons constaté un état velouté et subgranulaire des conjonctives palpébralcs.
Voici quel était, lors de la première visite de M..., l'état de son œil droit, représenté dans la figure 1, où toutefois les détails de la face postérieure de la paupière supérieure sont seuls visibles : paupières un. peu rouges et enflées ; commencement de photophobie et de larmoiement ; injection catarrhale discrète de la conjonctive oculaire avec zone vasculaire péricornéenne (7) encore incomplète. Conjonctive palpéhrale inférieure d'un rouge briqueté, villeuse, offrant, surtout du côté de l'angle externe et du grand pli conjonctival, des granulations aplaties, rouge pâle, presque diaphanes et de la grosseur d'un grain de chènevis, entre lesquelles la membrane est parsemée de petits points rouges.
En renversant la paupière supérieure, on découvre des granulations beaucoup plus grosses, très saillantes, formant deux rangées irrégulières et à peu près parallèles le long de la base du cartilage tarse. Ces corps, dont plusieurs peuvent être regardés comme de véritables végétations, sont d'un rose pâle, en partie blanchâtres; lisses et durs, ils offrent au toucher la résistance et la sensation d'un cartilage; ils
paraissent remplis d'un liquide blanchâtre, trouble, épais et presque durci , et, sous ce rapport , ressemblent assez à une grosse vésicule semi-opaque ou papule. Examinés sous une bonne loupe, ils se montrent sillonnés de nombreux vaisseaux très déliés, venant, pour chaque trachome, d'un à deux troncs principaux, comme on le voit parfaitement dans le plus volumineux, représenté grossi (fig. 2), et même dans l'un des plus petits, placé au-dessus et à droite du premier.
Dans les interstices des granulations, la conjonctive présente, à un haut degré, l'aspect velouté caractéristique des ophthalmies catarrhales chroniques (73, 86). Examinée à l'œil nu, elle offre une sorte de pointillé comme tomenteux, fort bien reproduit dans la figure 1, mais dont la texture ne devient bien apparente que lorsqu'on se sert de la loupe. Alors on distingue parfaitement (fig. 2) un tissu aréolaire, ou plutôt une multitude de petites aréoles proéminentes, arrondies, entourées à leur base d'un étroit cercle rouge et finement ombiliquces au centre; le petit ombilic se présente comme un point d'un rouge plus foncé et légèrement déprimé. C'est au développement excessif de quelques unes de ces sortes d'aréoles que sont dues les granulations discrètes, véritablement énormes (fig. 1). Il existe un état villeux et légèrement grenu de la conjonctive palpébrale inférieure gauche, qui paraît d'ailleurs assez saine.
Augmentation de la sécrétion muqueuse des deux yeux , mais sans aucune douleur. Vision un peu troublée.
Traité pendant quinze jours à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Guerbois, par les émissions saûguines locales et l'application d'un séton à la nuque, M... est sorti sans la moindre amélioration.
Les trachomes les plus grands de la paupière supérieure furent enlevés le 22 décembre à l'aide de ciseaux courbés sur le plat. Lorsque l'écoulement du sang, très considérable et encore favorisé par des lotions d'eau chaude, eut cessé, on cautérisa toutes les plaies résultant des résections, et la plupart des granulations non excisées, avec l'azotate d'argent. Les végétations devenaient plus diaphanes après leur ablation ; elles ne consistaient qu'en une trame cellulaire , imbibée d'un liquide sanguinolent et en partie séreux.
Les cautérisations, pratiquées alternativement avec l'azotate d'argent et le sulfate de cuivre, furent continuées journellement et amenèrent une amélioration rapide.
Six jours après l'opération, la conjonctive oculaire et la sclérotique avaient repris leur aspect naturel. Le malade ouvrait les paupières librement et sans plus être péniblement affecté par la lumière. La conjonctive palpébrale supérieure revint peu à peu à son état naturel.
Le 2 janvier, M... se plaignit d'un malaise dans l'œil gauche, dont il avait à peine souffert jusqu'ici. En renversant la paupière supérieure de cet œil, ce que je n'avais pas encore fait jusqu'alors, je découvris trois végétations tout à fait pareilles à celles excisées du côté opposé et occupant le milieu de la base du tarse.
6 janvier. On excise toutes les granulations de la paupière inférieure droite et celles de la paupière supérieure gauche, et on cautérise avec l'azotate d'argent.
18 janvier. Résection de plusieurs trachomes de la conjonctive palpébrale supérieure gauche, qui, cachés sous le grand pli, avaient échappé à l'observation. La conjonctive des quatre paupières est presque revenue à l'état normal ; cependant le malade reste encore en traitement, et l'on continue les cautérisations journellement répétées avec le sulfate de cuivre. Pour prévenir les rechutes, on a soumis M... à l'usage interne des antiscrofuleux, d'abord del'éthiops antimonial de Malouin, puis du chlorure de barium et de l'huile de foie de morue alternativement, et finalement, lorsque la phlegmasie avait complètement cessé depuis quelque temps , de l'iodure de potassium , trop dangereux dans la période inflammatoire , comme nous l'exposerons plus tard.
OPHTHALMIE GRANULAIRE DIATHÉSIQUE.
Granulations fongiformes sur un individu scrofuleux.
Le jeune R..., âgé de dix ans, se présente à notre clinique le 17 juin 1834. Sa constitution lymphatique torpide (112) est des plus évidentes; il a le nez large, épaté, la lèvre supérieure gonflée et retroussée, les pommettes saillantes, la mâchoire inférieure élargie dans son diamètre transversal, le ventre fortement développé.
L'oeil gauche, fidèlement représenté fig. 3, offre tous les caractères d'une ophthalmie catarrhale et granulaire compliquée de hlépharitc lymphatique (141). Les follicules ciliaircs de la paupière supérieure sont engorgés; les cils, agglutinés en petits pinceaux de grosseur inégale, sont renversés vers le globe oculaire. Il se produit de temps à autre entre eux, surtout à leur racine, des croûtes jaunâtres, demitransparentes, quelquefois adhérentes. Sur le bord palpéhral libre et les commissures il existe des érosions. La conjonctive oculaire est le siège d'une injection catarrhale assez prononcée, mais irrégulière et s' étendant jusqu'à la circonférence de la cornée, ce qui dénote une longue durée et une assez grande intensité de la phlegmasie. La conjonctive de la paupière inférieure a l'aspect velouté, rouge, caractéristique de son inflammation catarrhale chronique. Mais ce qu'il y a de plus remarquahlc, ce sont trois granulations énormes et véritablement fongueuses faisant saillie sur cette surface veloutée. La plus grosse , de forme irrégulièrement arrondie et un peu angulaire, ïobulée, aplatie, sillonnée de lignes blanchâtres, vestiges de la réunion de plusieurs granulations primitivement isolées qui se sont plus tard confondues, touche par sa partie la plus large au bord palpéhral inférieur. Les deux autres, plus petites, placées au-dessus de celle-ci et résultant, comme elle, du développement extraordinaire de trachomes confluents, mais ne présentant plus de lignes blanchâtres à leur surface, forment des crêtes transversales peu élevées, irrégulières et entourées d'une teinte rouge plus prononcée à leur base que sur le reste de la conjonctive.
Le malade fut soumis à un traitement analogue à celui exposé obs. 12, dans le but de modifier sa constitution si éminemment scrofulcuse. Les fongosités furent enlevées à l'aide de ciseaux, et les plaies cautérisées à différentes reprises avec l'azotate d'argent. De plus, le crayon de sulfate de cuivre fut passé tous les deux jours sur la conjonctive palpébrale, jusqu'à disparition complète de l'état granulaire.
Pendant une année entière je perdis de vue cet enfant qui , de son propre gré , avait interrompu tout traitement. Au bout de ce temps il revint à ma clinique, ayant l'œil droit atteint à son tour de la même ophthalmie, et, chose singulière, sur la conjonctive de la paupière inférieure siégeaient des fongosités affectant les mêmes formes et la même disposition que celles que j'avais enlevées un an auparavant à l'œil gauche. Est-il une preuve plus irrécusable de l'influence de l'état pathologique constitutionnel, que cette réapparition des mêmes altérations aussi loin de leur siège primitif? L'excision et la cautérisation, ainsi qu'un traitement général persévérant, trop tôt abandonné la première fois, firent justice de cette récidive et amenèrent la guérison complète et radicale.
Anatomie pathologique des granulations ou trachomes.
106. Autrefois on regardait les granulations (85) comme une altération analomique du corps papillaire de la conjonctive palpébrale ; aujourd'hui la majorité des micrographes les considèrent comme le produit d'une exsudation anormale dans les différentes couches de cette membrane et jusque dans le tarse ; selon ce que j'ai moi-même observé, l'un et l'autre de ces états pathologiques se rencontrent, quelquefois séparés, quel- • 7
quefois réunis. Lorsque, sous l'influence d'une cause constitutionnelle, les trachomes subissent une transformation, soit fongiforme, soit d'une autre nature (105), ils offrent en outre, sous le microscope, d'autres altérations de texture ou même des éléments nouveaux : tantôt un nombre plus considérable de vaisseaux sanguins; tantôt un accroissement des couches de l'épilhélium, indiquant un acheminement au cancroïde épithélial ; tantôt enfin des cellules à l'état rudimentaire ou môme déjà développées, annonçant la transition à une véritable désorganisation cancéreuse.
Dans l'état actuel de la question, la détermination exacte de ces altérations analomopathologiqucs n'a aucune influence sur la pratique, du moins si l'on met à profit les règles de conduite données plus haut (105) ; en outre, l'exposition complète du résultat de mes recherches anatomiques sur les trachomes, comparées à celles des auteurs, exigerait plus de temps et d'espace que je ne puis lui en donner ici; je crois donc pouvoir sans inconvénient la réserver pour un autre travail.
ARTICLE VII. — DU CIIÉMOSIS ET DE L'OPHTHALMITE, COMME AFFECTIONS CONSÉCUTIVES DES OPHTHALMIES SPÉCIALES.
107. Le cliémosis (10) et Yophtlialmite (52) se présentent toujours avec le même appareil de symptômes, quelle que soit la nature des phlegmasies oculaires auxquelles se rattache leur origine. En effet, une ophlhalmie traumatique négligée, ou combattue par un traitement insuffisant, amène tout aussi bien une ophthalmite, qu'une ophthaimie spéciale peut le faire dans les mêmes circonstances. Néanmoins nous avons dû placer ici les observations destinées à faire connaître ces affections, autant parce que, dans les cas rapportés, elles semblent liées à des ophlhalmies spéciales, que parce que la disposition des planches l'exigeait ainsi.
OBSERVATION 14 ( PL. Hï, F1G. 4).
Ophthatrnite négligée, parvenue au degré de l'exophthalmie ou phlegmon du globe oculaire, avec chêmosis
inflammatoire ou parenchymateux.
Celte figure donne une idée extrêmement exacte de l'ophthalinite la plus intense. l a paupière supérieure de l'œil droit est énormément gonflée et tendue. Ses plis sont presque entièrement effacés, et son bord libre est un peu renversé en dehors. A la paupière inférieure, ce renversement donne lieu à un commencement d'ectropion.
La conjonctive oculaire offre un chémosis inflammatoire des plus prononcés, divisé en un assez grand nombre de lobes très saillants, plus ou moins rouges, et dans un état d'épaississement voisin de l'induration.
La cornée est le siège de lésions graves. Sa moitié supérieure environ, presque opaque, mais laissant encore entrevoir une teinte brunâtre appartenant à l'iris désorganisé, est sillonnée par plusieurs gros vaisseaux descendant verticalement du bord supérieur. Vers son milieu, dans une bandelette semi-diaphane, on voit quatre petites taches ardoisées, dont l'inférieure indique la pupille remplie de fibro-albu-
CHÉMOSIS ET OPHTHALMITES. 51
mine et presque oblitérée, et les autres l'iris appliqué contre la cornée. Celle-ci est amincie dans ces points, ulcérée et rompue près de sa circonférence, et infiltrée de pus dans le tiers voisin de la rupture. Ce liquide recouvre la partie inférieure externe de la membrane et se répand entre elle et les lobules du chémosis, ainsi que dans le sillon entre la conjonctive oculaire et le bord de la paupière inférieure renversée.
Dans l'ulcération, l'iris commence à faire procidence en forme de bourrelet brunâtre transversalement allongé.
Le malade, ouvrier de trente-six ans, avait réclamé mes soins à ma clinique, en mars 1835, pour l'affection que je viens de décrire, consécutive à une opbthalmie çatarrho- rhumatismale négligée d'abord, puis traitée inopportunément par des collyres astringents et des pommades ophtbalmiqucs irritantes. Je prescrivis un traitement antiphlogistique énergique (100) , l'opium et la belladone à l'intérieur et à l'extérieur, et des cataplasmes émollients pour calmer promptement les douleurs oculo-circumorbitaires et favoriser la fonte purulente de l'œil. Le résultat désiré fut obtenu en huit jours.
Quelque temps après , le globe oculaire s'atrophia, en conservant cependant assez de volume pour que le malade, peu aisé, pût se passer d'un oeil artificiel. La procidence de l'iris se tranforma en un sfaphylôme, qui s'aplatit par l'application répétée du laudanum deSydenham. La partie supérieure de la cornée s'éclaircit un peu, mais resta longtemps vascularisée. Plus tard survint, dans le même œil, une nouvelle attaque d'ophthalmie rhumatismale, suivie d'un commencement d'ophthalmite qui céda à un traitement semblable au premier, mais moins énergique.
108. Il est rare qu'on triomphe aussi facilement d'un phlegmon oculaire arrivé à ce degré. Quant au fait d'un globe déjà atrophié, devenant le siège d'une phlcgmasie intense ou d'une ophthalmite, il est beaucoup plus fréquent qu'on ne le croit d'ordinaire. L'inOammation, dans ce cas, est même généralement très intense et rebelle au traitement qui, par conséquent, doit être actif et persévérant. On aurait tort de penser, comme le vulgaire et même comme bon nombre de médecins, qu'il est inutile de combattre la maladie, lorsqu'elle occupe un organe perdu sans retour. J'ai lieu de croire, d'après quelques observations qui me sont propres, que la phlcgmasie d'un oeil dé atrophié, abandonnée aux seuls efforts de la nature ou trop mollement attaquée, peut déterminer la dégénérescence maligne de l'organe.
Chémosis séreux.
Ce dessin du chémosis séreux (11) rend parfaitement le soulèvement de la conjonctive par l'épanchement d'un liquide presque transparent, jaunâtre dans quelques points, et les bourrelets ou lobes de cette membrane qui, dans plusieurs endroits, se replient sur la circonférence de la cornée. On reconnaît, aux angles externe et interne de l'œil, les traces de l'injection catarrhale.
On voit que cette affection se distingue facilement par son seul aspect du chémosis phlegmoneux. Dans le cas qui nous occupe, elle était survenue, à la suite d'une simple opbthalmie catarrhale non soignée, sur une femme de quarante ans, leuco-phlegmatique et d'une santé délabrée par la misère. La guérison fut obtenue en peu de jours par un laxatif salin, suivi d'abord de boissons légèrement sudorifiques et de l'application sur les paupières de compresses sèches, chauffées et frottées de camphre. Un collyre de sulfate de cuivre (80), employé pendant quelques semaines, dissipa le reste de la conjonctivite.
Exophthalmie avec chémosis phlegmoneux ou inflammatoire, liétinite avec opacité chatoyante dans la pupille, symptomatique d'un épanchement sous-choroïdien (J) (une des formes de l'œil de chat amaurotique de Beer).
Un homme âgé de cinquante ans se présenta à ma clinique, en juillet 1836, avec une exophthalmie énorme de l'œil gauche.
La conjonctive oculaire, fortement chémosée, faisait saillie entre les paupières, extrêmement gonflées et impossibles à ouvrir, qui la comprimaient transversalement en forme de crête élevée, d'un rouge foncé et rénitente. La tuméfaction des paupières céda enfin h un traitement antiphlogistique énergique (100). L'œil fut dessiné à ce moment, où l'on put constater l'état de ses parties.
Le globe est chassé en avant; on voit encore, k la partie inférieure de la conjonctive scléroticale, la crête transversalement aplatie et échancrée à son milieu, que forme cette membrane. Le chémosis commence à pâlir et à devenir demi-transparent près de la circonférence supérieure de la cornée, pardessus laquelle il se replie, en se terminant par une marge légèrement lobulée et crénelée. Les bords du pli chémosé et comprimé sont aussi plus pâles, semi-diaphanes et appliqués, à son milieu, contre la partie inférieure de la cornée. Cette membrane est terne; on ne reconnaît plus, en aucune manière, la texture normale de l'iris, dont les fibres sont tout à fait effacées, et dont la teinte, d'un gris à peine verdâtre dans l'œil sain, est devenue ici d'un vert très prononcé. La pupille est remplie par une opacité gris bleuâtre de la cristalloïde antérieure, opacité dont toutefois il est impossible de bien préciser les limites et le siège, à cause de l'aspect mat de la cornée et de la diminution de sa transparence. Du mucus puriforme est accumulé dans le grand angle, au-devant de la caroncule lacrymale.
Le malade, resté presque sans traitement jusqu' alors et hors d'état de se soigner convenablement chez lui, fut reçu dans le service de Sanson, à l'Hôtel-Dieu. A une période plus avancée de la maladie, on vit , dans le fond de l'œil, une opacité jaunâtre et concave, qui semblait rouler et jeter un reflet étincelant ou lumineux (2); elle devint plus tard rougeâtre, avait évidemment son siège dans la rétine, et était probablement la suite d'un épanchement séreux entre cette membrane et la choroïde.
Nous perdîmes le malade de vue pendant longtemps ; lorsque nous le revîmes , l'œil gauche s'était atrophié, et la pupille était remplie par une opacité grisâtre assez semblable à une cataracte lenticulaire, mais probablement précédée et accompagnée de désorganisation de la rétine. La pupille de l'œil droit n'était pas non plus tout à fait sans trouble.
109. La terminaison par atrophie d'une exophthalmie aussi intense et aussi négligée que celle-ci peut être regardée comme relativement très favorable, surtout lorsqu'il s'est déjà développé un commencement d'épanchement sous-choroïdien, susceptible de s'accroître jusqu'à distendre notablement le globe et à entretenir indéfiniment la phlegmasie de toutes ses membranes. Le chatoiement et le reflet rougeâtre et étincelant du fond de l'œil que nous avons vus accompagner cette espèce d'hydropisie sous-choroïdienne
(') C'est ainsi qu'il faut rectifier, clans Implication de la planclie, les mots : sijmptomatique d'une exsudation à la surface de la rétine.
(2) Il y a vingt-sept ans, en 1825, j'ai observé pour la première fois ce singulier fait de l'apparente rolalion de l'intérieur de l'œil, accompagnée d'un reflet étincelant. Voy. ma Lettre à Canstatt, clans sa thèse sur le Fongus médullaire de l'œil (en allemand), Wurzbourg, 1831, p. 09, H.
CONJONCTIVITE SCROFULEUSE. 53 aiguë ou subaiguë, ainsi qu'une teinte jaunâtre quelquefois un peu miroitante du fond de l'œil, symptomalique d'un épanchement puriforme sous la rétine, dans le tissu môme de cette membrane ou à sa face antérieure, ne se trouvent que rarement dans le cortège de l'ophthalmie interne et de l'cxophthalmie. Quand ils existent, ils donnent à ces maladies beaucoup de ressemblance avec l'encéphaloïde rétinien qui présente à un haut degré ce reflet chatoyant du fond de l'œil, et à propos duquel nous aurons à revenir, en son lieu, sur le diagnostic différentiel de l'œil de chat amaurotique, nom sous lequel Béer a confondu tous les états pathologiques, où le fond de l'œil offre ce reflet jaunâtre et chatoyant.
ARTICLE VIII.— DE L'OPHTHALMIE LYMPHATIQUE OU SCROFULEUSE («), ET PARTICULIÈREMENT DE LA CONJONCTIVITE SCROFULEUSE.
(Ophttaalmie fasciculaire, ophthalmie pustulaire, ophthalmie phlycténulaire des ailleurs.)
110. L'ophthalmie scrofuleuse ou lymphatique est l'ophthalmie combinée avec l'élément scrofuleux. Les termes d'ophlhalmie scrofuleuse et d'ophthalmie lymphatique sont synonymes pour nous, bien qu'on puisse appeler plus particulièrement lymphatique l'ophthalmie qui existe sur des individus d'une constitution lymphatique non encore accompagnée d'affection slrumeuse, et scrofuleuse celle qui atteint des individus offrant des symptômes positifs de scrofule.
Signalons dès à présent Yinjection vasculaire partielle, circonscrite, comme le caractère anatomique le plus frappant de l'ophthalmie scrofuleuse, très évident surtout dans sa première période, où elle est restreinte à la conjonctive (pl. V), mais ne s'effaçant même pas toujours après une longue durée, lorsqu'une ou plusieurs des membranes oculaires sont atteintes par l'inflammation (pl. VI, VII, IX).
De la constitution lymphatique.
111. La constitution ou le tempérament lymphatique se manifeste par certains caractères, tels que des engorgements des ganglions lymphatiques, des éruptions au cuir chevelu ou à la peau, le gonflement des ailes du nez et de la lèvre supérieure, et d'autres signes connus dont quelques uns, à la rigueur, peuvent être regardés comme constituant déjà les premiers symptômes de l'affection scrofuleuse, et qu'il serait trop long de décrire ici, d'autant que des exemples en seront rapportés dans les observations explicatives des figures. Disons seulement qu'il existe deux variétés de la constitution lymphatique : l'une indolente, lorpide, plus spécialement et plus purement scrofuleuse; l'autre, que Becr a appelée la constitution scrofuleuse floride, et que nous appelons lymphaiico-sanguine ou lymphatique excitable. Chacune d'elles a des formes de l'ophthalmie scrofuleuse qui lui correspondent plus particulièrement, et qu'elle produit plus fréquem-
(') Siebel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 336 à 426.
ment. Il est à peine nécessaire de dire que, dans la nature, on ne trouve pas toujours une démarcation aussi nette entre les deux variétés que dans notre description, et que leurs limites et leurs symptômes doivent nécessairement se confondre quelquefois.
112. La première, la constitution lymphatique indolente ou torpide, est caractérisée par les signes suivants : taille ramassée, moyenne ou au-dessous de la moyenne; architecture du corps plus grossière; abdomen souvent volumineux; traits sans expression, portant le cachet d'un esprit peu vif, souvent d'une intelligence obtuse; peu d'excitabilité; indolence générale; flaccidité et bouffissure des tissus mous; nez gros, épaté, lèvre supérieure épaisse; os zygomatiqu.es proéminents, mâchoire inférieure transversalement allongée et, partant, face arrondie, large, presque carrée ; cheveux et teint plus généralement foncés; marche plus lenfe des maladies accidentelles ; disposition aux éruptions cutanées chroniques, aux ulcérations de la peau et aux affections blennorrhoïqucs. Parmi les formes de l'ophlhalmie lymphatique qu'on observe chez ces individus, se trouvent plus fréquemment les conjonctivites, soit à pustules fort développées, soit compliquées d'état granulaire et de blennorrhagie (93, 105), la kératite se terminant facilement par épanchement interlamellaire et par ulcération, et la blépharite glandulaire ou ciliaire (141). Chez eux, l'élément lymphatique primant d'ordinaire l'élément inflammatoire, les préparations d'iode (149) et les toniques (150) trouvent leur indication plus spéciale et à une période moins reculée. La disposition aux ophthalmies, comme aux autres affections strumeuses, se prolonge chez eux plus loin dans la vie, môme longtemps après la puberté.
113. La deuxième variété, la constitution lymphatique excitable ou lymphaticosanguine, se reconnaît aux signes suivants : taille ordinairement plus élancée, plus grêle; architecture du corps plus fine, plus délicate, sans autant de développement de l'abdomen ; dimension de la longueur prédominant dans le cou et la poitrine ; face plus souvent ovalaire qu'arrondie; traits expressifs, spirituels , annonçant une intelligence précoce ; nez et lèvres de forme et de proportions ordinaires, plus rarement gros et gonflés ; teint blanc, relevé de couleurs vives, et souvent capillarisalion fine des joues ; cheveux d'une couleur claire; dents blanches et belles ; disposition aux affections congcslives et inflammatoires, aux hémorrhagies, particulièrement aux épistaxis ; excitabilité sanguine et nerveuse prononcée; marche plus rapide des affections aiguës. Parmi les formes de l'ophlhalmie scrofuleuse, on trouve plus fréquemment chez les individus de cette catégorie la sclérite, la kératite non vasculaire ou primitive , la choroïdite. L'élément phîegmasique, chez eux, prédomine facilement sur l'élément lymphatique ; le traitement antiphlogistique des ophthalmies (143), par conséquent, doit être plus énergique et plus soutenu; en revanche, ils supportent difficilement, ou seulement dans la dernière période de la maladie, à doses faibles et avec do fréquentes interruptions, les préparations d'iode (149) et les toniques (150). Les ophlhalmics, ainsi que les autres maladies scrofuleuses, sont moins sujettes au retour dans un âge plus avancé, et sepro-
CONJONCTIVITE SCROFULEUSE. 55 longent moins souvent au-delà de la puberté qui, toutefois, pas plus chez eux que chez les individus lymphatiques indolents, n'exerce, sans l'aide d'un traitement rationnel, l'influence bienfaisante et souveraine qu'on lui attribue trop souvent.
De la conjonctivite lymphatique on scrofuleuse (pl. V).
114. La forme la plus fréquente et la plus caractéristique de l'ophthalmie scrofuleuse, et en même temps l'ophthalmie la plus vulgaire, la plus répandue, après l'ophthalmie catarrhale, est Và conjonctivite lymphatique ou scrofuleuse, telle qu'elle est représentée dans la planche V. Toutes les fois qu'on rencontre la forme d'injection figurée sur cette planche, ou du moins neuf fois sur dix, l'examen de l'individu affecté fera reconnaître les signes, soit d'une maladie scrofuleuse réelle, soit d'une constitution lymphatique (1 1 1).
La conjonctivite scrofuleuse est si peu variable, si constante dans sessymptômes,que je n'ai que peu de chose à ajouter à la description que j'en ai donnée il y a dix-sept ans (*}.
115. Premier degré. — ■ Caractères anatomiques. — L'injection, limitée à un seul plan, est très superficielle et, quelquefois même, paraît élevée au-dessus du niveau de la conjonctive. Ses vaisseaux, courts et fins, ont la forme de simples stries d'une couleur rouge pâle; ils se réunissent en une petite plaque ordinairement triangulaire, située dans la conjonctive, tout près du bord cornéen, plaque dont la base est contiguë à ce bord sans le dépasser, et qui est le rudiment de la pustule scrofuleuse (S 19) des degrés plus avancés. Celte injection, composée de vaisseaux tellement peu nombreux qu'il est aisé de les compter, indique le degré le moins marqué de la conjonctivite scrofuleuse ; elle occupe, clans la majorité des cas, la partie externe ou interne de la conjonctive scléroticale, dans la direction du diamètre horizontal du globe, rarement sa partie inférieure, et plus rarement encore sa partie supérieure ou plusieurs de ces régions à la fois. Dans les degrés plus élevés, l'injection vasculaire a la môme position et, lors de la résolution, avant que la guérison ne soit complète, revient à la forme que nous venons de décrire.
Il n'existe pas de sécrétion muqueuse dans la conjonctivite lymphatique, à moins qu'elle ne soit compliquée d'affection catarrhale (124).
116. Caractères physiologiques. — Point de photophobie ni d'épiphora, point de difficulté à ouvrir les yeux, point de douleur ni même de démangeaison; enfin,] absence presque complète de sensations morbides. Voilà pourquoi cette période deHa maladie, où le médecin est rarement consulté, passe d'ordinaire inaperçue. Ces symptômes varient a peine pour les autres degrés. Môme quand il existe des pustules conjonctivales, ou des ulcérations de la conjonctive consécutives à ces pustules (119, 121), elles ne donnent jamais lieu à la photophobie, à moins qu'elles ne soient accompagnées de sclérile (133). Elles ne produisent d'autre sensation douloureuse que, tout au plus, celle d'un petit corps élran-
(') Traité de l'ophthalmie, etc., p. 337 à Wi.
ger qui, pendant les mouvements des paupières, semble rouler dans l'œil. Encore cette sensation est-elle très rare, ce qui devrait étonner au premier abord, mais s'explique par l'absence de l'exaspération périodique (76) et du gonflement soudain des vaisseaux.
117. Deuxième degré. — Caractères anatomiques, et surtout injection scrofuleuse. — Injection peu étendue, partielle et circonscrite, composée de vaisseaux en général assez volumineux , peu flexueux , presque parallèles , réunis en faisceaux. Ces vaisseaux ont une extrémité déliée dirigée vers les paupières , le plus fréquemment vers les commissures palpébrales ; l'autre , ordinairement plus grosse , renflée , est tournée vers la cornée, au bord de laquelle elle aboutit brusquement, comme si on l'eût coupée ou hachée en cet endroit. La forme des pinceaux vasculaires est tantôt celle d'un triangle irrégulier, dont la base regarde vers la cornée et en touche presque immédiatement la circonférence, sans toutefois la dépasser ; tantôt aussi les vaisseaux principaux ou les faisceaux vasculaires sont peu convergents, à peu près parallèles. La sclérotique, au-dessous d'eux, ainsi que dans tout le reste de son étendue, a conservé sa blancheur normale , sans aucune trace de zone vasculaire radiée caractéristique de sa phlegmasie(7), et quelquefois même sans trace de vaisseaux rampant entre elle et la conjonctive, dans le tissu cellulaire. Souvent cependant un examen attentif fait reconnaître, sur un plan plus profond que l'injection lymphatique superficielle, dans le tissu cellulaire sous-conjonclival, un faisceau vasculaire, analogue sous presque tous les rapports à celui de la conjonctive; seulement les vaisseaux qui le forment sont plus pâles, plus bleuâtres et un peu plus divergents ; ils se déplacent avec les mouvements de la conjonctive, ce qui indique qu'ils n'appartiennent pas à la sclérotique, mais bien au tissu cellulaire sous-conjonctival. Peut-être sont-ce là les veines accompagnant les artérioles do l'injection superficielle.
L'observation suivante fournit un exemple de cette injection sous-conjonclivale, qu'on trouve rarement aussi prononcée que dans ce cas, et seulement sur des individus lymphatico-sanguins (113).
Conjonctivite lymphatique 'pustulaire, commençant à envahir la cornée. Injection de la conjonctive et du
tissu cellulaire sous-conjonctival.
Un petit garçon de huit ans, d'une constitution lymphatico-sanguinc tout à fait semblable à celle du sujet de l obs. 18, nous est amené, en juin 1836, pour une conjonctivite lymphatique de l'œil gauche.
Caractères anatomiques. — Un vaisseau délié, très flexueux, d'un rouge vif, envoyant de la convexité de sa plus grande arcade deux ramuscules arborisés et dirigés en haut, vient de l'extrême circonférence de la conjonctive oculaire, à huit millimètres en dedans du petit angle, pour se rendre vers le bord inférieur externe de la cornée qu'il ne dépasse pas. Ce vaisseau, situé à la face externe de la conjonctive et se déplaçant avec elle, se termine en entourant d'une aréole ou couronne vasculaire une pustule jaunâtre, peu élevée, ombiliquée à son centre, placée près du point indiqué de la membrane cornéenne, et l'envahissant par une partie de sa base. Au-dessous de ce vaisseau principal superficiel,^ on en voit deux
CONJONCTIVITE SCROFULEUSE. 57
autres plus profonds, situés dans le tissu cellulaire, à la surface de la sclérotique, dont ils suivent les mouvements; ils se subdivisent en un grand nombre de rameaux d'un rouge un peu bleuâtre, beaucoup moins sinueux que le vaisseau conjonctival, et forment deux pinceaux ou faisceaux qui se confondent au voisinage de la pustule. En dehors et en haut de ces trois vaisseaux et près de la commissure externe, on en aperçoit un quatrième, très fin, sans arborisations et presque sans flexuosités, situé dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, un peu plus profondément que le vaisseau premièrement décrit, au-dessous des deux ramifications arborisées duquel il passe, en se dirigeant, comme les trois autres, vers la pustule. Pas la moindre trace de photophobie ni de larmoiement ; point de douleur, de démangeaison, ni de sensation de graviers roulant sous la paupière ; point de sécrétion muqueuse.
Traitement. — Un purgatif, des onctions mercurielles pratiquées trois fois par jour sur le front et les tempes pendant une semaine, concurremment avec l'usage interne de petites doses d'étbiops antimonial (147), plus tard un collyre de sublimé (148), ont guéri cette conjonctivite et fait disparaître la pustule; le chlorure de barium (147) et un régime convenable furent prescrits pour éviter les rechutes.
118. A une période plus avancée de la maladie, les vaisseaux de la conjonctive, tout en conservant leur distribution fasciculaire parallèle ou triangulaire, occupent un plus grand espace sur le plan conjonctival ; ils sont plus longs, plus gros, comme dilatés, d'un rouge vermillon foncé, entremêlés de quelques ramifications bleuâtres, et se dirigent pour la plupart presque en droite ligne et sans flexuosités vers la cornée (pl. V, fig. 2, 3). Ils ne forment pas de cercle vasculaire autour de cette membrane; on voit tout au plus dans la sclérotique quelques vaisseaux très pâles, qui suivent la môme direction que ceux de la conjonctive (pl. V, fig. 3).
119. Pustule scrofulease . — Les phénomènes décrits jusqu'ici constituent quelquefois à eux seuls la conjonctivite scrofuleuse ; leur durée est indéterminée; ils peuvent disparaître graduellement, sans se compliquer d'aucun nouveau symptôme. 11 est cependant plus fréquent de voir s'élever sur le gros bout des faisceaux vasculaires, tout près du bord de la cornée, une pustule offrant des caractères particuliers et débutant par la plaque rudimentairc (115). Elle est plus ou moins grosse, arrondie ou ovalaire, aplatie ou légèrement convexe, rarement pointue. Son contenu est un liquide tantôt très consistant, qui la rend dure et semblable à une papule, tantôt plus fluide, puriforme, jaunâtre ou jaune blanchâtre. Elle a sa limite immédiatement au point de jonction do la sclérotique et de la cornée, point qu'elle dépasse rarement sur des individus lymphatico-sanguins(pl. V, fig. 1), plus fréquemment dans le cas d'une constitution lymphatique torpide, de véritables scrofules, d'un traitement insuffisant, irrationnel (pl. V, fig. 3), ou d'une selérite développée par des causes indépendantes de l'élément lymphatique. Celte élévation puslulaire peut exister longtemps sans changer d'aspect. Le plus souvent, une seule pustule se trouve au bout d'un faisceau triangulaire ; très exceptionnellement, il y en a deux, trois et même un plus grand nombre, occupant différents points de la circonférence corneenne, à l'extrémité de plusieurs pinceaux vasculaires. Rarement, outre la pustule terminale d'un faisceau vasculaire, il y en a une seconde sur le trajet même de ci; faisceau, à une plus grande distance du bord eornéen (pl. V, fig. 3).
120. Diagnostic de la pustule scrofuleuse et de la choroïdite partielle. — 11 ne faut pas confondre ces pustules avec une forme particulière d'inflammation du tissu cellulaire sous-conjonctival et de choroïdite partielles, décrite par nous (*), dont les principaux caractères distinctifs sont les suivants, et sur laquelle nous reviendrons en son lieu. L'élévation est semblable, mais en général beaucoup plus étendue, plus dure, moins jaune, plus rougeâtre, quelquefois livide, entourée et recouverte d'arborisations vasculairesplus nombreuses, plus fïexueusesetplus dilatées. Elle laisse le plus souvent reconnaître une teinte bleuâtre de la sclérotique autour de sa base, et une coloration rouge sombre du tissu cellulaire sous-conjonctival phlegmasié , épaissi et induré. Cette affection, aussi grave et aussi opiniâtre que la pustule conjonctivale scrofuleuse l'est peu. exige le traitement de la choroïdite (47).
121. Marche des pustules conjonctivale s. — Il est des cas où la pustule, stationnaire pendant quelque temps, s'affaisse sans se rompre, et finit par disparaître avec le faisceau vasculaire ; d'autres fois, elle se rompt et forme une ulcération à fond grisâtre et à bords élevés, déchiquetés, ulcère peu dangereux et peu opiniâtre, à moins que la pustule ne se soit déjà étendue à la cornée, ou qu'elle n'ait été tourmentée par des topiques irritants ou des cautérisations intempestives. Dans la majorité des cas, la pustule ou l'ulcère est encadré par une espèce d'aréole rouge siégeant à l'extrémité du faisceau vasculaire (pl. V, fig. 1, 4; pl. VI, fig. 4); d'autres fois, par une couronne complète ou incomplète (pl. V, fig. 2), formée des dernières arborisations de l'injection. Parfois, surtout quand la conjonctivite est en voie de guérison, l'injection s'efface, et il ne reste qu'un seul ou plusieurs vaisseaux très déliés et isolés, qui se rendent à la pustule ou à l'ulcère, pour l'entourer d'une aréole ou pour s'y perdre entièrement (obs. 20, pl. V, fig. 4, 5, G). Quelquefois on ne voit qu'une tache légère de couleur jaune à une plus grande distance de la cornée, indiquant l'ancien siège d'une pustule (pl. V, fig. 3), et quelques vaisseaux très minces qui semblent rappeler, en contours fort pâles, la distribution caractéristique de l'injection scrofuleuse (pl. V, fig. 6).
La présence ou l'absence des pustules n'exerce presque aucune influence sur les caractères physiologiques (116) de la conjonctivite scrofuleuse. Elles ne causent de douleur, que lorsqu'elles sont très volumineuses ou profondément ulcérées.
122. Marche de la conjonctivite scrofuleuse en général. — La conjonctivite scrofuleuse n'affecte souvent qu'un seul œil; quelquefois elle se transporte successivement d'un œil à l'autre. Presque sans exception, une ou plusieurs attaques de conjonctivite lymphatique précèdent, de près ou de loin, les phlegmasies scrofuleuscs des autres membranes oculaires.
(•) Sur une forme particulière de l'inflammation partielle de la choroïde et du tissu cellulaire sous-conjonctioal, et sur son traitement. {Bulletin de thérapeutique, 18/i7, t. XXXII, p. 209-21/i.) Les idées exposées dans ce petit travail ont reçu une éclatante confirmation par un mémoire détaillé de M. I'.yba {de Prague), inséré dans la Prager medicinische Vierteljahrsschrift, t. XXXVI, p. 59-92. (Je ne puis garantir l'exactitude de cette citation, ne connaissant ce mémoire que par un exemplaire tiré ù part, sans titre, que je dois à la bienveillance de l'auteur.)
CONJONCTIVITE SCROFULEUSE. 59 f*23. Pour récapituler ce que nous venons d'exposer sur la conjonctivite scrofuleuse, on fera bien d'étudier les figures des planches V et VI dans l'ordre suivant : Conjonctivite scrofuleuse :
A. Pustulaire simple. Pl. V, fig. 2 jobs. 18).
B. Avec pustule envahissant le bord cornéen. Fig. 1 (obs. 17).
C. Exaspérée par la cautérisation inopportune. Fig. 3 (obs. 19). Conjonctivite calarrho-scrofuleuse pustulaire ; marche descendante de la pustule.
Fig. 4 à 6 (obs. 20).
Conjonctivite catarrho-scrofuleuse pustulaire; marche ascendante de la pustule et ulcération de la cornée. Pl. VI, fig. 4 (obs. 24).
Conjonctivite lymphatique pustulaire.
Caractères anatomîques. — Sur l'oeil droit d'une petite fille de six ans, on voit une injection vasculaire très caractéristique, qu'on peut regarder comme le type de l'injection lymphatique. La conjonctive palpébrale est parfaitement saine. 11 en est de même de la conjonctive scléroticale dans sa plus grande étendue, à l'exception de son côté interne, où l'on voit un faisceau de vaisseaux flexueux, parallèles, se dirigeant du grand angle vers le bord de la cornée, près duquel ils se terminent brusquement sans le dépasser. Il y en a deux plus superficiels, plus tortueux, plus ramifiés, plus gros, d'une teinte rouge plus sombre, et qui, rampant à la face externe de la conjonctive, affleurent presque le bord libre de Sa paupière inférieure. Deux autres vaisseaux plus profonds, situés plus près du grand diamètre transversal du globe, au-dessous de la conjonctive oculaire, sont plus minces, plus pâles, moins flexueux et moins ramifiés, mais liés entre eux par une anastomose verticale. Leurs extrémités, tout près du miroir de l'œil, encadrent une pustule arrondie, un peu ovalairc, large de quatre et longue de trois millimètres, jaunâtre, peu élevée et superficiellement ulcérée. La sclérotique ne participe aucunement à la pblegmasie.
Caractères physiologiques. — Vision nette, absence complète de pbotophobic, d'épiphora, de douleur, de sécrétion muqueuse, de sensation de corps étrangers.
Diagnostic — Conjonctivite scrofuleuse simple, pustulaire.
Commémorât i f. — L'enfant est blonde, a le teint blanc et rose, les yeux bleus, les dents belles, le ventre fort gros et faisant contraste avec les extrémités grêles et minces. Elle a eu de fortes éruptions de teigne. Sur la région cervicale se dessinent des chapelets de ganglions lymphatiques engorgés. La conjonctivite existe depuis trois semaines.
Traitement. — Purgation avec cinquante grammes de manne, réitérée après trois jours. Onctions de pommade mercurielle sur le front et la tempe droite ; quelques jours plus tard, collyre de sublimé (U8).
Après la guérison, qui eut lieu en six jours, le chlorure de barium et l'éthiops antimonial (147) ont été employés alternativement à l'intérieur, pour modifier la constitution et empêcher la rechute. Une tisane amère et un régime nourrissant, ainsi que les bains froids et l'exercice au grand air, furent ordonnés plus tard.
Conjonctivite scrofuleuse invétérée, exaspérée par la cautérisation, chez un individu adulte et très lymphatique. Inflammation du tissu cellulaire sous-conjonctival.
Madame T..., âgée de trente et un ans, se présente à nia clinique le 30 novembre 1834. après avoir été longtemps traitée aux hôpitaux Cochin et de la Charité. Le côté externe de l'œil droit est le siège d'une injection scrofuleuse caractéristique, composée de vaisseaux parallèles , flexueux, qui n'atteignent pas le bord de la cornée, et dont les principaux, au nombre de trois, situés à la face externe de la conjonctive, sont ici d'un diamètre beaucoup plus gros, d'un rouge plus carminé et d'un aspect plus variqueux que dans les cas ordinaires d'ophthalmie lymphatique chez les enfants. Au-dessous de ces vaisseaux, on en aperçoit d'autres qui rampent dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, les uns plus fins et en partie plus droits, plus nombreux, plus pâles, disposés et anastomosés irrégulièrement, les autres tortueux et presque du volume des vaisseaux superficiels, mais se croisant pour la plupart avec eux et d'une teinte bleuâtre pâle. Le tissu cellulaire sous-conjonctival lui-même, entre les vaisseaux qui le parcourent, présente une injection diffuse, livide, violacée, très étendue, produite par la cautérisation intempestive avec le nitrate d'argent, qui a déterminé en outre un commencement de sclérite et de photophobie. Ou distingue les traces de deux pustules scrofuleuses d'une teinte jaune sale et d'un aspect lardacé, qui se sont étendues et ulcérées par suite des cautérisations. L'une d'elles siège près du bord externe de la cornée, qu'elle commence à envahir, et l'autre à quelque distance, presque au milieu de l'espace compris entre la circonférence de cette membrane et le petit angle.
Commémoratif. — La malade offre tout l'extérieur de la constitution lymphatique torpide (112), mais un peu sanguine, et, de plus, des traces manifestes de véritables scrofules, telles que des ganglions cervicaux engorgés, etc. Elle est en outre affectée de dysménorrhée, les menstrues venant irrégulièrement, avec des retards de huit à douze jours, seulement pendant quelques jours et en très petite quantité.
Le traitement antérieur avait été borné aux collyres astringents et aux cautérisations, sans l'emploi d'aucun moyen antiphlogistique, antiscrofuleux ou emménagogue.
Traitement — J'eus recours au traitement antiphlogistique modéré et aux antilymphatiques. Les petites applications réitérées de sangsues, les purgatifs, le calomel avec le soufre doré d'antimoine à l'intérieur (144) et les frictions mercurielles ; plus tard, le collyre de sublimé (148) et les instillations de laudanum ont amené en quelques semaines une guérison complète, consolidée et devenue définitive par l'usage alternatif des antilymphatiques (147, 149) et des emménagogues.
124. La fréquence do l'ophlhalmie catarrhale granulaire sur les individus d'une constitution scrofuleuse nous a déjà fourni matière à quelques remarques pratiques (93, 105). Nous avons encore à signaler la complication de l'ophthalmie lymphatique avec l'ophlhalmie catarrhale (72), complication assez fréquente que, pour plus de concision, nous appellerons oplitltalmie catarrho-lymphalique ou catarr ho- scrofuleuse, et qui exige quelques modifications dans le traitement (148). De même que l'ophthalmie lymphatique simple, elle peut exister avec ou sans la pustule décrite (119). Dans l'observation suivante, destinée à servir de commentaire pratique à ce que nous avons dit (121) sur !a marche progressive et rétrograde de la pustule, l'oplilhalmie catarrho-lympha tique, affectant un individu lymphalico-sanguin, a été bornée à la conjonctive et facile à
CONJONCTIVITE SCROFULEUSE. 61 pucrir ; mais on la voit aussi envahir les autres membranes, exiger un traitement plus énergique et résister plus opiniâtrement, lorsque le malade est d'une constitution lymphatique torpide , soit simple , soit compliquée de disposition aux congestions cérébrales, de pléihore abdominale, de dysménorrhée (pl. VI, fig. 4, obs. 24).
Conjonctivite catarrlto-scrofulevse .
Fig. 4. La maladie avant le traitement.
Rose S..., âgée de quatorze ans, d'une constitution lymphatique sanguine (113), est amenée à ma clinique en septembre 1833. Elle a, sur la conjonctive scléroticale de l'œil gauche, à un millimètre et demi de distance du bord cornéen externe, une pustule aplatie, non ulcérée, arrondie, de cinq millimètres de diamètre et d'une teinte jaune. Cette pustule, placée sur une base rouge en forme de bande beaucoup plus large en dehors, est entourée d'un lacis vasculaire à mailles carrées irrégulières. Les vaisseaux de cette injection ont une double origine. Les uns, plus nombreux et plus gros que les autres, viennent de deux troncs principaux, situés à la surface de la conjonctive et dirigés en lignes parallèles partant de l'angle externe de l'œil; ils appartiennent à l'injection scrofuleuse. Arborisés par des ramuscules latéraux, ils se bifurquent à leurs extrémités, et forment une anastomose verticale entourant le bord externe de la pustule et y envoyant de véritables artérioles nourricières, qui s'épanouissent dans la bande rouge de sa base. Les autres vaisseaux , situés sur un plan plus profond, venant du côté de la conjonctive palpébrale et s'entrecroisant en partie avec les premiers , de manière à former les mailles carrées du réseau vasculaire, appartiennent à l'injection catarrhale. La conjonctive seule est malade.
Chaque matin, les paupières sont collées par un peu de mucus concrète. L'enfant éprouve des picotements, des démangeaisons dans les yeux et, le soir, la sensation d'un grain de sable qui roulerait entre le globe et les paupières.
Commémoratif. — Le sujet présente tous les caractères de la constitution lymphatique excitable (113) signalée dans l'observation 18, mais il a en outre un coryza qui existe depuis plusieurs semaines. L'ophthalmic a huit jours de durée.
Traitement. — Après un laxatif, le collyre de sublimé et, plus tard , le collyre de pierre divine (148), en quinze jours, sans autre traitement, la pustule disparaît, en s'affaissant par la résorption de son contenu et sans s'ulcérer. L'injection guérit, en diminuant et pâlissant peu à peu. Un traitement antilymphatique (147), aidé de quelques boissons sudorifiques, est conseillé après laguérison, afin de prévenir les récidives.
Les différentes phases que la pustule parcourt, lors de la résorption de son contenu amenée par l'oblitération de ses vaisseaux nourriciers, ont été étudiées dans les figures 5 et 6, dessinées sur le même œil, six jours et quinze jours après le commencement du traitement.
Fig. 5. La même affection sur son déclin.
Les deux gros vaisseaux transversaux existent encore, mais ils sont plus minces, plus pâles, moins arborisés, de façon qu'on peut suivre facilement leur trajet. Entre eux, on voit mieux maintenant un autre groupe de vaisseaux plus déliés, placés sous la conjonctive et primitivement confondus et cachés dans les mailles carrées. Deux vaisseaux de ce groupe ont une direction transversale, parallèle à celle des vaisseaux superficiels; les autres sont fiexueux, à grandes anses. L'injection catarrhale ayant disparu, on voit bien que la pustule doit son origine à l'injection lymphatique, et que la première, simple complication, n'a point contribué à sa formation.
DES OPHTHÂIJilES SPÉCIALES OU COMBINÉES.
Fig. 6. La même affection presque guérie.
On ne voit plus qu'une trace jaunâtre, irrégulièrement arrondie, de la pustule, dans laquelle le seul vaisseau encore existant, celui qui autrefois était le plus inférieur, envoie une arborisation à trois ramuscules fins, la même qui, auparavant, concourait à la formation de l'anastomose flexueuse et verticalement semicirculaire. Peu à peu ce vaisseau et le reste de la pustule se sont effacés.
Ce dessin confirme encore mieux ce que la figure 5 a déjà démontré : que les vaisseaux plus ou moins transversaux et volumineux de l'injection scrofuleuse sont les producteurs de la pustule, et lui fournissent la couronne vasculaire, tantôt complète, tantôt incomplète, d'artérioles nourricières. Voilà pourquoi cette pustule, toujours symptomatique d'une diathèse lymphatique, ne se rencontre pas dans l'ophthalmie catarrhale simple.
ARTICLE IX. — DES OPHTHALMIES SCROFULEUSES SIÉGEANT DANS LES MEMBRANES OCULAIRES AUTRES QUE LA CONJONCTIVE.
[Kératite, sclérite, iritis, choroïdite scrofuleuses) .
125. Le plus grand nombre d'ophlhalmies scrofuleuses débutent par la conjonctivite, accompagnée ou non de pustule; les autres membranes sont envahies secondairement et à une période plus avancée. Il est rare que la kératite vasculaire, beaucoup plus rare encore que l'inflammation des autres membranes, se développe chez les individus lymphatiques, sans avoir été précédée immédiatement de conjonctivite. Aucune de ces phlegmasies ne survient, sans que le malade ait éprouvé auparavant, et à plusieurs reprises, des conjonctivites lymphatiques. Dans le cas où la kératite scrofuleuse ne succède pas directement à la conjonctivite, elle affecte la forme non vasculaire (obs. 21, 23, pl. Vï, fig. 1,3).
La succession des différentes formes de l'ophthalmie scrofuleuse, et la manière dont elles se compliquent entre elles, ressortiront des planches VI, VII, IX et des observations correspondantes. Il suffira d'en présenter ici le tableau synoptique.
126. Tableau des différentes formes de Vophthalmie scrofuleuse autres que la conjonctivite lymphatique, de leur complication entre elles et de l'ordre dans lequel elles se succèdent ordinah'ement.
I. Kératite vasculaire accompagnée de conjonctivite qui l'a le plus souvent précédée. À. Kératite vasculaire sans sclérite ni ulcération (obs. 26, 29; pl. VII, fig. 1 et 4). La kératite est souvent panniforme partielle (obs. 22, 26, 29; pl. VI, fig. 2; pl. VII, fig. 1 et 4), plus rarement complète. Quelquefois la cornée, envahie par la pustule et les vaisseaux de la conjonctive, est superficiellement opacifiée et ulcérée (obs. 24, pl. VI, fig. 4) ; rarement elle est plus profondément ulcérée sans commencement manifeste de sclérite (obs. 33 , pl. IX, fig. 3).
jB. Kératite vasculaire avec sclérite, sans ulcération, mais avec commencement d'épanchement (obs. 31, pl. VII, fig. 6}.
OPHTHALMIES SCROFULEUSES. 61;
C. Kératite vasculaire avec sclérite et épanchement interlamellaire ou ulcération (obs. 27, 28, 30; pl. VII, fig, 2, 3, 5; obs. 32, 35; pl. IX, fig. 1, 5, 6).
D. Kératite vasculaire avec irilis (obs. 32, pl. IX, fig. t).
E. Kératite vasculaire avec choroïdite, ophthalmie interne et leurs suites (obs. 31, 34; pl. VII, fig. 6; IX, fig. 4).
ïl. Kératite non vasculaire ou primitive.
A. Simple (obs. 21, 23, pl. VI, fig. 1,3; obs. 38, pl. XI, fig. 1).
B. Compliquée de kératite vasculaire (obs. 31, pl. VII, fig. 6).
III. Sclérite presque sans kératite, mais avec épanchement inlerlamellaire (obs. 25, pl. VI, fig. 5.)
Î27. La kératite non vasculaire (23) n'est point précédée ni essentiellement accompagnée de conjonctivite (125); aussi l'avons-nous nommée primitive (*). Elle peut pourtant se compliquer accidentellement de vascularisation partielle delà cornée (obs. 31, pl. VII, fig. G). Généralement très réfractaire au traitement, elle a deux variétés principales. Dans la première (24), assez fréquente, la kératite primitive ou ponctuée à points confluents (obs. 21, pl. VI, fig. '1 ; obs. 38, pl. XI, fig. 1), les points, incolores et diaphanes ou grisâtres et semi-opaques, très fins et plus ou moins uniformément répandus sur le miroir do l'œil, lui donnent un aspect mat, dépoli ou légèrement granulé. Partielle ou totale, elle amène facilement, si le traitement n'est pas rationnel et longtemps continué avec persévérance, des opacités de la partie affectée de la cornée, plutôt par l'exsudation lente, insensible et uniformément répartie d'une fibro-aibumine ténue et d'abord demi-transparente, que par de véritables épancliements interlamellaires (133), qui sont exceptionnels dans cette forme de kératite, et ne s'y montrent guère que dans le cas de complication de kératite vasculaire (obs. 31, pl. VII, fig. 6).
La seconde variété (24, 131), la kératite ponctuée ou poinlillée proprement dite (obs. 23, pl. VI, fig. 3), très rare, se dislingue par des points moins nombreux, plus distants les uns des autres, creux, comme gravés avec la pointe d'une aiguille, opaques et différemment colorés, depuis le blanc et le blanc grisâtre jusqu'au noir. Elle appartient presque toujours à l' ophthalmie lymphatique, dans un petit nombre de cas à l'ophllialmie syphilitique, et exceptionnellement (obs. 23), comme épiphénomène, à une congestion cérébrale. D'ordinaire chronique, plus rebelle encore au traitement que la première variété, elle est moins dangereuse dans ses suites, les points opaques étant rarement assez rapprochés pour occasionner l'abolition de la vision.
128. De même qu'entre les affections lymphatiques et syphilitiques en général, il existe une grande analogie, quant à leur forme et leur traitement, entre les ophthalmies et les blépharites scrofuleuses et syphilitiques.
(') Traité de l'ophthalmie, etc., p. 61 et suivantes.
C'est ainsi que la kératite ponctuée à points confluents (127), le plus souvent de nature scrofuleuse, quelquefois rhumatismale, se montre aussi parfois dans le cortège de la syphilis constitutionnelle, soit simple, soit compliquée de rhumatisme. L'observation 21 nous fournit un exemple d'une pareille kératite rhumatismo-syphilitique; nous l'avons placée ici, parce que la véritable place de la kératite ponctuée à points confluents est dans l'ophthalmie lymphatique, dont elle dérive le plus souvent.
OBSERVATION 21 (pl. VI, FIG. 1 ).
Kératite ponctuée à points confluents et visibles seulement à la loupe (inflammation de la membrane de \ l'humeur aqueuse des auteurs). Sclérite rhumatismale. Arcades vasculaires symptomatiques d'une congestion choroïdienne.
OEil droit d'une tille de quatorze ans , dessiné, le 1k juillet 1834, à l'hôpital du Midi.
La malade, Caroline P..., culottière, est entrée, le 18 juillet, dans le service de feu Culleiïer neveu, lit n° 3, pour y être traitée d'accidents syphilitiques. Sa pancarte porte ce diagnostic: « Rougeur au col, vaginite, ulcérations à la partie interne des cuisses. » Elle éprouve en outre quelques symptômes de dysménorrhée. L'ophthalmie est survenue par suite d'un coup d'air.
La sclérotique est le siège d'une injection rhumatismale à vaisseaux radiés, extraordinaircment allongés, dont plusieurs s'entrecroisent avec quelques arcades variqueuses d'une injection veineuse(159), indice d'une congestion choroïdienne entretenue par la dysménorrhée. L'inflammation, d'abord limitée à la sclérotique, a envahi la cornée et surtout son feuillet externe. Le dessin donne une idée complète de l'affection qu'on a regardée comme Y inflammation de la membrane de V humeur aqueuse (25). Un trouble répandu sur tout le miroir de l'oeil, siégeant superficiellement dans la lame la plus externe de la cornée ou dans la conjonctive qui la recouvre ('), et non pas, comme on l'avait pensé jusqu'à nous, dans la membrane de l'humeur aqueuse, semhle faire croire que la chambre antérieure et la pupille sont enveloppées ou remplies de fumée ou d'un brouillard assez épais, ou que la cornée est couverte d'une poussière très fine. A travers ce trouble, il est impossible de bien distinguer la texture et la couleur de l'iris, qui semblent pourtant un peu altérées. Les contours de la pupille, qui commence à devenir irrégulière et à prendre une forme ovalaire dans son diamètre transversal, ne sont pas circonscrits avec la même netteté que dans l'état normal. La capsule cristallinienne antérieure a déjà perdu de sa transparence près de son bord supérieur externe.
Plus lard, sous l'influence de l'affection vénérienne, l'iris se prit; son inflammation se caractérisa par les symptômes propres à l'iritis syphilitique, et surtout par la teinte cuivrée du petit cercle indien.
Un traitement antiphlogistique et antisyphilitique rationnel dissipa les phénomènes compliqués de cette affection dans l'ordre dans lequel ils s'étaient développés.
129. Les kératites panniformes partielles et le pannus partiel (20) ont cela de particulier, que les vaisseaux ne forment pas sur la conjonctive un triangle aussi allongé, aussi élevé, et ne sont pas placés, dans leur partie cornéenne, sur un épaississement blanchâtre et triangulaire dè répithélium (2), comme dans le ptérygion (pl. XXVI). Toutefois il existe des
(>) (2j La conjonctive cornéenne, dans Paneicnne terminologie , ou, d'après les recherches micrographiques modernes, Yépithélium de la cornée (pl. IV, fig. 1, //), pris seulement dans sa partie antérieure convexe.
OPHTHALMIES SCROFULEUSES. 65 cas, comme par exemple le suivant (obs. 22), où il est difficile de distinguer, à première vue, ces kératites de celte dernière maladie.
j 30. Dans les ophthalmics qui affectent des individus lymphatiques, cachectiques, syphilitiques, ou chez lesquels la composition normale des humeurs semble viciée par une autre dyscrasie, souvent obscure, on remarque quelquefois une bande étroite, d'une teinte pâle particulière, rouge sale, violacée ou livide, de la partie du blanc do l'œil voisine de la cornée. Le siège de cette coloration uniforme et exempte d'injection discrète semble être dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, subinflammé et infiltré d'une petite quantité de sang ou de sérosité sanguinolente. Quelquefois, cependant, la surface de la sclérotique même m'a paru y participer. J'ai désigné du nom de cercle dyscrasique (') ce phénomène, dont on trouvera des exemples dans les observations 22 (pl. VI, fig. 2) et 36 (pl. IX, fig. 6). Toutes les fois que je le rencontre, même sans autres symptômes patents de cachexie ou de complication lymphatique, je me défie de la phlcgmasic oculaire; car, dans ces cas, elle a une tendance aux infiltrations et aux ulcérations de la cornée, à sa vascularisation panniforme, à la chronicité, aux récidives, et ne guérit pas sans un traitement persévérant, sans l'emploi prolongé des anliplastiques (144) et des anlilymphatiques (147), aidés des révulsifs (146).
OBSERVATION 22 (pl. VI, flg. 2).
Kératite chronique. Vaisseaux engorgés se terminant dans la conjonctive cornéenne épaissie et cicatrisée, et constituant une espèce de ptérygion commençant et irrégulier.
Du grand angle de l'œil gauche partent quatre troncs vasculaircs principaux, rampant dans l'épaisseur de la conjonctive et se dirigeant vers la cornée. Les deux plus gros, le supérieur et l'inférieur, sont remarquables par le nombre et le volume de leurs ramuscules.
Entre ces deux vaisseaux siègent le troisième et le quatrième; l'un, très sinueux à son origine, se redresse vers le tiers de son parcours; l'autre, immédiatement au-dessous de celui-ci, est moins flexueux et plus fin ; ils se divisent également en rameaux minces. A deux millimètres environ de la cornée, ces quatre vaisseaux s'anastomosent, et leurs extrémités déliées s'avancent sur la moitié interne de la conjonctive cornéenne, où ils se subdivisent encore en arborisations très fines.
En examinant la tache cornéenne grisâtre et triangulaire par son bord externe, on voit que là elle se termine nettement par une espèce d'ourlet blanchâtre et élevé, au-delà duquel la cornée est parfaitement transparente, et que l'opacité est formée par une cicatrice vascularisée de l'épi thélhun et des lames superficielles, cicatrice dont le centre seul est semi-diaphane.
La pupille est entièrement masquée; derrière la partie supérieure externe de l'opacité, on la reconnaît pourtant un peu à une tache noirâtre, arrondie.
L'iris, dans la moitié externe de son grand cercle, offre plusieurs larges stries d'un blanc bleuâtre, dues à un dépôt fibro-albumineux comme il s'en forme souvent à la suite d'iritis ou d'ophthalmies internes anciennes et négligées.
(') Sicliel j Traité de l'ophthalmie, elc.p. 3G0, 361.
Le long du bord interne de la cornée, le tissu cellulaire sous-eonjonctival, dans la largeur d'un millimètre, a la teinte rouge sale propre au cercle dyscrasique (130).
Le malade, âgé de vingt ans, offrant l'extérieur d'une constitution scrofuleuse, m'a consulté en 1834. Son œil droit jouissant de l'intégrité de ses fonctions, j'ai trouvé inutile et inopportun tout traitement et toute opération.
131. Pour l'intelligence de l'observation suivante, on consultera ce que nous avons dit plus haut (127) sur la kératite ponctuée.
Kératite ponctuée partielle à points isolés visibles à l'œil nu (autre forme de /'inflammation de la membrane de rhumeur aqueuse des auteurs). Irido-cristalloïdite et bandelettes piytnenteuses dans la pupille. Dessin fait à la loupe sous un fort grossissement.
Madame M..., ouvrière, âgée de quarante-deux ans, d'une constitution sanguine sans complication lymphatique, vient nous consulter le 1er août 1835 pour une affection de l'oeil droit qui, d'après son dire, ne date que de trois jours. Les symptômes locaux sont accompagnés de quelques signes de congestion cérébrale.
La surface cornéenne est parsemée de petits points, les uns blanchâtres, les autres, plus nombreux, noirâtres, semblables, quant à leur volume, à des grains de sable. A l'œil nu, ces points paraissent siéger profondément entre les lames ou dans la substance même de la cornée; à l'aide de la loupe, on reconnaît qu'ils occupent la surface cornéenne externe, qu'il en est qui sont creux et gravés dans cette membrane, tandis que d'autres s'élèvent au-dessus de son niveau. L'iris a conservé sa texture rayonnée et n'est aucunement altéré. On remarque seulement à sa partie inférieure quatre à cinq taches, d'un jaune sale foncé, qui ont toujours existé sur cette membrane, et qui sont le premier degré du dépôt congénial et physiologique de pigment brun, connu sous le nom de taches de rouille et fréquent sur les iris de couleur claire.
Comme le symptôme d'une irido-cristalloïdite (39) concomitante, des taches pigmenteuses se sont déposées sur la face antérieure de la capsule cristallinienne, plus nombreuses et plus étendues près du bord pupillaire externe inférieur. La pupille est oblongue, parce que l'iris est devenu adhérent à la cristalloïde, en haut et le long de son bord externe, par le fait de ces plaques libro-albumineuses recouvertes de pigment de l'uvée (A2).
Cette kératite primitive aiguë est rare; elle se trouve plus fréquemment accompagnée d'iritis (kératoiritis des auteurs) que seule. Le cas que nous décrivons ici est du très petit nombre de ceux, que nous ayons vus se présenter sans autre complication qu'une légère congestion cérébrale, suivre une marche aussi aiguë, et guérir en si peu de temps. Au bout de huit jours, l'affection, qui s'était rapidement développée, avait cédé à un traitement antiphlogistique modérément actif, aidé des mercuriaux et des purgatifs.
132. L'observation suivante se lie à l'obs. 20 et aux quelques mots qui lui servent d'introduction (124).
Conjonctivite calarrho- scrofuleuse pustulaire. Kérato-conjonctivite. Large ulcération superficielle de la
cornée.
OEi) gauche de madame G ... ouvrière, âgée de trente ans, dessiné au commencement de 1835. La conjonctive palpébrale est d'un rouge uniforme et velouté, moins apparent sur le bord libre de la
0PHTI1ALMIES SCROFULEUSES. 67 paupière et plus intense le long du cartilage tarse. A l'angle externe de l'œil, il existe un petit amas d'une écume blanchâtre qui, selon Beer, est un des caractères de l'ophthalmie arthritique, mais qui se retrouve aussi dans des ophthalmies d'une autre nature. Du mucus, quelquefois en assez grande quantité, est placé chaque matin dans le grand angle et entre les bords libres des paupières, qui sont roides et difficiles à ouvrir.
La conjonctive scléroticale est entièrement recouverte d'un lacis vasculaireà mailles irrégulières, dans lequel on distingue facilement deux groupes de vaisseaux d'un aspect bien différent. Les uns, plus superficiels, plus gros, plus flexueux, d'un rouge vermillon plus foncé, dispersés un à un, mais commençant çà et là à se rapprocher en faisceaux, se dirigent vers le bord de la cornée, et se prolongent même dans l'épithélium de cette membrane, sous forme de rayons convergeant vers son centre ; ce sont les vaisseaux appartenant à Yinjedion scrofuleuse. Au-dessous d'eux, sur un plan plus profond, mais pourtant encore dans la conjonctive, on observe d'autres vaisseaux plus serrés, moins éparpillés que les premiers, beaucoup plus déliés, moins flexueux, et qui ne dépassent point la circonférence de la cornée; ils constituent Yinjection catarrhale. Plus difficiles à reconnaître que lorsqu'ils ne sont pas recouverts par une autre couche vasculaire, ils forment, en se croisant obliquement avec les premiers, les mailles vasculaires irrégulières que nous avons signalées.
Sur la partie externe de la conjonctive, tout près du bord de la cornée, siège une pustule blanchâtre, ulcérée à sa surface, un peu rosée à sa circonférence, de forme irrégulièrement o val aire et entourée par une large aréole d'un rouge vif et un peu élevée, dans laquelle viennent se perdre les ramifications delà double injection scrofulo-catarrhale.
On voit en outre une large opacité blanchâtre, plus bleuâtre et moins épaisse en face de la pupille, occupant presque toute la moitié externe delà cornée, et due à l'infiltration fibro-albumineuse de répithélium et de quelques unes des lames antérieures, et à un commencement d'ulcération superficielle; elle est sillonnée, ainsi que la partie non ulcérée de la membrane, par de nombreux vaisseaux sanguins. Dans ce cas, comme dans beaucoup d'ophlhalmies lymphatiques pustulaires (119), le travail d'inflammation, d'exsudation et d'ulcération s'est étendu de la pustule à la partie voisine de la surface de la cornée, dont l'opacité, accompagnée de l'hypertrophie de ses vaisseaux, formés par le prolongement de ceux de la conjonctive selérienne, constitue le premier degré de l'obscurcissement panniforme de cette membrane. La vue de cet œil est réduite à la perception des gros objets.
Commémoratif. — La malade, bien qu'âgée de trente ans, porte encore les caractères d'une constitution scrofuleuse torpide au plus haut degré : Nez épaté, lèvres épaisses, gonflées, intelligence obtuse, éruptions croûteuses fréquentes, abdomen assez développé. Coryzas habituels, douleurs rhumatismales intenses et presque continuelles, congestion cérébro-oculaire chronique. Elle a toujours été bien réglée jusqu'à sa dernière couche, il y a cinq ans. Depuis cette époque ses menstrues se sont dérangées, et apparaissent chaque mois pendant cinq à six heures seulement ; le sang est très pâle et tache à peine le linge : tous les mois, quatre jours avant les règles et pendant deux jours, elle rend une quantité considérable de sang par l'anus, ce qu'elle attribue à des hémorrhoïdes, autrefois externes, qu'un médecin a fait disparaître par des apnlications locales. Elle éprouve, depuis bien des années, de violents maux de tête qui parfois la privent de la vue pendant cinq à six minutes, des bourdonnements d'oreilles, des éhlouissements pendant lesquels elle voit de nombreuses étincelles. Elle a de temps à autre des palpitations de cœur, bien qu'à l'auscultation cet organe ne présente rien d'anormal. Enfin, il était évident que l'ophtlialmie catarrho-serofuleuse était ici compliquée de pléthore abdominale et de congestion cérébrale chronique. Un traitement antiphlogistique dérivatif et antilymphatique, longtemps continué, secondé par les purgatifs salins et les emménagogues non irritants, a été nécessaire. Après l'usage interne et externe des mercuriaux, aidés des préparations antimoniales, les collyres de sublimé et de pierre divine (148) et
les instillations de laudanum, d'abord affaibli, puis pur, ont réussi à diminuer notablement la vascularité et l'opacité de la cornée sur toute sa partie centrale, qui s'est presque complètement éclaircie et a permis à la vision de s'exercer. Mais la malade n'était pas en position de continuer régulièrement l'emploi tles moyens curatifs ; elle cessa bientôt de venir à ma clinique.
Cinq ans plus tard (14 février 1840), elle revient me voir, après avoir eu, pendant cet intervalle, plusieurs attaques d'opbtbalmie, pour lesquelles elle a été soignée dans différents hôpitaux. Son œil gauche présente l'état suivant : Une cicatrice de la conjonctive, reconnaissable à sa couleur bleuâtre plombée, et à l'adhérence qu'elle a contractée avec la sclérotique, a remplacé la pustule ; on voit encore le vaisseau principal qui l'entretenait autrefois; la cornée offre dans son centre deux cicatrices qui se sont formées pendant les cinq ans durant lesquels j'avais perdu de vue la malade. Les conjonctives palpébrales sont rouges, et la supérieure est en partie couverte de granulations légères. Dans chaque angle de l'œil, on aperçoit une petite quantité de l'écume mentionnée plus haut. La malade est venue pour me demander un certificat, attestant qu'elle est presque aveugle et devant lui servir à obtenir un secours mensuel.
133. La kératite, lorsqu'elle a déjà duré quelque temps et qu'elle a atteint un certain degré d'intensité, peut amener, comme une de ses terminaisons, l'épanchement entre les lames cornéennes d'une matière fibro-alLumineuse plus ou moins consistante, d'abord semi-diaphane, puis blanchâtre, et plus tard grisâtre ou même jaunâtre et puriforme. Ces épanchements interlamellaires finissent souvent par rompre les lamelles externes de la cornée et par constituer des ulcérations de cette membrane. Fréquents dans la kératite vasculaire, exceptionnels dans la kératite primitive, ils surviennent surtout quand la sclérotique est phlogosée simultanément, et beaucoup plus rarement quand elle ne l'est pas. L'influence de la sclérite sur leur production est tellement grande, qu'on les voit quelquefois se former sur des individus lymphatiques, quand la sclérotique est enflammée avant même que la cornée ne le soit encore ; c'est ce qui a eu lieu dans l'observation 25. De tout ce qui vient d'être dit, dérive l'indication de redoubler d'énergie dans le traitement antiphlogislique et antilymphatique (142), dès qu'une opacité circonscrite, premier indice de ces épanchements, se montre sur un point quelconque du miroir de l'œil, et plus particulièrement encore, d'opposer à la sclérite ses moyens spéciaux (155), afin d'empêcher l'infiltration et la rupture des lames cornéennes.
La complication de sclérite surgit presque toujours sous l'influence des changements brusques de la température atmosphérique, pour lesquels les individus lymphatiques ont une très grande susceptibilité; elle constitue une véritable complication rhumatismale, que nous désignons quelquefois sous le nom à'ophthalmie rhumalismo - scrofuleuse. Si l'on ne veut pas admettre la nature spéciale de celle complication et le nom que nous lui imposons, on pourra y substituer celui de conjonclivo-sclérile ou scléro- kératite lymphatique. Toujours est-il que, contrairement à l'opinion encore assez généralement reçue, la photophobie n'existe dans l'ophtlialmie lymphatique que lorsqu'elle est compliquée de sclérite (116) ou d'ophthalmie interne. Aussi est-ce seulement dans ce dernier cas que nous avons vu réussir l'usage interne de la ciguë (145), si vantée comme antiscrofuleux, et dont l'action, pour nous, est tout à fait analogue à celle de la belladone.
OPHTHALMIES SCROFULEUSES.
Conjonctivite lymphatique et scié rite partielle, accompagnées d'un commencement d'épanchement
interlamellaire de la cornée.
Ce dessin offre un exemple de conjonctivite lymphatique commençante, formée par des vaisseaux flexueu.x et peu volumineux qui se rendent de la conjonctive palpébralc inférieure vers le bord de la cornée, sans toutefois l'atteindre. D'autres vaisseaux, plus fins, plus droits, plus rapprochés, situés plus profondément que les premiers et formant un fragment de zône vasculaire , indiquent une complication de sclérite commençante et partielle.
La cornée, normale partout ailleurs, est, dans sa partie inférieure externe, le siège d'une petite exsudation interlamellairc blanchâtre, qu'on rencontre quelquefois, sans aucun autre signe de kératite, lorsque la sclérotique est injectée, même dans une petite étendue, surtout chez les individus d'une constitution lymphatico-sanguinc (113).
Dans ce cas, comme dans tous ceux de même nature, il y avait photophobie et larmoiement bien marqués. L'affection a été rapidement guérie par un purgatif, par l'usage de l'éthiops antimonial (147) associé à la rhubarbe, et par les onctions mercurielles belladonées. Les instillations de laudanum affaibli et la pommade au précipité rouge enlevèrent promptement la petite opacité. Le chlorure de barium (1^7) et une tisane amère furent employés pendant quelque temps pour éviter les récidives.
134. La kératite vasculaire lymphatique, avons-nous dit (125), succède presque toujours à la plilegmasie de la conjonctive sclérolicale. Les vaisseaux de celte membrane se prolongent sur la cornée qu'ils envahissent progressivement. Sauf des exceptions peu nombreuses, l'injection conserve pendant longtemps, souvent même pendant toute la durée de la maladie, son caractère partiel fascicuïaire.
Il en est ainsi, par exemple, d'une variété fort particulière de la kératite partielle panniforme lymphatique, décrite dans l'observation suivante, et caractérisée par la configuralion ovalaire et allongée de la plaque vasculaire, qui n'est que le prolongement d'un faisceau formé par un très petit nombre de vaisseaux de la conjonctive sclérolicale. Celte variété se rencontre presque exclusivement sur des enfants lymphatico-sanguins. La plaque est souvent entourée d'une opacité de la cornée d'une teinte blanc bleuâtre ou blanchâtre, se perdant peu à peu et due à un commencement d'épanchement interlamellaire superficiel.
Sous l'influence d'un traitement anliphlogislique (143) et anlilymphalique (i 47) proportionné au degré de l'inflammation, les vaisseaux panniformes s'oblitèrent et disparaissent successivement, en laissant àla surface de la cornée une légère opacité gris roussàtre, puis blanchâtre, qui s'efface sous l'emploi des résolutifs topiques. Il en est de même de l'opacité qui peut rester dans la partie de la cornée voisine du pannus , à la suite du commencement d'épanchement inlerlamcllaire.
Dans les autres variétés de la kératite panniforme, la guérison a également lieu par l'oblitération successive des vaisseaux hypertrophiés.
Les opacités produites par des vascularilés qui s'oblitèrent peu à peu sous l'influence
des an lipMogis tiques et des antilymphatiques, guérissent plus facilement que celles causées par de simples épanchemcnls qui ne sont recouverts d'aucuns vaisseaux et qui, d'ordinaire, deviennent plus considérables et se terminent plus fréquemment par des ulcérations profondes.
On verra dans les observations et dans l'article X, consacré au traitement des oplithalîïiies scrofuleuses, que les kératites panniformes guérissent très bien par les moyens pharmaceutiques, et que l'excision des vaisseaux élargis (151), très exceptionnellement nécessaire et utile, est le plus souvent nuisible.
Conjonctivo-kératite scrofuleuse partielle. Plaque opaque d'épanchemcnt inter lamellaire autour des vaisseaux cornéens. Injection vasculaire du tissu cellulaire sous-conjonclival.
Adelphine V..., âgée de cinq ans, portant, au plus haut degré, les "caractères de la constitution lymphatico-sanguine, est pâle, délicate, et très petite pour son âge. Cette enfant est blonde, a le ventre gros et dur, le thorax latéralement comprimé, les ganglions cervicaux fortement engorgés, surtout depuis l'application au cou d'un vésicatoire qu'on entretient encore actuellement. En janvier dernier (1836), elle a eu une ophthalmie des deux yeux avec photophobie, épiphora et douleurs oculaires venant par accès.
Le 26 mai 1836, jour où l'on nous présente l'enfant pour la première fois, ces symptômes ont disparu. L'œil droit, dessiné le jour même, offre l'état suivant :
De la partie supérieure externe de la conjonctive scléroticale, une injection lymphatique fasciculaire partielle se dirige vers la cornée. Les vaisseaux qui la composent, discrets en dehors de la cornée et au nombre de cinq seulement , se rapprochent et s'anastomosent, après avoir cheminé quelque temps sur cette membrane ; puis un peu plus loin, sur son tiers inférieur externe et tout près de la pupille, ils s'épanouissent en une large plaque vasculaire de forme à peu près ovalaire qui , au dire des parents , existe depuis le milieu de février. Au-dessous de cet entrelacement de vaisseaux et sur ses côtés, sous la conjonctive cornéenne ou sous les lames superficielles de la cornée, on voit un épanchement fibro-albumineux gris bleuâtre, produit et entretenu sans doute par une sécrétion s'opérant dans les extrémités des vaisseaux qui se rendent à son centre.
Vers l'origine de ces vaisseaux, plus profondément qu'eux et tout près du bord de la cornée, on aperçoit sous la conjonctive, dans le tissu cellulaire qui attache cette membrane à la sclérotique, une petite plaque d'injection due à la phlegmasic circonscrite de ce tissu, et n'ayant nullement le caractère de l'injection propre à la sclérite. Aussi, chez cette enfant, il n'y a actuellement aucune trace de larmoiement ni de photophobie.
Traitement. — Supprimer le vésicatoire; appliquer 6 sangsues au-devant de l'oreille droite; purger ■ avec 60 grammes de manne; éthiops antimonial 5 centigr., rhubarbe 10 centigr., prendre un pareil paquet matin et soir ; onctions d'onguent napolitain sur le front et la tempe ; tisane de pensée sauvage.
31 mai. Les vaisseaux ont disparu, sauf l'inférieur, qui est maintenant aussi isolé sur la cornée que sur la conjonctive scléroticale. La plaque est élevée, grise, légèrement cendrée, un peu plus étranglée vers son commencement, plus lisse vers son côté interne, où elle se termine par une portion plus élevée. Elle est demi-transparente en quelques endroits et ulcérée à sa surface, par suite de l'épanchement, sous la conjonctive cornéenne et sous les lames superficielles , d'un liquide opaque, un peu plus limpide dans quelques points. On prescrit un collyre de borax (obs. 10].
OPHTHALMIES SCROFULEUSES. 71 9 juin. Il n'existe plus qu'une taie d'un bleu clair , qui ne présente nulle part la moindre élévation, pas même à son extrémité interne. Elle a absolument la forme de l'ancienne tacbe grise ; on n'y remarque plus aucun vaisseau. (Vésicatoire de Janin derrière l'oreille; continuer l'élhiops et le collyre de borax).
Plus tard on employa les instillations de laudanum étendu d'eau et la pommade au précipité rouge (89), pour dissiper les dernières traces de l'opacité; le traitement antilymphatique fut continué pour éviter les récidives. (Chlorure de barium et huile de foie de morue alternativement.) On ne me ramena plus l'enfant passé le mois de juin ; mais le 19 avril 1837, au dire des parents, elle n'avait pas eu de rechute et ne conservait plus sur l'œil qu'une tache à peine visible de très près.
Conjonctivo-sclérite et kératite lymphatiques. Ulcérations de la cornée entourées d'infiltration
interlamellaire.
OEil gauche de Charles V..., âgé de huit ans, et d'une constitution lymphatico-sanguine (113), amené à ma clinique le 21 juillet 1836. L'enfant ne pouvant pas, à cause de la phoiophobie, ouvrir l'œil assez longtemps, le peintre n'a pas achevé le dessin de la sclérite. L'injection de la sclérotique n'a été exécutée avec soin et terminée qu'à la partie moyenne du côté interne, où elle se continue sur la cornée en forme de plaque irrégulièrement vasculaire, sous laquelle on aperçoit un trouble grisâtre, dù à un épanchement intciiamellaire commençant. Trois autres épanchements bien plus considérables se remarquent encore dans cette membrane; l'un d'eux, d'un gris ardoisé assez foncé, de forme ovaîaire un peu pointue en bas, siège dans la partie supérieure, tandis que les deux autres, plus grands, plus régulièrement circulaires, rompus à leur centre, où ils forment de petites ulcérations blanchâtres et assez profondes, sont situés de chaque côté, au-dessous de l'ouverture pupillaire, qu'ils débordent un peu. Vers le plus interne de ces deux derniers épanchements on voit se diriger un gros vaisseau conjonctival, se divisant en un large pinceau au moment où il y pénètre, tandis que, sur le bord de répanchement le plus externe, on aperçoit des vaisseaux très fins venant de la sclérotique. Ces trois dernières opacités masquent notablement la pupille dans certains points de sa circonférence et la rendent assez exactement cordiforme.
Sous l'influence d'un traitement antiphlogistique et antilymphatique (application de huit sangsues audevant de l'oreille gauche, calomel et soufre doré, purgatif, chlorure de barium et huile de foie de morue alternativement), secondé plus tard par les topiques (collyre boraté, instillations de laudanum, pommade de précipité rouge) , la circonférence des épanchements s'est notablement éclaircie, et la vision s'est parfaitement rétablie. Chaque opacité a laissé une taie, c'est-à-dire, une cicatrice superficielle, susceptible de s'atténuer encore par l'usage prolongé des topiques sus-indiqués.
Conjonctivo-sclérite et kératite partielle lymphatiques. Pinceau vasculaire se terminant dans une
ulcération et dans une opacité cornéennes.
Le malade qui fait le sujet de cette observation est un enfant lymphatico-sanguin, âgé de dix ans, ayant eu fréquemment des coryzas et des conjonctivites catarrhales.
Le dessin, extrêmement bien exécuté, représente une conjonctivo-sclérite lymphatique entée sur des ophthalmies catarrhales antérieures. Des vaisseaux bifurques, appartenant à l'injection catarrhale, occupent encore la partie inférieure externe de la conjonctive oculaire, tandis qu'un tronc vasculaire
plus gros envoie un prolongement de sa branche la plus grande et la plus sinueuse sur la cornée, jusqu'à un large épanchement interlamellaire, circonscrit et d'une teinte blanc sale, à peine jaunâtre, placé juste au-dessous du milieu de la pupille; c'est là ce qu'on appelle d'ordinaire une pustule delà cornée. Le vaisseau s'épanouit en un fort pinceau d'un rouge assez vif, côtoyant et recouvrant en partie les bords inférieur et externe de l' épanchement. Cette espèce de vascularisation cornéenne en pinceau se trouve fréquemment sur les individus lymphatiques. Quelques uns des vaisseaux, sur le côté interne de la conjonctive, forment des anastomoses en arc de cercle, indiquant un certain degré de congestion choroïdienne (159), et méritent considération sous le rapport du pronostic et de la thérapeutique, la choroïdite se développant assez fréquemment (obs. 31) sur les individus lymphatico-sanguins, lorsque des phlegmasies oculaires sont traitées irrationnellement ou insuffisamment.
Sur le côté externe et au-dessus de l'épanchement circonscrit, on voit deux autres épanchements bleuâtres plus superficiels et plus diffus. Le supérieur, beaucoup plus grand, placé verticalement, masque le centre et presque tout le tiers externe de la pupille. L'inférieur n'est que la continuation, sur son côté externe, de l'épanchement principal et profond.
Sous l'influence d'un traitement antilymphatique et antiphlogistique analogue à celui de l'obs. 27, et après l'usage des collyres de borax et de laudanum affaibli, les taies se sont beaucoup éclaircies, sans toutefois disparaître complètement, et la vision s'est bien rétablie.
135. Une espèce de kératite panniforme particulière (88), très fréquente bien qu'inconnue avant mes recherches ('), est causée par des granulations palpébrales, surtout chez les individus lymphatiques. Elle siège presque toujours au tiers supérieur de la cornée, circonstance qui trouve son explication dans le nombre et le volume d'ordinaire plus considérable des granulations à la paupière supérieure qui , en outre, recouvre davantage et plus constamment la cornée que ne le fait la paupière inférieure. Cette espèce de kératite, même déjà arrivée à l'état de véritable pannus, guérit encore par un traitement persévérant, composé de 'celui des granulations (88) et de celui de l'oplithalmie lymphatique (142). L'observation suivante peut être regardée comme un type de cette affection qui, pourtant, est souvent plus intense et dégénère facilement, lors d'un traitement insuffisant, en véritable pannus partiel, pouvant, de proche en proche, envahir toute la cornée.
Kératite panniforme partielle invétérée sur un individu lymphatique, causée et entretenue par des granulations palpébrales. Cicatrice superficielle de la cornée.
Une conjonctivite catarrhale avec granulations dures et nombreuses de la paupière supérieure, sur un individu lymphatique, a donné lieu à cette kératite panniforme partielle. Les vaisseaux de la conjonctive scléroticale, concentrés dans sa partie supérieure, se sont étendus à toute la partie correspondante de la conjonctive cornéenne. Dans leurs interstices, on aperçoit cette membrane qui, ainsi que les lames superficielles de la cornée, est devenue opaque. En face de l'ouverture pupillaire, il s'est formé un épanchement interlamellaire profond, dont le centre est irrégulièrement découpé et demi-transparent, de manière à laisser deviner plutôt que reconnaître réellement la couleur de la pupille. La chambre antérieure est normale.
Un traitement antiphlogistique et antilymphatique, l'excision partielle des granulations, leur scarifi- (') Traité de l'ophthalmie, etc., p. 230.
OPHTHALMIES SCROFULEUSES. 73 cation et leur cautérisation avec le sulfate de cuivre, les collyres astringents, surtout celui d'azotate d'argent, employés alternativement avec le laudanum de Sydenham en instillations, et la pommade de précipite rouge, ont guéri l'inflammation, détruit les vaisseaux hypertrophiés, éclairci les opacités et rétabli la vision.
136. La kératite lymphatique panniforme partielle granulaire (pl. VII, fig. 4) diffère de la môme affection non produite par des granulations (pl. VII, fig. 5 et 6; IX, fig. 1), en ce que, dans cette dernière, les vaisseaux occupent plus fréquemment le Lord inférieur que le bord supérieur du miroir de l'œil, qu'ils sont d'ordinaire plus foncés en couleur, plus rapprochés les uns des autres et plus régulièrement disposés en faisceaux ou plaques triangulaires. Tantôt ces plaques sont la continuation de l'injection vasculaire de la conjonctive scléroticale, et, à part leur forme moins allongée et leur position plus souvent médiane et inférieure que latérale, elles ont alors une certaine analogie avec les plaques ovalaires de l'espèce de celle figurée pl. VII, fig. 1 (134) ; tantôt il n'y a dans la conjonctive aucun faisceau vasculaire ou même aucune injection, mais alors il existe une sclérite, reconnaissable à la zône radiée caractéristique (7). Le traitement, dans la kératite lymphatique non granulaire, doit se borner à celui de l'ophthalmie lymphatique intense (155 bis); la cautérisation avec le sulfate de cuivre ne trouve pas ici son application. L'excision des vaisseaux est encore plus inutile et plus nuisible dans celle espèce que dans les formes plus chroniques, par des raisons que nous exposerons plus loin (151).
Kératite et paumes partiel aigu de ïœil gauche sur un individu lymphatique. Sclérite. Epanchements
inter lamellaires et ulcération de la cornée.
Cette figure, dessinée le 13 août 1834 d'après l'œil gauche de Zoé F..., âgée de six ans et d'une constitution lymphatique, n'est pas terminée, à cause de la violente photophobie qu'éprouvait la petite malade. Elle représente une conjonctivo-sclérilc lymphatique avec kératite partielle panniforme. A la partie inférieure de l'œil, l'artiste n'a pu qu'indiquer une injection selérienne très prononcée, dont les vaisseaux, se continuant sur le quart inférieur de la cornée, y produisent un bourrelet vasculaire très épais et d'un rouge vif, formant un véritable pannus aigu partiel. Au-dessus de ce bourrelet, on remarque trois épanchements interlamcllaires dont l'un, placé près du bord cornéen externe, est rompu et ulcéré.
Les autres membranes de l'œil n'offrent aucune lésion appréciable.
Le traitement suivant a amené la guérison : application de six sangsues au-devant de l'oreille gauche: onctions hydrargyriques belladonées sur le front et la tempe gauche ; purgatifs répétés ; pédiluves; usage interne alternatif del'éthiops antimonial deMalouin et du chlorure debarium (147) ; dès le sixième jour frictions de pommade stihiée (146) sur le côté gauche de la nuque ; six jours plus tard collyre de borax et finalement instillations de laudanum de Sydenham, d'abord étendu d'eau. Les cicatrices restées â la suite des épanchements ont été atténuées parles collyres et pommades résolutives (148), et la vue s'est rétablie parfaitement.
137. L'observation 31 nous fournit un exemple de kératite primitive à points
confluents (127), compliquée de kératite vasculaire etde choroïdite affeclantla forme de l'oplilhalmie veineuse. Je la donne, à part de légers changements dans la rédaction, telle que je l'ai publiée en 1837 (') ; mais mes idées sur les ophlhalmics veineuse, arthritique et abdominale s'étant considérablement modifiées depuis celte époque, je reviendrai sur celle observation dans l'article XI, consacré à l'oplilhalmie veineuse. La choroïdite concourt assez souvent, quoique plus rarement que l'inflammation des membranes externes, à la formation de l'oplilhalmie scrofuleuse, surtout chez les individus lymphatico-sanguins. Voilà pourquoi l'hydrophlhalmie et le slaphylôme non traumatique de la choroïde (pl. IX, fig. 4, obs. 34), si rare sur des individus jeunes, se rencontrent quelquefois sur des enfants comme maladies consécutives à l'oplilhalmie scrofuleuse. Dans l'observation suivante, malgré la dysménorrhée et les symptômes non douteux de pléthore abdominale, dont était affeclée la jeune femme qui en fait le sujet, la coexistence d'une choroïdite suffit pour expliquer tous les caractères anatomiques.
Ophtlialrnie scrofuleuse de l'œil gauche avec choroïdite. Pannus partiel aigu. Kératite primitive, compila quée de kératite vasculaire parmi forme et d'epanchements interlamellaires commençants.
Mademoiselle M..., âgée de vingt-deux ans, d'une constitution lymphatique et sanguine, a une taille moyenne, un embonpoint assez considérable pour son âge, la figure arrondie, les joues pleines et fortement colorées, le nez gros, les lèvres, principalement la supérieure, gonflées, la mâchoire inférieure large. Son caractère est fort tranquille et un peu indolent; ses facultés intellectuelles sont fort ordinaires. Les fonctions végétatives semblent prédominer chez elle : sa digestion, son appétit et son sommeil ont été excellents avant sa maladie. Dans son enfance, elle a souvent eu le ventre gonflé, les ganglions cervicaux engorgés, la tête couverte d'éruptions croùteuses. Depuis deux ans, des maux de tête et de reins habituels augmentent à l'époque des menstrues, d'ailleurs fort irrégulières, tardives et peu abondantes; il se produit en même temps, dans le ventre, une sensation de plénitude. Il y a un an et demi, elle a été forcée de quitter la place qu'elle occupait auprès d'une dame qu'elle servait, pour se faire soigner, successivement par plusieurs médecins, d'une kératite lymphatique très intense de l'œil droit. Appelé à mon tour à la traiter pour cette même affection qui durait déjà depuis plusieurs mois, je lui donnai des soins pendant six semaines; au bout de ce temps, elle entra en convalescence et retourna dans son pays.
Huit mois plus tard, elle fut de nouveau affectée d'une ophtlialrnie qui, cette fois, se fixa dans l'œil gauche et, tout en marchant très lentement, finit par atteindre une grande intensité. Lorsque mademoiselle M... revint me voir vers la fin d'octobre 1834, la phlegmasie, fort violente, avait attaqué la conjonctive, la sclérotique, la cornée et l'iris, et offrait les caractères lymphatiques et veineux mixtes. Dans la conjonctive sclérotiealc, on ne voyait point d'injection fasciculaire (117); mais sur la partie inférieure de la cornée existaient deux espèces de plaques vasculaires pannilbrmes, irrégulièrement triangulaires, qui, concurremment avec l'opacité toute particulière de celte dernière membrane, dénonçaient le caractère lymphatique de l'ophthalmie. La photophobie et le larmoiement étaient trop violents pour permettre à la malade de poser devant le peintre Une forte saignée et l'application de vingt sangsues au-devant de
(') Traité de l'Ophthalmie, etc., p. Zilft à 419.
OPHTHALMIES SCROFULEUSES. 75
l'oreille gauche, deux bouteilles d'eau de Sedlitz à 50 grammes, prises dans l'espace de trois jours, des onctions avec 2 grammes d'onguent napolitain et autant d'extrait de belladone par jour, diminuèrent en peu de temps l'intensité de la plilegmasie. Le dessin, fait le 26 octobre 183^, représente Hdèlement l'aspect que l'œil gauche offrait alors, et que nous décrivons ici.
Injection variqueuse et discrète de la conjonctive scléroticale, ayant en partie les caractères de l'injection lymphatique et en partie ceux de l'injection veineuse (159). Les vaisseaux qui la composent, assez flexueux, d'un rouge foncé et bleuâtre, paraissent avoir d'abord été rassemblés en faisceaux, mais actuellement on ne voit plus guère de trace de cette distribution fasciculaire qu'à quelque distance de la commissure externe. Ils .se continuent presque jusqu'au bord de la cornée, et quelques uns d'entre eux l'avaient probablement dépassé avant que la médication sus-indiquée n'eût été mise en usage. Le caractère de l'ophthalmie veineuse se révèle dans ces vascularités, outre leur teinte foncée, par leur bifurcation, fort marquée, surtout dans celles qui sont situées entre l'angle externe et le tiers externe de la paupière inférieure, par les flexuosités et les arcades que deux des vaisseaux, situés sous la partie inférieure interne et inférieur moyenne de la conjonctive, forment avant d'arriver à la circonférence cornéenne. La sclérotique et la conjonctive sont le siège d'une zone composée de vaisseaux rectilignes, un peu plus irréguliers et moins parallèles que ceux qui constituent l'injection rhumatismale. Au-dessous de celte zone, on aperçoit, surtout du côté interne, une rougeur uniforme, pâle, un peu sale, formant un commencement de cercle dyscrasique (130). Les vaisseaux de la sclérotique sont séparés de la circonférence cornéenne par un cercle veineux étroit qui, entourant tout le miroir de l'œil, offre, dans ce cas, une teinte plutôt blanchâtre que bleuâtre.
La partie inférieure de la cornée est le siège de deux plaques vaseulaires triangulaires, chacune de deux lignes de hauteur, offrant des contours nettement circonscrits, considérablement élevées au-dessus du niveau de la cornée et formant un véritable pannus charnu partiel. Les vaisseaux hypertrophiés qui composent ces plaques sont tellement serrés que l'injection est presque confluente, et qu'on a de la peine à en distinguer les ramuscules linéaires et parallèles. La cornée est mate, demi-opaque comme un verre dépoli ; dans son milieu se trouvent quatre petites taches d'un blanc grisâtre, fort circonscrites, dont l'une est située un peu en dehors et en bas, et dont les autres sont directement opposées à l'ouverture pupillaire; ce sont de véritables épanchements interlamcllaires à leur début. L'iris présente un commencement d'altération de couleur, comme un léger mélange de gris ajouté à sa teinte naturelle; la pupille est un peu angulaire sur son bord inférieur et commence à devenir transversalement ovalairc.
Les symptômes fonctionnels qui accompagnent les signes anatomiques exposés sont la photophobie, le larmoiement, une douleur tensive et sourde dans l'œil malade, douleur qui s'irradie dans le côté correspondant du front et dans l'orbite; enfin, un trouble considérable de la vision.
La kératite, avec ses vascularités partielles disposées en faisceaux triangulaires, présentait le caractère scrofulcux; l'injection conjonctivo-scléroticale portait l'empreinte de la combinaison veineuse; le commemoratif et l'examen de l'état général de la malade confirmaient la coexistence de la dialhèse lymphatique et de la pléthore abdominale; le traitement fut dirigé en conséquence.
Une nouvelle saignée fut pratiquée, et cette fois au pied gauche, à cause de l'insuffisance du flux menstruel; le lendemain, vingt sangsues furent appliquées à la partie interne des cuisses. Les onctions d'onguent napolitain belladone et l'usage des bains de pieds irritants furent continués; on administra à l'intérieur le calomel (1 centigr.) avec le soufre doré d antimoine et le camphre (da 5 milligr.); diète d'abord, puis régime végétal. Après la cessation de la photophobie, l onguent mercuriel fut encore continué pendant quelque temps sans addition d'extrait de belladone. Aux premiers prodromes de salivation, on suspendit les onctions, ainsi que l'usage du calomel; le soufre doré et le camphre furent administrés seuls à la même dose, alternativement avec la teinture de semence de colchique (15 gouttes quatre fois
par jour, et lors de garde-robes plus fréquentes, 10 gouttes seulement). La malade se tenait chaudement et buvait chaque soir quelques tasses d'une infusion de bourrache.
25 novembre. La cornée conserve le même trouble; le bourrelet vasculairc de la partie inférieure de cette membrane a fait place à un épaississement irrégulicr et un peu strié de la conjonctive cornéenne, d'une teinte grisâtre et offrant quelques stries légèrement rosées. La décoloration de l'iris semble avoir augmenté ; cette membrane est d'un brun clair sale; le bord pupillaire est mal dessiné et toujours un peu transversalement ovalaire. La vue est plus claire, mais toujours trouble ; peu de photophobie, point de douleur.
Nouvelle saignée du pied immédiatement après la cessation des menstrues ; retour à l'emploi du calomel et des onctions mercurielles, les prodromes de salivation setant dissipés; réapplication de vingt sangsues aux cuisses et aux parties génitales, neuf jours après la saignée ; frictions à la nuque avec la pommade slibiée jusqu'à éruption pustulaire.
20 décembre. La cornée a gagné beaucoup en transparence ; l'opacité n'est considérable que dans sa partie inférieure. Le pannus partiel présente, au lieu des vaisseaux linéaires et parallèles qu'on avait vus d'abord, un tissu d'un rouge pâle jaunâtre, composé de bourgeons plats et peu étendus, réunis sur l'épi— thélium épaissi. Ce tissu est divisé en deux portions distinctes, comme les plaques vasculaires le sont dans le dessin.
Nous faisons continuer à l'intérieur l'usage des petites doses de soufre doré d'antimoine avec le camphre et les onctions mercurielles sur le front. Nous recommandons à la malade de se purger tous les deux jours avec une bouteille d'eau de Sedlitz et d'observer un régime sévère.
31 décembre. Il reste à peine une trace de l'injection conjonctivo-scléroticale; la cornée est devenue claire dans ses trois quarts supérieurs ; l'iris a presque repris son état naturel ; la malade ressent encore quelques douleurs vagues, pressives et lancinantes dans l'orbite; la vue est assez nette.
Cessation de tous les moyens sus-indiqués ; régime un peu plus nourrissant; de temps en temps purgation avec 60 grammes d'huile de ricin ; à l'intérieur, le chlorure de barium (147), alternativement avec des pilules d'aloès (1 centigr.) et de sulfate dépotasse (15 centigr.) à la dose de trois à six par jour, dans le but de rétablir des selles régulières et des menstrues abondantes.
Le tissu rouge pâle qui a succédé aux végétations situées au quart inférieur de la cornée persiste jusqu'au h février 1835; sa partie placée du côté interne pâlit plus vite que celle que l'on voit en dehors. La malade n'a pas maigri.
La vision recouvre peu à peu son intégrité presque entière; quelques petits points opaques restent dans la cornée; la pupille conserve une certaine irrégularité et une mobilité moins grande qu'à l'état normal. Les menstrues deviennent plus exactement périodiques et plus abondantes ; le ventre est plus libre, bien que la malade soit toujours un peu constipée; la digestion, dérangée pendant la maladie, se rétablit. Six années plus tard, il n'y avait point eu de rechute.
Aurait-il été permis de regarder cette phlogosc oculaire comme locale et indépendante de toute autre affection? Pouvait-on rationnellement concevoir l'espérance de la guérir par un traitement exclusivement dirigé vers l'organe malade? Les faits que nous avons exposés répondent suffisamment et nous semblent rendre inutile tout commentaire.
138. L'observation 32 terminera la série des kératites scrofuleuses panniformes, et continuera celle des épancliements interlamellaires ulcérés. Elle fournira en mémo temps un exemple d'iritis scrofuleux. L'irilis et la choroïdite sont des formes d'autant plus graves de l'ophthalmie lymphatique qu'elles ne sont pas toujours accompagnées d'un
OPHTHALMIES SCROFULEUSES. 77 degré proportionné de photophobie, de larmoiement et de douleur, que, par conséquent, les malades négligent souvent de réclamer en temps utile les secours médicaux nécessaires, et que les épanchements dans le tissu de l'iris, à sa face postérieure et dans la pupille se forment plus rapidement chez les individus lymphatiques. Ces phlegmasies des membranes internes peuvent se développer inopinément, lorsque l'inspection du globe oculaire n'a pu avoir lieu pendant quelque temps. Il faut donc se défier de toute ophthalmie scrofuleuse, où la photophobie et le blépharospasme persistent longtemps, combattre ces symptômes par leurs moyens spéciaux (145), examiner de temps à autre l'organe malade, et, s'il est impossible de le voir, traiter l'inflammation avec toute l'énergie que comportent l'âge et la constitution de l'individu. Ces considérations s'appliquent également à l'iritis, à la choroïdite et à leurs suites (137).
OBSERVATION 32 (PL. IX, FIG. 1, la, 2).
Ophthalmie rhumatismo-scrofuleuse. Kératite parmi forme partielle aiguë avec ulcération. Iritis.
L'œil droit d'une enfant de six ans et demi, Pauline D. .., dessiné le 25 novembre 183/j, présentait les symptômes suivants :
La zône vasculaire selérienne autour de la cornée est complète. A la partie inférieure du globe, les vaisseaux de la conjonctive, notablement injectés dans cette région et du côté du grand angle, et ceux de la sclérotique, se continuent en ligne droite sur la cornée. Ils y forment une épaisse plaque rouge, véritable pannus partiel aigu, ayant la ligure d'un triangle à base tournée vers la circonférence et à sommet dirigé en haut, vers la pupille, où il entoure un épanchement intcrlamellairc blanchâtre et une ulcération cornéenne qui masquent la moitié inférieure de cette ouverture. Au milieu de l'injection cornéenne on distingue, k travers les vaisseaux, une tache jaunâtre résultant de l'épauchement de matière puriforme entre les lames superficielles, au-dessous du réseau vasculaire. Le tissu de l'iris est fortement enflammé et présente les caractères de l'iritis parenchymalcux (32). La couleur de cette membrane est, à l'œil gauche (fig. 2), d'un gris verdàtrc dans le grand cercle, d'un gris d'acier légèrement violacé dans le petit cercle. A l'œil malade, elle est d'un roux verdàtrc dans le grand cercle, d'un roux foncé brunâtre dans le petit cercle. La texture fibrillaire de l'iris, très prononcée à l'œil sain, surtout dans les fibres radiées, est complètement effacée.
Cette petite fille, malade des yeux depuis sept mois, est d'une constitution lymphatique mixte, moitié sanguine, moitié indolente (112): cheveux blonds, peau très blanche, lèvre supérieure extrêmement grosse, nez gonflé, éruption eczémateuse dans tout le pourtour de la bouche, sur les paupières inférieures et le haut des joues qui sont d'ailleurs potelées et rouges. Elle a eu des éruptions croùtcuscs dans le cuir chevelu et des engorgements des ganglions cervicaux et sous-maxillaires. L'eczéma, au dire des parents, augmente avec l'amélioration de l'affection oculaire. Sujette à de fréquents rhumes de cerveau et de poitrine, l'enfant fut atteinte , à la suite d'un coup d'air qui la frappa pendant son sommeil, de l'ophthalmie pour laquelle on me l'a amenée.
Actuellement elle néprouve pas de douleurs dans l'œil malade ni dans le front. La sensibilité morbide à la lumière n'est pas très vive; lorsqu'on tourne l'enfant à contre-jour, elle ouvre assez bien l'œil, mais distingue à peine le mouvement des doigts. Quand elle a supporté la clarté du jour pendant quelques instants, la photophobie et le larmoiement augmentent subitement, de manière à la forcer à fermer les
paupières et à tourner le dos à la lumière ; par conséquent elle ne pose que très difficilement et rend la tâche du dessinateur très pénible.
Le médecin ordinaire avait prescrit, le 18 novembre, une application de quatre sangsues à la paupière inférieure, et simultanément une insufflation, matin et soir, dans l'œil malade, d'une pincée d'une poudre composée de parties égales de tutie préparée, de sucre candi et de calomel, topique inopportun (148) qui, naturellement, a fait empirer beaucoup l'état de l'organe malade.
Le 25 novembre, j'ordonnai une application de six sangsues derrière l'oreille droite, l'eczéma empêchant de les appliquer au-devant, à l'endroit le plus favorable (153). Cette application fut réitérée le 26., les piqûres n'ayant pas saigné assez longtemps. De plus, 40 grammes de manne, des onctions hydrargyriques belladonées et l'usage interne de l'éthiops antimonial (147.) furent prescrites.
Dès le 27, une diminution sensible de tous les symptômes eut lieu.
Quelques jours plus tard, les vaisseaux de la cornée, étant devenus plus pâles et moins volumineux, laissaient mieux voir 1 epanchement interlamellaire puriforme, véritable abcès cornéen commençant (fig. 1, a) qui, pourtant, guérit par la résorption de son contenu, sans se rompre ni constituer une nouvelle ulcération. En comparant les figures 1 et 1 a, on reconnaîtra dans chacune d'elles le même gros vaisseau bifurqué dont les extrémités, plus ramifiées que les autres vaisseaux et bien distinctes de la plaque panniforme, pénètrent au milieu de celle-ci, dans l'abcès interlamellaire, et semblent en constituer les principales arlérioles nourricières.
29 novembre. La pupille, assez large et déjà un peu déplacée en haut les jours précédents, l'est encore davantage. L'ulcération, moins profonde, est surmontée en haut et en dedans d'une tache jaunâtre, presque triangulaire, d'infiltration interlamellaire. Les vaisseaux épaissis se sont aplatis; leur ensemble a perdu la forme triangulaire; ils se sont effacés sur les côtés, de manière à laisser à découvert la surface de la cornée, qui est d'un gris rougeâtre et légèrement ebagrinée. Je prescris la continuation de l'éthiops antimonial et de la pommade belladonée, puis le chlorure de barium (147) à l'intérieur, et des onctions de pommade stihiée (146) à pratiquer sur le haut de la nuque.
Le fond de l'ulcération se comble peu à peu par des bourgeons grisâtres ; mais je perds bientôt de vue cette enfant que les parents me ramènent seulement le 23 décembre, me disant qu'elle a été parfaitement guérie, mais que l'œil gauche s'est pris depuis l'avant-veille. En effet, je trouve l'œil droit parfaitement rétabli, l'ulcération convertie en une cicatrice blanchâtre, légèrement convexe à sa surface, et partout ailleurs la transparence de la cornée parfaite. La couleur, la texture et les mouvements de l'iris sont normaux. Il ne reste plus de trace de vascularisation de la cornée, et pas même du vaisseau bifurqué si volumineux. Cet œil a recouvré l'intégrité de ses fonctions.
L'œil gauche a été traité selon les mêmes règles. Après la guérison de l'ophthalmie, le traitement antilymphalique a été continué par l'emploi alternatif de l'huile de foie de morue, du chlorure de barium et des amers, par des bains salins et un régime doux, mais nutritif.
Conjonctivo-kératite de l'œil droit. Ulcération cornéenne profonde, encore entourée d'épanchement interlamellaire, sur un individu lymphatique.
Le sujet de cette observation est une jeune fille lymphatique âgée de neuf ans. Son œil droit, dessiné le 7 juillet 1837, est affecté d'une conjonctivo-kératite lymphatique aiguë, survenue après plusieurs récidives de phlegmasie scrofuleuse de la conjonctive. Les vaisseaux de cette membrane, encore discrets et très distinctement séparés les uns des autres, se prolongent sur le quart inférieur de la cornée qui apparaît
OPHTHALMIES SCROFULEUSES. 79 transparente dans leurs interstices. C'est là la kératite vasculaire, déjà intense, qui devient une affection plus grave encore, lorsque de nouveaux vaisseaux s'ajoutent à côté de ceux déjà existants. Alors la conjonctive cornéenne et la surface de la cornée s'opacifient, et la maladie passe peu à peu à la kératite panni forme, premier degré du pantins aigu, représenté dans la figure précédente. Il est impossible de bien reconnaître sur le dessin, s'il y a ou non sclérite, car les vaisseaux de la conjonctive sont trop nombreux et trop serrés autour de la cornée; cela est souvent très difficile sur les malades, par la même raison .
Un peu au-dessus de son centre, et dans un point libre d'injection vasculaire, la cornée est le siège d'un épanebement interlamcllaire considérable, qui s'est rompu en avant et forme une ulcération profonde, blanchâtre, à bords taillés à pic.
L'ophthalmie guérit facilement sous l'influence d'un traitement anliphlogistique énergique et antiîymphalique, peu différent de celui employé dans le cas précédent.
11 resta une cicatrice bien marquée, mais circonscrite, qui ne gênait pas beaucoup la vision , les topiques appropriés (collyre de borax d'abord, puis celui de zinc et les instillations de laudanum de Sydenham) ayant réussi à faire disparaître le nuage (népkélium, acldys), dù à la cicatrice interlamellaire diffuse qui entourait l'ulcération, particulièrement sur son bord inférieur interne, en face de la pupille.
139. Quelque rare que soit sur les individus jeunes le slaphylôme choroïdien non Iraumatique, on comprendra facilement, comment il a pu se développer sur le sujet de l'observai ion suivante, si l'on songe à la fréquence de la choroïdile dans rophthalrnie lymphatique (135). C'est d'ailleurs un point qui se lie à l'analomie pathologique du slaphylôme de la choroïde, dont la place est marquée dans nos planches.
Conjonctive-kératite scrnfulcuse invétérée de Vieil droit. Pannus commençant et épanchements interlamellaires de la cornée. Staphylôme antérieur de la choroïde recouvert par la conjonctive épaissie.
Adolphe J..., âgé de huit ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin, m'est présenté à ma clinique le 2 mai 1836. Sou œil droit est dessiné le môme jour.
On voit, au premier abord, une conjonctivite très étendue avec kératite partielle panniformeet vaisseaux conjonclivaux tellement nombreux et serrés, qu'il est difficile de reconnaître, si la sclérotique est injectée. La phlegmasie et la vascularisalion sont concentrées dans la partie inférieure externe de la cornée. Cette membrane est en outre le siège de six petits épanchements interlamcllaires, circonscrits et arrondis.de couleur blanche, entourés eux-mêmes d'un épanchement bleuâtre diffus très étendu, derrière lequel on aperçoit la pupille sous la forme d'une tache plus foncée. La [ ortion inférieure de cet épanchement est recouverte d'une teinte rougeâtre, due sans doute à l'arborisation fine et confluente des vaisseaux de la conjonctive cornéenne. En haut et en dehors existe un très large staphylôme de la choroïde, dont on n'aperçoit la couleur ardoisée qu'à la partie la plus supérieure. Ses deux tiers inférieurs sont d'une couleur rouge sale, due aux ramifications imperceptibles de deux troncs vasculaires auxquels aboutissent les vaisseaux de la conjonctive, et à un commencement d'exsudation fibro-albumineuse. Le plus gros de ces deux troncs longe le côté inférieur interne du staphylôme, tandis que le plus petit est placé entre l'injection cornéenne et l'épanchement diffus, sur la limite de l'une cl de l'autre Après avoir cheminé quelque temps séparés, ils finissent par se réunir et se perdre, comme nous l'avons dit, dans la portion de la conjonctive qui recouvre le staphylôme.
La mère du petit malade a voulu ajourner le traitement pour aller à la campagne ; elle ne s'est plus présentée chez moi. J'avais dessein d'employer ici les méthodes antiphlogistique et antilymphatique, suivies plus lard des applications de laudanum de Sydenham sur le staphylôme, et de sa cautérisation superficielle pratiquée à longs intervalles avec l'azotate d'argent, afin de le recouvrir d'une fausse membrane solide, capable, par sa contraction successive, de l'aplatir avec le temps.
140. Nous avons déjà parlé (128) de l'analogie qu'il v a entre les scrofules et la syphilis, entre les kératites et les blépharites lymphatiques et syphilitiques. Parfois aussi sous les dehors d'une conjonctivite scrofulcuse se cache une affection en réalité vénérienne. Une affinité semblable existe entre le tempérament lymphatique et certaines constitutions cachectiques, dyscrasiques (130), débilitées qui, sans être lymphatiques dans le sens rigoureux du mot, impriment néanmoins aux phlegmasies oculaires la môme tendance à se terminer par des épanchements interlamellaires, des onyx, des ulcérations cornéennes, des hypopyons, que nous avons signalée (133) pour l'ophthalmie scrofuleuse, et qui est un de ses principaux caractères (144). L'observation suivante présente un cas de cette nature; elle se lie d'ailleurs à celles d'hypopyon et d'ulcérations cornéennes qui feront le sujet des planches XXVI, XXVII et XXIX.
OBSERVATION 35 (PL. IX, FIG. 5, 6 ET 6 Cl).
Conjonctivo-kéralite et selérite de l'œil droit sur un individu cachectique. Ulcération et fistule de la
cornée. Hypopyon.
Les dessins fig. 5, 6, et 6 a, reproduisent admirablement l'affection compliquée de M. M..., ouvrier maçon, âgé de quarante ans. Ce malade veint me consulter à ma clinique le 13 septembre 1834. D'une constitution affaiblie et cachectique, d'un teint pâle, terreux, ayant à plusieurs reprises éprouvé des douleurs vagues dans les membres, il est atteint, à l'œil droit, d'une ophthalmie représentée fig. 5.
Les conjonctives palpébrales sont légèrement veloutées. Le globe est le siège d'une injection catarrho-rhumatismale , dans laquelle on distingue facilement deux couches vasculaires superposées l'une à. l'autre. Le peintre, afin de donner à son dessin le plus de perfection et de vérité possible, a dessiné d'abord, avec une rare exactitude, l'injection scléroticale qui, par l'existence d'un large cercle dyscrasique (130) symptomatique de la constitution cachectique, est ici plutôt une vascularisation confluente et uniforme du tissu cellulaire sous-conjonctival ; il a figuré ensuite le réseau de la conjonctive, dont les vaisseaux ont été examinés à la loupe, comptés et reproduits par le pinceau avec une fidélité irréprochable. Cette injection n'est pas celle propre à la conjonctivite simple; elle a quelque chose de sale et de violacé qui trahit le caractère dyscrasique de l'inflammation. De plus, l'injection catarrhale a perdu de son aspect ordinaire. Les ramifications vasculaires qui la composent, au lieu de s'arrêter ou de s'effacer avant d'arriver à la cornée, se continuent jusqu'à cette membrane, et quelques unes d'entre elles en dépassent même la circonférence, un peu trouble en quelques points. Les vaisseaux conjonctivaux sont ici plus gros que dans l'inflammation catarrhale pure; leur couleur rouge est plus foncée; leurs extrémités, tournées vers la cornée, commencent à se bifurquer; ils sont ce qu'on appelle variqueux, c'est-àdire, plus ou moins flexueux et distendus : caractères qui dénotent tous la constitution lymphatique et cachectique du malade.
Sur le côté externe de la cornée, presque au centre, siège un ulcère de teinte grisâtre, de forme oblongue, à bords taillés à pic, assez profond, entouré en avant d'un liséré blanc nettement limité, et
OPHTHALMIES SCROFULEUSES. 81 encadré lui-même dans un épanchement interlamellaire diffus, grisâtre, masquant une partie de la pupille et plus étendu en bas et en dedans. Au fond de cet ulcère, on aperçoit une fistule de la cornée, indiquée par un point noirâtre également environné d'un petit cercle blanc.
Les parois de l'ulcération qui a, comme on le voit, presque la forme d'un entonnoir, sont, nous l'avons déjà dit, de couleurs différentes, variant du gris foncé au gris clair et au blanc, et indiquant l'envahissement successif des couches lamellaires par l'épanchement et leur état actuel modifié par la résorption et l'évacuation partielles du liquide sécrété.
L'iris commence à se décolorer et à perdre sa structure fibrillaire.
Une ligne jaunâtre et concave, occupant le bas de la chambre antérieure, indique le commencement d'un hypopyon causé par l'épanchement, à travers la fistule, du pus sécrété entre les lames, collection purulente que nous verrons plus tard augmenter et changer de forme (fig. 6).
Il n'existait que peu de photophobie et de larmoiement, un peu de cuisson dans les paupières et d'agglutination de leurs bords par du mucus le matin. Une douleur sourde, s'étendant du globe à la région sourcilière, était ressentie de temps à autre, surtout le soir. Le contact des paupières avec le globe et avec l'ulcération n'était pas sensiblement douloureux ; du moins le malade ne s'en plaignait pas. L'absence d'une sclérile franche expliquait le peu d'intensité de la réaction nerveuse.
La figure 6 a été exécutée onze jours plus tard, c'est-à-dire, le 2h septembre 1834. Comme on le voit, l'injection de la sclérotique est la même que dans la figure 5. Celle de la conjonctive s'est modifiée en ce sens, que les vaisseaux principaux qui ne présentent dans le premier dessin qu'une bifurcation simple, non seulement se sont en partie bifurqués de nouveau, mais encore dépassent d'une manière plus évidente le bord de la cornée et se continuent dans la conjonctive cornéenne jusqu'à l'ulcération, qu'ils semblent destinés à entretenir. Celle-ci s'est encore allongée en bas, en même temps que 1 épanchement interlamellaire qui en forme le contour a diminué, et que la place qu'il occupait dans la cornée a pris une teinte plus bleuâtre. La fistule a gagné beaucoup en étendue, mais en place d'un point noir, déprimé et arrondi, elle constitue actuellement une surface grisâtre un peu élevée, indice d'un kératocèle naissant, c'est-àdire, d'un commencement de saillie et de procidence de la membrane de l'humeur aqueuse ou des lames cornéennes postérieures. Le petit cercle blanc qui entourait la fistule, s'est accru en largeur et a pris une teinte plus grisâtre. L'hypopyon, dont le niveau est horizontal, s'élève dans la chambre antérieure à la hauteur de deux millimètres environ. Néanmoins, le pus n'étant plus sécrété qu'en petite quantité, et la surface ulcéreuse tendant à se dessécher, la résorption définitive de l'hypopyon et la cicatrisation ne tarderont pas à avoir lieu ; mais tant que l'ulcération sécrète encore, que la fistule n'est pas cicatrisée, la collection purulente dans la chambre antérieure pourra disparaître à plusieurs reprises et se reproduire de nouveau chaque fois. Il faudra donc insister sur le traitement.
Fig. 6 a. — On a donné, comme un caractère général de l'hypopyon, capable de le distinguer de l'onyx, la liquidité du pus et son déplacement par les mouvements du malade. Ce caractère, excellent d'ailleurs, n'est pas aussi constant qu'on pourrait le croire. En effet, la résorption de la partie fluide du pus, et surtout son mélange avec de la fibro-albumine sécrétée par l'iris, par la membrane de l'humeur aqueuse ou entre les lames cornéennes, où la sécrétion de cette matière précède toujours celle du pus, peuvent rendre le liquide épanché tellement épais, qu'il a quelquefois perdu toute sa fluidité. Dans le cas dont il s'agit, le pus, sous le rapport de sa liquidité, tenait un état intermédiaire. Le malade, avant que le dessin 6 a ne fût commencé (le 25 septembre 183/i), était longtemps resté couché sur le côté gauche, et la matière de l'hypopyon, en se déplaçant selon les lois de la pesanteur, avait lentement formé, dans la partie interne de la chambre antérieure, un niveau qui, pendant le décubitus sur le côté, était horizontal, c'est-à-dire, parallèle au diamètre vertical de l'iris et de la cornée. Ensuite on lui avait ordonné d'incliner fortement la tête à droite, presque sur l'épaule, et de la soutenir avec la main droite, le coude
appuyé sur une table un peu basse, afin défaire reprendre à la collection purulente la position quelle avait eue primitivement (fig. 6). Le temps n'ayant pas suffi, les couches superficielles du pus de l'hypopyon, se déplaçant avec lenteur, vinrent reprendre petit à petit leur niveau horizontal dans la partie externe inférieure de la chambre antérieure, et le peintre exécuta son dessin dans ce moment, tandis que . la partie moins superficielle conserva encore la position que lui avait donnée l'inclinaison de la tète à gauche. De là résulte l'angle très ouvert formé par les deux portions de l'épanchemcnt. La position primitive de l'hypopyon est indiquée par le tronc principal du vaisseau à trois branches ou à double bifurcation, dont nous avons parlé en décrivant la figure 6. Ce tronc vasculaire et ses divisions, parfaitement conformes dans les trois dessins, prouvent encore la minutieuse exactitude avec laquelle les moindres détails ont été notés et reproduits dans les figures.
Qu'on n'espère pas guérir un hypopyon semblable par la ponction de la cornée et l'évacuation du liquide accumulé, ou tarir la source de la suppuration, en cautérisant la surface ulcéreuse avec l'azotate d'argent ou en la touchant avec le laudanum. L'effet le plus immédiat d'une telle pratique est presque toujours l'exaspération de la phlegmasie. La seule thérapeutique rationnelle dans des cas de cette nature consiste à s'attaquer à l'inflammation comme telle, et à la constitution lymphatique ou cachectique qui la produit ou l'entretient. Cette thérapeutique sera exposée dans l'article suivant, et complétée, quant aux indications spéciales à l'hypopyon et à l'ulcération cornéenne, lorsque nous traiterons de ces deux affections (pl. XXVI, XXVII, XXIX).
Le traitement employé par nous chez ce malade fut le suivant :
12 septembre 1834. Saignée de deux palettes, devant remplacer une application de 15 sangsues qui avait été prescrite. C'était la plus forte émission sanguine que la constitution débilitée du malade pût supporter ; son dénùment ne lui permit pas d'acheter des sangsues. Onctions hydrargyriques belladonées sur le front, la tempe et la pommette droites, commencées le même jour; pédiluves irritants; régime doux, peu nourrissant.
13 septembre. Purgatif.
\k septembre. Calomel et soufre doré (100) à l'intérieur.
17 septembre. Purgatif; teinture de semence de colchique à l'intérieur; onctions belladonées; vésicatoires volants à la nuque et derrière les oreilles; instillations de belladone (148) pour dilater la pupille et la tenir immobile, afin d'empêcher la procidence de l'iris, dans le cas où la fistule cornéenne s'agrandirait.
22 septembre. Purgatif; chlorure de barium à l'intérieur.
25 septembre. Purgatif ; continuation du barium et des vésicatoires volants ; pour tisane, décoction de racine de Polygala Senega (d'abord 1 gramme par jour, en augmentant successivement la dose jusqu'à 5 grammes).
Le 29, l'hypopyon était résorbé, la sécrétion de la surface ulcéreuse tarie et l'ophthalmie notablement diminuée. Tout en insistant encore sur les moyens internes et en rendant le régime plus nutritif, on commença dès ce jour à instiller dans l'œil malade, et à porter sur l'ulcération même, deux, puis trois fois par jour, une goutte de laudanum de Sydenham, d'abord étendu d'eau. On y joignit, après chaque application de laudanum, des fomentations d'eau froide sur les paupières fermées. La cicatrisation marcha rapidement, l'hypopyon ne reparut plus, et l'ophthalmie se dissipa peu à peu et complètement.
h octobre. Collyre de zinc dans la journée; instillation de laudanum le soir; huile de foie de morue à l'intérieur, en place des autres moyens internes.
12 octobre. La cicatrisation de l'ulcère cornéen et la guérison de l'ophthalmie sont complètes. Pommade de précipité rouge chaque soir, pour éclaircir la partie périphérique, plusjnince, de la cicatrice. A l'in-
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térieur, une tisane amère, de petites doses de sous-carbonate de fer, et un régime aussi nourrissant que le malade peut se le procurer.
Malgré une cicatrice assez épaisse, mais très circonscrite, restée dans le point fistuleux de la cornée, en face du côté externe de la pupille, la vision de cet œil s'est très bien rétablie.
De la Stéphanie lymphatique (pl. III, fig. 3).
Biépliarile glandulaire, blépharile ciliaire, teigne ciliaire {linea ciliaris), inflammation larsale.
.141. Je ne traiterai ici que très succinctement de la blépharite lymphathique, devant y revenir à l'occasion des affections des paupières.
Caractères analomiqucs. — Tuméfaction inflammatoire, mais d'ordinaire indolore, des paupières, bornée à leur bord libre, occupant tantôt la totalité, tantôt une partie seulement de son étendue, et affectant surtout la paupière supérieure. Cette tuméfaction, rarement uniforme, presque toujours plus forte dans quelques points, peu marquée dans d'autres, donne au bord palpébral un aspect inégal, bosselé, ressemblant quelquefois à un chapelet de petites tumeurs. Le gonflement devient plus uniforme, lorsque, après avoir persisté longtemps, la phleginasie détermine l'hypertrophie et l'induration des follicules ciliaires constituant l'état chronique consécutif qu'on a nommé Tylosis, et dans lequel le volume et la consistance du bord libre augmentent notablement. Quand un petit nombre de ces follicules sont seuls hypertrophiés, il en résulte le Chalazion, appelé à tort par beaucoup de chirurgiens Kyste des paupières.
Les autres caractères de la blépharite lymphatique sont les suivants : Rougeur du bord palpébral, généralement peu intense ou d'une teinte sale, vineuse, un peu cuivrée ou livide, à moins que, compliquée d'ophlhalmie aiguë, la blépharite ne devienne plus intense et plus aiguë elle-même. Dans ce cas, la rougeur peut devenir plus vive, plus étendue, et parfois un peu œdémateuse. Altération de la sécrétion des follicules sébacés (follicules ciliaires, glandes do Meibomius), qui fournissent une matière plus épaisse et plus abondante, agglutinant les paupières pendant le sommeil, se concrétant au contact de l'air et formant des croûtes d'abord blanchâtres ou jaunâtres et molles, plus lard brunâtres, dures et très adhérentes qui, placées entre les cils, en provoquent la réunion par petits groupes ou paquets, la détérioration, le renversement (Trichiasis), la chute (Ptilosis, Madarosis). Détachées sans les précautions nécessaires, ou même lorsqu'elles tombent spontanément, ces croûtes laissent après elles des ulcérations irrégulièrement arrondies, déchiquetées, parfois assez profondes, taillées à pic et rebelles au trailement. Nous avons vu un exemple de cette blépharile, à son état peu intense, dans une des observations précédentes (pl. III, fig. 3, obs. 13).
Caractères physiologiques. — Sensation de pesanteur, de chaleur, de démangeaison; rarement de la douleur. Difficulté d'ouvrir les paupières le matin et de les faire mouvoir pendant la journée. Exaspération de tous ces symptômes pendant le travail qui devient souvent impossible, à la lumière artificielle, lors des changements de la température
atmosphérique et par l'action du feu. A ces symptômes vient se joindre de la douleur,
quand des ulcérations se sont établies.
Causes. — La blépharite ciliaire des auteurs, c'est-à-dire, la phlegmasie delà partie des paupières qui contient les follicules ciliaires, est presque toujours le symptôme d'une constitution lymphatique ou d'une affection scrofuleuse. Exceptionnellement elle est produite par l'action de substances pulvérulentes, irritantes; je l'ai, par exemple, observée assez fréquemment sur des maçons, des tailleurs de pierre, plusieurs fois sur des droguistes, des épiciers. De même que la conjonctivite pustulaire, elle se montre parfois parmi les symptômes de la syphilis constitutionnelle.
Traitement. — Il en sera question plus loin (157 bis).
