ARTICLE VIII —DE LA CATARACTE GRUMEUSE OU SANGUINOLENTE

341. Sous le nom de cataracte grumeuse ou sanguinolente, les auteurs ont décrit, sans entrer d'ailleurs dans aucun détail, une cataracte accidentellement compliquée d'un dépôt formé par les parties constituantes du sang, et notamment par sa matière colorante.

Ce dépôt a lieu à la surface antérieure de l'appareil cristallinien, presque toujours sur la capsule antérieure (2) qui, d'ordinaire, est devenue opaque, ou s'est recouverte d'une fausse membrane, au moins dans une partie de son étendue. Dans ce dernier cas, c'est cette fausse membrane qui contient dans ses mailles les parcelles de sang coagulé, d'où résulte l'aspect particulier de l'opacité. Dans d'autres cas, des bandes, plaques ou points rouges, formés par la partie colorante du sang, sont simplement collés à la face antérieure du cristallin ou de son enveloppe, soit par la fibrine du sang elle-même, soit par de la fibro-albumine exsudée à la suite d'une phlegmasie.

D'après ce qui vient d'être dit, la cataracte grumeuse peut coexister avec des opacités de l'appareil cristallinien d'espèces les plus différentes.

342. Causes. — ■ La cataracte sanguinolente est toujours causée par un épanchement de sang incomplètement résorbé. Tantôt une lésion traumatique, en ouvrant quelques uns des vaisseaux du globe, a donné lieu à une hémorrhagie. C'est ainsi que la cataracte grumeuse se présente quelquefois comme cataracte secondaire, lorsqu'une opération a ele pratiquée au moment où les vaisseaux sanguins de la conjonctive étaient trop injectés, ou qu'à cause de leur position et d'autres circonstances particulières, la ponction, dans un cas d'abaissement, a dû intéresser l'un de ces vaisseaux, devenu plus volumi-

(') Siebel,, Gazette des hôpitaux, 1847* n0' 113 et 125.

( ) Je n'ai point eu occasion d'observer d'une manière incontestable l'épanchement do sang dans la cavité çapsuaiie; je ne puis donc parler du rôle que cet épnnchement et le cristallin joueût dans la pathogénie des cataractes sanguinolentes.

neux que d'ordinaire. Tantôt encore une ophthalmie interne a été suivie, comme cela est fréquent, d'une exsudation sanguine, et la résorption, trop tardive et incomplète, a permis aux particules du sang, arrivées à la surface antérieure de l'appareil cristallinien, de s'y concréter d'une manière permanente. Dans ce cas l'affection , résultant d'une ophthalmie interne, est le plus souvent compliquée d'amaurose ou d'altération organique des membranes internes rendant la cécité incurable.

343. Traitement. — Il variera d'après l'espèce de la cataracte. On tiendra, en outre, compte de la cause qui a agi, de l'ophthalmie externe ou interne coexistante, de l'amaurose et des autres circonstances concomitantes. En général, la présence du sang non résorbé ne fournira pas des indications bien essentielles, et l'opacité devra plutôt être traitée et opérée d'après les règles déduites de sa nature, qui constitue le fond de la maladie.

Cataracte capsulaire secondaire, grumeuse ou sanguinolente, de l'œil gauche, survenue après V abaissement

d'une cataracte lenticulaire demi-dure.

M. H..., âgé de soixante-neuf ans, émailleur, fut opéré à ma clinique le 12 niai 1840, par abaissement, d'une cataracte lenticulaire demi-dure de l'œil gauche. La conjonctive oculaire était légèrement vasculariséc. D'une part, pour éviter un vaisseau , et de l'autre , par suite d'un mouvement brusque de l'oeil , je fis la ponction de la sclérotique à deux millimètres seulement du bord de la cornée, tandis cpie d'ordinaire je la pratique à quatre millimètres. Il est probable que le corps ciliaire fut intéressé dans cette ponction ; car l'hémorrhagie qui survint fut plus abondante que je ne l'ai jamais vue. Au-devant du cristallin à moitié abaissé et des flocons capsulaires , la chambre postérieure se remplit de sang, qui, quelque temps après, descendit pour la plus grande partie dans la chambre antérieure, et forma un petit amas de coagulum.

Le malade ayant un peu souffert pendant l'opération, une saignée de précaution fut faite, et des fomentations d'eau froide furent ordonnées. Des douleurs étant néanmoins survenues , quinze sangsues furent appliquées au devant de l'oreille gauche à deux heures du matin.

Les fomentations furent continuées jusqu'au 13 mai dans la soirée, où on les remplaça par des onctions d'onguent napolitain belladoné ; les douleurs cessèrent entièrement. Le même jour, dans l'après-midi , le calomel (5 centig.) avec l'opium (3 centig.) avait été administré à trois reprises de deux en deux heures ; trois autres doses semblables le furent encore le lendemain.

L'inflammation s'arrêta, et la pupille , dilatée par la belladone avant l'opération, reprit un diamètre moyen , puis s'élargit davantage au bout de quelque temps. C'est dans cet état de'dilatation naturelle de cette ouverture que l'œil fut dessiné pour la première fois quelques jours après l'opération.

Fig. 3. — Il existe une légère injection rosée de la conjonctive. Le champ pupillaire, d'ailleurs rond et régulier, est presque entièrement rempli par les lambeaux capsulaires devenus opaques pour la plus grande partie, marqués de taches sanguinolentes et réunis en une membrane continue au-devant du cristallin <iui est remonté. Une petite poition inférieure interne de ce corps, d'une couleur grisâtre, est seule à découvert. Le coagulum de sang forme des plaques irrégulières dont l'une, plus large, plus pâle et plus mince, siège à la partie supérieure de la capsule ; l'autre, plus allongée , plus foncée et plus épaisse,

(') Siebel, Éludes cliniques sur la cataracte {Gazette des hôpitaux, 1847, n" 113 el 125).

CATARACTE GRUMEUSE. 229 occupe sa partie inférieure externe et proémine légèrement dans la chambre antérieure. Dans certains endroits la matière colorante commence à disparaître. L'ourlet uvéen de la marge indienne libre, large et d'un brun foncé, tranche fortement sur la teinte brun pâle de l'iris.

Le 18 mai , l'organe est dans le même état ; seulement la résorption a un peu marché.

Le 2 juillet, la pupille a été largement dilatée par la belladone. L'œil est dessiné de nouveau ; il présente les particularités suivantes :

pjg La conjonctive esta peine injectée. La cornée et la sclérotique sont saines, l'iris est normal. A la circonférence de la pupille, la marge libre de l'iris, formant un anneau linéaire noir, ressort vivement sur les parties sous-jacentes. Toute l'ouverture pupillaire est occupée par le cristallin remonté. En bas et en dedans on voit une plaque à peu près ovoïde, grisâtre à sa partie inférieure, plus claire dans la supérieure; sur la limite commune de ces deux parties on aperçoit une petite strie de sang coagulé, parallèle au bord de la pupille. En haut , à la partie supérieure de l'ouverture pupillaire, il y a une autre plaque allongée, ou plutôt une bandelette transversale mal circonscrite , également de couleur grisâtre à peine mêlée d'une teinte rosée. Ces deux plaques ne sont autre chose que le cristallin qui, dans ces deux endroits seulement, se montre à nu. Le reste de ce corps est recouvert par une fausse membrane d'un jaune sale plus ou moins prononcé, apparaissant ça et là sous forme de larges taches dont la plus grande , occupant le milieu de la capsule, présente vers son côté externe un point noir, dû à du pigmentum et à peine visible dans le dessin. Près de la plaque inférieure ovoïde, formée par la portion non altérée du cristallin , la fausse membrane jaune se termine brusquement par une bandelette semi-annulaire, nettement coupée, d'un jaune très clair, à l'extrémité inférieure externe de laquelle, près du bord pupillaire, se trouve collée une petite quantité de pigmentum uvéen ; en dehors de la grande tache jaune centrale , on en voit une plus petite de même couleur, irrégulièrement quadrilatérale. Sur le côté interne de la grande tache, il y en a d'autres un peu plus pâles et mêlées d'une légère nuance rosée due à un peu de matière colorante du sang. Ces diverses plaques jaunes sont séparées par de larges taches rouges et par quelques bandelettes étroites de même couleur, dépôts de sang coagulé d'une teinte d'autant plus foncée qu'ils sont plus rapprochés du bord pupillaire externe inférieur. Cela tient à ce que le sang, en descendant dans la chambre postérieure selon les lois de la pesanteur, a formé un amas plus épais près du bord pupillaire, et que près du centre il n'a été retenu à la surface de la fausse membrane qu'en couches minces agglutinées par la tibro-albumine. Tous ces dépôts de sang communiquent entre eux par des prolongements, qui séparent les taches jaunes pseudo-membraneuses sous-jacentes et en forment autant de petits îlots. 11 existe, en outre, à la surface de la cataracte, quelques points bruns noirâtres de pigment uvéen, difficiles à reconnaître à l'œil nu.

On traite encore la conjonctivite pendant plusieurs jours par les purgatifs , les fomentations froides et les onctions mercurielles. L'instillation de belladone est continuée.

8 juillet. — Au moment où je me dispose à faire une nouvelle opération pour enlever cette cataracte secondaire sanguinolente , je m'aperçois que la portion inférieure interne du cristallin, grisâtre et normale encore il y a trois jours, et telle que le dessiii la représente, est devenue blanchâtre, légèrement rugueuse et floconneuse à sa surface. Celte circonstance, preuve évidente que l'inflammation persiste et produit des exsudations de fibro-albumine qui s'organisent en fausse membrane, m'est extrêmement désagréable comme pouvant exercer une influence fâcheuse sur le résultat de l'opération ; mais pensant que le traitement dirigé jusqu'ici sans interruption n'aurait pas plus d'effet, quand même je le continuerais encore pendant une ou plusieurs semaines, et que les antiphlogistiques plus énergiques, ainsi qu'un ajournement ultérieur, affaibliraient et indisposeraient trop le malade, je me décide à l'opérer, me réservant, en cas de nécessité, d'agir avec vigueur après l'opération, pour enlever à la fois la phlegmasie ancienne chronique et celle qui pourrait survenir.

Aprèi voir détaché quelques unes des adhérences, je fais l'abaissement de la cataracte, qui ne consiste plus que dans la capsule recouverte de la fausse membrane, le cristallin ayant complètement disparu, même derrière les rugosités exsudatives récentes, cù on l'avait encore reconnu il y a peu de temps. Les adhérences latérales du côté interne ne peuvent être détruites. La capsule détachée et plongée au fond de l'œil revient de nouveau dans le champ visuel. Quatre fois cette manœuvre est répétée ; chaque fois la pupille devient complètement nette ; mais dès qu'après avoir maintenu la membrane abaissée pendant quelque temps je relève l'aiguille, la cataracte, bien que n'étant pas accrochée par celle-ci, remonte. Enfin, après la dernière tentative d'abaissement , elle n'occupe plus guère que la moitié inférieure de la pupille. A sa partie supérieure, formée par la portion cachée auparavant par le bord pupillaire supérieur, elle est mince et semi-transparente. Le malade a fort peu souffert pendant l'opération. La ponction avait été faite au lieu d'élection et un peu au-dessous du diamètre transversal de l'œil , entre deux vaisseaux sanguins assez volumineux, sans qu'il y eut d'hémorrhagie, malgré que toute la conjonctive se fût injectée fortement dès que les paupières avaient été fixées. — Fomentations froides ; j'ordonne, pour le soir, une saignée de précaution qui n'est pas pratiquée.

Le lendemain , 9 juillet , l'iris commence à se décolorer légèrement ; la capsule remplit un peu plus de la moitié inférieure de la pupille ; elle a pris une teinte jaune pâle beaucoup plus foncée mêlée d'un peu de vert ; elle est entourée d'un trouble vague comme de la fumée. Le malade accuse un commencement de douleur dans le front et dans l'œil. La conjonctive est assez injectée. — Saignée de quatre palettes ; onctions d'onguent napolitain belladoné.

Le 10, les symptômes commencent à diminuer. — Continuation des onctions.

Le 12, l'iris reprend sa couleur normale et un peu de mobilité, bien que la pupille soit encore dilatée. La teinte de la capsule devient un peu plus claire ; la pupille n'a plus l'aspect enfumé et est très noire dans presque toute sa moitié supérieure. La conjonctive est fort légèrement injectée; la douleur a totalement disparu.

Le 16, la pupille, revenue à son diamètre normal , est mobile. La partie supérieure de la capsule est éloignée de l'iris et un peu renversée en arrière. Le malade voit les gros objets. Il sort à la fin de juillet.

Plus de trois années après, le 26 février 18^3, M. H... revint me consulter pour une cataracte lenticulaire de l'œil droit. A première vue, l'œil gauche ne laissait apercevoir rien d'anormal ; aussi , en reconnaissant le malade et en rappelant mes souvenirs, je fus fort étonné de trouver la pupille de cet œil parfaitement nette , régulière, mobile , et la vision aussi bonne qu'elle peut l'être après une opération de cataracte. Le 1er mars suivant, j'apportai à ma clinique l'observation et les deux dessins que j'avais recueillis. Les médecins présents, parmi lesquels était M. Broussonnet, agrégé de la faculté de Montpellier, purent comparer ces dessins et le résumé de l'observation avec l'état de parfaite guérison où se trouvait ce jour-là l'œil dont nous venons de faire l'histoire pathologique.

En rapprochant les circonstances observées au moment où M. H... quittait ma clinique de ce que nous avons retrouvé au bout de plusieurs années, lors de sa nouvelle visite, on doit se demander, si ici la pupille est devenue nette par suite de la résorption complète des débris de la cataracte. Telle n'est pas notre opinion. La résorption n'entraîne dans le courant de la circulation que la substance du cristallin et de très petites parcelles de la eristalloïde normale et transparente. Celle-ci devenue opaque, et surtout épaissie par la phlegmasie, n'est plus susceptible de résorption , mais elle peut disparaître par sa rétraction derrière l'iris. Comme les cicatrices, comme les fausses membranes, la capsule, enduite de fibro-albumine et devenue pseudo-membraneuse, se contracte vers ses points fixes, c'est-à-dire, vers ceux où elle adhère, et, de cette manière, peut finir par disparaître derrière le bord pupillaire. Cela a eu heu. chez M. H..., tandis qu'en même temps les débris de substance cristallinienne et le sang épanché ont été

CATARACTE GRUMEUSE. 231 résorbés en entier. C'est ainsi que la vision s'est rétablie complètement. Ces changements se sont sans doute opérés très insensiblement pendant les trois années où le malade a été soustrait à notre observation.

Dans le cas que nous venons de rapporter, rien de particulier, en dehors de l'usage des moyens antiphlogistiques et antiplastiques nécessités, par la phlegmasie traumatique, n'a été fait pour amener la résorption du sang. Quel traitement spécial aurait-on pu d'ailleurs employer fructueusement, puisque, après la résorption du sang, sa partie fibrineuse, attachée à la capsule cristallinienne, n'aurait pas cessé d'obstruer le passage des rayons lumineux? Car je ne crois pas que les médicaments, qui stimulent le plus efficacement l'absorption, puissent jamais rétablir la transparence normale de la cristalloïde dans de pareilles circonstances. 11 n'y a d'efficace ici que le traitement prophylactique. L'évacuation immédiate du sang, pratiquée, au moment même de son effusion ou peu de temps après, par la ponction de la partie inférieure de la cornée, d'ordinaire facile et sans danger, est un moyen prompt et sûr de prévenir la cataracte grumeuse. Ainsi, quoique dans le cas de M. H... le sang épanché pendant l'opération occupât la chambre postérieure, ce qui pouvait rendre son évacuation plus difficile et plus douteuse, néanmoins une ouverture pratiquée à la partie inférieure de la cornée aurait probablement eu le résultat désiré, à savoir : de rendre la pupille nette. Car, ou le sang se serait écoulé avec l'humeur aqueuse, ou il serait au moins descendu derrière l'iris, au fond de l'œil , hors du champ visuel.

Dans de semblables circonstances, une ponction transversale de la sclérotique, parallèle à la direction des fibres du muscle droit externe et placée un peu au-dessous du diamètre transversal , permet l'évacuation complète du liquide épanché , et le cas échéant je n'hésiterais point à y recourir. Mais pour éviter la formation d'une cataracte grumeuse secondaire , quand une hémorrhagie a eu lieu lors d'une opération pratiquée à l'aiguille, le plus sûr moyen sera toujours de suivre le précepte que nous avons donné depuis longtemps ('), d'inciser et de détruire autant que possible la cristalloïde antérieure dans l'abaissement et dans le broiement.

344. L'observation suivante nous ramène aux cataractes capsuiaires traumatiques (328).

Cataracte capsulaire traumatique de l'œil yauche.

Ce dessin, fait en juin 1836, représente l'œil gauche de M. C..., âgé de vingt-trois ans, fondeur en caractères, qui , en juin 1832, s'était introduit dans l'œil la pointe d'une paire de ciseaux. La pupille est dilatée par la belladone.

Après l'accident il s'est formé une cataracte traumatique capsulo-lenticulaire (328). Le cristallin s' étant résorbé, la capsule opaque est seule restée en place. Le fond de sa couleur est un gris bleuâtre assez foncé, mais elle est bariolée par des zones jaunâtres, étagées pour ainsi dire, produites par de la iibro-albumine d'épaisseur variable, légèrement découpées sur leurs bords et qui se sont déposées successivement sur sa face antérieure. La cristalloïde, ainsi transformée en fausse membrane, est adhérente à l'iris par toute sa circonférence, excepté en haut, où près du bord de la pupille on voit l'opacité se terminer par une marge échancrée et à languettes pointues. L'extrémité d'une seule de ces languettes touche à l'iris, près de la marge pupiliaire interne supérieure. De là résulte, dans la partie supérieure de la pupille dilatée, une lacune noire transversale , haute de deux millimètres, séparée en quatre petits espaces irrégulièrement arrondis, dont le dernier et le plus petit se prolonge, du côté externe, en une fente noire,

(') Siebel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 581, § 9Zi ; p. 605, § 117.

étroite et verticale. Malgré cette partie libre de la pupille , le malade ne voit que fort indistinctement le mouvement des objets agités devant l'œil ; il est à craindre que l'organe immédiat de la vision n'ait été lésé, et qu'il n'existe au moins une amblyopie, sinon une amaurose, traumatique.

M. C..., qui sent son œil droit fatigué, et qui craint un affaiblissement plus grand encore de la vision, me prie instamment de lui pratiquer l'opération, à laquelle je procède de la manière suivante, le 23 juin 1836, quelques jours après avoir fait dessiner l'œil malade.

Avec le couteau lancéolaire (pl. XII, fig. 10, 11), j'ouvre la cornée à sa partie inférieure externe, dans la largeur de huit millimètres. Par cette ouverture j'introduis une érigne à pupille artificielle (pl. XXXIX, fig. 5), je l'implante au centre de la capsule pseudo-membraneuse, et par une forte traction je décolle celle-ci dans sa circonférence supérieure et inférieure; mais elle reste adhérente du côté interne et aussi du côté externe inférieur. Je l'attire aussi fortement que cela peut se faire sans décoller l'iris , et je la résèque avec la petite portion inférieure externe de cette membrane, comprise entre les angles de la plaie delà cornée, à l'aide de ciseaux oculaires courbes (pl. XX, fig. ik et 11), préparés d'avance. Il en résulte une pupille transversalement ovalaire et un peu excentrique, dirigée du centre en bas et en dehors, s'étendant jusqu'à la jonction de la cornée avec la sclérotique, et bordée sur son côté interne ou central par une bandelette pseudo-membraneuse, large de deux millimètres, seul reste de la cataracte traumatique. La guérison est prompte, et le malade sort au bout de huit jours.

Dans ces circonstances, il était à craindre qu'il ne survînt un strabisme divergent avec diplopie. En employant l'extraction sclérolicale (381), que je n'avais point encore imaginée alors , on aurait sans aucun doute obtenu le décollement complet de la capsule, une pupille ronde, parfaitement nette dans toute son étendue centrale, et par conséquent non susceptible de donner lieu au fâcheux symptôme de la double vue.

Je n'ai revu le malade que le 9 avril 18&6, et l'état des choses était encore le même que celui qui vient d'être décrit. Mes craintes ne s'étaient qu'en partie réalisées. Il existait un léger strabisme divergent de l'œil gauche, et le malade disait : « qu'il ne voyait pas droit devant lui , » évidemment parce que, k cause de la déviation du globe en dehors, le reste de la capsule, opaque et adhérent au côté interne de l'ancienne pupille normale, se trouvait juste dans l'axe visuel ; mais il n'y avait pas de diplopie. J'ai conseillé de fermer aussi souvent que possible l'œil droit, pour exercer le gauche. M. C... est content de son état ; dans le cas contraire, on aurait pu tenter encore l'extraction scléroticale du lambeau capsulaire adhérent ; je n'aurais pas reculé devant ce procédé, qui avait des chances de réussir, bien que pendant la première opération j'eusse reconnu une adhérence très forte, et que j'eusse déclaré, ainsi que le malade me le répéta, qu'un essai ultérieur pour la détacher serait dangereux et capable de produire un décollement trop étendu, un véritable arrachement, de l'iris.

345. L'observation suivante, bien que nous ayons supprimé beaucoup de détails devenus inutiles, parce qu'ils se sont déjà trop souvent reproduits dans nos dissections, est une de celles qui prouvent le mieux, que toutes nos assertions, toutes nos opinions, sont basées sur l'étude minutieuse et consciencieuse des faits. Elle se rapporte à la cataracte antérieure végétante réellement capsulaire (320). Les détails qu'on va lire, et qui ont déjà plus de vingt années de date, ont reçu depuis, dans notre pratique, de nombreuses confirmations et, en dernier lieu, celle de l'importante observation déjà rapportée (321, obs. 73 bis).

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE.

observation 87 (pl. XXIII, fig. 6, 6 a, 6 b (*)).

Cataracte lenticulaire et capsulaire antérieure végétante, siégeant sur un œil affecté de staphylôme choroïdien postérieur, d'amincissement et d'adhérence des membranes internes consécutifs à leur phlegmasie chronique.

Le 21 décembre 1832, j'examinai, àl'hospicc delà Salpêtrière, les yeux de Mme Th.. . , âgée desoixantetrois ans, pensionnaire de la maison depuis 1816, salle Saint-Matthieu, n° 19.

(Ce qui suit est extrait textuellement de mes notes, dont j'ai retranché tout ce qui n'a pas trait à la cataracte. Je ferai remarquer seulement que la partie supprimée se rapporte à l'état anatomique des membranes internes, indiquant des altérations consécutives à leur inflammation chronique et surtout à un staphylôme choroïdien de l'œil gauche, représenté pl. LI, fig. 5, 6, et a. l'amincissement de la partie postérieure des membranes oculaires qui adhéraient les unes aux autres. Toutes ces circonstances sont importantes comme preuves de la filiation de la cataracte Capsulaire et de la phlegmasie chronique.)

L'œil droit est affecté d'une cataracte lenticulaire commençante. A l'œil gauche, on voit une cataracte capsulaire très blanche, légèrement bleuâtre et nacrée, qui présente un certain relief, et au milieu de laquelle il y a une strie transversale, irrégulière, en forme de languette ou de flocon, qui se serait détaché de la surface de la capsule ou du cristallin. La pupille est étroite et presque entièrement remplie par la portion élevée de l'opacité; néanmoins l'iris, très mobile et assez distant , permet, lorsqu'on se place latéralement, de reconnaître derrière lui, autour de la cataracte capsulaire, sur un plan plus profond et manifestement dans le cristallin, une opacité plate, non élevée, d'une teinte grisâtre moins blanche et plus uniforme. 11 y a donc cataracte lenticulaire avec végétation centrale étendue de la capsule (320). Un diagnostic et une description plus exacts ne seraient possibles qu'autant qu'on aurait dilaté la pupille par la belladone, mais la malade n'y veut pas consentir.

Les iris ne présentent point d'altération inflammatoire ou organique. La perception des mouvements et de la direction des ohjets qu'on agite devant les yeux est entièrement conservée.

L'œil gauche est complètement et constamment dévié dans le grand angle ; la conjonctive est parcourue par des vaisseaux très déliés, flexueux, d'un aspect particulier.

Voici quelques renseignements sur les antécédents de la santé générale de madame Th..., extraits de ceux qu'elle a donnés elle-même. De cet historique assortiront des indices de l'existence d'une congestion et d'une sub-inflammation très anciennes des membranes internes, liées à des dérangements dans la circulation abdominale et intéressant sans doute la cristalloïde, circonstance extrêmement importante pour la pathogénie de la cataracte capsulaire végétante.

Madame Th. .. avait fréquemment de violentes migraines. A vingt-quatre ans, trois mois après son premier accouchement et pendant qu'elle nourrissait, elle eut une ophthalmie intense ; ses yeux étaient très rouges et gonflés; la maladie disparut après l'application de 32 sangsues autour des orbites. La vue, qui avait toujours été très basse, s'affaiblit après cette ophthalmie, et pour lire la malade était obligée d'approcher davantage le livre de ses yeux. A trente ans, les migraines ont cessé. De trente à trente-six ans, ses règles apparaissaient irrégulièrement, et elle avait, de temps à autre, « des pertes énormes de sang par le fondement ; » ces pertes l'affaiblissaient beaucoup, quelquefois même il lui arriva de tomber en syncope. A trente-cinq ans, elle eut « une enflure à la tête, » probablement un érysipèle. Au moment où elle fut atteinte de cette maladie, elle voyait, d'une manière très marquée, « des trèfles noirs et des chandelles ou des rayons lumineux qui montaient et descendaient. » Déjà pendant les pertes de sang

(') L'Esculape, Gazette des médecins praticiens, 1841, n° 10.

nh .: DE LA CATARACTE CAPSULAIRE.

elle avait vu les mêmes apparitions, quoiqu'à un moindre degré, et elle avait consulté M. Lallemant, qui avait proposé l'application d'un séton. A la même époque, « le soleil lui faisait mal aux yeux. » En fermant l'œil droit, elle s'assurait que ces phénomènes morbides ne siégeaient que dans l'œil gauche. Pendant quinze ans, cette affection resta stationnaire. De trente-six à quarante ans, madame Th... fut assez bien réglée; l'apparition des menstrues avançait habituellement de deux jours. A quarante-six ans, « à la suite d'une révolution, » ses règles ne reparurent plus. Elle eut bientôt un grand mal de tète, et son corps enfla beaucoup. Pendant trois mois que dura cette maladie, on lui appliqua 48 sangsues, des vésicatoires aux cuisses, aux jambes et à l'abdomen ; on lui fit prendre beaucoup de tisanes. M. Rostan, qui la vit à cette époque, lui dit que, « dans son œil gauche, il y avait une cataracte très bien formée. » Elle n'a plus de maux de tête depuis qu'elle a perdu ses règles.

Dans la première semaine de janvier 1833, madame Th... succomba à une entéro-péritonite. J'eus ainsi l'occasion de compléter, par l'étude anatomique, les données que j'avais recueillies précédemment.

Pour bien comprendre la description que nous allons faire de cette intéressante cataracte capsulaire, il faut tenir compte de la remarque, consignée à la fin de la description de la figure 6 b, sur la différence de position de la cataracte dans les trois dessins que nous avons fait prendre, après la mort du sujet, en janvier 1833, à peu de jours d'intervalle.

Fig. 6. La cataracte dans ses ?^apports avec l'œil. — Cet organe, dessiné vingt-huit heures après le décès, mais nullement altéré, puisque c'était en plein hiver, est parfaitement conforme à l'état observé pendant la vie, sauf pourtant que la pupille, comme cela se produit presque toujours après la mort, est un peu dilatée, ce qui permet de voir mieux les caractères de la cataracte, et surtout la végétation centrale de la capsule.

Pendant la vie la pupille avait toujours été assez étroite; par cette raison et à cause des mouvements de l'œil et des paupières, ainsi qu'à cause du jour le plus souvent défavorable, l'état des parties situées derrière la pupille n'a pu être reconnu et décrit aussi exactement qu'à présent.

L'iris est grisâtre foncé, un peu ardoisé dans le grand cercle, jaune d'ocre dans le petit cercle. L'ourlet uvéen, noirâtre et large, tranche fortement sur la teinte claire de la cataracte et du petit cercle iridien.

L'opacité, inégalement colorée, offre au centre une large tache grisâtre élevée, un peu transparente à son milieu ; à gauche (à la droite de l'observateur), elle se prolonge en une petite languette d'un blanc un peu crétacé, pointue, à bords légèrement froncés, échancrés et encadrant la tache grise, languette qui semble détachée de la surface, élevée au-dessus du reste du cristallin, et qui est formée par la partie opaque de la capsule antérieure. On ne voit que la partie centrale et les bords externes supérieur et inférieur de la végétation capsulaire; ses bords internes supérieur et inférieur sont masqués par l'iris, ainsi que presque tout le cristallin et la partie transparente de la cristalloïde. Sur le côté externe de cette languette, en haut et en bas, il y a deux stries grisâtres , assez foncées, appartenant , comme la tache centrale, au cristallin vu à travers les parties transparentes de la capsule, et bordées de taches d'un blanc crayeux siégeant dans la cristalloïde. Si l'on touche la cornée en pressant légèrement, on provoque une légère fluctuation du centre de la capsule cristallinienne et un mouvement dans les parties superficielles, qui peut faire croire à l'existence d'une complication de cataracte morgagnienne ; la pression cessant, les parties reprennent leur aspect et leurs rapports primitifs.

Après avoir enlevé l'iris et détaché le corps vitré de l'appareil cristallinien, nous examinons celui-ci.

Fig. 6 a. Le cristallin, dans sa capsule entière, extrait de l'œil et placé sur un fond opaque, exposé à l'air et de grandeur naturelle. — Par suite d'un retard de l'artiste peintre, la pièce a subi un commencement de dessiccation ; il en résulte une teinte plus foncée, une contraction de la capsule, la presque disparition de la languette flottante, ainsi que l'altération des contours et de la couleur de la végétation.

Ce dessin est principalement destiné à prouver que la végétation, dans les cas de cette nature (320),

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE. 235

est en partie causée par un froncement, un plissement de !a capsule, et peut changer de configuration et d'aspect, selon que la cataracte s'imbibe de liquide ou se dessèche. Pour suivre notre description, il faut principalement consulter la figure 6 b.

Fig. 6 b. La même pièce , après un séjour un peu prolongé dans l'eau. — Ce liquide, en lagonllant, l'a un peu grossie, et lui a rendu sa couleur, ses formes et ses limites primitives. Toutefois la languette flottante était raccourcie, attachée au bord interne de la végétation, bord dont les contours sont restés un peu altérés et comme tronqués.

Ce dessin est fait avec un faible grossissement. Il faut remarquer que le dessinateur a fait tourner la pièce autour de son centre, de droite à gauche et de bas en haut, de manière que la languette de la végétation capsulaire, placée transversalement au milieu de la moitié externe de la pupille dans la figure 6r est remontée en haut et devenue verticale dans les deux autres dessins.

Exposons maintenant les résultats de l'examen anatomique , pour l'intelligence desquels il faut avoir sous les yeux la figure 6 b.

La cataracte est lisse à sa partie périphérique, mais à son milieu il y a une végétation très extraordinaire. Le centre de cette végétation est légèrement déprimé, grisâtre, presque lisse, ayant à sa surface des stries fines ou plutôt de petits plis transversaux, visibles seulement à la loupe. Le large pourtour du cristallin, caché auparavant par l'iris, est d'un blanc laiteux, légèrement bleuâtre ; la petite languette, contractée, raccourcie par l'exposition à l'air pendant qu'on La dessinait, flotte encore un peu dans l'eau au commencement de l'examen, et est d'un blanc crétacé. Le bord inférieur de la végétation, celui qui, sur le vivant, était placé en dedans et caché derrière l'iris, est légèrement crénelé et se termine en une pointe mousse, autour de laquelle il y a environ quatre plis pointus, qui se perdent insensiblement dans la surface de la cataracte.

La partie supérieure de la végétation est tronquée, partagée en deux lobules entre lesquels s'insère, à leur base, la languette actuellement fort courte et obtuse. L'ensemble de la végétation est à peu près cordiforine. Tout son pourtour et les deux lobules ont une teinte crétacée, ombrée latéralement d'une légère nuance gris jaunâtre. Le lobule placé sur la gauche de l'observateur présente, sur son bord libre, plusieurs prolongements en plis très fins, mais visibles à l'oeil nu; ces plis, ainsi que ceux qu'on voit dans d'autres points de la surface de la cristalloïde, sont dus à un véritable froncement de cette memhrane, comme le prouve leur disparition pendant la dessiccation de la pièce (fig. 6 a) et leur réapparition après un nouveau séjour de celle-ci dans l'eau (fig. 6 b).

Sur la droite de la végétation, près de son bord, il y a, dans la capsule, une large plaque jaunâtre, non élevée, communiquant avec la strie blanche saillante en haut, mais presque point indiquée dans le dessin. Le cristallin, gonflé par l'eau, est inégalement découpé, légèrement tronqué et échancré à son bord supérieur ; sa surface antérieure autour de la végétation est un peu translucide.

La capsule, partout ailleurs que dans la végétation, est transparente ; a travers son tissu on aperçoit, en plusieurs endroits, des taches crétacées un peu jaunâtres, arrondies, situées à la surface du cristallin, qui est diaphane en un ou deux petits endroits de sa circonférence. Ces taches sont probablement des dépôts, à la face antérieure du cristallin, de matières analogues à celle qu'on rencontre à la face postérieure de la cristalloïde dans des cataractes capsulaires de cette espèce (320 et obs. 73 bis). La pression avec une spatule sur la surface du corps lenticulaire, enveloppé de sa capsule et un peu gonflé par le séjour dans l'eau, ne produit plus aucun mouvement, ce qui prouve que celui que nous avions observé auparavant, et qui était dû au liquide intersticiel, a cessé actuellement, à cause du gonflement du cristallin et du rétrécissement de l'espace libre entre sa surface et la. cristalloïde antérieure contractée maintenant par l'action prolongée de l'alcool. En se plaçant latéralement et en examinant l'appareil cristallinien de profil, on voit que la capsule est transparente dans ses portions non épaissies, et que, à deux millimètres de

distance du pourtour de ia végétation, la partie légèrement crétacée de la surface du cristallin est éloignée d'un millimètre environ de la cristalloïde. Dans sa circonférence, cette membrane est appliquée au cristallin ; la teinte blanche qu'on aperçoit à cet endroit ne siège pas dans son épaisseur.

La surface postérieure du cristallin présentait, à son pourtour, un anneau diaphane que je regardais comme la périphérie du corps lenticulaire, restée saine et transparente, phénomène que j'avais souvent rencontré dans mes dissections et sur le vivant, particulièrement dans des cataractes non complètes. On verra, par la suite, que je m'étais trompé sur ce point, et qu'il y avait dans ce cas un prolongement de la cavité capsulaire en arrière, en forme de canal entourant le bord du cristallin. Dans plusieurs endroits de la capsule postérieure, on reconnaissait des opacités figurant des taches arrondies, circonscrites, crétacées ou d'un blanc jaunâtre. On pouvait parfaitement bien les distinguer d'autres taches d'une teinte blanchâtre, douées d'un léger éclat nacré, situées au-dessous de la capsule, dans la substance corticale, et ayant la forme de stries irrégulières, convergeant vers le centre et symptomatiques d'un commencement de déhiscence des couches externes postérieures.

La dissection définitive de cette cataracte n'est faite que le 17 mars 1841, huit ans plus tard, en présence et avec la coopération de M. Malgaigne. 11 est étonnant combien la pièce, après un séjour aussi prolongé dans l'alcool (à 20 degrés), a conservé toute son apparence primitive. C'est là le propre des cataractes capsulaires et des capsules normales, de s'altérer peu par le séjour dans l'alcool, tandis que les cataractes lenticulaires y perdent presque tous leurs caractères, et ne se distinguent plus guère d'un cristallin sain et transparent conservé dans le même milieu depuis un égal laps de temps.

La capsule non entamée, partout où elle ne présente pas d'élévation ni de couleur crétacée, est entièrement diaphane, et la circonférence de ses deux feuillets réunis forme, autour de celle du cristallin, une espèce de canal transparent et annulaire d'un peu plus d'un millimètre de large, qui semble contenir un liquide également transparent. C'est là ce que, dans la pièce fraîche , j'avais pris pour le bord diaphane du cristallin.

A travers le feuillet postérieur de la capsule, on voit le cristallin modérément grand, bien arrondi à son pourtour et en général très sphérique, d'une teinte jaune d'ocre claire, due à l'action de l'alcool, régulièrement déhiscent à sa surface postérieure par une fente tricuspide plus large au centre et le partageant en trois morceaux triangulaires exactement égaux. La face postérieure de la capsule présente elle-même de nombreuses petites opacités en partie blanchâtres, crétacées, celles qu'on y avait observées lors de l'examen à l'état récent, en partie d'une couleur ocrée semblable à celle du cristallin et également produite par l'alcool, car elle n'existait pas dans la pièce fraîche. Les opacités forment les unes des points ou de petites plaques arrondies, dues à un épaississement de la capsule et même quelquefois un peu élevées; les autres présentent des stries fines convergentes, sans relief. A la surface antérieure du feuillet antérieur de la cristalloïde, on voit encore la plaque végétante ovalaire ou cordiforme ayant absolument la forme représentée dans le dessin et décrite plus haut. Elle est froncée à son pourtour et se prolonge en plis. La petite languette, d'abord libre et flottante (fig. 6), puis raccourcie et tronquée (6 b), a disparu en entier, contractée probablement par l'action de l'alcool, peut-être aussi parce qu'elle a été en partie arrachée pendant qu'on renouvelait ce liquide. Le milieu de la plaque végétante est légèrement déprimé, blanchâtre, semi-diaphane, assez mince, tandis que tout le reste de sa substance est épais, coriace, élevé et d'une teinte jaune d'ocre un peu semblable à celle du cristallin, teinte non primitive, nous le répétons, mais produite par l'alcool. Autour de cette végétation, la surface antérieure de la capsule présente des stries et des taches jaunâtres comme la surface postérieure.

Après avoir bien examiné la surface externe des deux feuillets de la capsule, et avoir constaté qu'entre la surface antérieure du cristallin et la cristalloïde antérieure il y a un certain interstice, au moins en plusieurs endroits, nous ouvrons la capsule sur son bord avec beaucoup de précaution, afin de voir s'il s écou-

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE. 237 lera un liquide de sa cavité; mais nous nous apercevons bientôt que le canal formé entre la circonférence du cristallin et celle de la capsule, ouvert par une petite fente de sa paroi externe, n'existe plus que par l'élasticité naturelle de la cristalloïde, augmentée encore par l'action de l'alcool. En saisissant avec des pinces lines les bords de la solution de continuité de cette membrane, nous séparons facilement ses deux feuillets sur leur jonction, et nous faisons sortir le cristallin, après nous être convaincus que le canal sus-indiqué existe réellement , et qu'en avant aussi la capsule n'est en contact que dans quelques uns des points opaques avec la lentille, tandis qu'en arrière le feuillet postérieur la touche partout. Cette espèce de canal prouve suffisamment l'existence, entre le cristallin et son enveloppe, d'un interstice capable de se transformer en cavité lors de la sécrétion d'une quantité plus considérable de liquide morgagnien.

Voilà donc des opacités manifestes de la cristalloïde, accompagnées d'épaississement, de dépôts de matière exsudée, et même de véritable élévation centrale delà capsule, survenues après un travail phlegmasique dans toutes les membranes oculaires internes, travail qu'on ne peut nier, puisque l'adhérence et l'amincissement de la partie postérieure des membranes oculaires, ainsi que le staphylôme choroïdien postérieur, sont là pour le prouver. Ces opacités de la capsule ne sont pas dues à de la substance lenticulaire corticale durcie et devenue adhérente à la membrane. En grattant la surface postérieure du feuillet antérieur avec une spatule fine , on peut enlever complètement les parcelles de substance eristallinienne adhérentes ; la surface interne devient lisse partout où la surface externe n'est pas altérée, striée et froncée. Au contraire, dans les endroits où la surface externe est occupée par l'opacité élevée décrite, opacité qu'aucun procédé de traction, de grattage ou de lavage ne parvient ni à enlever en entier ou en partie, ni à amoindrir ou à modifier d'une manière quelconque, la cristalloïde est manifestement altérée elle-même dans sa substance et à sa face postérieure qui, dans son ensemble, présente un creux, une dépression, tandis que, partiellement, elle offre un certain relief dans quelques points, même de petites élévations bien marquées et jaunâtres qu'on peut saisir entre les mors d'une pince, mais qu'on ne parvient ni à arracher ni à changer notablement par les mêmes procédés. Dans la végétation, c'est-à-dire, dans la partie proéminente, la surface externe reste opaque, froncée, élevée et cordiforme. L'inflammation a donc agi sur la capsule dans son tissu même et à sa superficie, comme on peut le voir sur les deux faces de la membrane, et, mieux encore, sur la coupe de la végétation , où elle a plus que le quadruple de son épaisseur normale.

Après la sortie du cristallin, la capsule ouverte conserve, dans ses portions opacifiées et épaissies, sa forme et son aspect, ce qui, dans le cas actuel, doit en partie être attribué à la contraction que le contact prolongé de l'alcool exerce sur les tissus, mais ce qui est généralement pour les cataractes capsulaires un caractère essentiel. Nous en avons disséqué un grand nombre, et nous avons trouvé, comme un de leurs caractères constants, cet épaississement, cette fermeté, cette roideur de la cristalloïde, qui fait que ses parties opaques et altérées ne changent pas de forme, de relief ni de contours, même lorsque la capsule a été en entier débarrassée de son contenu. Encore en 1847 on pouvait constater, sur cette capsule conservée dans de l'alcool affaibli, toutes les altérations que nous avons décrites ('). Le changement de la teinte primitive crétacée, peu jaunâtre, des opacités capsulaires en jaune ocré tenait, d'une part, à l'action de l'alcool sur la capsule elle-même; d'autre part l'alcool, après que le liquide contenu dans la cavité • apsulaire s'était écoulé par la rupture, avait contracté celte membrane, et, en la rapprochant de la surface du cristallin et en y collant des portions de la substance corticale coagulée, l'avait rendue jaunâtre. Ces débris pouvaient bien augmenter la teinte jaunâtre de la capsule, mais ils étaient faciles à détacher sans que la capsule opaque perdît cette teinte. Ils se détachaient également avec facilité des parties non

(') Je possède encore la pièce, mais je n'ai pas en ce moment le loisir de la rechercher dans ma collection pour l'examiner de nouveau.

épaissies de la membrane, qui reprirent toute leur transparence. Ceci était surtout évident au feuillet postérieur dont les opacités étaient peu nombreuses, et dont les tacbes, ainsi que leur disposition, avaient été soigneusement notées huit ans auparavant, sur la pièce à l'état frais. Les stries convergentes formées par la substance corticale postérieure du cristallin étaient presque toutes restées adhérentes à ce corps, dont la déhiscence est devenue complète, comme nous l'avons vu. La petite quantité qui en est restée adhérente à la capsule, s'en détache complètement par le grattage et le lavage, qui n'y laissent que les points crétacés, arrondis et épaissis, appartenant à la capsule même, et qui n'exercent pas la moindre influence sur les opacités et les élévations du feuillet antérieur de la capsule.

Les taches crétacées, un peu jaunâtres, que le cristallin avait présentées à sa partie antérieure, se montrent également dues, comme nous l'avions supposé, à un dépôt fibro-albumineux ; dans sa portion correspondant a la végétation centrale de la capsule, cela était particulièrement visible; il y avait, en cet endroit, un dépôt d'une substance jaunâtre élevée. Il est permis de conclure de ces dépôts fibro-albumineux dans le cristallin, que ce corps peut aussi quelquefois s'enflammer, au moins partiellement et ehroniquement, lorsqu'une congestion ou une inflammation chroniques occupent les membranes oculaires internes. J'en ai acquis, par d'autres dissections et par l'étude clinique de la cataracte disséminée (327), des présomptions équivalant presque à des preuves, mais qui, pour le devenir positivement, ont besoin d'être appuyées sur de nouvelles recherches, et particulièrement sur des faits anatomiquesplus nombreux et plus détaillés. En tout cas l'existence, à la surface du cristallin et dans ses couches profondes, de plaques opaques exsudatives ne peut être niée, et exige des recherches micrographiques, qui n'ont pas été faites jusqu'ici.

346. La planche XXiV tout entière se rapporte à la cataracte capsulaire antérieure

(314) et à ses espèces et variétés.

observation 88 ( pl. XXIV, fig. 1, 1 a, 2, 5, 5 a).

Cataracte capsulaire antérieure végétante et lenticulaire incomplète.

Les cinq dessins dont l'explication va suivre ont été tous exécutés d'après l'œil gauche d'un vieillard presque septuagénaire, mort affecté d'une cataracte capsulaire antérieure végétante et lenticulaire incomplète que j'ai disséquée au commencement de 183 "5 .

Fig. 1 . L'œil dans son ensemble sur le cadavre. — Au centre de la face antérieure de la capsule existe une opacité élevée, de forme irrégulièrement quadrangulaire, de couleur crayeuse, un peu bleuâtre à sa circonférence. Bien que les cataractes corticales soient rarement quadrangulaires, on pourrait croire, à première vue, que c'est dans la substance corticale du cristallin lui-même que siège cette opacité; mais si on l'examine attentivement, on ne tarde pas à reconnaître qu'elle est produite par une végétation proéminente de la capsule antérieure. Autour de cette végétation, dans les points où la périphérie de la cristalloïde est restée transparente, on dislingue le cristallin, incomplètement opaque et d'un gris bleuâtre. Cette teinte est due à ce que la lentille, n'ayant pas encore perdu toute sa diaphanéité, laisse paraître, à travers sa substance, la couleur foncée du fond de l'œil, assertion facile à vérifier, si l'on considère que, dans la figure 1 o, où la pupille est dilatée, celle teinte bleuâtre est beaucoup plus claire, et que dans les dessins 2, 5, 5 a, où le cristallin n'a plus derrière lui la choroïde, et où l'iris aussi est enlevé, elle se trouve remplacée par une teinte blanche tirant un peu sur le gris.

Fig. 1 a. Aspect de la cataracte après l'ablation de la cornée. La pupille et un fragment de l'iris* sont seuls dessinés. — Après la mort, l'évacuation de l'humeur aqueuse détermine d'ordinaire la dilatation de

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE. 239 la pupille, par suile de l'affaissement de l'iris sur le cristallin. Il résulte ici de cette dilatation une plus grande facilité pour examiner ce dernier qui, mieux éclairé maintenant, paraît d'une teinte beaucoup moins bleuâtre et tirant sur le blanc. On voit très bien, dans cette figure, le cercle linéaire brun qui borde la pupille, et qui n'est produit que par un prolongement du pigmentum de l'uvée, dont une portion s'est détachée et accumulée en forme de petite strie plus épaisse en haut et en dehors.

Fig. 2. Joutes les parties de l'œil, sauf le corps vitré, lazonule de Zinn (207) et l'appareil cristallinien, sont enlevées. La pièce est vue par sa face antérieure. Les ombres, trop fortement accusées par le graveur dans cette figure et dans les deux suivantes, ôtent à la cataracte la teinte claire et la semi-diaphanéité qu'elle avait encore. — On distingue mieux l'opacité du cristallin. La végétation centrale de la paroi antérieure de la capsule laisse voir, près de son bord inférieur, deux dépressions grisâtres. On remarque que, dans son voisinage, la cristalloïde est légèrement froncée et semble présenter quelques petites plaques opaques. Toutes ces circonstances sont également très manifestes dans la figure 5.

La zonule de Zinn est recouverte d'une empreinte de pigmentum qui la rend très apparente.

Fig. 5. La cataracte isolée, vue par sa face antérieure. On a placé la pièce sur un fond noir, pour faire ressortir sa couleur blanche et son opacité, devenues plus prononcées par le fait même de la mort et par un court séjour dans de l'alcool affaibli. — Notons qu'un cristallin, parfaitement normal pendant la vie, devient opaque à un certain degré quelque temps après la mort, lors même qu'on ne l'a plongé que dans de l'eau pure non mélangée d'alcool.

Fig. 5 a. La même cataracte vue de profil, également sur un fond sombre, sa face antérieure étant ici la supérieure . — Dans cette position, la saillie de la végétation capsulairc était remarquablement apparente, mais malheureusement la pièce a été dérangée et un peu inclinée vers le spectateur avant que le dessin lût commencé.

La dissection de cette cataracte capsulaire végétante centrale a montré, comme son aspect l'avait déjà fait pressentir, qu'elle était formée par une portion de la cristalloïde élevée et froncée à sa face antérieure, et proportionnellement déprimée et creusée à sa face postérieure, épaisse et opaque jusque dans son tissu même, enfin parfaitement conforme à la description que nous avons donnée de cette espèce (320), et en tout analogue à la cataracte qui fait le sujet de l'observation 73 bis.

Cataractes capsulaires antérieures, partielle à gauche (fig. 3), presque complète à droite (fig. 4), dessinées

sur des yeux disséqués (').

Marie Madeleine D , fille,, âgée de soixante-douze ans, pensionnaire de l'hospice de la Salpêtrière,

entrée le 3 novembre 1832 à l'infirmerie, salle Saint-Alexandre, n° 19, pour une hémorrhagie cérébrale du côté droit, y mourut dans la nuit du 20 novembre suivant.

Vers la fin de la maladie, il était survenu une contracture du bras droit et une paralysie du bras gauche. L'autopsie du cerveau fit reconnaître un ramollissement dans l'hémisphère droit et un épanchement sanguin dans l'hémisphère gauche.

J avais, pendant les cinq derniers jours de la vie de cette femme, examiné deux fois ses yeux ; je les disséquai le 23 novembre, à onze heures du matin. La dissection terminée, je les mis immédiatement dans de l'eau pure, où je les conservai jusqu'à huit heures et demie du soir, époque à laquelle l'eau fut mélangée de partie égale d'alcool. (Ces diverses circonstances, que j'ai toujours minutieusement consignées dans mes notes, sont importantes à relater, lorsqu'il s'agit d'autopsie et de conservation de pièces

[) Cest par erreur que, dans l'explication des planches, ces deux cataractes ont clé altribuées au même œil.

d'anatomie oculaire qu'une immersion dans de l'alcool, même affaibli, avant la dissection, ou dans do l'alcool fort, immédiatement après, peut altérer de manière à fausser le jugement ultérieur.)

C'est l'observation de ces deux cataractes (me je rapporte ici. Leur examen anatomique, commencé en novembre 1832, a été repris et terminé en présence de M. Malgaigne, dans le courant d'avril 1841. C'est à cette dernière époque que j'ai fait prendre les dessins, destinés surtout à donner une idée des plis élevés, irrégulièrement disposés et séparés par des sillons plus ou moins profonds, plis qu'on rencontre si fréquemment dans les cataractes capsulaires antérieures.

Dans les longs détails de cette observation, j'ai supprimé tout ce qui n'a pas de rapport direct avec l'histoire des cataractes capsulaires, ou ce qui aujourd'hui n'aurait plus d'intérêt.

L'œil gauche, sur le vivant, présentait, le 15 novembre 1832, une cataracte capsulaire d'une teinte grise claire, avec une tache crétacée, semi-circulaire, de la moitié inférieure de la capsule antérieure.

Voici les détails relatifs à sa dissection : Après que l'hémisphère antérieur de la coque oculaire est enlevé, la cataracte, lorsqu'on l'ébranlé par une faible secousse imprimée à la pièce anatomique, semble tourner légèrement autour d'un de ses axes, qui formerait une diagonale d'en haut et de dehors en bas et en dedans. La pupille, au lieu d'être ronde, est un peu oblongue verticalement; son bord forme ça et là de petits angles.

La capsule est presque partout rapprochée de l'iris et évidemment adhérente au bord de l'uvée dans une certaine étendue; plus tard, en enlevant l'iris sans assez de précaution, j'ai involontairement déchiré cette adhérence. La cristalloïde antérieure, éloignée de l'uvée seulement dans sa partie supérieure sur laquelle se dessine une ombre portée de l'iris, est opaque partout, d'un gris clair et généralement terne, sauf au centre, où il y a un peu de brillant; ceci ferait supposer que, dans cette partie centrale, elle conserve un reste de transparence, qui laisse entrevoir le cristallin sain. Dans sa moitié inférieure, elle est recouverte d'une élévation crétacée, floconneuse, semi-circulaire.

En plaçant la pièce de manière à voir l'iris de côté ou par derrière, on reconnaît qu'il y a adhérence de ce diaphragme avec la capsule, au bord de laquelle il touche presque, excepté dans l'endroit où existe l'ombre portée.

L'iris, brun verdâtre, est sain ; ses fibres rayonnées et circulaires se présentent en plis bien marqués. Le petit cercle est d'un brun jaunâtre.

La face antérieure concave de la choroïde est d'un brun très pâle, tirant sur le jaunâtre, parsemée, dans un peu plus de son tiers moyen, de taches noires mélanotiqucs, dont la grandeur varie depuis le volume d'une pointe d'épingle jusqu'à celui d'une tête d'épingle. En quelques endroits, cette face de la choroïde a des taches larges d'à peu près 6 à 8 millimètres carrés, d'une teinte violacée blanchâtre. J'ai souvent rencontré l'une et l'autre de ces altérations anatomiques dans des yeux affectés de phlegmasie chronique des membranes internes avec ses désordres consécutifs.

Après avoir séparé les parties antérieures du globe et l'appareil cristallinien de l'hémisphère postérieur et du corps vitré, en les examinant par leur face postérieure on reconnaît que l'iris est adhérent à la cristalloïde dans quelques points de sa périphérie; que le cristallin, inégal à son pourtour, et non régulièrement arrondi comme à l'état normal, est transparent; que la capsule postérieure est également transparente dans sa plus grande étendue, à l'exception de sa circonférence, et qu'elle offre, au centre, un point opaque qui semble un petit flocon de matière plastique se prolongeant au centre du corps lenticulaire.

Cette cataracte et celle de l'autre œil, conservées dans de l'alcool affaibli jusqu'en 1841, furent, comme nous l'avons dit, dessinées à cette époque, d'après les pièces anatomiques, et sous la loupe avec un grossissement notable. Du pigment de l'uvée, détaché par l'eau toutes les fois que l'alcool s'était évaporé, puis précipité à chaque renouvellement de l'alcool, s'est déposé et collé, en quantité variable, dans les

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE. 2M sillons et les inégalités de la surface des cataractes. On voit donc dans ces dessins, outre les cataractes capsulaires réelles et pathologiques, des cataractes pigmenteuses accidentelles ou artificielles (42, 310 et obs. 55).

Fig. 3. Œil gauche. — La partie centrale de l'iris et la pupille sont seules représentées. Dans cette dernière, on voit la cataracte capsulaire, formant en bas un amas arrondi de stries ou plutôt de plis transversaux, courbes, presque semi-circulaires, à convexité dirigée en haut, se superposant de bas en haut ou se joignant sous des angles aigus. L'ensemble de ces plis constitue une plaque assez élevée, encadrée sur les deux côtés d'une large ligne brune produite par un dépôt pigmenteux plus considérable. Dans la partie supérieure de la pupille, la capsule opaque, mais plus lisse, non striée et seulement tachetée par de la matière exsudative alternant avec du pigmentum, affecte la forme d'un croissant entourant l'opacité élevée et striée.

Pendant la dissection de la cataracte, qui fut faite le 22 avril 18£il, la note suivante a été rédigée par M. Malgaignc :

« A l'autopsie, aujourd'hui, inégalités sur la capsule antérieure; mais la postérieure, transparente » dans le milieu, est opaque seulement dans sa circonférence, quoique sans rides. D'abord Siebel l'avait » crue transparente et attribuait l'opacité à l'alcool, qui aurait collé la substance corticale à la capsule ; » une lecture plus attentive de l'exposé de sa première dissection nous a fait penser que probablement » l'opacité était inhérente; mais de là résulte la nécessité de vérifier ce que peut l'alcool. Siebel diteepen- » dant qu'il a vu des capsules absolument transparentes offrir le même aspect après leur séjour dans de » l'alcool. »

[Ceci est un malentendu ; l'alcool affaibli n'altère pas essentiellement la cristalloïde normale, comme nous l'avons déjà dit (obs. 87, p. 236, 3e alinéa).]

« Pour la capsule antérieure, taches plus foncées et plus irrégulières, si on la regarde en arrière; en » avant, stries saillantes, irrégulières, comme s'il y avait eu des plissements irréguliers de la capsule et » des adhérences de ces plissements. Sichel enlève l'écorce postérieure en apparence membraniforme, ce » qu'elle n'est pas à la surface antérieure.

» Les deux cristallins offrent une teinte nacrée à la surface du noyau ; l'un d'eux, le gauche, coupé, » est dur et d'un jaune brun au centre, comme les plus bruns que j'aie vus à l'état frais. Ceci est dû à 7i l'alcool. »

L œil droit, sur le vivant, présentait une cataracte qui paraissait capsulaire, avec un aspect particulier, comparable à celui d'une cataracte lenticulaire que la dissection ou le broiement avec l'aiguille auraient rendue floconneuse; mais on pouvait très bien reconnaître que les nombreux et volumineux flocons, de couleur crayeuse, attachés les uns aux autres, qui remplissaient presque entièrement la pupille, partaient de la cristalloïde antérieure et étaient formés par une matière toute semblable à de la fibro-albumine exsudée. Un peu au-dessous du milieu de la pupille, il y avait une seule strie large et noirâtre, « sans flocons capsulaires, » selon l'expression de ma note, probablement la partie centrale encore transparente de la cristalloïde antérieure, sur laquelle la phlegmasie, développée à la suite de la congestion cérébrale, n'avait point encore produit d'exsudation appréciable. Près du bord pupillaire interne, il \ avait également un espace noirâtre peu étendu. Le petit cercle de l'iris était brun, le grand cercle gris brunâtre; l'un et l'autre conservaient leur texture normale. 11 ne se montrait aucune trace d'iritis actuel ou passé. On ne pouvait reconnaître l'ourlet uvéen foncé de la marge pupillaire que dans une petite étendue de sa partie supérieure. Il n'existait pas d'ombre portée de l'iris, mais pas de synéchie postérieure (42) non plus.

Je trouve dans ma note que « le 18 novembre, je ne voyais plus aucun espace noir, aucune strie noire, sur la capsule antérieure droite. » Sans doute la cristalloïdite, augmentée sous l'influence de l'affection

2/j2 de la cataracte capsulaire.

cérébrale, avait produit, dans les derniers jours, la sécrétion d'une nouvelle quantité de fibro-albumine floconneuse qui , maintenant, recouvrait la petite portion de la capsule antérieure encore assez normale lors de mon précédent examen. L'exploration des yeux était d'ailleurs très difficile, à cause de l'état comateux continuel de la malade accompagné d'une forte contraction des paupières, dont les conjonctivessécrétaient un mucus abondant.

Lors de l'examen anatomique fait en 1832, la partie inférieure de la cornée, tout près de son bord, présentait une opacité récente, semi-lunaire, ressemblant à une cicatrice interlamellaire placée sous se& lames externes. En cet endroit le ligament ciliaire (188, note 3 et 200, note k) était fortement attaché à la cornée par une exsudation recouverte en debors par de la matière colorante du sang. Cette adhérence, lorsqu'on l'entamait avec le scalpel, saignait un peu. Des exsudations de même nature soudaient^ en plusieurs points, la partie postérieure de la sclérotique à la choroïde.

Dans cet œil aussi, la cataracte, lorsqu'on ébranle la pièce, prend un léger mouvement de rotation comme celle de l'autre œil, mais ici ce mouvement s'opère autour de son diamètre vertical; en effet . elle n'est adhérente qu'en haut dans un seul point et dans une très petite étendue; partout ailleurs il y a un intervalle considérable entre l'uvée.et la capsule, et une ombre portée proportionnelle de l'iris. La pupille est oblongue verticalement, à bords lisses, réguliers, excepté en haut, seulement dans le voisinage de l'adhérence, où elle est un peu inégale. L'iris est sain et ne montre aucune trace de phlegmasie ni d'exsudation dans son tissu ou à sa surface. La capsule est opaque dans la plus grande partie de son étendue et couverte de villosités ou plutôt de flocons longs de plus d'un millimètre. L'opacité et les flocons sont à peine sensibles, dans une largeur d'un demi-millimètre, sur toute la portion de la cristalloïde voisine de la marge pupillaire, et derrière cette marge aussi loin que le regard peut pénétrer lorsqu'on se place latéralement. En un endroit très voisin du centre, ces flocons sont fixés sur une surface noire et transparente laissant entrevoir le cristallin sain et le fond de l'œil; mais en bas et au milieu, ils se présentent comme une masse de couleur blanche crétacée uniforme , et constituent une membrane floconneuse. Deux points, placés en dehors et en dedans, aux extrémités de la partie affectée de la capsule, sont plus noirs et couverts seulement de très légers flocons d'un blanc crétacé. Dans ces deux endroits, on peut aussi mieux distinguer la teinte noire de la pupille derrière l'iris. En haut et en dehors, on voit un point d'un blanc crayeux très prononcé, et à côté de celui-ci, un seul point noir formé par du pigment de l'urée.. Un peu en bas et en dehors du centre existent deux autres points très blancs, crayeux, occupant un petit espace de la cristalloïde moins opaque que le reste. Nulle part la marge iridienne n'est bordée d'un ourlet noir. La capsule postérieure a une teinte opaline, mais conserve toute sa diaphanéité; on remarque une légère membrane de pigmenlum sur son bord inférieur interne. ïl n'y a pas d'adhérence visible. Le cristallin, examiné attentivement, est presque entièrement transparent, et offre seulement trois stries peu étendues de déhiscence centrale dans sa substance corticale postérieure. La rétine et la choroïde présentent les mêmes phénomènes pathologiques qu'à l'œil gauche.

N'y a-t-il pas là un exemple remarquable d'une cataracte capsulaire antérieure développée, sans aucunetrace d'irilis concomitant, sous l'influence d'une cristalloïdite produisant des villosités si extraordinaire? sur la capsule, et d'une choroïdite suivie d'exsudations et d'adhérences? complication d'ailleurs fréquente que j'ai signalée depuis longtemps ('), et qui, dans ce cas, était survenue pendant une congestion cérébrale probablement sub-inflammatoire, coïncidence également peu rare. Ces villosités ou flocons d'une dimension si considérable, tapissant la surface de la capsule antérieure dans sa plus grande partie libre, c'est-à-dire, dans celle non recouverte par l'iris, puisque la pupille n'avait jamais été rétrécie chez la malade, et manquant dans presque toute sa partie contiguë à cette membrane, ne sont-ils pas, avec

0) Sichel, Traité de l'ophthaimie, etc., p. 145.

CATARACTE CAPSULAI RE ANTÉRIEURE. 243 i'épaississement et le froncement de la portion de la cristalloïde occupée par les villosités, une preuve catégorique que la cataracte capsulairc reconnaît pour cause la cristaUoïdile non accompagnée d'iritis.' Du reste ces flocons, formés, pour ainsi dire, sous mes yeux, sont un phénomène que je n'ai observé que cette seule fois et qu'aucun auteur n'a mentionné.

Occupé d'autres recherches plus urgentes et d'ailleurs parfaitement édilié, par les résultats ci-dessus rapportés (obs. 87, 88) et par ceux d'autres dissections, sur l'existence d'une cataracte capsulairc ayanl son point de départ dans la cristalloïde phlogosée sans iritis concomitant, je conservai dans ma collection cette pièce si curieuse, avec l'autre œil de la même malade, à l aide d'alcool très affaibli (à 20°), sans la dénaturer par une dissection plus complète, et je la fis voir, à diverses reprises, à plusieurs confrères.

Le 7 novembre 1837 je l'examinai de nouveau; on y reconnaissait encore toutes les particularités signalées tout à l'heure et les villosités de la capsule .

Lorsque M. Malgaigne eut élevé des objections contre l'existence de la cataracte capsulaire (308), la pièce que je viens de décrire se trouva au nombre de celles que je l'invitai à disséquer avec moi. A cette •époque, en 18M, les flocons exsudalifsde la capsule antérieure avaient disparu, ramollis et détachés sans doute par l'eau toutes les fois que l'alcool évaporé n'avait pas été remplacé en temps utile; mais la cristalloïde, opacifiée et épaissie, présentait encore tous les caractères d'une cataracle capsulaire, comme M. Malgaigne lui-même en est convenu alors. On lira plus loin la note qu'il rédigea séance tenante.

Examinons d'abord le dessin pris avant cette dissection .

Fig. h. Œil droit. — Tout l'iris et la partie contiguë de la choroïde sont représentés, mais après avoir été incisés, soulevés et renversés sur la droite de l'observateur. — On aperçoit ainsi presque toute la face antérieure de l'appareil crislallinien, et l'on peut reconnaître que j'avais bien observé, en indiquant la partie périphérique de la capsule antérieure, celle qui était cachée derrière l'iris, comme presque partout normale et ne participant point à l'opacilîcalion et au froncement, non plus qu'à la production des villosités. En effet, on voit dans le dessin que cette zone périphériqu e, lisse ou très peu striée, entoure la partie cenr tralc saillante, composée de plis élevés très nombreux et dirigés en divers sens, de manière à diviser l'opacité centrale, arrondie, en cinq compartiments dans chacun desquels ces plis out une élévation et une direction différentes, bien qu'en général ils décrivent, comme dans l'autre oeil, des courbes irrégulières, des segments de cercles de diamètre variable. Une bandelette brune, très large, due à un amas de pigment uvéen placé en haut et en bas, à la jonction de la partie excentrique plate et étroite de la capsule avec sa partie centrale beaucoup plus étendue et très élevée, forme entre elles une ligne de démarcation très prononcée. Ce dessin, qui reproduit exactement l'aspect de la pièce, donne une idée parfaite du froncement de la cristalloïde antérieure, si fréquente et si caractéristique dans les cataractes capsulaires antérieures véritables. C'est cet aspect que M. Malgaigne, dans la note qu'on va lire, a désigné d'une façon pittoresque par les mots : « La capsule est montueuse. » Toute la face antérieure de cette membrane a d'ailieurs une teinte brune, causée par le pigment et dont il n'existait aucune trace ni sur le vivant, ni pendant les premiers temps de la conservation de la pièce dans de l'alcool affaibli.

Note de M. Malgaigne. — « Toutes les particularités rapportées dans la note de Siebel sont encore » présentes, à part les adhérences et les flocons. La capsule antérieure paraît inégale, montueuse, avec » une circonférence inégale et épaisse, et des stries en 5 saillantes, très opaques et épaisses en certains » points , voisines de la transparence en d'autres, comparables à une carte de la lune,

» Après avoir extrait le cristallin et isolé la capsule, nous essayons d'enlever de la matière qui pourrait » la recouvrir à sa face postérieure ; on y parvient pour quelques points, mais avec difficulté, en sorte que » l'on dirait que l'opacité provient de l'adhérence à la capsule de sa técrélion devenue dense et opaque, « Toutefois les stries antérieures, surtout si l'on se souvient des flocons observés pendant la vie, sembleu » attester que la face antérieure a été aussi prise, et au total, qu'on admette l'epaississemciU par te

» dépôt entre les mailles ou par le dépôt sur les faces antérieure et postérieure, ce qui me paraît plus pro- » bable, il y A la, pour la pratique, une cataracte capsulaire.

» L'opacité est absolument bornée à la capsule antérieure. Enfin, l'antérieure enlevée, on peut retirer, » de dessus le noyau du cristallin en avant, une sorte d'écorce mince simulant une membrane opaque, » mais qui, se divisant sous la moindre traction, n'est évidemment que là couche corticale devenue assez » dense. Sichel dit avoir vu cela sur d'autres sujets à l'état frais. »

Les dernières lignes de la note de M. Malgaigne résument trop brièvement ma remarque. Dans des dissections d'yeux de chevaux affectés de cécité consécutive à la fluxion périodique, c'est-à-dire, selon moi, à l'ophthalmie catarrhale hlennorrhagiquc, j'ai souvent trouvé, parmi les altérations anatomiques occasionnées par la phlegmasie, une transformation des couches cristalliniennes corticales en une espèce de coque ferme, tenace, presque membraneuse, causée par une infiltration de matière plastique. Dans le cas de cataracte capsulaire qui nous occupe, le long séjour de la pièce dans l'alcool rendait impossible de décider s'il y avait quelque chose d'analogue ; mais très probablement il ne s'agissait ici que de la condensation ordinaire de la substance corticale par l'alcool, condensation qui augmente en raison directe de la durée de l'action de ce liquide.

Après le départ de M. Malgaigne, j'ai complété la dissection et l'examen des deux cataractes. La loupe a fait mieux voir les sillons élevés de la face antérieure des capsules, l'opacité occupant leur face postérieure et pénétrant dans leur tissu, comme dans les autres cas de cataracte capsulaire réelle et surtout dans celui de l'observation 73 bis, l'épaississement de la membrane et l'altération de sa structure, très apparente sur sa coupe, surtout dans l'œil droit. Il sera plus amplement question de cette altération lorsque nous traiterons de l'anatomie pathologique de la cataracte (Chap. VIII).

Une circonstance bien remarquable, et concluant tout en faveur de l'existence d'une inflammation exsudative dans la capsule qui aurait produit son opacité et son épaississement sans le concours d'un iritis ou d'une uvéite (irido-cristalloïdite, hl), s'est révélée pendant cette dernière dissection.

On se rappelle que, sur la pièce récente, en 1832, j'avais remarqué un petit flocon se prolongeant du centre de la capsule postérieure gauche vers celui de la face postérieure du cristallin. En terminant, dix ans plus tard, la nouvelle dissection de l'œil gauche commencée de concert avec M. Malgaigne, et en enlevant la capsule postérieure, je trouvai ce flocon de matière plastique qui, partant du centre de la surface antérieure de cette membrane, s'étendait en avant vers la face postérieure du cristallin, se logeait dans un petit creux circulaire formé par la rétraction des sommets de plusieurs triangles de substance corticale postérieure déhiscente, et pénétrait en droite ligne jusqu'au milieu de la face correspondante du noyau cristallinien où il s'insérait. Il n'était nullement formé de substance corticale condensée, de laquelle il se distinguait nettement par sa couleur, sa plus grande densité, son aspect membraniforme, la rénitence qu'il présentait sous la spatule et la pince, qui le déchirèrent difficilement, tandis que la substance corticale leur cédait aisément et était très friable, quoique fortement condensée par le séjour dans l'alcool. Sous la loupe aussi, son aspect était très différent de celui du corps lenticulaire. Près de la circonférence, là où la cristalloïdc postérieure était opacifiée, la substance corticale montrait aussi quelques petites plaques jaunes, qui semblaient dues à des dépôts de matière plastique. Le long séjour dans l'alcool n*a pas permis d'éclaircir davantage ces questions par le microscope; mais tout fait croire qu il y a eu ici une exsudation à la surface interne de la capsule postérieure, comme il y en avait eu une, visible même sur le vivant, à la face externe de la capsule antérieure.

Si maintenant on me demande, pourquoi je n'ai point publié ces observations et ces dissections de cataractes capsulaires, et d'autres encore qui me sont propres, en 1832, ni même en 1841, alors que la question de l'existence ou de la non-existence de la cataracte capsulaire avait été mise à l'ordre du jour, je répondrai que, recueillant les éléments d'un grand ouvrage de pathologie et d'anatomic pathologique

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE. 245

oculaires, je me suis peu préoccupé des objections élevées contre des idées établies, selon moi, sur des preuves anatomiques solides ; j'ai mieux aimé continuer mes recherches, augmenter les matériaux de ma publication actuelle, et achever d'autres travaux commencés; j'ai surtout cru important, pour la meilleure intelligence des descriptions, de ne pas les séparer des figures que le lecteur peut maintenant comparer dans les planches XVIII et XXII à XXV.

Cataracte capsulo-lenticulaire végétante de l'œil gauche.

Héloïse R..., âgée de onze ans et demi, fille d'un ouvrier, a été opérée, par moi, avec un plein succès, le 10 octobre 1839, d'une cataracte capsulo-lenticulaire demi-molle de l'œil droit, qui paraissait avoir débuté comme congéniale et être arrivée lentement à son complet développement.

L'œil gauche de cette jeune fille, représenté figure 6, offre un exemple des plus remarquables d'une cataracte capsulairc végétante de l'espèce que les auteurs, depuis Beer, nomment pyramidale (317), à cause de sa forme conique. La cataracte, qui n'adhère aucunement, est formée de trois couches principales superposées, dont la réunion constitue un cône obtus fortement proéminent dans la chambre antérieure et peu éloigné, par son sommet, de la face cornéenne postérieure. La première de ces couches, l'antérieure, verticale et d'un blanc crétacé, paraît transversalement ovalaire dans l'œil vu de trois quarts comme dans le dessin. Elle est composée de fibro-albumine concrétée. La seconde, placée en arrière de celle-ci, est tout à fait de même nature, quant à sa couleur et à sa composition, mais sa configuration est différente. Elle est aplatie d'avant en arrière, en forme de disque irrégulièrement arrondi, rétréci en haut. En outre, la partie inférieurede sa circonférence est complètement cachée par le bord pupillaire correspondant. Enfin la troisième couche, la plus profonde, placée en arrière des deux autres et formée par la portion opacifiée de la cristalloïde antérieure qui sert de base à la végétation, offre une teinte blanc bleuâtre et a beaucoup moins d'épaisseur, surtout en haut et en dedans, où son étendue estbien moindre que dans la partie inférieure, dont on ne peut découvrir les limites, même quand la pupille est dilatée; elle se termine sans atteindre la marge pupillaire, ce qui permet encore à l'organe visuel d'exercer, jusqu'à un certain degré, sa fonction. L'enfant se conduit seule lorsque la lumière n'est pas trop vive, mais elle ne peut plus reconnaître que de très gros caractères, et seulement au demi-jour.

Les autres membranes internes et externes sont à l'état normal. La cornée ne présente aucun point opaque, même superficiel. L'iris, qui a conservé la plus grande mobilité, est d'une couleur bleue claire dans son grand cercle, ocrée brunâtre dans son petit cercle. La cataracte de cet œil est également congéniale; peu développée dans les premières années de la vie, elle a augmenté lentement. L'enfant n'a pas été atteinte de l'ophtlialmie des nouveaux-nés, si l'on en croit les parents, mais rien ne prouve qu'elle n'ait pas été affectée d'ophthalmie chronique peu de temps après sa naissance.

Quand l'œil droit fut parfaitement rétabli, je voulus aussi opérer l'œil gauche, dout la vision, déjà fort restreinte et devant s'affaiblir encore ou même s'abolir tout à fait, pouvait gêner celle de son congénère et mettre obstacle à son perfectionnement; mais les parents s'y refusèrent, et je dus me borner à prescrire de fréquents exercices de l'œil droit, le gauche étant bandé à l'aide d'une louchette non percée. Mon conseil ne fut pas suivi, et l'enfant que je perdis de vue, continua par habitude à se servir de préférence de l'œil gauche. Aussi lorsque je la revis, en août 1847 et en octobre 1851, l'œil droit ne percevait-il les gros objets qu'en regardant du côté externe ; la vision ne gagnait rien par aucun numéro de lunettes convexes. L'œil gauche avait à peu près le même degré de vision qu'en 1839.

347. La planche XXV termine la série des cataractes capsulaires ; nous y voyons,

obs. 91 , 94, 95, des cataractes capsulaires végétantes des deux sous-espèces (316, 320) , obs. 92, une cataracte capsulo-lenticulaire secondaire (336), et, obs. 93, une cataracte capsulaire pseudo -membraneuse, c'est-à-dire, une de celles de nature douteuse ou intermédiaire (308, fin), qui font la transition des cataractes capsulaires (307) aux fausses membranes (pl. XXXUI à XXXVI).

Cataracte capsulo-lenticulaire morgagnienne adhérente et végétante.

Madame B..., âgée de soixante-dix-sept ans, pensionnaire de l'un des hospices de Paris, vint nous consulter en 1836. Son œil gauche était affecté de cataracte lenticulaire demi-dure commençante. Son œil droit, que nous allons décrire et qui est représenté dans le dessin, était aussi cataracté, mais elle ne put se rappeler si l'opacité cristallinienne n'a pas été la conséquence immédiate d'une inflammation qu'elle a eue à cet œil onze ans auparavant.

Comme on le voit dans la figure, une cicatrice leucomateuse arrondie siège à la partie inférieure de la cornée, et affleure le niveau de la marge iridienne correspondante, en laissant toute la pupille à découvert. L'iris, de couleur brune, n'adhère à la cristalloïde antérieure que dans sa moitié interne; partout ailleurs ses mouvements sont libres. La cristalloïde antérieure offre à son centre une végétation proéminente d'un blanc crayeux, en forme de plaque quadrangulaire un peu allongée verticalement, entourée de trois filaments de pigment uvéen brunâtre dont le supérieur se prolonge vers la partie voisine du bord pupillaire, le long duquel il redescend en figurant une large strie brune adhérente, après avoir envoyé une plaque de même couleur sur la face antérieure de l'iris. Deux autres points pigmenteux très pâles occupent la surface même de la végétation capsulaire. -

Avant la dilatation artificielle, la pupille, un peu excentrique, était irrégulièrement ovalaire de haut en bas et de dehors en dedans; sous l'action mydriatique de la belladone, elle changeait de forme et décrivait, comme le montre la figure, une large sinuosité sur son côté externe, où l'ourlet uvéen était d'un brun très foncé, mais sans adhérence. On voyait alors que le cristallin, opaque, offrait une teinte gris blanchâtre nuageuse, légèrement variable pendant les mouvements du globe, ce qui faisait soupçonner plutôt que reconnaître une cataracte morgagnienne.

Malgré les difficultés et le peu de chances de succès que l'opération de cette cataracte paraissait présenter, elle fut pratiquée à l'aiguille et par scléronyxis le 11 octobre 1836.

Au moment où la pointe de l'instrument, amenée dans l'ouverture pupiliaire, incise la capsule, un flot d'humeur morgagnienne blanchâtre s'écoule dans la chambre antérieure et la remplit jusqu'aux trois quarts de sa hauteur. La capsule est déchirée dans tous les sens ; la pupille, obstruée par le liquide opaque, ne devient libre que dans sa partie supérieure.

Deux jours après, ce liquide est complètement résorbé.

Des douleurs oculo-circumorbitaires, survenues quelques jours plus tard, sont combattues par l'application de 18 sangsues derrière l'oreille droite, et se dissipent promptement, ainsi que l'injection conjonctivale qui les accompagne.

Le 2U octobre, un débris de la capsule flotte à la partie inférieure de la pupille, au niveau de la cicatrice de la cornée ; la partie supérieure est libre, et la malade voit bien.

"Vers le commencement de novembre, le lambeau capsulaire a disparu, et il n'existe plus de trace d'ophthalmie; la vue est parfaite.

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE. 2til

La cataracte de l'œil gauche, devenue complète, a été également opérée par abaissement, avec un succès parfait, le 6 mai 1840.

Cataracte capsulaire secondaire de l'œil gauche.

Cette figure, dessinée le 9 août 1836, représente l'œil gauche de madame D..., ouvrière, âgée de quarante et un ans, opérée par broiement d'une cataracte lenticulaire demi-molle, deux mois auparavant.

La cataracte capsulaire secondaire, assez lisse, d'une teinte bleuâtre et d'un éclat nacré, est située à quelque distance derrière la pupille dont elle remplit toute la moitié externe et, de ce côté, adhère faiblement à l'iris par son bord.

La moitié inférieure de l'ouverture pupillaire est obstruée par une seconde opacité d une teinte gris blanchâtre terne, sans éclat nacré et ayant un certain degré de diaphanéité. Cette opacité, qui retombe en avant, de manière à cacher une partie du petit cercle iridien, et qui flotte dans la chambre antérieure au moindre mouvement de l'œil, se compose de deux portions à peu près égales, irrégulièrement ovalaires dans le sens vertical, adossées l'une à l'autre et formées par de la substance corticale du cristallin cataracté recouverte par des lambeaux capsulaires transparents légèrement froncés. Ces deux portions, réunies en forme de sachet double ou de bourse cloisonnée, sont attachées par leur extrémité supérieure à la cataracte secondaire.

L'opération fut pratiquée avec une aiguille courbe, étroite, introduite par la sclérotique. La cataracte capsulaire formant la couche la plus profonde ayant été déchatonnée et lacérée, l'opacité double, saillante et mobile se détacha et tomba au fond de la chambre antérieure. Là, les deux lambeaux dont elle se composait se recroquevillèrent au fur et à mesure de la résorption de la substance cristallinicnne qu'ils recouvraient, et finirent eux-mêmes par disparaître. La vue se rétablit complètement.

Cataracte capsulaire pseudo-membraneuse de l'œil gauche, lihytidosis.

Cette observation que j'ai déjà mentionnée dans une publication antérieure ('), fournit un des rares exemples de plissement de la cornée (rhytidosis) existant sans atrophie bien prononcée du globe oculaire (pl. XXXVII, XXXVIII).

Mademoiselle Catherine Ch... se présente à ma clinique dans les derniers jours de mars 1837. Voici ce qu'on remarque dans l'œil gauche, atteint depuis longtemps d'une amaurose complète, à la suite d'une ophthalmie externe et interne. Le globe commence à perdre un peu de sa consistance; il conserve néanmoins son volume normal, et nulle part on ne peut reconnaître de plissement, de sillons, ni même d'aplatissement partiel de la sclérotique, comme cela a lieu dans l'atrophie oculaire. La conjonctive est un peu injectée, surtout près du grand angle. On voit, dans la cornée, de nombreuses stries très fines, d'un blanc grisâtre. Ces stries forment à la face externe des élévations ou arêtes fines, divergeant de sa partie inférieure moyenne en haut et vers les deux côtés, comme un éventail. Elles dépassent, en dehors, en dedans et en haut, l'espace correspondant à l'ouverture de la pupille assez dilatée. Abstraction faite de leur élévation, elles ressemblent beaucoup, quant à lenr ténuité et à leur direction rayonnante, aux fêlures

(') Recherches cliniques cl anatomiques sur l'atrophie et la phthisie de l'œil (Annales cToculistique, t. XVI, p. 195 et 196).

d'un verre cassé dont les éclats sont restés en place. Toutes ces stries divergentes partent, comme d'un centre commun, de la partie supérieure d'une opacité blanchâtre et un peu élevée, située à la surface antérieure et au milieu de la cornée, et commençant à un millimètre au-dessus de son bord inférieur; cette opacité a la forme d'un triangle large d'un millimètre a sa base, haut de deux , et dont le sommet est dirigé en bas. L'iris a perdu sa structure et sa couleur normales, ses fibres et leurs interstices sont complètement effacées ; il ne reste plus qu'une surface plate, lisse, d'une teinte grisâtre partielle et avec un mélange à peine perceptible de vert. Cette surface est marquée, sur le côté interne, de plusieurs taches quadrangulaires larges de deux millimètres, longues d'un à quatre millimètres et colorées par du pigmentum brun foncé ou plutôt noir. On voit également, sur le côté externe du bord pupillaire, l'ourlet brun, formé par la marge de l'uvée, plus large qu'à l'état normal, ce qui est fréquent dans les désorganisations de l'iris et, pour citer un exemple, ne manque presque jamais dans le glaucome. Il a ici une couleur noirâtre. La pupille, régulièrement circulaire, assez large, complètement immobile, est remplie par la capsule opaque changée en fausse membrane adhérente, dont la couleur est jaunâtre au milieu, par suite d'un dépôt plus abondant de fibro-albumine, gris blanchâtre en dehors et gris foncé en dedans, sauf quelques petites taches blanchâtres.

Je crois que, dans ce cas, l'atrophie doit avoir suivi plus tard l'amaurose et la désorganisation des membranes internes, qu'elle a préludé par l'amincissement, le ramollissement et le plissement de la cornée, et que les plis ont tous pris leur point de départ commun de la petite cicatrice triangulaire, qui pouvait naturellement, par sa contraction, disposer la cornée malade à se froncer dans une direction correspondante aux prolongements des deux côtés du triangle formé par cette cicatrice. L' action de la contraction des muscles droits sur la coque oculaire, qui commençait à se ramollir, peut avoir contribué à ce froncement de la cornée.

Il est inutile de dire que j'ai déclaré l'affection de cet œil complètement au-dessus des ressources de l'art, et que j'ai refusé de tenter une opération, d'autant plus que son congénère, parfaitement normal, jouissait de l'intégrité de ses fonctions.

Cataracte capsulaire végétante à son début.

La figure 6, dessinée en 1834, représente l'appareil cristallinien encore accompagné de lambeaux de l'hyaloïde et du corps vitré. On l'a tourné sur la capsule postérieure, de manière à montrer la cristalloïde antérieure, qui, marquée d'une étroite empreinte de pigmentum le long de l'insertion de la zonule de Zinn (207), a toute sa transparence, sauf dans un point opaque et élevé fort petit, un peu excentrique, d'un blanc crayeux, et constituant le commencement d'une cataracte végétante de la première variété (316). A la loupe, ce point opaque se montra composé d'un dépôt exsudatif. Partout ailleurs, et même à la face postérieure de l'élévation opaque, la capsule conservait tous ses caractères normaux. C'est ainsi que ces cataractes végétantes pseudo -membraneuses partent d'un petit point et s'agrandissent peu à peu par des dépôts successifs.

OBSERVATION 95 (pl. XXV, FIG. 6 a, 6 b).

Cataracte végétante partielle de la cristalloïde antérieure.

Cette cataracte a été rencontrée sur un vieillard mort à Bicêtre en 1833. Je l'ai fait dessiner sous différents aspects, après son extraction de l'œil disséqué.

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE. 249 La nature de cette cataracte ne saurait laisser aucun doute. La capsule antérieure, fort convexe, était très distante du cristallin et séparée de lui par une grande quantité de liquide transparent (humeur morgagnienne); elle présentait a sa face externe une plaque opaque d'un blanc crétacé, ovalaire, exactement circonscrite et proéminente, surtout lorsqu'on la regardait de profil. En dehors de cette plaque, la capsule avait conservé toute sa transparence.

Fig. 6 a. La cataracte posée à plat, vue d'en haut par sa face antérieure. — La capsule est transparente au centre, dans un espace circulaire d'un peu plus de deux millimètres de diamètre, autour duquel elle semble présenter un ourlet blanc, linéaire et élevé. Cet ourlet, en réalité, siège dans le cristallin, et est formé parles bords relevés delà partie centrale des fragments corticaux, qui ont subi un commencement de déhiscence (261) et une espèce de retrait, et entre lesquels on distingue une lacune. Celle-ci, lors de la dissection faite plus tard, fut parfaitement visible sur la pièce pathologique, où elle laissait à nu une partie du noyau cristallinien d'une teinte un peu jaune doré, luisante et nacrée. La portion supérieure de l'ourlet manque, et là, sur la cristalloïde, se trouve une végétation d'un blanc crayeux, irrégulièrement ovalaire, large d'un peu plus d'un millimètre, longue de deux, et faisant une saillie d'un demi- Tnillimètre. Autour de cette végétation et dans tout le reste de sonéteudue, la capsule est, comme nous l'avons dit, transparente et saine. Le cristallin est semi-opaque et d'une teinte blanche qui, dans cette ligure, a été exagérée par le peintre, ainsi qu'on peut s'en assurer en la comparant avec celle que l'on voit dans la figure 6 b, où elle est beaucoup moins crayeuse et d'un blanc un peu jaunâtre en haut, légèrement rosé sur le côté.

Fig. 6 b. La cataracte, placée également sur sa face postérieure et vue de profil. — Dans ce dessin, comme dans le précédent, on distingue très bien la plaque végétante, mais elle diffère un peu d'aspect, à cause de la position de la pièce dont la partie supérieure, par une faute de l'artiste, est ici trop inclinée vers l'observateur, et rend par conséquent moins sensible qu'elle eût pu l'être la saillie de la végétation audessus de la cristalloïde. La cavité capsulaire, très large, est remplie par l'humeur morgagnienne fort abondante et tout à fait limpide, et par le cristallin, occupant la partie inférieure, et dont la face antérieure est lisse, semi-opaque plutôt par suite de la mort que par l'effet d'une maladie. La ligne de jonction du feuillet antérieur et du feuillet postérieur de la cristalloïde est indiquée par un reste delà couronne ciliaire ou zonule de Zinn (207) portant une légère empreinte du pigment du corps ciliaire.

Cette pièce a été conservée pendant longtemps dans l'alcool affaibli ; le cristallin y est devenu complètement opaque. D'autres travaux m'ayant empêché de m'en occuper, je n'ai pu en faire l'examen analomique qu'en 1841, avec M. Malgaigne, qui a écrit, pendant la dissection, la note suivante :

« Œil de vieillard. — . La capsule postérieure se laisse enlever avec difficulté , en se déchirant et en- » traînant des lambeaux de substance corticale qu'on ne parvient pas absolument à en débarrasser. » Au centre de la capsule antérieure est une tache de deux millimètres de long sur un de largeur, » faisant saillie en dehors, végétante et d'un gris blanchâtre ou bleuâtre. En relevant cette portion de la » capsule, on entraîne avec elle une notable épaisseur de la couche corticale, de façon à mettre à nu le » noyau central du cristallin. On ne parvient pas à enlever cette matière corticale, mais il y a cette diffé- » rence d'avec le reste de la capsule, évidemment transparente, que celle-ci est molle sous la pression, » tandis que la végétation est dure et résistante. L'aspect végétant est nul sur la pièce actuelle. Sichel » pense qu'il y a dépôt entre les mailles et dans le tissu de la capsule. Il me semblerait plutôt qu'il y a » adhérence plus forte que de coutume d'une portion de matière corticale. »

A 1 état frais, la saillie de la végétation était très prononcée, d'un demi-millimètre environ; à l'œil nu et à la loupe, on lui reconnaissait très bien tous les caractères d'une véritable cataracte capsulaire partielle végétante (320). La substance corticale, pendant la vie et lorsque la pièce était fraîche, ne pouvait adhérer à la capsule, dont elle était séparée par le liquide intersticiel, excessivement abondant.

Sur la pièce conservée et contractée par l'alcool, mes souvenirs et la comparaison avec ce que j'avais vu auparavant pouvaient mefaire reconnaître encore ces caractères; mais rien d étonnant qu'elle n'ait pas suffi pour donner une conviction positive à M. Malgaigne qui, la voyant ainsi altérée et ne pouvant pas, comme moi, établir une comparaison entre cet état et celui qu'elle présentait dans sa fraîcheur, a pris pour de la substance corticale adhérente, « que cependant on ne parvenait pas à enlever, » la face postérieure, saillante et réticulée, de la plaque végétante.

Après le départ de M. Malgaigne, j'ai poursuivi plus loin la dissection.

La substance corticale antérieure est déhiscente, dun jaune ocré, plus pâle dans les couches superficielles. A la face postérieure, elle est également déhiscente, recouverte de petites parcelles soulevées et flottantes; le noyau, lisse, jaunâtre, luisant, est largement mis à nu. En retournant le cristallin pour le placer sur sa face postérieure, une assez notable portion de substance corticale se détache et agrandit beaucoup la lacune centrale.

Après avoir fait macérer la capsule dans de l'eau, j'ai réussi, par un grattage ménagé, à enlever à sa surface interne, près de la circonférence delà face postérieure de la plaque opaque, quelques petites parcelles de substance corticale adhérente; actuellement il serait impossible d'en rien détacher de plus, dans cette région, sans déchirer le tissu sain de la membrane ; car la partie malade est trop épaissie pour se laisser déchirer. Celle-ci forme une plaque ovalaire exactement circonscrite, se terminant brusquement, comme si elle était coupée. En la partageant dans le sens de son plus grand diamètre, l'une de ses moitiés est d'un jaune foncé, plus épaisse, beaucoup plus saillante à la face antérieure qu'à la face postérieure; l'autre moitié, d'un jaune plus pâle et tirant davantage sur le blanc bleuâtre, semi-diaphane vers le centre, est moins proéminente à sa circonférence. J'ai laissé adhérentes à la capsule postérieure, et à une portion séparée de la capsule antérieure, des parcelles de substance corticale qu'on dislingue encore actuellement très bien de la végétation capsulaire par leur structure lamelleuse, par la nature de leuropacité, qui se perd insensiblement à leur circonférence sans être nettement délimitée, et par la grande facilité avec laquelle elles s'enlèvent en écailles, en laissant à découvert la capsule transparente et normale.