ARTICLE XII. — DE L'IRITIS SYPHILITIQUE

(Pl. XIII.)

170. Des ophthalmies syphilitiques en général. — On a beaucoup parlé et beaucoup écrit sur les différentes formes de ïophthalmie syphilitiqtie ; presque toutes les phlegmasies des diverses membranes oculaires coexistant avec quelque symptôme d'infection syphilitique ont reçu cette qualification. Pour ma part, je n'en connais qu'une seule qui, lors de son entier développement présente des caractères propres tellement invariables qu'on puisse la reconnaître toujours sans hésitation : c'est Yiritis syphilitique. Toutes les autres formes d'ophthalmie vénérienne, outre qu'elles sont rares, n'ont point de caractères véritablement constants; aussi n'en parlerai-je que brièvement et pour mémoire.

L'ophthalmie blennorrhagique, suite d'infection gonorrhoïque (94), n'est pour nous qu'une variété par cause originelle de l'ophthalmie catarrhale blennorrhagique, dont elle ne diffère par aucun symptôme spécial ; elle ne peut être regardée comme une ophthalmie vénérienne.

La conjonctivite pustulaire, qui se produit quelquefois sous l'influence de la syphilis constitutionnelle, représente alors le plus souvent dans l'œil les pustules muqueuses des organes génitaux qui peuvent coexister avec l'ophthalmie ; parfois elle se distingue à peine de la conjonctivite lymphatique (128, 140).

La kératite elle-même reconnaît quelquefois pour cause la syphilis (127, 128); mais sa spécificité ne peut être constatée que par le commémoratif. Dans ce cas, les ulcéralions syphilitiques de la cornée, d'ailleurs très rares, ne se distinguent pas essentiellement, autant que j'ai pu le voir dans ma pratique, de celles que l'on rencontre dans les autres espèces de kératite.

La blépharite glandulaire peut aussi avoir une origine syphilitique, mais elle n'a pas de symptôme spécifique (128, 141). Des ulcères vénériens chancreux, reconnaissables par leurs caractères ordinaires, peuvent siéger sur les paupières et dans le voisinage, mais n'y occasionnent qu'une phlegmasie symptomatique. Je n'en ai jamais vu dans la conjonctive ni dans la sclérotique.

Viritis syphilitique, dont nous allons maintenant faire l'histoire, a seul, ainsi que

nous l'avons dit, des caractères tranchés et constants, différents de ceux de l'irilis simple et des autres espèces d'iritis. Il ne se rencontre que sur des individus antérieurement ou encore actuellement affectés de syphilis constitutionnelle ; par conséquent, il peut et doit être regardé comme le vrai représentant de la syphilis dans l'appareil oculaire. Aussi l'existence de l'iritis syphilitique n'a-t-clle été mise en doute que par un petit nombre d'observateurs peu compétents sous le rapport ophthalmologique, ou par une opposition systématique et souvent intéressée. Ayant déjà traité ailleurs ex professa et avec grands détails de l'iritis syphilitique (*), je puis me borner ici à donner un résumé de mes travaux antérieurs, résumé que mes lecteurs pourront regarder comme l'expression exacte de mon opinion actuelle, différant en quelques points de mes idées d'autrefois, mais confirmée, pendant ces treize dernières années, par une observation réitérée et consciencieuse.

171. Caractères anatomiques de l'irilis syphilitique. — A part les symptômes généraux de la phlegmasie indienne (33), l'iritis syphilitique se dislingue parles caractères anatomiques suivants, tous très tranchés lorsque l'affection est complètement développée, ou dont un au moins, si tous ne le sont pas au même degré, est toujours suffisamment prononcé pour imprimer à la maladie un cachet spécial et frappant qui ne permet pas de la méconnaître. Toutefois il ne s'agit ici, nous le répétons, que de l'affection arrivée à son apogée; car au début ces symptômes ne sont pas encore assez manifestes, et souvent alors on ne peut que les entrevoir; mais ils se dessinent déplus en plus avec la marche ascendante de l'inflammation. Voici ces caractères essentiels qui, ne se modifiant que dans certaines limites, distinguent nettement et presque toujours facilement l'iritis syphilitique des autres espèces de'phlegmasie indienne, telles que l'iritis simple ou Uraumatique (33), rhumatismal (104), scrofuleux (138).

172. — 1° Décoloration particulière du petit cercle iridien, sans analogue dans les autres espèces d'iritis: il prend une teinte d'un rouge cuivré ou violacé (pl. XIII, fig. 2, 4, 5, 6) qui, dans quelques cas très rares, s'étend plus ou moins loin dans le grand cercle (pl. XIII, fig. 5). Lorsque le petit cercle se compose, à l'état sain, de deux anneaux concentriques (pl. XIII, fig. 1, 3), ces deux anneaux se confondent d'ordinaire et n'en forment plus qu'un seul (pl. XIII, fig. 2, 4).

173. — 2° Gonflement du même petit cercle, beaucoup plus considérable que dans toute autre espèce d'iritis; il semble comme épaissi par une couche tomenleuse ou floconneuse (pl. XIII, fig. 2). Ce lomentum est ici beaucoup plus prononcé que dans les autres phlegmasies indiennes; souvent très abondant et épais, il est répandu sur toute la surface du petit cercle ou au moins sur quelques parties très étendues.

Ces deux caractères, dus à une vascularisation particulière locale, sont constants; ils débutent fréquemment dans la partie supérieure interne du petit cercle de l'iris, et,

(') Gazette des hôpitaux, 1833, n° 3'2; Traité de l'oplithalrnie, etc., 1837, p. 426 ù 456 ; Journal des connaissances médicales pratiques, décembre 1840, p. 65 et suiv., janvier 1841, p. 97 et suiv,

IRITIS SYPHILITIQUE. 121 plus tard encore, quand la maladie est arrivée au summum de son intensité, ils y restent quelquefois plus marqués, ainsi que dans la partie contiguë du grand cercle.

174. — 3° Si la phlegmasie n'est pas combattue de bonne heure par les moyens appropriés, on voit, après quelque temps de durée des symptômes décrits, se former sur l'iris, le plus souvent sur le petit cercle, des élévations d'une teinte jaunâtre ou rougeâtre , larges de 2 à 3 millimètres et même davantage , arrondies ou ovalaires , pouvant atteindre de 1 à 2 millimètres de hauteur au-dessus du niveau de l'iris. Elles sont recouvertes à leur circonférence, et quelquefois sur toute leur surface, de vaisseaux sanguins injectés ayant une couleur d'un rouge tantôt clair, tantôt plus sombre, qui leur donnent, dans certains cas, le même aspect cuivré et tomenteux que nous avons signalé dans le petit cercle. Ces élévations que Beer a appelées condylômes de l'iris, sont des végétations vasculaires de celte membrane (pl. XIII, fig. 4, 5). Bien que d'ordinaire elles occupent exclusivement le petit cercle indien, dans lequel elles semblent toujours débuter, selon ce que j'ai observé, on les voit cependant quelquefois siéger dans le grand cercle, où généralement elles sont plus volumineuses et plus dangereuses, par la raison qu'elles indiquent une durée plus ancienne, un degré plus avancé et plus négligé de la syphilis constitutionnelle et oculaire et, en même temps, l'extension delà maladie aux autres membranes internes, dont la désorganisation, ainsi que celle de l'iris, est fort à craindre dans ces circonstances. J'ai vu des cas où des végétations semblables, touchant presque à la cornée, avaient envahi plus de la moitié de l'iris, le décollaient du ligament ciliaire et pénétraient dans la profondeur de l'œil.

Lorsqu'un traitement antiphlogistique et antisyphilitique approprié n'est pas opposé à la maladie, ces végétations finissent, au bout de quelque temps, par montrer un point jaunâtre à leur surface, le plus fréquemment vers le centre, et se transforment en un véritable abcès qui, lors de sa rupture, verse son contenu dans la chambre antérieure, et constitue unhypopyon pouvant la remplir en grande partie et compromettre d'une manière durable l'intégrité de l'organe visuel. Sous l'influence d'un traitement convenable, les végétations s'affaissent peu à peu et disparaissent par la résorption.

175. — 4° Les caractères analomiques que nous avons énumérés jusqu'ici constituent les symptômes pathognomoniques de la maladie; ils suffisent pour décider de sa nature syphilitique, et ne se trouvent dans aucune autre espèce d'iritis.

L'existence de la seule coloration cuivrée du petit cercle iridien (obs. 47), si elle ne peut être regardée comme une preuve irrécusable du caractère spécial de l'irilis, est au moins toujours un motif de suspicion légitime, et doit mettre le médecin sur ses gardes. On sait qu'une teinte cuivrée analogue est très fréqucnle dans les syphilides cutanées.

Simultanément avec la décoloration etlatomenlosité du petit cercle, ou quelque temps après le développement de ces symptômes, d'ordinaire avant que les végétations vasculaires iridiennes ne se soient développées, la pupille, par suite d'une exsudation fibro-

albumineuse sur sa marge, devient irrégulière et anguleuse (pl. Xï, fig. 6 ; XIII, 2,2 a, 4). Souvent l'angularité la plus forte se trouve en haut et en dedans, et la pupille est fortement tiraillée dans cette direction (pl. XI, fig. 6; XIII, 4, 6). J'ai autrefois, avec Beer, regardé ce tiraillement de la pupille en haut et en dedans comme un signe pathognomonique ; mais il n'est pas assez constant pour avoir cette valeur, bien qu'il persiste quelquefois après la guérison de l'iritis et de la syphilis (').

176. — 5" Les membranes externes peuvent rester parfaitement saines pendant toute la durée de l'affection oculaire ; mais le plus souvent, comme on le voit dans les figures de la planche XIII, une sclérite, produite par des causes atmosphériques (95), précède l'iritis et complique cette phlegmasie pendant toute sa durée. Pour abréger, on peut désigner cette affection sous le nom A'oplithalmie rliumatismo-syphilitique.

L'exposé que nous venons de faire de l'iritis syphilitique suffit pour en donner une idée nette et complète; toutes les considérations ultérieures trouveront mieux leur place dans la description des planches consacrées à cette maladie.

177. Causes de l'iritis syphilitique. — L'iritis syphilitique est toujours un signe de syphilis constitutionnelle. Selon mon expérience, il constitue le plus habituellement une forme de transition entre les périodes secondaire et tertiaire ; par conséquent, il se montre le plus ordinairement après les syphilides de la peau et avant les ulcérations de l'arrièregorge et les affections des os; on ne le voit que rarement après des chancres primitifs non encore suivis d'accidents secondaires, et plus rarement encore quand les symptômes tertiaires se sont déjà manifestés. Lorsqu'on trouve les caractères anatomiques que nous venons de décrire, il n'arrive guères qu'on ne puisse constater l'existence antérieure d'ulcérations primitives chancreuses, de bubons ou de syphilides dermatiques. Ces cas très exceptionnels sont les analogues de ceux où des malades affectés de syphilis secondaire ou tertiaire manifeste nient, ont oublié ou mal observé les symptômes d'infection primitive. L'iritis peut quelquefois être séparé par un très long espace de temps des autres accidents syphilitiques. Le plus souvent, malgré une infection constitutionnelle bien déclarée, l'œil conserve son immunité jusqu'au moment où une cause locale (traumalique ou atmosphérique), agissant sur lui et produisant une ophthalmie externe simple ou rhumatismale, en fait un centre d'attraction pour le travail syphilitique. Voici pourquoi l'iritis syphilitique est si fréquemment précédé et compliqué de sclérite rhumatismale (95, 176). Combien de fois ai- je vu des malades affectés de syphilis, même ceux des grands établissements spécialement consacrés au traitement de cette maladie, rester exempts d'iritis jusqu'au moment où, après une promenade dans les corridors exposés aux courants d'air ou après un refroidissement constaté , ils eussent contracté une sclérite. Cette sclérite, après avoir persisté quelque temps sans phlegmasie des autres

('j Voy. pl. XXXV, fig. 1; Sichel, Observations sur les effets secondaires de l'iritis syphilitique [Gazette des hôpitaux, 1833, n° 32) ; Traité de l'Ophthalmie, etc., p. 448 à 451, obs. 4 et 5.

IRITIS SYPHILITIQUE. 123 membranes, était suivie d'un iritis d'abord simple, mais qui passait plus tard par toutes les phases de l'iritis syphilitique.

178. Traitement de l'iritis syphilitique — Nous pouvons l'esquisser rapidement, après ce qui a déjà été dit sur le traitement des ophtlialmies en général.

La thérapeutique, sous le rapport pratique, se partage en deux parties très distinctes : 1° traitement antiphlogistique dans la période aiguë; 2° et 3° traitement anlisyphililiquc dans les périodes subaiguë et chronique.

1° Émissions sanguines énergiques : saignées réitérées, sangsues appliquées en grand nombre et à plusieurs reprises à la tempe (153). Purgatifs ; calomel seul ou avec le soufre doré; pilules bleues; onctions hydrargyriques (100); usage externe et interne de la belladone, pour calmer l'irritation rétinienne (145), des préparations opiacées en cas de douleurs oculo-circumorbitaires (100). Ici les hydrargyriques, employés comme antiphlogistiques, remplissent déjà en grande partie l'indication anlisyphililiquc, surtout si l'on y joint le régime sévère et sudorifique de la deuxième période.

2° Dès que l'intensité et l'acuité de la phlegmasie ont cédé aux anliphlogisliques, il faut recourir à des préparations hydrargyriques d'une action plus pénétrante, pour amener la guérison de la syphilis. Le bichlorurc de mercure, administré selon le mode que nous avons déjà fait connaîlre (147), est, d'après notre expérience, le moyen le plus actif et le plus infaillible; ici comme dans Famaurose syphilitique, il trompe rarement l'attente du praticien. Les pilules de proto-iodure d'hydrargyre ne nous ont pas donné des résultats aussi satisfaisants; la salivation pendant leur usage, et les récidives après qu'on l'a cessé, sont plus fréquentes. Quelle que soit la préparation mercurielle que l'on choisisse, elle ne peut produire une action favorable que si l'on y associe un régime doux et très peu nourrissant (100), mais poussé plus loin que dans les ophlhalmies non syphilitiques, jusqu'à une espèce de cura famis mitigé, des tisanes sudorifiques, une température toujours uniforme, d'environ 15 degrés Réaumur, et des bains lièdes. Si l'iritis, et surtout les végétations, ne sont pas suffisamment réduits au commencement de cette période, il faut en outre des vésicatoires volants, promenés au haut de la nuque et derrière les oreilles, ou même, au besoin, entretenus pendant trois ou quatre jours.

3° C'est seulement dans la période de chronicité qu'on peut substituer aux mercuriaux l'usage interne de l'iodure de potassium; dans les périodes précédentes, il augmente l'ophthalmie et peut délerminer les accidents fâcheux que nous avons déjà signalés (149) ; à plus forte raison est-il impossible de guérir un iritis syphilitique par son usage exclusif. Pendant son emploi, il faut continuer le régime et les tisanes ci-dessus indiqués.

Tout collyre sera rigoureusement proscrit pendant la durée de la phlegmasie,

(') Siebel, Traité de l'Ophthalmie, etc., p. &3i à Zi36, et dans Journal des connaissances médicales, loc. cit., p. 103 à 105.

comme devant infailliblement l'exaspérer. Les instillations de laudanum, au lieu de réprimer les végétations iridiennes, les augmentent. Ces végétations et les abcès du tissu iridien s'affaissent et se résorbent par la médication que nous venons de tracer.

La complication de sclérite résiste rarement aux antiphlogistiques et aux sudorifiques. Si, exceptionnellement, elle survivait à l'ophthalmie syphilitique, on pourrait y opposer ses moyens spéciaux (145), notamment la teinture de colchique (102), ou des pilules d'extrait de douce-amère (10 centigrammes) et de résine de gaïac (2 centigrammes), à la dose de deux à trois, trois fois par jour.

OBSERVATION 44 (PL. XIII, FIG. 1 , 2 ET 2 a).

Iritis syphilitique et sclérite (ophthalmic rhumatismo-syphilitique) de l'œil gauche. Intumescence et vascularisation du petit cercle iridien. Crislalloïdite et languettes fibro-albumineuses adhérentes (synéchies postérieures), occupant la circonférence supérieure interne de la pupille.

Le dessin et l'observation ont été pris en avril 1834, dans un des hôpitaux spéciaux de Paris, dans le service d'un médecin fort distingué, mort depuis.

Avant de nous occuper de l'œil malade (fig. 2), il est opportun de faire la description de l'iris de l'œil sain (fig. 1), qui peut servir d'exemple de la structure de cette membrane à son état normal, quand elle est d'une couleur claire.

On sait que la texture de chacun des cercles de l'iris diffère notablement, mais on sait moins généralement que le grand cercle a d'ordinaire une teinte un peu différente près de sa petite circonférence ; que le petit cercle se compose le plus souvent de deux anneaux concentriques, l'un externe ou périphérique, l'autre interne ou central, circonscrivant la pupille par son bord libre ; que son anneau externe [cercle moyen de l'iris, Ammon) diffère presque toujours de son anneau interne [cercle interne de l'iris, Ammon) pour la couleur et la structure ; que cette différence de coloration et de structure, beaucoup plus prononcée dans les iris de couleur claire, soit gris, soit bleus, soit d'une nuance intermédiaire, s'efface souvent pendant l' iritis syphilitique, comme le montre notre figure 2.

Fig. 1. Œil droit, sain. — L'iris, considéré dans sa totalité, est d'une teinte gris-bleuâtre. — Grand cercle (cercle externe de l'iris, Ammon). — Il est composé de fibres, pour un petit nombre d'un bleu grisâtre, disposées circulairement et visibles surtout en bas et en dehors ; pour le reste, d'une couleur bleu grisâtre plus pâle, droites, rayonnant dans la direction du petit cercle, et se terminant vers leur extrémité centrale par quelques faisceaux de fibres jaunes d'oerc pâle. Cette extrémité centrale est d'ailleurs froncée, divisée en des espèces de compartiments par le prolongement de quelques unes des fibres radiées bleuâtres du cercle moyen de l'iris et proéminente au-dessus de la surface du petit cercle place dans un plan un peu postérieur. — Petit cercle. — Son anneau périphérique [cercle moyen de l'iris), déprimé sous le niveau du grand cercle et uniquement composé de fibres radiées très distinctes, est d'un gris d'acier bleuâtre assez foncé. Son anneau central (cercle interne de l'iris) forme un bourrelet circulaire d'un jaune d'ocre brunâtre, légèrement élevé au-dessus du niveau du cercle moyen et sans structure fibrillaire visible à l'œil nu.

La pupille, bien noire, est un peu ovalaire verticalement.

Fig. 2. Œil gauche, malade. — La conjonctive oculaire est le siège d'une injection peu prononcée , due aux anastomoses de quelques gros vaisseaux arborisés, dont le plus considérable est en bas et un peu en dedans, au-dessous de la cornée.

IRITIS SYPHILITIQUE. 125

La sclérotique, vivement injectée au-dessous des vaisseaux de la conjonctive, indique la complication rhumatismale de l'inflammation (95). En effet, le malade avait contracté l'ophthalmie en se promenant sans précaution dans les corridors froids ; la maladie avait débuté par une simple conjonclivo-sclérite, à laquelle avait succédé plus tard l'iritis.

La cornée n'est le siège d'aucune lésion appréciable.

Vins a perdu sa teinte normale. Son grand cercle est devenu d'une couleur verdâtre très foncée, surtout près de sa grande circonférence. Sa texture n'est plus apparente, et les stries, si prononcées dans l'iris droit, ont disparu. Les deux anneaux du petit cercle sont réunis et pour ainsi dire fondus en un seul ; leurs deux couleurs, si distinctes à l'état normal (fig. 1), ont fait place à une teinte anormale uniforme, d'un rouge cuivré très manifeste, qui donne au petit cercle entier l'aspect d'une large bandelette annulaire, dans laquelle les fibres convergentes sont encore visibles, quoique décolorées et recouvertes çà et là de tissu tomenteux. Toute cette portion de l'iris est boursouflée et parcourue dans sa partie supérieure externe par un nombre considérable de vaisseaux rouges, qui viennent sans doute d'une couronne vasculaire semblable à celle que, dans des cas d'iritis non syphilitique (pl. X, fig. 1, 2, 3), nous avons vu encadrer le petit cercle. Ces vaisseaux vont se perdre sur le bord pupillaire libre. Les fibres du petit cercle semblent rétractées vers le grand cercle, ce qui agrandit la pupille et en change la forme ; elle est devenue irrégulière et un peu transversalement ovalaire. Trois languettes de matière plastique d'un gris roussâtre se prolongent des parties supérieure et interne du bord libre de l'iris jusque dans l'ouverture pupillaire. L'une est située en haut et en dehors, une autre en haut et en dedans, et la troisième en bas et en dedans.

Fig. 2, a. — Iris du même œil malade, après la guérison. Le grand cercle, dont la moitié inférieure seulement est terminée , a repris presque en entier sa couleur et sa texture naturelles. Le petit cercle, dans son anneau périphérique, est resté d'un bleu plus sale, plus violacé; dans son anneau central, il est d'une couleur jaune brunâtre plus foncée et tirant un peu plus sur le roux qu'à l'état normal. II a conservé, mais à un degré beaucoup moindre, les échancrures et les languettes à sa circonférence pupillaire supérieure et interne, ce qui laisse la pupille encore légèrement ovalaire dans son diamètre transversal et un peu plus large que celle de l'œil sain ; elle est aussi beaucoup plus irrégulière, moins dilatable, et s'échancre fortement, dans sa partie intermédiaire aux adhérences, par l'instillation d'une solution de belladone.

A cette observation, j'ai fait joindre la note suivante, copiée à l'hôpital du Midi :

«Salle n° 2, lit n° 26. C... (Théodore), tailleur, âgé de vingt-cinq ans, entré le 26 mars 1 83^. — Pustules muqueuses à l'anus. Ophthalmie.

» Collyre de sulfate de zinc, h avril ; sulfate de soude, une once, 7 avril; demi-scrupule essence de térébenthine, 8 avril ; un scrupule, 9 avril; demi-gros, 11 avril; un gros, \k avril. »

Un traitement énergique et méthodique, tel que nous l'avons esquissé (178), aurait pu empêcher ici les exsudations, les adhérences et les irrégularités de la pupille. Ce cas est l'un de ceux qui nous ont convaincu de l'inefficacité de l'essence de térébenthine dans les iritis, surtout syphilitiques, ou du moins de son efficacité infiniment moindre que celle des mercuriaux, sous le rapport de la prophylaxie ou de la guérison des exsudations. Il est d'ailleurs fort probable que ce malade, si, postérieurement à l'époque où je l'ai vu, il n'a pas été soumis à un traitement antisyphilitique, aura eu plus tard, à la moindre ophthalmie externe, des récidives d'iritis syphilitique.

Iritis syphilitique et sclérite de l'œil gauche. Teinte violacée un peu cuivrée du petit cercle iridien, et petite végétation vasculaire de forme irrégulière (').

Le 2 avril 1834, M. H..., militaire, âgé de trente-deux ans, se présente à ma clinique. Il est affecté d'iritis de l'œil gauche avec déformation de la pupille, dont la partie supérieure interne forme un angle aigu dirigé fortement en haut et en dedans. L'iris, par cela même, est devenu plus étroit dans sa partie supérieure et interne ; à la base de l'angle formé par la pupille existe une petite adhérence blanchâtre entre la marge pupillaire et le feuillet antérieur de la capsule cristallinienne. Tout l'iris est décoloré et a presque entièrement perdu sa texture striée; le petit cercle a pris une teinte violacée très prononcée, tirant sur le cuivré; sur le bord pupillaire inférieur, on reconnaît une élévation rouge, jaunâtre dans quelques points, de la nature de.celles que l'on a appelées condylômes de l'iris, et que je désigne du nom de végétations vasculaires de cette membrane. La cornée, la conjonctive et la sclérotique, sont saines; il n'y a pas de photophobie. Le malade a tous les soirs, depuis neuf heures jusqu'après minuit, des accès très violents de douleur dans l'arc sourcilier et le front, au-dessus de l'œil malade. La vue est trouble.

Ces symptômes ne permirent pas de méconnaître un iritis syphilitique, c'est-k-dire, une syphilide inflammatoire de l'iris. Ce diagnostic fut confirmé d'une manière fort positive par le commémoratif et par l'inspection du pénis, où l'on reconnut, sur la couronne du gland, plusieurs restes de petits chancres incomplètement guéris. Le traitement avait été purement local.

Une saignée de quatre palettes, une application de vingt sangsues à l'apophyse mastoïde gauche, des onctions mercurielles sur le front et la tempe gauche, l'usage interne du calotnel à dose altérante (1 centigr., avec autant d'opium brut, six à huit fois par jour), et la diète sont ordonnés au malade, avec injonction de revenir dans quelques jours.

H. . . ne revient que le 9 avril ; un changement notable a eu lieu dans les symptômes primitivement constatés. Ce jour-là nous faisons dessiner l'iritis (fig h) et l'iris de l'œil sain (fig. 3), dont nous donnerons d'abord la description, pour bien faire saisir les caractères de la maiadie.

Fig. 3. — Petit cercle d'un bleu assez foncé dans son anneau externe, d'une teinte ocrée un peu brunâtre clans son anneau central ; grand cercle d'un bleu un peu grisâtre. Les limites des deux cercles sont nettement dessinées à leur jonction par des échancrures à concavités et convexités alternatives dirigées vers le centre , par des prolongements en forme de pointes et par une espèce de feston jaunâtre assez large, qui donne à la circonférence du petit cercle un aspect étoilé.

La structure tibrillaire de l'iris est fortement marquée, plus encore dans les fibres rayonnées que dans les libres circulaires; les premières sont séparées par de petits sillons placés entre elles. La pupille est d'un noir foncé et d'une exacte régularité dans sa forme arrondie; la marge pupillaire est nettement coupée.

Fig. k. — La conjonctive est très légèrement injectée. La sclérotique présente un cercle de vaisseaux d'un rouge carmin, fins, serrés, parallèles, longs de près de trois millimètres, s'avançant jusqu'au bord de la cornée sans en être séparés par aucun interstice, et l'entourant dans toute sa circonférence sans interruption, de manière à produire une figure semblable au disque d'une fleur radiée. Il y a photophobie, larmoiement, enfin, sclérite bien caractérisée, qui n'avait pas existé lors de la première visite. Les autres symptômes ont aussi subi des modifications notables.

L'altération de la couleur et de la structure de l'iris a augmenté. Le grand cercle a pris une nuance

(') Siebel, Traité de l'Ophthalmie, etc., p. khk.

IRITIS SYPHILITIQUE. m

plus verdàtre, le petit cercle une teinte violacée bien tranchée; leur surface a perdu son éclat vif et est devenue terne. Leur limite commune, à moitié effacée, ne présente plus que des lignes sinueuses au lieu du large feston étoilé ; leur texture, de fibrillaire qu'elle était, se montre maintenant presque lisse et uniforme ; les interstices sous forme de sillons qui séparaient leurs libres rayonnées, ont à peu près entièrement disparu et ne sont que faiblement reconnaissants çà et là. Des flocons minces, jaunâtres, de fîbro-albumine couvrent par plaques la partie inférieure du grand cercle. C'est cette fibro-albumine, épanchée à la surface et dans les interstices des fibres iridiennes, qui est la cause de ce changement de texture, et en partie aussi du changement de couleur qui est complété par l'afflux et l'épanchement de sang rouge dans le tissu de la membrane malade. L'élévation existant sur le milieu du bord pupillaire inférieur persiste; elle est moins circonscrite, plus floconneuse, d'une teinte plus rouge, jaunâtre à son sommet, et commence à ressembler plutôt à un abcès de l'iris qu'à une végétation syphilitique de cette membrane. La déformation de la pupille est notablement modifiée : l'angle pointu qu'elle figurait en haut et en dedans s'est arrondi, bien que l'iris soit encore plus étroit dans sa partie supérieure interne que partout ailleurs; la languette pseudo-membraneuse adhérente à la capsule existe encore à la base de cet angle, mais avec une teinte plus grisâtre. L'ouverture pupillaire est devenue transversalement ovalaire, irrégulière dans sa marge inférieure, qui est en partie masquée par ce que nous soupçonnons être un abcès commençant. Sur plusieurs endroits du bord pupillaire, mais principalement en haut et en dedans, et directement en haut, en face de la languette pseudo-membraneuse , la marge indienne est bordée de stries blanches irrégulières, produites par l'épanchement d'une matière fibro-albumincusc sur la capsule du cristallin et à la surface postérieure de l'iris.

La douleur frontale nocturne a diminué, mais pas encore d'une manière remarquable. La vue est toujours très trouble, presque nulle.

Commèmoratif. — Le malade s'est exposé à un courant d'air qui a occasionné un refroidissement; il était d'autant plus susceptible de contracter une sclérite, que les personnes soumises à l'action du mercure sont facilement accessibles aux irritations rhumatismales des membranes fibreuses et fîbro-séreuses, quand elles s'exposent à un abaissement subit de la température atmosphérique.

Traitement. — On associe à l'onguent napolitain partie égale d'exlrait de belladone, pour diminuer la photophobie et faire cesser promptement la douleur qui favorise l'exaspération de la phlegmasie et l'épanchement de la fibro-albumine ; on ordonne une tisane sudorifique (salsepareille et doucc-amère) ; on continue l'emploi du calomel.

Les symptômes ne diminuèrent que lentement. L'élévation que je présumais être un abcès commençant, ne se rompit point; elle s'affaissa et disparut insensiblement. Après plusieurs jours de traitement, on prescrivit des pilules de deuto-chlorure de mercure (5 milligrammes jusqu'à 2 ou 3 centigrammes par jour) pour accélérer la guérison et empêcher la rechute. Le malade ne revint plus à ma clinique.

Un an après je le revis; il était parfaitement guéri ; le bord supérieur interne delà pupille conservait seul quelques inégalités blanchâtres. Ayant continué le traitement et s'en étant bien trouvé, il avait cru pouvoir se dispenser de consulter ultérieurement.

OBSERVATION 46 (PL. XIII, FIG. 5 ET 5 a).

Iritis syphilitique et sclérite de l'œil droit. Teinte cuivrée du petit cercle et large végétation vasculaire de

forme ovalaire.

Fig. 5. — Comme explication de cette figure, nous donnons l'extrait d'une leçon clinique, recueillie et rédigée par M. Desmarres , notre chef de clinique à cette époque , et insérée alors telle quelle dans

notre Mémoire sur ï iritis syphilitique (*), où les lecteurs trouveront également tous les détails complémentaires de l'observation.

Chancres. Traitement incomplet. Syphilis secondaire non traitée. Iritis syphilitique reconnu pour tel au seul aspect de l'œil. Diagnostic confirmé par le commémoratif et l'opinion de M . Ricord. Traitement antiphlogistique et antisyphilitique. Guérison.

Le 14 janvier 1840, M. G..., étudiant en médecine, âgé de vingt ans et demi, d une constitution lymphatique, grand, bien musclé, est présenté à M. Siebel par un élève externe de M. Lisfranc. Ce jeune homme est atteint, depuis le 20 décembre, d'une ophthalmic qui s'est aggravée depuis huit jours environ. Après avoir examiné un instant et très superficiellement l'oeil malade, le professeur s'exprime ainsi :

Sans pousser plus loin mes recherches, je crois pouvoir déjà affirmer que ceci ressemble singulièrement à un iritis syphilitique. Au premier coup d'oeil, on aperçoit une injection légère de la conjonctive et du tissu cellulaire sous-conjonctival, avec tendance à la sclérite et à la kératite; mais en examinant avec un peu plus de soin, on ne tarde pas à constater les phénomènes suivants :

La pupille, comme dans le plus grand nombre des cas d'iritis syphilitique, est tiraillée en haut et en dedans, dans le voisinage de l'intumescence indienne dont nous allons parler.

L'iris est sain dans presque toute son étendue; son petit cercle est décoloré seulement dans sa partie interne, et présente en haut et en dedans une élévation de près de 3 millimètres et demi de longueur verticale sur 2 millimètres de largeur horizontale. Cette petite tumeur est de forme ovalaire, d'une teinte jaunâtre purulente sur son bord externe, d'une couleur rouge cuivrée et d'un aspect tomenteux sur sa partie interne et surtout inférieure. La couleur rougeâtre est due à des vaisseaux manifestement visibles à l'œil nu, qui recouvrent cette partie de la végétation. Quant à l'angularité de la pupille en haut et en dedans, dans l'iritis syphilitique, je n'ai jamais prétendu dire que c'était un caractère invariable; j'ai rencontré moi-même quelquefois des exceptions, mais je répète qu'elle existe presque toujours dans cette partie de l'iris.

[On a vu (175) que de nouvelles observations, faites pendant les treize dernières années, ont modifié mon opinion sur ce point, et me font pencher à croire que le tiraillement de la pupille en haut et en dedans, quoique fréquent, n'est pas essentiel.]

Les petites tumeurs indiennes tantôt sont de simples végétations que les auteurs ont comparées aux condylômes, tantôt constituent de véritables abcès qui se terminent plus souvent par la résorption que par la rupture, sous condition toutefois d'une médication rationnelle et énergique.

L'expérience m'a démontré jusqu'ici que ces caractères réunis n'existent jamais que sous la dépendance de l'affection vénérienne, et qu'ils fournissent à eux seuls une preuve suffisante qu'un semblable iritis partiel ou total est de nature syphilitique. Je considère donc la phlegmasie indienne, dans le cas actuel, comme la suite d'une affection vénérienne ulcéreuse primitive (chancre), et je la regarde comme un symptôme de syphilis secondaire ou tertiaire.

Commémoratif. — Au commencement de juin 1839, le malade, affecté depuis longtemps d'une blennorrhagie, remarque, au frein du prépuce, une ulcération à bords taillés à pic.

Le 18 juin, M. Ricord reconnaît un chancre induré datant de six semaines et un bubon indolent à l'aine gauche ; il prescrit, à l'extérieur, la pommade au calomcl et le vin aromatique opiacé ; à l'intérieur, les pilules de proto-iodure d'hydrargyre.

M. G... suivit exactement les prescriptions de M. Ricord pendant cinq semaines. Le 26 juillet, le

(') Journal des connaissances médicales pratiques, 1840, décembre, p. 66.

IRITIS SYPHILITIQUE. 129

chancre s'était cicatrisé, l'écoulement n'avait plus reparu, et l'engorgement ganglionnaire de l'aine avait notablement diminué.

Le docteur A..., qui dirigeait le malade, ne jugea pas que le traitement antisyphilitique fût plus longtemps nécessaire; il conseilla de l'abandonner et se borna à prescrire un purgatif et l'usage d'un suspensoir. M. G... conserva jusqu'au milieu de septembre, sur les ganglions de l'aine, des emplâtres résolutifs prescrits par M. Ricord.

Du 26 juillet au 22 août, M. G... se porta parfaitement bien.

A cette dernière époque, il fut pris tout k coup, dans la région occipitale, de douleurs qui devinrent extrêmement vives, lancinantes, et qui l'obligèrent, après huit jours, à se mettre au lit. Les ganglions cervicaux s'engorgèrent et quelques uns même passèrent k l'état d'induration. Le docteur A..., appelé de nouveau, considérant que ces douleurs avaient un coractère tranché d'intermittence (elles revenaient tous les soirs, à peu près k la même heure), prescrivit une application de sangsues k la nuque et l'usage interne du sulfate de quinine. Sous l'influence de ce traitement, les douleurs ne tardèrent pas à diminuer, puis disparurent complètement après quinze jours. Vers le 8 septembre, M. G... partit en vacances; repris k trois fois différentes des mêmes douleurs , il les combattit de nouveau et s'en rendit maître par les mêmes moyens. Dans le courant du même mois de septembre, il fut couvert d'une éruption cutanée qu'il ne peut caractériser, contre laquelle il ne dirigea aucun traitement, et que M. Ricord attribua plus tard k l'ancienne affection vénérienne.

Au commencement de novembre, M. G... revint k Paris pour y continuer ses éludes médicales. Son état de santé était satisfaisant; l'éruption séchait de plus en plus, sans démangeaison aucune, lorsqu'il fut pris, le 20 décembre, d'une ophthalmic légère de l'œil droit, qui fut combattue par un collyre d'eau de rose laudanisée. La rougeur de l'œil diminua beaucoup d'abord, puis revint plus intense au bout de quelques jours. On traita cette ophthalmie par un collyre astringent, une application de huit sangsues derrière l'oreille et un purgatif; mais comme le mal ne cédait pas, et qu'au contraire il semblait s'aggraver, M. G... vint, comme nous l'avons dit, trouver M. Siebel le \h janvier suivant.

Après avoir obtenu ces renseignements et complété son examen, le professeur déclare qu'il est hors de doute : 1° que M. G... a eu un chancre k la suite duquel le frein s'est rompu; 2" que ce chancre, il est vrai, a disparu après un mois de traitement mercuriel, mais qu'à son avis ce traitement a été insuffisant ; 3° que l'éruption cutanée, et même les douleurs éprouvées par le malade, étaient le symptôme d'une syphilis secondaire; h" que l'ophlhalmie qui est devenue plus intense vers le 8 janvier, et dont les caractères ont été décrits ci-dessus, n'est depuis cette époque qu'un symptôme de syphilis secondaire ou peut-être tertiaire, fixée sur l'œil par suite d'une irritation locale (comme par exemple un coup d'air). C'est alors que l'organe est devenu un centre d'attraction pour le travail pathologique, c'est-k-dire, pour la syphilis, incomplètement éteinte par un traitement insuffisant. Enfin, M. Sichel ajoute que, dans le but de donner k cette observation toute sa valeur clinique, il ira avec le malade voir M. Ricord, pour le prier de donner son avis.

Lors de cette visite, M. Ricord n'eut pas plutôt regardé M. G... et entendu le diagnostic de M. Sichel, qu'il tira d'un carton le dessin d'un iritis en tout semblable, déclarant en même temps que le malade était affecté d'une syphilis constitutionnelle, que le traitement antisyphilitique avait été insuffisant, qu'il avait été pris k peine le quart ou le tiers de la dose de prolo-iodurc d'hydrargyre nécessaire, et que les symptômes locaux suffisaient pour caractériser nettement un iritis syphilitique.

Un traitement antiphlogistique et antisyphilitique mercuriel énergique est prescrit par M. Sichel, de concert avec M. Ricord : vingt sangsues au-devant de l'oreille droite, 5 centigrammes de calomel quatre fois par jour pendant trois jours, d'abondantes onctions d'onguent mercuriel double sur le front, la tempe et la joue droite. Le quatrième jour, purgatif, nouvelle application de quinze sangsues au même

endroit. Le cinquième jour, commencer l'usage des pilules de sublimé corrosif (147), d'abord à la dose d une matin et soir, puis augmenter progressivement et avec précaution jusqu'à sept ou huit par jour. Continuer en même temps les onctions mercurielles, et ne cesser ce traitement qu'aux premiers signes précurseurs de salivation. Régime très sévère; repos des yeux ; se tenir chaudement ; éviter la grande lumière. Tisane de salsepareille, douce-amère et bardane.

Trois jours après le commencement de ce traitement, l'iritis qui d'abord, ainsi que nous l'avons vu plus haut, n'était que partiel, s'était étendu au grand cercle et du côté externe, et offrait l'aspect représenté dans la figure 5.

Dans l'iris sain (fig. 5 a), le petit cercle, formé par un seul anneau d'un gris d'acier un peu violacé et d'une structure rayonnée très prononcée, est notablement déprimé au-dessous du niveau du bord libre échancré et festonné du grand cercle, bord dont la couleur est d'un jaune ocré pâle, tandis que celle du reste du grand cercle est d'un gris légèrement verdâtre. La pupille est ronde et exactement circulaire.

On voit qu'ici, en adoptant, avec M. d'Ammon(obs. 44), la division de l'iris en trois cercles, externe, moyen, interne, on serait forcé d'appeler cercle moyen le feston jaune formé par l'anneau central du grand cercle, tandis que, dans les figures 1 et 3 de la même planche, c'est l'anneau périphérique du petit cercle qui constitue le cercle moyen. C'est pourquoi nous croyons préférable de diviser l'iris en deux parties, le grand et le petit cercle, dont chacun se compose tantôt d'un seul anneau, tantôt d'un anneau central et d'un anneau périphérique. L'anneau central du grand cercle, d'ordinaire très étroit, est ce feston jaunâtre qu'on voit dans les figures 1 , 3, 5 a de la planche XIII et dans la figure 1 de la planche XIV.

Dans l'œil malade il existe toujours une sclérite parfaitement prononcée, due au refroidissement qui a été la première cause occasionnelle de l'ophthalmie. L'anneau conjonctival de la cornée (60) est d'un gris bleuâtre à sa circonférence. Les limites des deux cercles de l'iris sont presque confondues, et le feston jaunâtre central et proéminent du grand cercle a disparu, à l'exception d'une bande jaune verdâtre étroite, semi-annulaire, nullement élevée, et à peine visible. Les fibres rayonnées de l'iris ne sont plus apparentes que dans le petit cercle, où toutefois on les devine plutôt qu'on ne les reconnaît positivement. Partout ailleurs la surface delà membrane iridienne a un aspect plat, uniforme, presque lisse, sans aucune trace de texture librillaire. Le grand cercle est d'un vert sale assez foncé, mêlé d'un peu de roux. Le petit cercle est gonflé, beaucoup plus convexe qu'à l'état normal, mais très peu tomenteux, et a pris une teinte cuivrée très marquée. Presque toute sa moitié interne est cachée par la végétation vasculaire, verticalement ellipsoïde, d'une teinte jaunâtre très prononcée partout où elle n'est pas recouverte de vaisseaux, évidemment remplie de pus et sur le point de se rompre et de se vider dans la chambre antérieure. Le bord externe de cette végétation masque et dépasse de beaucoup la marge pupillaire. Au-dessus et un peu en dehors de son bord supérieur, une portion du tissu de l'iris présente une teinte cuivrée rougeâtre, due à des vaisseaux sanguins extrêmement fins que la loupe y fait découvrir. La pupille, ovalaire de bas en haut et de dehors en dedans , est entièrement noire, mais laisse entrevoir ça et là, à son pourtour, un léger commencement d'exsudation fihro-albumineuse. Aussi la vue devient-elle trouble et facile à fatiguer, d'autant qu'en outre on aperçoit un léger défaut de transparence dans la cornée avec une opacité très peu étendue en face de la partie inférieure du petit cercle iridien, et quelques très petits points brunâtres visibles seulement avec une bonne loupe dans les lames cornéennes superficielles.

20 janvier 1840. Six jours après le commencement du traitement prescrit, lequel donne lieu à quelques prodromes de salivation, M. G... voit beaucoup mieux de son œil malade ; l'excroissance est affaissée; elle perd de la couleur que nous avons décrite, et revient peu à peu à la teinte grisâtre normale de l'iris ; elle se transforme en un simple feston de la marge pupillaire interne , adhérent à la capsule cristallinienne et descendant presque en ligne droite. Une petite tache pigmenteuse siège à la partie inférieure interne de la pupille. Le trouble de la cornée et les petits points brunâtres ont encore augmenté.