OPHTHALMIE CATARRHALE

73. Caractères anatomiques. — Premier degré. — Teinte rose et vascularisalion légère de la conjonctive palpébrale par des vaisseaux en forme de stries parallèles très discrètes, dirigées du bord libre vers le bord adhérent, traversant, après quelque temps de durée, le grand pli de la conjonctive, et se perdant sur l'extrême circonférence de la partie sclérolicale de cette membrane. Vers le passage au second degré, apparaissent quelquefois un commencement de villosité et quelques petites élévations grenues de la conjonctive palpébrale (86).

74. Deuxième degré. — Stries vasculaires de la conjonctive palpébrale plus nombreuses, plus rapprochées, d'un rouge vermillon plus foncé et un peu jaunâtre, se prolongeant sur le grand pli et de là sur la partie scléroticale de la membrane. Conjonctivite avec une injection particulière pathognomonique (injection calarrhale, pl. II, fig. 1 et 2; fig. 4, 5 et 6, seulement pour l'injection de la partie périphérique de la conjonctive), caractérisée par des vaisseaux d'un rouge jaunâtre pâle , très discrets, plus minces et d'une teinte beaucoup moins foncée que dans l'injection scrofuleuse (pl. V), légèrement flcxueux , presque parallèles entre eux, les uns simples, non ramifiés, les autres, les plus nombreux, bifurqués. Se dirigeant du grand pli de la conjonctive vers la cornée, en devenant de plus en plus déliés, ils se terminent par une extrémité fine et pointue, à deux, trois ou quatre millimètres de la circonférence qui reste bordée d'une bande ou zône blanche, formée par la partie non injectée de la conjonctive.

Absence complète de pustules, papules ou phlyetènes de la conjonctive oculaire, mais très souvent développement déjà manifeste d'un état villeux de la conjonctive palpébrale ou de granulations (86). Érosions fréquentes des commissures palpébralcs.

Ces deux premiers degrés de la maladie appartiennent plus particulièrement à l'ophthalmie calarrhale. Le troisième est plus souvent du domaine des ophthalmies granulaire (85) et puriforme (90).

75. Troisième degré. — Ici seulement les vaisseaux se prolongent jusqu'au bord de la cornée, deviennent plus nombreux et finissent par constituer une injection confïuente, à laquelle peut se joindre tantôt un chémosis séreux (11) généralement sans gravité, tantôt un chémosis phlegmoneux (15) avec sécrétion muqueuse abondante et granulations plus nombreuses et plus volumineuses de la conjonctive palpébrale (ophlhalmie blennorrhagique ou puriforme), affection presque toujours très grave (94).

76. Caractères physiologiques.— Premier degré. — Démangeaisons, cuissons; roideur des paupières le matin et difficulté d'ouvrir les yeux; accumulation d'un peu de mucus desséché à l'angle interne, ou sur le bord libre des paupières, aux racines des cils. Sensation de petits corps étrangers roulant sous les paupières, produite par le gonflement des vaisseaux. Exaspération vers le soir.

77. Deuxième degré. — Augmentation des symptômes; surtout sécrétion muqueuse plus marquée, produisant le malin l'agglutination des bords palpébraux; pourtant,

comme dans le premier degré, ni photophobie ni larmoiement; rarement un peu de

douleur. Léger trouble de la vision, notamment le soir pendant l'exaspération.

78. Troisième degré. — Nouvelle augmentation de tous les symptômes, particulièrement de la douleur et de la sécrétion muqueuse (94).

79. Causes. — Celles des catarrhes, c'est-à-dire, principalement les variations brusques delà température atmosphérique. De là, concomitance ou alternation de catarrhes des muqueuses d'autres organes (coryza, bronchite, diarrhée); exaspération et épidémicité de l'ophthalmie catarrhale, à chaque changement brusque de la température atmosphérique, pendant la mauvaise saison et lors du règne d'épidémies catarrhales ; endémicité dans les localités basses, froides, humides ou habituellement exposées aux affections catarrhales.

80. Traitement. — Si ce n'est dans le troisième degré, la méthode anliphlogistique, proprement dite, est rarement nécessaire. Elle ne réussit point sans le concours de moyens d'un autre ordre. Il en est de même des révulsifs (vésicatoires, cautères). Les sudorifiques, même employés seuls, ont souvent plus de succès. Le rétablissement de la transpiration brusquement arrêtée est toujours utile.

Premier degré. — Instillation entre les paupières, dans l'angle externe , de collyres astringents, à la dose de 5 centigr. pour 10 à 25 gr. d'eau distillée, en commençant par les plus faibles et en passant, en cas de besoin et progressivement, aux plus forts : acétate de plomb, pierre divine, sulfates de zinc, de cuivre; exceptionnellement sulfate acide d'alumine et de potasse, tannin. Souvent quelques pédiluves et une légère boisson sudorifique suffisent; parfois aussi la guérison a lieu spontanément.

81. Deuxième degré. — Les mêmes collyres astringents, précédés d'un purgatif et employés d'une manière plus assidue, concurremment avec l'emploi de quelques boissons sudorifiques et de pédiluves irritants.

Lorsque la phlegmasie est plus forte, et que les vaisseaux commencent à s'étendre vers la circonférence de la cornée, des émissions sanguines locales deviennent nécessaires (8 à 12 sangsues appliquées au-devant des oreilles; 100 à 150 grammes de sang tiré par des ventouses appliquées aux apophyses mastoïdes, à la nuque ou entre les épaules). Si les granulations miliaires augmentent de nombre et de volume, on a recours à l'usage d'un collyre de nitrate d'argent, ou à l'emploi d'un crayon lisse de sulfate de cuivre passé légèrement sur la conjonctive palpébrale (89).

82. Troisième degré. — Même traitement que pour le second degré, précédé nécessairement d'une émission sanguine locale ou générale proportionnée à l'intensité de la phlegmasie, et, selon les circonstances, traitement des ophlhalmies granulaire (85) ou blennorrhagique (94).

83. Pour l'étude raisonnée et méthodique de l'oplithalmie catarrhale et de sa transition à l'ophthalmie rhumatismale, les figures de la planche II devront être examinées dans l'ordre suivant :

OPHTHALMIE CATARRHALE. 33 Injection catarrhale faible, naissante ou commençant à s'effacer. Fig. 4. La même, bien prononcée, mais simple. Fig. 1.

La même, plus prononcée encore, avec commencement de quelques rayons vasculairesdans le tissu cellulaire sous-conjonctival ou dans la sclérotique, indiquant un léger acheminement à la sclérite (7). Fig. 2.

La même, plus forte et confluente, mais sans sclérite. Fig. 3.

La même, non confluente, mais avec sclérite, constituant une oplilhalmie calarrhorhumatismale (98). Fig. 6.

La même, plus forte, non encore confluente, mais déjà accompagnée de vaisseaux conjonclivaux interposés entre les vaisseaux bifurqués primitifs et d'une sclérite commençante, de manière à faire craindre le développement prochain d'une conjonctivosclérite intense avec injection confluente, et la transformation de la maladie en oplilhalmie rhumatismale (95). Fig. 5.

Ophthalmie catarrhale et granulations miliaires. Injection catarrhale de la conjonctive sans sclérite.

Roursoufflement de toute la partie de la conjonctive palpébrale inférieure, située entre son grand pli entièrement caché et le tarse. Cette portion est recouverte de granulations pâles, discrètes, du volume d'un grain de millet ou de chènevis, tandis qu'il n'en existe pas encore sur la conjonctive tarsienne. Les granulations sont à l'état chronique, l'ophthalmic telle qu'on la voit actuellement (4 octobre 1835) ayant succédé à un état aigu (fig. C). On comprendra mieux cette figure, après avoir étudié la figure 6 et sa description. Les troncs principaux des vaisseaux de la conjonctive sont exactement les mêmes que ceux qu'on voit, au nombre de sept, dans la figure 6, sauf qu'au milieu d'eux un huitième s'est développé. Cette persistance de la même forme et de la même distribution des vaisseaux pendant plusieurs mois prouve toute l'importance de l'injection vasculaire, comme un des caractères les plus positifs et les moins variables des ophthalmies.

84. On a pu voir dans la figure 1 , et l'on retrouvera dans la figure 4, la bande blanche autour de la cornée, caractéristique de l'ophtlialmie catarrhale simple (74) ; dans la figure 2 elle existe bien encore, mais incomplète, interrompue par quelques filets vasculaires fins, courts, droits, parallèles entre eux, non bifurqués, ni continus avec les vaisseaux conjonclivaux, et évidemment placés sur un plan plus profond, soit à la face externe de la sclérotique, soit dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. L'apparition de ces vaisseaux, quelque petit que soit leur nombre, a une valeur pratique, en ce sens qu'elle indique l'imminence d'une sclérite ou, en d'autres termes, la transition prochaine de l'ophlhalmie catarrhale en ophthalmie rhumatismale (91) ou catarrho-rhumalismale (94). Le traitement doit être modifié dès la première apparition de ces vaisseaux : toutes les applications locales, telles que les collyres astringents, la cautérisation des conjonctives palpébrales avec le crayon de sulfate de cuivre, doivent être proscrites immédiatement et remplacées par le traitement spécial des ophthalmies que nous venons de nommer (95).

Ophthalmie catarrhale avec granulations miliaires. Tendance à la sclérite. M. D..., âgé de trente ans, se présente à notre clinique le 20 janvier 1835.

A l'œil gauche, la paupière inférieure renversée présente sa conjonctive partagée en trois zones distinctes (87). L'antérieure ou inférieure, celle qui tapisse le cartilage tarse, est couverte, du côté interne, de stries fines d'un rouge vermillon, du côté externe, d'un velouté tirant sur le carmin, dans lequel on distingue quelques granulations miliaires (86) circonscrites, d'une teinte un peu plus claire, légèrement diaphanes. En arrière ou au-dessus de celle-ci, les deux autres forment des plis saillants sur lesquels le velouté et les granulations sont encore plus prononcés. Le pli conjonctival le plus rapproché du glohe oculaire est constitué par le grand repli de la conjonctive. Un réseau irrégulier de vaisseaux fins et presque microscopiques se montre sur toute la surface de la conjonctive palpéhrale; on voit un vaisseau isolé beaucoup plus volumineux entre le point lacrymal et le milieu de la paupière.

Dans la conjonctive scléroticale l'injection devient plus régulière; les vaisseaux dont les troncs viennent du côté de la conjonctive palpéhrale sont d'un rouge pâle jaunâtre, peu larges, tous droits, à peu près parallèles entre eux et légèrement bifurqués ; ils se terminent à trois millimètres du bord de la cornée de la manière indiquée (74). La conjonctive, d'un rose un peu jaunâtre en quelques points, est dans un état de légère relaxation , plus fréquent pendant la chronicité de l'ophthalmie catarrhale que pendant sa période subaiguë. Une petite quantité de mucus est collée au grand angle au-dessous de la caroncule lacrymale. La sclérotique est saine en général , mais menace déjà de s'injecter (84), quelques vaisseaux droits, fins, très distants les uns des autres, commençant à altérer l'intégrité de la bande blanche entre la circonférence cornéenne et l'injection catarrhale. Toutefois .il n'existe encore aucune trace de larmoiement ni de photophobie.

Diagnostic. — Conjonctivite catarrhale chronique, avec épaississement et granulations de la conjonctive.

Le commémoratif vient confirmer ce diagnostic. Le malade a depuis longtemps des coryzas opiniâtres; il est oppressé de la poitrine, tousse et crache souvent; l'auscultation fait entendre un peu de râle muqueux disséminé. L'ophthalmie existe depuis trois mois, avec collement des yeux le matin, sensation de gravier entre les paupières, démangeaisons, etc.

Traitement. — Son résultat confirme également l'exactitude du diagnostic. Par l'emploi de quelques purgatifs salins et d'un collyre astringent (eau distillée 10 grammes; sulfate de cuivre 3, puis 5, puis 7 centigr.; laudanum de Sydenham h gouttes) l'affection s'améliore promptement, et la guérison complète a lieu en quatre semaines, sans que les granulations exigent un traitement spécial. Quinze jours après, il survient une rechute, non dans la muqueuse de l'œil, mais dans celle des bronches.

L'addition de laudanum dans le collyre n'est pas essentielle. Je n'y ai plus recours aujourd'hui, sauf flans des circonstances particulières, comme, par exemple, l'intolérance de l'œil pour les astringents simples. Il faut, en tout cas, faire filtrer les collyres susceptibles de précipiter par l'addition du laudanum.

ARTICLE III. — OPHTHALMIE GRANULAIRE (t).

85. Nous avons déjà dit (73, 74) que, dans l'ophlnalmie catarrhale, il se développe presque toujours quelques unes de ces élévations de la conjonctive palpéhrale qu'on a

(') Sichci, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 215, 229.

OPHTHALMIE GRANULAIRE. 35 appelées granulations ou trachomes ('). Elles augmentent de nombre et de volume, quand l'inflammation persiste longtemps ou acquiert un haut degré d'intensité. Leur présence, lorsqu'elles sont assez nombreuses ou volumineuses pour modifier les symptômes et la marche de l'affection, constitue une forme particulière de l'ophthalmie calarrhale, Yophthalmie granulaire, qui peut exister longtemps à l'étal chronique, et arriver à un degré très notable, sans que le malade s'aperçoive de l'existence des granulations. Au maximum de leur développement, celles-ci ont, dans bien des cas, acquis une existence indépendante; les symptômes de l'ophthalmie catarrhale disparaissent alors fréquemment, pour reparaître de nouveau à chaque changement brusque de la température atmosphérique.

86. Dans l'ophthalmie catarrhale simple, le médecin a souvent occasion d'observer et de suivre, pour ainsi dire, pas à pas, le développement des granulations. Elles débutent sous la forme d'une simple villositô partielle de la conjonctive palpébrale, semblable à celle qui, dans le dessin extrêmement bien fait (pl. III, fig. 1), occupe les interstices des granulations, toutefois avec cette différence qu'elle est d'ordinaire moins prononcée. Cette villositô, ou cette espèce de velouté, vue sous la loupe, est composée d'une foule de petites aréoles élevées, solides et confluentes (pl. III, fig. 2), dont quelques-unes finissent par s'accroître, et forment des granulations isolées, mais rudimentaires. Nous désignons du nom d'oplithalmie subgranulaire la coexistence de cet aspect velouté ou villeux et d'un certain nombre de granulations rudimentaires. Plus lard, le volume et la forme des granulations les rendent comparables à un grain de millet; c'est là ce que nous appelons granulations miliaires (pl. II, fig. 1, 2, 6). A cet état elles sont d'ordinaire fermes, opaques et d'un rouge assez foncé, d'autres fois molles, pâles, blanchâtres ou presque incolores, rarement semi transparentes ou vésiculaires. D'abord discrètes (pl. II, fig. 1, 2), elles peuvent plus tard devenir en quelque sorte confluentes par le gonflement de toute la conjonctive palpébrale sur laquelle elles reposent (fig. 6), étal qu'on peut désigner plus particulièrement du nom à'ophllialmie granulaire commençante. A un degré plus avancé, elles constituent Vophthalmie granulaire proprement dite.

87. Quant à leur forme, leurs caractères et leur volume, les granulations varient beaucoup. Les planches II et II L donnent une idée nette de leurs principales espèces, et nous dispensent de tous détails ultérieurs. Une seule remarque, relative aux figures de ces planches, est nécessaire ici pour rendre leur description plus claire et plus facile.

Dans l'ophthalmie granulaire, la paupière inférieure renversée offre généralement trois zones distinctes et plus ou moins boursoufflées. L'une, la plus rapprochée du globe

(') Uippocrate , dans le livre De la vision (ntP\ ô^ioç), a mentionné les granulations et conseillé de les scarifier. Cela n'a pas empêché sir William Adams de se faire accorder par le parlement britannique une récompense nationale pour les avoir signalées et combattues le premier. Les Romains les appelaient aspritudo; Galien , sycosis, hypersarcôme et trachome. (Siebel, Cinq cachets inédits de médecins-oculistes romains. Paris, 18A5, p. 9, n° 2.) On recommence aujourd'hui ù se servir de ce dernier mot comme synonyme de granulations.

et occupant la rainure entre lui et la paupière, est le grand pli de la conjonctive, notablement changé dans sa forme et son volume. L'autre est celle immédiatement contiguë, et la dernière la partie tarséenne de la conjonctive, la plus adhérente de cette membrane. Les deux premières se confondent, toutes les fois que le gonflement est assez considérable pour effacer le sillon qui les sépare.

88. Traitement de l'oplithalmie granulaire. — Les granulations , môme petites et peu nombreuses, produisent toujours des effets fâcheux; elles deviennent plus nuisibles et plus pernicieuses, en raison directe de leur nombre et de leur volume, surtout lorsqu'elles occupent la paupière supérieure- Leur frottement continuel et l'irritation qui, delà paupière granulée, s'étend à la face antérieure du globe, entretiennent l'oplithalmie, la ramènent fréquemment à l'état aigu, et produisent souvent une variété particulière de kératite vasculaire et panniforme (pl. VII, fig. 4), inconnue avant la description que j'en ai donnée et qui peut dégénérer en véritable pannus.

Les dangers des granulations peuvent se résumer comme il suit : Gêne et souffrances presque incessantes, souvent très grandes; incapacité d'un travail soutenu; imminence presque continuelle d'accès d'ophthalmie subaiguë, aiguë, blennorrhagique (94), et, partant, de la perte de la vision. De là, nécessité de guérir radicalement les granulations, tout en tenant compte de l'élément inflammatoire, ce qui nous fournit deux indications principales, la première générale, la seconde locale :

1° Traitement antiphlogistique (100) proportionné au degré de l'inflammation oculaire. Sans lui, les moyens de la seconde catégorie ne servent qu'à augmenter l'intensité de l'oplithalmie et les granulations.

2° Destruction des granulations par des moyens pharmaceutiques ou chirurgicaux, mais seulement quand on a satisfait, en entier ou en partie, à la première indication, afin de ne pas exaspérer la phlegmasie.

Cette seconde indication est remplie par une méthode thérapeutique variable selon les différences des granulations.

89. — 1° Granulations presque sans inflammation, en petit nombre et d'un volume médiocre (pl. II, fig. 1,2).

Collyres astringents comme dans l'oplithalmie calarrhale. Au besoin, collyre de nitrate d'argent (5 centigrammes pour 10 à 15 grammes d'eau distillée). A un degré plus avancé (fig. 6), ce dernier collyre à dose deux ou trois fois plus forte, instillé une seule fois tous les jours ou tous les deux jours. Cautérisation des conjonctives granulées avec le sulfate de cuivre taillé en crayon lisse, deux à quatre fois par semaine, au besoin plus souvent. Cette cautérisation qui, à vrai dire, n'en est pas une, puisqu'elle ne produit pas d'escarre, donne d'excellents résultats. Conseillée et pratiquée d'abord par nous (2), elle est devenue aujourd'hui d'un usage général.

(») Traité de l'ophthalmie, etc., 1837, p. 230. (2) Ibid., p. 208.

OPHTHALMIE GRANULAIRE. 37 Alternativement avec ces moyens, et surtout dans les cas où ils échouent ou ne sont pas supportés, on peut employer les pommades suivantes, appliquées directement sur la conjonctive granulée à l'aide d'un petit pinceau à miniature : 1° Axonge récente 2 gr., précipité rouge 2 à 15 cenligr. 2° Axonge 2 gr., précipité blanc 2 à 15 centigr.; elle est un peu plus irritante que la précédente. 3° Axonge 2 gr., azotate d'argent 5 à 25 cenligr.; elle peut remplacer le collyre fort d'azotate d'argent et la cautérisation avec le sulfate de cuivre, dans les cas exceptionnels où ces deux moyens ne sont pas supportés. Toutes ces pommades, ici comme dans les cas de blépharite et d'opacités cornéennes , manquent leur but et ne produisent qu'une irritation nuisible, si les ingrédients ne sont pas soigneusement porphyrisés par quantités minimes, d'abord avec une goutte d'huile, puis avec une petite portion de l'excipient. 2° Granulations nombreuses et volumineuses.

Ici le traitement diffère essentiellement, selon le nombre et la grosseur des granulations.

90. — À. Granulations nombreuses confluenles ou presque con/luenles , plus volumineuses que pl. II, fig. 6, mais pas encore arrivées au plus haut degré figuré pl. II, fig. 3-4.

Après avoir excisé, d'un coup de ciseaux courbés sur le plat et sans l'aide de pince, les granulations isolées les plus saillantes, on scarifie tout le reste de la surface granulée par des incisions en hachures superficielles, pratiquées avec une lancette ou mieux encore avec le scarificateur de Himly, représenté sur l'une des planches destinées aux instruments. On favorise l'écoulement du sang, en faisant éponger la surface saignante avec de l'eau chaude. Lorsque le sang est arrêté, on emploie avantageusement des fomentations froides sur la face externe des paupières fermées, pour dissiper rapidement la douleur et modérer l'inflammation occasionnée par les incisions. On peut revenir deux à trois fois par semaine à ces scarifications, et, les jours libres, à la cautérisation avec le sulfate de cuivre. Concurremment on emploie les collyres astringents et les pommades indiquées plus haut.

Souvent les granulations cèdent à cette pratique; dans le cas contraire, la cautérisation avec le crayon d'azotate d'argent ou avec l'acétate de plomb cristallisé devient nécessaire, mais la première mérite la préférence ; elle ne doit être ni trop fréquente ni trop profonde. Si son action, s'étendant au delà des granulations, entame le tissu propre de la conjonctive palpébrale, le tarse ou la conjonctive oculaire, elle amène des cicatrices, des symblépharons, l'atrophie et le recoquillement du cartilage, le trichiasis, l'enlropion, enfin une foule d'états pathologiques plus fâcheux que la maladie primitive.

Malgré tout le bien qu'on a dit de l'acétate de plomb cristallisé employé en substance, d'après la méthode de M. Buys, pour la cautérisation des granulations, nous ne lui avons pas trouvé des avantages suffisants pour le substituer définitivement au crayon d'azolale d'argent. Il produit tantôt de petits enduits blanchâtres adhérents qui pendant longtemps

empêchent l'action de tout autre moyen, tantôt une inflammation aussi intense que l'azotate d'argent, tantôt des effets insignifiants ou nuls; bref, il n'agit qu'exceptionnellement d'une manière plus avantageuse que le caustique qu'il est destiné à remplacer. Pour cautériser avec l'acétate de plomb, on l'applique sur la conjonctive granulée en poudre impalpable, à la dose d'un centigramme environ à la fois, avec la pointe d'un pinceau à miniature à peine humecté d'eau, à l'aide duquel on 1 étend uniformément, puis on lave la surface avec un autre pinceau trempé dans de l'eau. Pour éviter toute irritation, il convient, après avoir essuyé avec un linge fin, d'étendre un peu d'huile d'amandes douces sur la surface cautérisée.

Le crayon d'azotate d'argent, quand on l'emploie, est passé légèrement sur la surface granulée. On peut l'appuyer plus fortement sur la surface des trachomes, lorsqu'on sait que le malade supporte bien ce moyen. Je ne redoute plus l'irritation et l'inflammation consécutives, depuis que, sur le conseil de M. Gazin, mon aide, je passe sur l'escarre un pinceau imbibé d'une solution de chlorure de sodium au dixième, destinée à neutraliser l'excédant du caustique (4). Pour plus de précautions, j'enduis la conjonctive palpé- Lrale d'un peu d'huile, après l'avoir bien essuyée avec un linge sec. En général, il faut être sobre de cautérisations, et les pratiquer alternativement avec les deux moyens, jusqu'à ce que, instruit par la tolérance du malade et les effets produits, on puisse s'arrêter définitivement à l'un ou à l'autre caustique.

91. — B. Granulations confluenles et en même temps très saillantes (pl. II, fig. 3 et4j.

En pareil cas, la cautérisation avec un autre moyen que le sulfate de cuivre est absolument irrationnelle et nuisible ; car elle est impuissante à détruire rapidement la masse des productions pathologiques, et a pour effet, si elle est réitérée fréquemment, d'entretenir une irritation violente, capable d'augmenter le volume et le nombre des granulations. Par conséquent, elle doit être précédée de l'excision des excroissances, dont un pli, soulevé à l'aide de la pince à griffes de M. Vidal de Cassis (voy. les planches), sera excisé d'un coup de ciseaux courbés sur le plat. Après avoir laissé couler le sang le plus longtemps possible, on agira sur le reste de la surface grenue, comme il a été dit précédemment. Si le malade se refuse à l'excision, il faudra se borner à des scarifications, dont chacune sera suivie de plusieurs applications du crayon de sulfate de cuivre, et ne pratiquer la cautérisation avec l'azotate d'argent qu'une ou deux fois par semaine. Ce procédé réduit quelquefois des masses granulaires considérables.

92. Pour étudier les granulations conjonclivales dans leur développement successif, d'abord discrètes et petites, puis déplus en plus confluentes et volumineuses, il convient d'examiner les figures de la planche II dans l'ordre suivant: 1, 2, 6, 3, 4.

A la suite de la figure 4 viendra naturellement l'examen des autres formes de granulations, pl. ISI, fig. 1, 2, 3.

(') Pichci, Noie sur l'ectrop ion sarcomateux [Bulletin de thérapeutique, 1851, t. XLI, p. 257}.

OPHTHALMIE GRANULAIRE. 39 Nous sommes heureux de pouvoir déjà citer, en faveur de la fidèle exécution de nos planches, un témoignage précieux qui vient de nous être donné, à propos des granulations conjonclivales. Voici comment s'exprime M. Tourdcs, professeur de la Faculté de Strasbourg (*) :

« L'Iconographie ophthalmologique dont M. Sichel vient de faire paraître la première livraison représente avec une exactitude remarquable des altérations pathologiques identiques avec celles que nous avons constatées. Les figures 3, 4 et 6 de la seconde planche semblent se rapporter à quelques uns de nos malades. »

Granulations larges, arrondies, dures, confluentes, et en crête de coq continue.

M. B..., professeur, vint réclamer nos soins à notre clinique, le 1" mai 1836.

La conjonctive palpébrale inférieure de l'œil gauche est le siège de granulations confluentes, énormes, formant une sorte de chaîne en crête de coq, qui a envahi toute la partie située entre le grand pli et le tarse, partie qu'on peut facilement reconnaître dans le dessin. Ces granulations sont saillantes, dures, d'un rouge vif, surtout à leur base; elles s'étendent depuis l'angle externe jusqu'à l'extrémité de l'angle interne, point dans lequel elles touchent la caroncule lacrymale, qui elle-même a un aspect légèrement grenu. L'ensemble du boursouflement granulaire a fait disparaître, en les cachant, les deux autres replis de la conjonctive. L'œil n'offre aucune autre lésion.

La dureté de ces granulations a nécessité d'abord la scarification réitérée plusieurs fois, puis l'excision des portions les plus fermes et les plus consistantes. Le traitement antiphlogistique, la cautérisation avec l'azotate d'argent répétée deux fois par semaine, et les collyres astringents diminuèrent notablement les trachomes; mais le malade a cessé le traitement et, si je ne me trompe, a quitté Paris avant la guérison complète.

Lorsqu'à une époque plus rapprochée de son début cette affection était encore accompagnée d'un certain degré d'inflammation, la conjonctive présentait une injection confluente (75), qu'on voit très bien dans le dessin, du côté du grand angle.

Granulations volumineuses, molles et discrètes.

M. Th..., commissionnaire, se présenta à nous, le 8 février 1835, pour être traité des suites d'une ophthalmie catarrhale blennorrhagique (M) qui avait frappé successivement presque tous les membres de la famille nombreuse dont il était le chef. L'hémisphère antérieur de l'œil droit n'offre rien d'anormal qu'une faible injection catarrhale; mais la conjonctive palpébrale inférieure est le siège d'altérations pathologiques notables.

Au point où la conjonctive passe des paupières au globe oculaire, on aperçoit un bourrelet volumineux couvert de granulations lisses, formé par une intumescence transversale du grand pli de la conjonctive, et se terminant, vers l'angle interne, par un gros tubercule trachomateux qui s'avance en haut et un peu en dehors. Au-dessous de ce pli transversal, il en existe un second, beaucoup plus large, séparé du

(') Épidémie d'oplithalmie purulente observée à la clinique des maladies des enfants {Gaz. méd. de Strasbourg, 1852, numéro 8, p. 268;.

hO DES OPHTHALMIES SPÉCIALES OU COMBINÉES,

premier par un sillon assez profond , et composé de quatre paquets de granulations , séparés par des lignes obliques de haut en bas et de dehors en dedans. Le plus grand est cunéiforme , situé en dedans et en haut, dans l'échancrure de la commissure interne, au-dessous du tubercule décrit. Ce second repli s'étend jusqu'à l'endroit où la conjonctive revêt la face postérieure du tarse. La caroncule lacrymale a disparu entièrement entre ces deux amas de granulations, bien qu'au premier aspect on puisse prendre pour elle la masse granulaire cunéiforme.

L'excision, puis l'emploi répété du crayon de sulfate de cuivre, ainsi que quelques cautérisations prudentes avec l'azotate d'argent, avaient amené une guérison presque complète, lorsque le malade, seul soutien d'une famille cruellement maltraitée par l'ophthalmie blennorrhagique (sa femme est complètement aveugle par des staphylomes des deux cornées), a été forcé d'abandonner le traitement pour se livrer à ses occupations. Toutefois il n'est pas survenu de récidive, comme j'ai pu m'en convaincre plus tard. Lui , sa femme et ses trois enfants , tous plus ou moins affectés de l'ophthalmie granulaire et blennorrhagique à différents degrés, avaient été traités dans plusieurs hôpitaux de Paris avant de venir réclamer mes soins.

93. L'observation 9 fournit un des exemples fréquents de l'endénricité de l'ophthalmie granulaire et blennorrhagique dans certaines localités et de sa propagation d'un individu aux autres membres de la même famille. Les faits de celte nature qui se présentent presque chaque semaine dans ma pratique, s'expliquent tantôt par l'action des causes qui, régnant dans ces localités, s'étendent sur tous leurs habitants, tantôt par la contagion, c'est-à-dire, par le transport du mucus puriforme des yeux malades sur des yeux sains. Quant aux épidémies de cette ophthalmie, j'en ai observé plusieurs dans des hôpitaux ou d'autres établissements consacrés aux enfants. Les principales causes que j'ai pu reconnaître sont : la constitution lymphatique ou des scrofules positives; des affections catarrhales épidémiques; l'usage commun des éponges et des essuie-mains ; les courants d'air et le refroidissement ; la lumière trop vive, répercutée par des murs blanchis, ou frappant directement les yeux, particulièrement le matin au réveil, par suite de la mauvaise disposition des lits en face des fenêtres; enfin et surtout, l'encombrement. Il se peut aussi, dans cette ophthalmie , comme dans toutes les maladies épidémiques , qu'un miasme atmosphérique se développe quelquefois par suite de l'encombrement, dans les salles atteintes par l'épidémie; mais cette hypothèse n'est nullement nécessaire pour expliquer les faits en question.

La dissémination des malades ; l'interdiction de l'usage commun des éponges et du linge ; à plus forte raison, celle de l'habitude de faire coucher plusieurs malades dans le même lit; le plus grand soin d'éviter les causes des affections calarrhales: telles sont les conditions indispensables pour la guérison. Les mêmes conditions sont de rigueur dans des épidémies moins restreintes qui régnent dans certaines contrées et dans des corps darmée de plusieurs pays.

Le traitement sera celui de l'ophthalmie granulaire et blennorrhagique avec complication scrofuleuse (94, 104).

OPHTHALMIE BLENNORRHAGIQUE.

ARTICLE IV. — OPHTHALMIE BLENNORRHAGIQUE, BLENNORRHOIQUE

OU PURIFORME (<).

94. L'ophthalmie catarrhale, dans sa forme granulaire intense etaiguë (74 fin, 75, 78), se complique d'une sécrétion muco-purulente. A cet état elle constitue Yophthalmie blennorrhagique ou blennorrlwïqae (des mots blennorrhagie et blennorrhée pris dans leur sens étymologique, c'est-à-dire, sécrétion muqueuse abondante), Yophthalmie puriforme des auteurs. Cette affection et ses variétés ne se prêtent pas à une représentation graphique parfaite, parce qu'un de leurs symptômes, le gonflement notable des paupières et leur occlusion, empêche de bien figurer les autres caractères essentiels, tels que l'injection catarrhale confluente (75) allant très fréquemment jusqu'au chémosis, la supersécrétion muqueuse et les granulations. Qu'on ajoute par la pensée aux symptômes des ophthalmies catarrhale et granulaire, représentées pl. II, une sécrétion abondante d'un mucus souvent puriforme et, au plus haut degré d'intensité, un gonflement considérable des paupières avec un chémosis phlegmoneux, comme ceux représentés pl. III, fig. 4 et 6, et l'on aura une idée parfaite de l'ophlhalmie blennorrhagique. L'ophlhalmie blennorrhagique ou puriforme syphilitique (ophthalmie gonorrho'ique) (2), et Yophthalmie des nouveaux-nés (3), n'en sont que des variétés, guérissables par la même méthode thérapeutique : l'emploi des moyens antiphlogistiques (100) et antigranulaires (88), combinés selon l'intensité et la prédominance des symptômes. L'ophlhalmie des nouveauxnés, tant que la cornée n'est pas atteinte, guérit presque toujours par la cautérisation avec le sulfate de cuivre, l'instillation du collyre d'azotate d'argent et l'injection entre les paupières d'eau fraîche, réitérée assez fréquemment pour empêcher le séjour dangereux du mucus puriforme.