ARTICLE IV. — DE LA CATARACTE CAPSULAIRE ÀNTÉRO-POSTÉRIEURE

323. La cataracte capsulaire antéro-postérieure, à part quelques espèces à caractères ;s tranchés, telles que les cataractes cystique (324), purulente et aride-siliqueuse (325), peut ôlre reconnue qu'autant que la capsule antérieure n'est pas complètement opaque ; core, dans ce cas, doit-elle être fort difficile à diagnostiquer. Déduction faite des espèces e je viens de nommer, je ne l'ai jamais observée. 11 n'est pas probable qu'elle puisse isler, sans qu'une opacité, au moins partielle, du cristallin coexiste ou ait précédé.

324. La cataracte cystique (276) (2) est une espèce excessivement rare , qui mérite core, parmi les cataractes capsulaires , une courte mention spéciale. Elle constitue e cataracte capsulaire anléro-postérieurc (323) ou capsulo-lenliculaire (326) liquide, obablement une cataracte morgagnienne complètement liquéfiée avec opacité de toute capsule (283;, mais sans que celle-ci, quand même bien elle est épaissie, ait perdu enrement sa flexibilité. Il en résulte, comme caractère pathognornonique, que la crisloïde antérieure , pendant les mouvements du globe, et surtout lorsque la tête ou le rps sont rapidement inclinés en avant, tantôt laisse voir, dans sa surface et derrière elle,

) Siebel, loc. cit., p. Zj9i, § 20. — Mémoire sur la cataracte lenticulaire corticale, § V {Annalesld'ocufistiqve, !IU, p. Mk, et Gaz. des hôp. , 1842, n° U). — UEsculape, 1841", u° 9, p. 65. J; Sichel, Traité de l'ophthalmie, elc, p. 496, § 21.

une oscillation, une fluctuation, produites par son contenu liquide, tantôt se bombe el est poussée en avant, de manière à faire saillie dans la pupille et dans la chambre antérieure, ou, tout au moins, de manière à pousser en avant l'iris et à le rendre bombé, soit dans la totalité, soildansune partie desa face antérieure, ou à luiimprimerdes mouvements d'ondulation. Dans le seul cas de cataracte cystique véritable que j'ai vu, il y a plus d'un quart de siècle, et dont je n'ai pas gardé de note, ces caractères coexistaient avec une teinte verdâtre de la capsule et des symptômes d'amaurose. Beer (*), qui, le premier, je crois, a décrit cette cataracte, en parle sans mentionner son excessive rareté. Depuis lors les auteurs semblent n'avoir fait que le copier, et je ne sache pas qu'aucun d'eux ait rapporté une observation complète de cataracte cystique, et surtout une dissection.

Cette espèce de cataracte ne peut être opérée que par lakératotomie et l'extraction du kyste à l'aide d'une érigne implantée dans sa paroi antérieure. Elle doit souvent être compliquée, comme la cataracte morgagnienne (281), de ramollissement du corps vitré.

325. La cataracte purulente ou boursée (calaracta cum bursa ichorem continente) est une autre espèce très rare de cataracte capsulaire, probablement antéro-postérieure, qu'il suffit de citer.

La cataracte aride siliqueuse (2) (pl. XXII, fig. 7, obs. 82) est formée par l'opacité de la crislalloïde, dont les deux feuillets, rapprochés et revenus sur eux-mêmes, après l'absorption ou le dessèchement du cristallin, sont d'ordinaire plissés, ridés. Un de ses principaux caractères, qui toutefois peut manquer dans le cas de synéchie postérieure, est la position profonde de l'opacité et la largeur de l'ombre portée de l'iris, qui en résulte. Elle est accompagnée de tremblotement de l'iris (298), surtout lorsqu'elle n'est pas adhérente.

326. La cataracte capsulo-lenticulaire (3), difficile à reconnaître, et qu'on peut même tout au plus soupçonner, quand la cristalloïde antérieure a entièrement perdu sa diaphanéité, et que le médecin n'a pas assisté au début de la maladie, se distingue facilement, lorsque la capsule antérieure, incomplètement opaque , présente des parties transparentes derrière lesquelles l'opacité du cristallin se manifeste (pl. XVIII, fig. 5, 6, obs. 66, 67) par ses caractères propres (231). La lentille oculaire opaque, dans ces cas, présente presque loujours les signes distinctifs des cataractes demi-molle, molle, ou morgagnienne (283), très rarement ceux de la cataracte dure ou demi-dure.

327. Une espèce particulière de cataracte capsulo-lenticulaire incomplète, la cataracte

(') Lehre von den Augenkrankheiten, 1817, t. Il,, p, 296, § 20. (2) Sichel, Traité de l'ophthalmie, p. 499, § 23. Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 496, § 21.

CATARACTE CAPSULAIRE TRAUMATIQUE. 215 ;sêminée (253), dont j'ai donné la description ailleurs (*), mérite une mention. Elle , caractérisée par des plaques ou taches arrondies, à contours nettement et brusqueînt coupés. Larges d'un quart de millimètre à un ou deux millimètres, ternes ou nées d'un très faible éclat, grisâtres ou blanchâtres, rarement blanches, ces plaques it irrégulièrement disséminées dans l'appareil cristallinien, qui, d'ailleurs, conserve îtes ses conditions normales. Dans le cristallin elles sont placées sur plusieurs plans, partis quelquefois dans toute son épaisseur. La marche de celte cataracte, presque touîrs précédée ou accompagnée de symptômes soit phlegmasiques , soit congestifs, est lement lente, que j'ignore encore si, au terme de son développement, elle se trans- 'mc en cataracte capsulo-lenticulaire complète; mais, sans vouloir nier absolument Lie terminaison, je doute pourtant qu'elle ait jamais lieu.

ARTICLE Vf. ■ — DE LA CATARACTE CAPSULAIRE TRAUMATIQUE.

(Pl. XXII, fig. 1, 7, obs. 76, 82; XXIII, 5, obs. 86.)

328. Les cataractes traumatiques (313 ter) sont celles que produit, en dehors des érations de cataractes, un corps vulnérant, soit tranchant, soit pointu, soit émoussé simplement contondant.

Les cataractes lenticulaires traumatiques ne se distinguent pas essentiellement de lies qui se développent spontanément, si ce n'est en ce qu'elles sont plus fréquemînt partielles et compliquées d'opacité de la capsule (cataractes capsulo-lenticulaires lumatiques), quelquefois branlantes (297). Aussi ne les mentionnons-nous qu'en ssant.

Il existe entre les cataractes capsulaires traumatiques et les cataractes capsulaires sendaires (336) une grande analogie. Après une certaine durée de la cataracte Irauma- [ue, si la blessure de la cristalloïde est restée béante, le cristallin se résorbe : l'opacité a plus pour siège que la capsule, et présente les mêmes caractères que la cataracte caplaire secondaire. Voilà pourquoi ces deux espèces bien distinctes de cataracte occupent is places très voisines dans le cadre nosologique.

329. Les cataractes traumatiques peuvent se former de différentes manières. Esquisns rapidement les points les plus importants de leur pathogénie.

La cristalloïde est l'organe de nutrition, on pourrait dire, la matrice du cristallin, ou, i moins, l'organe par l'intermédiaire duquel cette fonction s'accomplit. Toutes les fois le, par une contusion du globe ou de la région circumorbitairc, la capsule est entièreent déchatonnée, souvent même lorsqu'elle ne l'est qu'en partie, toutes les fois tcore qu'elle éprouve une solution de continuité d'une certaine étendue, et que l'agent ilnérant a pénétré dans le cristallin, parfois même sans que celui-ci ait été manifeste-

(') Mémoire sur la cataracte lenticulaire corticale, § XIV (Gazette des hôpitaux, 1843, n° 28, et Annales d'ocutique, t VIII, p. 183), et Traité de l'ophthalmie, etc., p. 506, 111.

ment intéressé dans la lésion traumatique, le corps lenticulaire devient opaque. Néanmoins, les éléments de celte question sont plus complexes, plus obscurs, que nous ne les indiquons ici ; quelques uns d'entre eux peuvent même être regardés comme non encore connus.

330. Lorsque le cristallin et son enveloppe sont entièrement déchatonnés, la cataracte lenticulaire finit toujours par devenir complète ; mais la capsule peut rester transparente, tant qu'elle ne devient pas le siège d'une phlegmasie, qui n'est pas la conséquence absolument inévitable de la cause traumatique contondante. Les blsesures de la capsule par un instrument pointu, tranchant ou lacérant, au contraire, amènent le plus ordinairement son inflammation, que l'art médical n'est pas toujours capable de dissiper ou d'arrêter. Or la phlegmasie, gagnant de proche en proche la cristalloïde, en abolit la transparence, tantôt par le simple dépôt à sa surface d'une fausse membrane d'étendue variable, tantôt par une opacité qui intéresse son tissu propre et peul la traverser do part en part, comme dans les cataractes capsulaires primitives et non traumatiques (313 bis). Le cristallin, par suite de sa participation à la blessure originaire, ou même simplement par l'atteinte portée à l'organe de sa nutrition , finit aussi par s'opacifier, et il se forme ainsi une cataracte capsulo-lenticulaire. Les choses restent dans cet état, si, la blessure de la capsule étant peu étendue, ses lèvres ont pu se mettre en contact et se souder à l'aide de la matière plastique exsudée pendant la phlegmasie. Mais si la plaie est large, si ses bords sont trop distants pour pouvoir se rapprocher, surtout si la capsule est amplement déchirée, détruite dans une certaine étendue, et que, par conséquent, elle donne un facile accès dans sa cavité à l'humeur aqueuse : alors le cristallin, 'placé dans les conditions exigées pour son absorption , disparaîtra tôt ou tard, et la cataracte traumatique ne sera plus qu'une cataracte capsulaire , offrant les mêmes caractères que la cataracte capsulaire aride siliqueuse (325) ou la cataracte capsulaire secondaire (336). Tout ce que nous dirons de cette dernière pourra donc s'appliquer à la cataracte capsulaire traumatique. Celle-ci peut aussi devenir aride siliqueuse, sans que la cristalloïde ait été entamée, par son seul déchatonnement et la résorption ou le dessèchement consécutif du cristallin, qui se rapetisse et se ratatine.

331. Outre les deux cas que nous venons d'exposer, d'autres sont encore possibles. II en sera question dans les observations, autant que cela sera nécessaire.

332. Dans les cataractes capsulaires traumatiques et secondaires, tantôt la capsule antérieure est seule opaque, la postérieure restant transparente, tantôt, mais rarement, le feuillet postérieur est opacifié simultanément. Ce fait trouve peut-être une explication dans cette circonstance, que le feuillet postérieur de la cristalloïde reçoit ses artères de l'artère centrale delà réline (*), et que le feuillet antérieur paraît, lorsqu'il montre une vascularisation pathologique (pl. X, fig. 3; XXXV, 4, 5), recevoir les siennes

(•) Bruecke, Description du globe oculaire, p. 62, note 43.

CATARACTE CAPSULAIRE TRAUMATIQUE. 217 les artères ciliaires antérieures. La différence du siège de l'opacité dans les cataractes raumatiques et les cataractes secondaires dépend, pour celles-là, de la part que l'un et 'autre feuillet cristalloïdien ont prise à la blessure, et pour cellos-ci, de la méthode opéraoire: dans le broiement et l'extraction, l'instrument ne vient en contact qu'avec la capsule intérieure; dans l'abaissement, la capsule postérieure est également déchirée. D'ailleurs, pie la capsule postérieure soit transparente ou opaque dans les cataractes capsulaires traunatiques et secondaires avec résorption du cristallin, elle est toujours étroitement appliquée contre la face postérieure de la cristalloïde antérieure, de telle sorte que souvent il devient difficile, pendant la dissection, de l'isoler, ou de constater son existence sans le secours lu microscope. C'est par le contact immédiat des deux feuillets opaques que se forme, lans beaucoup de cas, l'espèce de cataracte capsulaire appelée, depuis J.-A. Schmidt, iride siliqueuse (325).

333. Dans ce que nous venons de dire sur la cataracte traumatique, nous avons fait abstraction de la présence du corps étranger, qui a causé l'opaciiication de la cristalloïde. Mais souvent ce corps vulnérant pénètre dans l'oeil et y demeure ; alors il est quelquefois visible et se prête à l'extraction. L'observation 7G, qui se rattache aux ophthalmies traumatiques (56), fournit l'exemple d'un fait pareil.

334. Lorsque les corps étrangers ont Iraversé la coque oculaire et pénétré dans l'intérieur du globe, le plus souvent ils ne- sont plus visibles , cl cessent par conséquent d'être un sujet iconographique; aussi n'en dirons-nous que quelques mots pour mémoire. Ils occasionnent alors, excepté quand, s'enlourant d'un kyste advenlif et pathologique, ils deviennent inoffensifs, une ophlhalmie interne, presque toujours violente, qui ne finit le plus ordinairement qu'avec leur élimination, pour laquelle l'art est impuissant, et que la suppuration seule amène la plupart du temps. Souvent, malheureusement, cette élimination ne se fait pas, et l'ophlhalmie interne ne cède qu'après que l'atrophie de l'organe malade a eu lieu. Quelquefois encore le corps étranger n'est expulsé que fort longtemps après l'accident, même dans des cas où l'on n'avait pas supposé qu'il eût pénétré dans le globe. Depuis l'invention des amorces fulminantes, les blessures par des fragments métalliques traversant la coque oculaire sont devenues beaucoup plus fréquentes. De plus longs détails ne seraient pas ici à leur place ; je renvoie donc aux travaux antérieurs que j'ai publiés sur ce sujet (*).

Considérations pratiques sur l'extraction des corps étrangers, et particulièrement sur celle des morceaux de capsule fulminante, qui ont pénétré dans l'intérieur du globe oculaire (Annales d'oculistique, 18/|5, t. XIII, p. VJ'à ii 211.'.

OBSERVATION 76 (l>L. XXII, FIG. 1) (X).

Cataracte traumatique de l'œil droit. Fragment métallique d'amorce fulminante fiché dans la cristalloïde antérieure déchirée et opacifiée et dans le cristallin en partie résorbé (2).

M. L. D. .., âgé de vingt-trois ans, tailleur, reçoit dans l'œil droit, le 20 août 1839, un fragment de capsule métallique lancé par l'explosion d'une amorce fulminante. Il se présente le lendemain à notre clinique.

Au milieu de la partie inférieure de la cornée, on aperçoit une cicatrice linéaire presque verticale d'environ 3 millimètres de longueur. La conjonctive et la sclérotique sont modérément injectées; l'iris commence à se décolorer un peu ; la pupille est étroite, mais encore régulière. Presque au milieu du cristallin, un peu en dehors et en haut, on distingue, à sa couleur cuivrée et brillante, le sommet d'un morceau triangulaire de capsule fulminante, dont la plus grande partie, enfoncée dans le cristallin à travers la cristalloïde, se devine plutôt qu'elle ne se voit. Le cristallin, un peu blanchâtre à sa surface autour du corps étranger, est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, de sorte que son bord inférieur, relevé et devenu l'antérieur, se présente un peu au-devant de la pupille, qui est assez resserrée autour de lui. Par suite d'un commencement de résorption, on voit déjà un petit cercle noir entre son bord inférieur interne et la marge pupillaire correspondante.

La première indication était d'abattre au plus vite l'inflammation , afin de procéder sans retard à l'extraction du corps étranger, qui, par la résorption du cristallin, pouvait tomber au fond de l'œil et s'implanter dans les membranes internes. Une saignée est pratiquée, mais une syncope force de la suspendre après avoir tiré à peine deux palettes de sang. Huit pilules, chacune avec calomel 1 centigr. et extrait de belladone 3 centigr. ; onctions d'onguent napolitain laudanisé sur le front et la tempe ; fomentations d'eau glacée sur l'œil.

25 août. L'ophthalmie a diminué notablement , mais pendant l'exploration de l'œil, l'injection , d'abord fort légère, augmente beaucoup. On s'était abstenu, le premier jour, de dilater la pupille dans laquelle le cristallin était comme emprisonné, de crainte que, s'enfoncant derrière l'iris et s'abaissant en partie, il n'entraînât avec lui le fragment métallique, qu'il eût été alors impossible d'extraire; on constate aujourd'hui que la pupille s'élargit dans l'obscurité et se contracte à la lumière. Un collyre d'extrait de belladone est instillé, à plusieurs reprises, pour dilater cette ouverture et permettre de bien représenter les parties placées dans son champ.

26 août. Le cristallin a disparu par l'abaissement spontané ; la capsule est opaque et blanchâtre, à l'exception de sa partie inférieure, qui est noire, irrégulièrement échancrée et floconneuse. L'œil , dessiné ce jour-là même, est représenté figure 1. On voit, dans la partie inférieure de la cornée, la cicatrice blanche, linéaire. La pupille, verticalement ovalaire, est un peu réniforme sur son bord externe par l'effet d'une languette obtuse, formée par quelques fibres indiennes tiraillées vers la cristalloïde opaque, à laquelle elles adhèrent, entourées d'une petite tache pigmenteuse. La cataracte capsulaire, irrégulièrement déchiquetée en étoile, laisse voir, entre ses branches pointues, allongées] et d'un blanc clair, quatre petits lambeaux semi-opaques et d'un gris noirâtre, dans les deux supérieurs desquels on entrevoit, à sa teinte cuivrée, le corps étranger métallique, dont le sommet est parfaitement visible au centre de l'opacité. Les bords interne et inférieur de la pupille sont occupés par une large lacune noire.

29 août. Je pratique, à ma clinique , l'extraction du corps étranger et de la cataracte capsulaire, en

(') Les observations 7Zi el 75 (pl. XXI) font pai lie du chapitre V. {2) Yoy. Annales d'oculistique, loc. cit., p. 202, obs. II.

CATARACTE CAPSULAIRE TRAUMATIQUE. 219

>onetionnant, avec le couteau lancéolaire (pl. XII, fig. 10, 11), la cornée entre son bord externe et la marge de la pupille dilatée. L'œil ayant fui vers le grand angle, et le couteau n'ayant pénétré qu'avec liffîculté, il en résulte une ponction trop petite, dont la position d'ailleurs m'empêche d'atteindre facilenent le bord libre du corps étranger, qui, devenu mobile, déplacé pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse t poussé en avant, se présente maintenant à quelque distance du milieu de la marge pupillaire supérieure. Jne pince fine et courbée sur le plat, introduite par la plaie dans la chambre antérieure très étroite, ne touvant pas être assez ouverte, je suis forcé de me servir dune pince droite. Je ne réussis qu'avec >eaucoup de peine à saisir le corps étranger repoussé par l'instrument derrière la pupille, d'abord en iaut et en dehors, puis directement en haut et finalement en haut et en dedans. Je parviens enfin à l'exraire, mais difficilement; car il est presque aussi grand que l'ouverture pratiquée. Il est enveloppé des ïébris de la capsule cristallinienne, et entraîne après lui un assez grand morceau de cette membrane, très pais et blanc dans l'une de ses moitiés, transparent et mince dans l'autre. La pupille semble d'abord resque entièrement nette, mais il se présente bientôt sur le bord pupillaire externe une nouvelle portion e la capsule opaque qu'il est impossible de saisir avec des pinces ou avec le crochet, d'autant plus que i pupille se rétrécit vers la fin de l'opération. Il se fait une procidence de l'iris qui est réduite à l'aide 'une spatule mousse et étroite en argent. Des bandelettes agglutinatives de taffetas gommé, appliquées ur les paupières fermées, et des compresses imbibées d'eau froide fréquemment renouvelées constituent ; pansement et le traitement immédiat.

Les difficultés naturelles de l'opération ont été augmentées par la grande mobilité de l'œil, qui n'avait oint été fixé, et par une syncope, qui menaça le malade à plusieurs reprises. Il n'y a aucun doute que opération aurait été infiniment plus facile et plus rapide par l'extraction scléroticale (pl. VIII, fig. 9, 10) ue je n'avais point encore imaginée alors. Eii tout état de cause, j'aurais dû empêcher les mouvements du lobe à l'aide d'une pince (pl. VIII, fig. 1), et pratiquer la ponction sur le côté interne delà cornée avec n couteau lancéolaire courbé sur le plat (pl. XII, fig. 11, 11 a). La large lacune noire du côté interne de i pupille aurait alors notablement diminué les difficultés de l'introduction et du maniement de la pince.

30 août. La photophobie et la sclérite sont assez intenses. — Saignée de 2 palettes; instillation d'une outte de collyre de belladone ; réapplication des bandelettes agglutinatives; continuation des fomentaons froides.

31 août. Cessation des fomentations ; onctions mercurielles belladonées.

1er septembre. La pupille a à peu près 5 millimètres de diamètre, et contient beaucoup de détritus ipsulo-lenticulaire.

2 septembre. La pupille a les mêmes dimensions et est remplie par les fragments de la cataracte. Il s'est roduit de plus une petite procidence de l'iris.

La sclérite persiste assez longtemps, malgré un traitement aussi énergique que la constitution ùble et lymphatique du malade le permet, et malgré l'usage des mercuriaux, qui produisent même la savation, nonobstant toutes les précautions prises. La photophobie continue encore après que la sclérite cédé; chaque exploration de l'œil amène une forte injection. Quelques vésicatoires de Janin appliqués îccessivement, l'usage de l'extrait de belladone à l'intérieur et en onctions, font diminuer la sensibilité la lumière; cependant l'œil reste encore longtemps douloureusement impressionnable par l'exploration, a pupille se contracte peu à peu, jusqu'à n'avoir plus que 3 millimètres de diamètre vertical ; elle est un ïu moins large transversalement et adhérente à la cornée par son bord externe; elle demeure longtemps resque remplie par la capsule blanchâtre, dont la moitié externe est cachée par une fausse membrane une, épaisse et floconneuse qui fait saillie dans la chambre antérieure. Il n'y a qu'une petite fente aire sur le bord pupillaire interne.

4 octobre. L'iris a une teinte un peu louche. L'excessive irritabilité de la rétine persiste. — Reprise

des onctions beîiadonées sur le front et la tempe ; prescription de frictions stibiées sur la nuque. Le malade sort de la clinique.

11 novembre. La lacune noire sur le bord pupillaire interne s'est, agrandie notablement et comprend presque la moitié de la pupille. La fausse membrane et la capsule se sont beaucoup rétractées vers l'adhérence de l'iris à la cornée. Le malade voit bien à l'œil nu ; avec un verre à cataracte n° 36 il lit couramment.

'■> janvier 1840. La pupille est nette dans toute son étendue. Il ne reste plus de la fausse membrane et de la capsule qu'un limbe fort étroit, d'une teinte jaunâtre, adhérent, au bord pupillaire externe et presque entièrement caché derrière la cicatrice résultant de la ponction de la cornée. La vue a encore gagné.

335. L'observation 77 se rapporte aux cataractes demi-dures avec déhiscencc corticale (251), les observations 78 et 80 aux altérations organiques après les opérations de cataracte pratiquées à l'aiguille (chap. V), et l'observation 79 à la cataracte capsulaire antérieure (310) et à sa complication avec des adhérences (chap. VII). L'irrégularité de la succession des figures tient à ce que, d'après mon plan primitif, les observations et les figures devaient seules constituer le texte de cette iconographie. Lorsque, plus tard, la rédaction d'un texte théorique fut décidée, la disposition des premières planches, dont les figures étaient déjà gravées en partie, ne put plus être changée. Cet inconvénient, auquel on obvie facilement, en lisant les observations dans l'ordre indiqué en tôle des articles ou des paragraphes, cesse à partir de la planche XXVI.

Cataracte lenticulaire demi-dure de l'œil gauche avec déhiscencc irrégulière de la substance corticale. La pupille est dilatée par la belladone.

Le cristallin est d'une couleur gris d'acier un peu foncé. 11 n'y a point d'ombre portée de l'iris, parce que la surface du corps lenticulaire est presque en contact avec cette membrane. La substance corticale est déhiscente, et présente pour cette raison plusieurs stries blanches qui, s'entrecroisant irrégulièrement un peu au-dessus du centre de la pupille, correspondent par leur longueur au diamètre de cette ouverture. Elles laissent entre elles des triangles grisâtres; au milieu de deux de ces triangles, placés en haut, on aperçoit d'autres stries plus petites, incomplètes. La strie transversale, qui sépare le tiers supérieur de la lentille de ses deux tiers inférieurs, est la plus large.

Cette cataracte devait être regardée comme lenticulaire presque molle, à noyau dur ou demi-dur, ayant conservé, lors de sa maturité, ses stries corticales primitives, et commençant à devenir déhiscente. Elle fut opérée en 1836 par abaissement; peu de fragments restèrent dans la pupille. Une violente ophthalmie survint après l'opération, et la malade, âgée de quarante-deux ans et de constitution arthritique, ne recouvra la vue que très tard. Quelques lambeaux de la capsule, enveloppés de fibro-albumine exsudée, restèrent adhérents au bord pupillaire, mais sans gêner aucunement la vue.

Altérations organiques du globe oculaire consécutives à l'opération de la cataracte par abaissement. Ce dessin nui. non plus que celui de la figure 5, n'est pas de M. Beau, a été pris à la lin de 1833 sur

CATARACTE CAPSULAIRE TRAUMATIQUE. 221 e pièce pathologique. Malheureusement l'observation, ainsi que celle qui se rapporte à la figure 5, a ! égarée, et les pièces si intéressantes ont elles-mêmes disparu de ma collection. Les descriptions que u donne ici sont faites sur les dessins et d'après mes souvenirs. Les considérations théoriques, auxquelles ; observations anatomiques donneront lieu, trouveront leur place dans le chapitre V. Un homme de quarante-cinq ans et d'une constitution vigoureuse fut opéré par moi, en septembre 1832, ine cataracte lenticulaire demi-dure de l'œil gauche. L'abaissement par scléronyxis fut suivi d'un suci complet, bien que sur les bords de la pupille non dilatée, excepté sur son côté externe, il existât une adelette étroite, presque linéaire, blanchâtre, formée par un reste de la cristalloïde antérieure lacérée, and la pupille était dilatée, cette bandelette figurait un cercle irrégulier, ouvert en dehors et entouré rtout d'un espace noir et transparent. Autour de cet espace, lorsque la dilatation artificielle de la pule était poussée à ses dernières limites, apparaissait un second cercle blanchâtre, à peu près concen- ]ue au premier, également ouvert du côté externe et formé par des parties opaques de la capsule antéure, mais offrant sur son côté concave des bords irrégulièrement découpés, comme déchiquetés, plus lis et d'un blanc plus crayeux.

^e malade dont la vue s'était parfaitement rétablie, et qui lisait couramment à l'aide de lunettes à aracte du n° 36, succomba en octobre 1833, à une maladie aiguë. J'eus occasion de disséquer l'œil iche opéré, que la figure 3 représente extrait de son orbite et dépouillé des muscles et de la conjoncî. La cornée est enlevée et tout l'iris décollé, pour mettre en évidence la cataracte capsulaire seconre et ses rapports avec les parties voisines. On reconnaît l'état de choses décrit ci-dessus, et on t que la cristalloïde, largement déchirée , présente à son milieu une double lacune, dont l'intérieure centrale est circonscrite par la bandelette opaque étroite et blanchâtre, déjà mentionnée, de forme ellipde et ouverte en dehors. Toute la partie périphérique de la capsule antérieure, non détruite par l'opéion, a perdu sa diaphanéité. Ses bords voisins de la déchirure sont épaissis, irréguliers, crénelés et lancrésçàet là, d'un blanc crétacé et beaucoup plus opaques. Au delà, dans sa portion contiguë à l'iris, membrane est semi-diaphane et d'un blanc bleuâtre. En bas et en dehors, à l'endroit où l'aiguille a létré entre sa face antérieure et la face indienne postérieure, elle est déchatonnée et un peu recrosvillée en arrière et sur elle-même.

>ar une section verticale, parallèle à la cristalloïde, la coque oculaire fut séparée en deux hémisphères, i antérieur, l'autre postérieur. Le noyau cristallinien était placé à plat dans la partie inférieure erne du corps vitré, auquel il adhérait par quelques filaments fibro-albumineux, sans toucher les memnes internes. Toute la substance corticale avait disparu. La capsule, vue par sa face postérieure, avait ju près le même aspect qu'à sa face antérieure.

Cataracte capsulaire adhérente de l'œil gauche.

x lit n° 12 de la salle Saint-Henri, à Bicètre, était occupé, en 1835, par le malade V. .., dont le petit cercle lien et la capsule cristallinienne de l'œil gauche, notablement grossis, sont représentés dans le dessin, ua cristalloïde antérieure est opaque, d'une teinte blanchâtre dans ses deux tiers internes, bleuâtre is son tiers externe et dans une tache située en bas et en dedans. Toute la partie blanchâtre est fore par des plis un peu élevés, qui rayonnent vers la périphérie et surtout en haut et en dehors. Le d pupillaire de l'iris est partout attaché au pourtour de cette opacité, qui a tous les caractères d'une aracte capsulaire adhérente.

'emlant les mouvements de l'œil, l'iris présentait une oscillation très forte d'avant en arrière, dans

laquelle la capsule était entraînée. L'instillation de belladone ne produisait qu'une légère dilatation partielle de la pupille, une sorte d'échancrure , qui permettait d'entrevoir que la capsule était découpée ou festonnée en certains points de sa circonférence, que, par conséquent, elle n'avait pas son étendue normale ou n'était pas opaque partout. Le malade distinguait le jour de la nuit, mais rien de plus, lors même que la pupille était dilatée. Pendant cet état, d'ailleurs, on ne voyait, dans les endroits laissés à découvert par les échancrures iridiennes , que des fentes noirâtres extrêmement étroites. Comme nous venons de l'indiquer, la capsule opaque semblait cesser brusquement à une notable dislance de la graude circonférence de l'iris, tout près de la marge pupillaire, ce qui, joint à l'oscillation de ce diaphragme, m'a fait croire à une cause traumatique, une contusion du globe ou de son voisinage, dont le malade cependant n'avait conservé aucun souvenir. Cette cause, selon moi, aurait produit en même temps une cataracte lenticulaire, une amaurose, une déchirure et une inflammation exsudative de la capsule cristallinienne, se terminant par l'opacité de celle-ci ; plus tard le cristallin se serait résorbé, et l'iris, privé de son appui naturel , et ne reposant plus que sur le corps vitré, peut être lui-même déchiré et partiellement liquéfié par l'effet de l'agent vulnéiant [synchysis traumatique), aurait commencé à présenter les oscillations [tremblotement de l'iris, iridodonesis) que nous avons signalées (298), phénomène fréquent lorsque le cristallin n'existe plus, ou que le corps vitré est liquéfié (synckysis).

La crainte d'une amaurose m'a empêché de proposer l'opération de la pupille artificiellepardécollement, qui sans cela aurait été indiquée.

ÂLtéraiiwks organiques du globe oculaire, consécutives à l'abaissement d'une cataracte par scléronyxis

Mes souvenirs, relativement a lindividu qui fait le sujet de cette observation, sont moins précis que pour celui de l'observation 78.

A la fin de 1833, je disséquai l'un des yeux d'une femme sexagénaire, opérée par abaissement cinq ou six ans auparavant, par Dupuytren, d'une cataracte sur l'espèce de laquelle je n'ai eu aucun renseignement. Tout ce que la malade avait pu me dire, c'est qu'après l'opération elle avait vu un peu, mais que bientôt une ophthalmie intense, accompagnée de douleurs oculo-circumorbitaires, vint la priver pour toujours de la vue et même de la perception de la lumière. Cette malade, reçue à la Salpêtrière pour cause de cécité incurable, était affectée d'une amaurose avec désorganisation de l'iris et fausse membrane adhérente dans la pupille rétrécie et immobile, mais sans symptômes d'atrophie ou de ramollissement du globe oculaire. Elle succomba à une maladie cérébrale.

Le dessin représente l'hémisphère antérieur du globe, vu par sa face postérieure. Tout l'espace correspondant à la face postérieure de l'iris et à la pupille était occupé par une fausse membrane épaisse, coriace, comme parcheminée, d'une teinte foncière jaunâtre, offrant à sa circonférence de larges taches grisâtres, ardoisées, et partout étroitement adhérente à la face indienne postérieure. C'étaient les débris de la capsule recouverts et pénétrés de tibro-albumine, qui formaient cette fausse membrane. Dans presque toute la moitié inférieure de la pièce, la structure des procès ciliaires avait été altérée par la violence de la phlegmasie ; ils étaient aplatis, effacés, convertis par l'exsudation plastique en une masse informe. L'iris, à sa face antérieure, avait perdu sa couleur et sa structure normales. La rétine était épaissie, entièrement opaque, d'un blanc jaunâtre; la choroïde amincie, décolorée dans sa plus grande étendue; le corps vitré liquéfié, mais d'ailleurs normal. Nulle part il ne se trouvait une trace du cristallin, ce qui permet de croire que la cataracte avait appartenu aux cataractes molles, dont l'abaissement et le broie-

(') Voyez riatroducUon de l'observation 78.

CATARACTE CAPSULAIRE SECONDAIRE. 225 ît, chez les vieillards, amène le plus ordinairement des ophthalmies internes très violentes et souvent :ructives de l'organe.

ARTICLE VII. — DE LA CATARACTE CAPSULAIRE SECONDAIRE ('). (Pl. XXII, fig. d, obs. 81: XXIII, fig. 2, obs. 84 ; XXV, fig. 2, obs. 92.)

>36. Pendant l'opération de la cataracte par extraction et par broiement, lorsque tout passe selon les règles, la cristalloïde antérieure est déchirée dans une grande étendue, idant rabaissement, selon le procédé qu'on emploie, tantôt elle est lacérée également, tôt elle est abaissée avec le cristallin, ou bien elle reste en place après l'abaissement ce corps. Dans tous ces cas, elle conserve sa transparence, tant qu'elle ne s'enflamme > ; mais la cause la moins active suffît pour amener sa phlegmasie, et quelque ère que soit l'inflammation, elle peut produire l'opacification complète ou partielle de la mbrane. Des taches ou des stries d'étendue et de teinte variables se forment alors sur ;apsule, qui finit d'ordinaire par perdre sa diaphanéilé dans tous ses points (catale capsulaire secondaire, 313 bis). Son opacité, arrivée à son plus haut degré, prête les caractères que nous avons assignés à la cataracte capsulaire en général (310), tefois avec des modifications, qui tiennent en général à la durée encore peu ancienne la maladie.

.es lambeaux capsiilaires tantôt se soudent, tantôt restent séparés par des interstices, lacunes d'inégale largeur. De toutes ces circonstances, ainsi que de la coexistence dhérences plus ou moins étendues ou de bandelettes pseudo-membraneuses, résultent nouveaux caractères, que les observations et les figures donneront occasion d'étudier. 137. La cataracte capsulaire secondaire est fréquemment partielle, une portion seuient de la cristalloïde s'étant opacifiée. Une grande partie de la pupille peut alors ter nette et la vision être peu ou point troublée.

1 est facile de suivre de l'œil la marche de l'opacification de la cristalloïde et la sucsion des symptômes. Tout prouve que la cataracte capsulaire secondaire est la conuence de la cristalloïdite (46), Gela explique pourquoi, surtout lorsqu'elle est partielle, î ressemble souvent beaucoup aux fausses membranes (pl. XXXÏII à XXXVI), qui onnaissentla môme origine, et dont il est quelquefois difficile de la distinguer. Dans ïalomie pathologique de la cataracte capsulaire (chap. VI II), et dans l'appréciation de controverse sur la réalité de son existence, nous reviendrons sur ces points, et nous mdrons la cataracte capsulaire secondaire, son observation sur le vivant et sa dissecn, comme point de départ pour arriver à un résultat positif.

338. Ce que nous avons dit sur les cataractes capsiilaires secondaires se rapporte à les dont la cristalloïde antérieure est le siège. La capsule postérieure devient plus cment opaque après les opérations, ou, quand elle le devient , elle s'applique étroite-

) Siebel, Traité de Vophthalmie, etc., p. 606.

ment contre l'antérieure, comme dans la cataracte aride siliqueuse (325), de telle sorte que, dans la plupart des cas, il est impossible de distinguer sur le vivant, si l'opacité siège dans un seul des feuillets cristalloïdiens ou dans les deux (332).

OBSERVATION 81 ( PL. XXlï, FIG. 0).

Cataracte capsulaire secondaire de l'œil droit.

Cette figure et la figure 3 s'expliquent et se complètent réciproquement; c'est ce qui a motivé leur placement sur la même planche.

Le malade, M. Auguste D..., tapissier, âgé de trente-six ans, d'une constitution sanguine, avait été opéré, par kéralonyxis, d'une cataracte lenticulaire demi-dure de l'œil droit. Immédiatement après l'opération, il voyait très bien les objets, mais quelques mois plus tard, la vision s'affaiblissant progressivement, il finit par reperdre tout à fait l'usage de l'œil opéré, et revint à notre clinique.

L'examen de l'organe fit découvrir qu'il s'était formé une cataracte capsulaire secondaire.

La figure 6, dessinée après la dilatation de la pupille par la belladone, reproduit exactement l'aspect de la maladie.

Dans la pupille, ronde et libre de toute adhérence , on voit , sur un plan assez distant de l'iris , des opacités en forme de bandelettes blanchâtres ou d'un blanc bleuâtre, sans aucun éclat et d'épaisseur inégale, siégeant dans la cristalloïde antérieure, et l'occupant dans presque toute son étendue, en laissant un limbe noir circulaire étroit entre sa circonférence et la marge pupillaire. Deux lacunes, dont la supérieure est la plus considérable, apparaissent parfaitement noires, enclavées dans ces opacités et séparées l'une de l'autre par une bride plus blanche et plus épaisse que le reste, renflée dans son milieu et tendue transversalement du côté supérieur interne au côté inférieur externe. Le cristallin abaissé, de couleur verdâlre, flotte horizontalement derrière la pupille, au-dessous du niveau de son bord inférieur.

On peut s'étonner que la vision fût presque nulle, car, malgré l'étendue du réseau opaque forme par la capsule, les interstices restés libres semblaient devoir permettre le passage facile des rayons lumineux. Il arrive souvent dans des cas semblables qu'une matière plastique légère et presque diaphane, façonnée en membrane mince comme de la toile d'araignée, difficilement visible, même à la loupe, et parfois fortement adhérente â l'iris, remplit les espaces en apparence transparents qu'on aperçoit entre les brides plus opaques, et s'oppose au mécanisme de la vision. Il n'est d'ailleurs pas rare que les parties profondes de l'œil, telles que la rétine ou la choroïde, soient intéressées, en même temps que la capsule, dans l'inflammation entretenue par la présence du cristallin ou de son noyau après les opérations pratiquées à l'aiguille, ce qui peut amener temporairement ou définitivement la perte de la vision.

Espérant que notre malade ne se trouvait pas dans ce dernier cas, et que chez lui la rétine n'était pas affectée, mais faisant néanmoins un pronostic douteux, nous procédâmes, le 30 octobre 1836, k la destruction des restes de la capsule. Une aiguille courbe fut introduite, à h millimètres du bord de la cornée et un peu au-dessous du diamètre transversal du globe, à travers la sclérotique. La lame de l'aiguille étant arrivée dans la pupille, entre l'iris et la capsule, cette dernière fut saisie à sa partie moyenne et supérieure interne, et, par une suite de mouvements alternatifs d'avant en arrière et de haut en bas, elle fut déchatonnée et abaissée. Mais ce ne l'ut qu'avec de grandes difficultés que nous parvînmes à faire disparaître en entier les restes de la capsule, qui, accrochés malgré nous par la pointe de l'aiguille, ne purent qu'après de nombreuses tentatives s'en détacher et être écartés du centre de la pupille. Il existait d'ailleurs des adhérences très fortes, que la lacune circulaire noire entre la circonférence de l'opacité et la marge pupillaire n'avait pas fait prévoir. Chaque traction qu'on opérait pour les déchirer provoquait les gémissements

CATARACTE CAPSULAIRE SECONDAIRE. 223 du malade, à cause des tiraillements qu'on était forcé de faire subir à l'iris. Remarquons qu'en général, par le fait de ces tiraillements, l'opération des cataractes capsulaires secondaires fortement adhérentes est beaucoup plus douloureuse que celle de la cataracte lenticulaire ou capsulaire primitive.

Toutes les brides capsulaires étant détruites et la pupille parfaitement nette, le malade, après l'opération, ne distinguait néanmoins que confusément quelques gros objets ou plutôt les masses. Comme l'œil avait été très fatigué, et qu'une réaction violente était à craindre, une saignée de trois palettes fut immédiatement pratiquée, pour la prévenir ou tout au moins diminuer son intensité.

Le k octobre, M. D... ressentant de fortes douleurs dans l'œil, on réitère la saignée, et on commence l'emploi d'onctions belladonées sur le front et la tempe droite.

Le 5, les douleurs et l'inflammation sont moindres.

Le 7, la pupille est nette; la sclérotique et la conjonctive ne présentent aucune trace d'inflammation.

Le 10, le malade quitte ma clinique pour retourner chez lui. La pupille est toujours parfaitement nette, et cependant il ne distingue que la lumière, et aperçoit à peine une main qu'on passe devant l'œil. L'amaurose incomplète, consécutive à la première opération, est donc devenue complète par suite de l'ophthalmie traumatique due à l'abaissement de la cataracte secondaire.

L'extraction scléroticale (381) que, postérieurement à cette opération, j'ai imaginée à cause de la difficulté de l'abaissement de pareilles cataractes secondaires, même moins fortement adhérentes, aurait pu être pratiquée dans ce cas plus rapidement , avec moins de réaction phlegmasique et avec de meilleures chances de ne point épuiser le faible reste de vitalité de la rétine.

339. Pour l'observation suivante, il faut se reporter à ce qui a été dit sur les cataractes traumatique (328) et aride siliqueuse (325).

OBSERVATION 82 (pl. XXII, FIG. 7).

Cataracte capmlaire traumatique adhérente de l'œil gauche, avec résorption du cristallin (cataracte aride

siliqueuse).

En août 1834, a l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Landry, service de M. Honoré, était couché, dans le lit n" 21, pour être traité d'un bubon vénérien, M. Auguste R..., boulanger, âgé de vingt-trois ans.

A lasuite d'une contusion, l'œil gauche était alïecté d'une cataracte, qui est représentée dans la figure 7.

La capsule a été ouverte sur son côté interne, où elle offre une lacune semi-lunaire, à travers laquelle on peut voir que le cristallin est résorbé. La cristalloïde, devenue opaque et épaissie, a pris une teinte blanc-grisâtre, et présente des stries ou sillons dirigés de haut en bas, parallèlement à son bord interne un peu concave, et indiquant qu'elle a été à un certain degré plissée sur elle-même ou froncée. Le tiers externe, moins opaque, a conservé une semi-diaphanéité, ce qui fait paraître cette partie d'un gris plus noir. Si l'on examine attentivement, à la loupe, la lacune semi-lunaire du côté interne, on trouve que sa moitié supérieure est fermée par une membrane très mince semblable à une toile d'araignée, d'un gris extrêmement pâle, due à une opacité légère de cette portion de la cristalloïde antérieure.

Le malade distinguait confusément, de cet œil, quelques gros objets.

C'est cette espèce de cataracte que, depuis J.-A. Schmidt, on a appelée aride siliqueuse (325), et dans laquelle l'ombre portée de l'iris est d'ordinaire fort marquée, à cause de la rétraction du feuillet antérieur de la capsule vers le feuillet postérieur. Cette rétraction, qui éloigne la surface opaque du plan iridien, a ete empêchée ici par l'adhérence de la capsule antérieure à l'iris; par conséquent, l'ombre portée manque.

Une opération aurait été rationnellement indiquée, si l'autre œil avait été également aveugle; car le malade ne voyait tout juste que ce que pouvait permettre une lacune aussi étroite et aussi excentrique de la pupille, encore partiellement obstruée par une capsule en voie d'opacification. Mais, la vue de l'œil droit étant excellente, il fallait s'abstenir.

En cas d'opération d'une pareille cataracte, je n'aurais recours aujourd'hui qu'à l'extraction scléroticale (381), pour des raisons qui seront exposées quand nous traiterons des indications rationnelles (402).

340. Nous avons déjà vu (obs. 79) une cataracte adhérente , et nous en retrouvons une dans l'observation 83. Les déductions, auxquelles elles donnent lieu, trouveront naturellement leur place dans le chapitre VIII consacré aux complications de la cataracte.

L'observation 84 se rapporte aux cataractes capsulaires secondaires (336), et l'observation 86 aux cataractes capsulaires traumatiques (328).

OBSERVATION 83 (pl. XXIII, flg. 1).

Cataracte capsulaire antérieure adhérente de l'œil droit.

Cette cataracte, dessinée en mai 1835 sur M. Ch..., salle Saint-Marcel, n° 2, à Bicètre, montre parfaitement les caractères des cataractes capsulaires antérieures (310) adhérentes.

Elle est d'une teinte blanchâtre, tachée de gris dans quelques parties de sa moitié externe. Sa moitié interne présente des stries grises, bien prononcées, obliques de haut en bas et de dedans en deliors, et occasionnées par une espèce de plissement de la cristalloïde opacifiée et épaissie (310). La marge pupillaire supérieure est bordée d'un limbe brun foncé, étroit, angulaire au milieu. Ce limbe ou bourrelet, composé de pigment de l'uvée accumulé dans cet endroit, adhère à la capsule. Par suite de cette adhérence et d'autres adhérences' semblables très intimes du pourtour de la pupille , cette ouverture, complètement immobile, ne subit même aucun changement de figure ni de diamètre par l'effet des mydriatiques (250), et il n'existe pas de trace d'ombre portée de l'iris.

L'opération de la pupille artificielle par la méthode du décollement (iridodialysie, pl. XXXIX, XL1V à XLVI) pouvait seule rétablir la vision dans ce cas, mais je n'ai pas insisté pour la pratiquer; car le malade ne la désirait pas beaucoup, et, d'un autre côté, cet œil ne jouissait pas de la perception de la lumière, ce qui faisait supposer une amaurose, consécutive à une attaque d'apoplexie qui avait eu lieu six ans auparavant.

Cataracte capsulaire secondaire de l'œil droit survenue après l'abaissement d'une cataracte

lenticulaire dure.

Le malade, âgé de quarante ans, opéré à la fin d'août 1836, par réclinaison, d'une cataracte lenticulaire dure, avait d'abord très bien vu. Peu à peu, dans le cours du mois suivant, et presque sous nos yeux, la pupille, de noire qu'elle était, devint terne, puis grisâtre. Il se forma ainsi, par l'inflammation lente du feuillet antérieur de la cristalloïde, déchirée seulement en bas et en dehors , la cataracte capsulaire secondaire (336) que le dessin représente.

Elle est d'un gris blanchâtre, tirant un peu sur le bleu, moins opaque et légèrement noirâtre dans sa partie interne, par suite d'une échancrure verticale, étroite et irrégulière. Elle remplit toute la pupille dilatée par la belladone, sauf en bas et en dehors, où elle présente deux lacunes d'un noir foncé, l'une

• fCÀTARACTE GRUMEUSE. 227 plus large, irrégulièrement triangulaire, l'autre plus étroite, formant un carré idlongé. Ces deux lacunes se terminent un peu au-dessous du centre de la capsule, et ne sont séparées que par une bandelette eapsulaire opaque, presque linéaire.

Le malade reconnaissait les gros objets, mais ne pouvait pas se conduire seul.

Par une nouvelle opération de scléronyxis, cette capsule opaque, très légèrement adhérente en quelques points de son pourtour, fut morcelée, détachée et [abaissée dans la dernière semaine de septembre. La vue s'est parfaitement rétablie.

Dans des cas semblables, où la plus grande partie de la cristalloïde n'a aucun point de contact avec l'iris, et où l'on voit très souvent l'opacité débuter au centre de la capsule, c'est bien évidemment celleci qui, vulnérée et lacérée pendant l'opération, se phlogose primitivement, et l'on chercherait en vain le point de départ de la phlegmasie et de l'exsudation dans l'iris qui, la plupart du temps, malgré la formation d'une cataracte eapsulaire secondaire complète, ne montre aucune altération, même passagère, de sa texture et de sa couleur, ni aucun autre symptôme inflammatoire.