ARTICLE IV. — DE L'EXTRACTION CORNÉENNE

368. Dans l'extraction, le cristallin opaque est retiré de l'œil, et sa capsule est ou enlevée en même temps, ou lacérée et détruite le plus complètement possible. Aussi, de toutes les méthodes d'opérer la cataracte, celle-ci est-elle la plus radicale et la plus généralement indiquée.

369. L'ouverture destinée à livrer passage à la cataracte peut être pratiquée dans la cornée (extraction cornéenne ou extraction proprement dite), ou bien dans la sclérotique (extraction scléroticale ou sclérienne). Il ne sera question ici que de la première de ces deux méthodes, la seconde faisant le sujet d'un article à part (382).

370. L'extraction cornéenne est ou complète ou partielle, modifiée. Dans la première, qu'on a en vue toutes les fois qu'on se sert du mot extraction, sans autre désignation, l'incision comprend presque la moitié de la circonférence de la cornée, d'ordinaire les sept seizièmes, afin de donner une issue facile au cristallin. Dans la seconde (378), praticable seulement en cas de cataracte peu volumineuse, le plus souvent capsulaire secondaire ou aride siliqueuse, ou bien encore lorsqu'il s'agit d'extraire des corps étrangers implantés dans l'appareil cristallinien, on n'incise qu'une petite portion de la circonférence cornéenne ne dépassant pas le tiers ou le quart de son étendue.

371. L'extraction proprement dite (*) (pl. XVI, fig. 1 à 9) se différencie selon que la section (kératotomie ou kératomie) occupe la moitié supérieure de la cornée (fig. 1 à 4), procédé de mon ami et maître le professeur F. Jœger, kératomie supérieure (2) ; selon qu'elle occupe la moitié inférieure (fig. 7), procédé de Beer, kératomie inférieure^); et enfin, selon qu'elle occupe la moitié externe inférieure (fig. 8), procédé de Wenzel, kératomie oblique. La kératomie supérieure étant, à notre avis, celui de ces procédés qui mérite la préférence presque partout où l'extraction est indiquée, nous la prendrons pour type dans notre description. Pour que cette description puisse être appliquée aux autres procédés, on n'a qu'à renverser la manœuvre et à substituer à la moitié cornéenne supérieure la moitié inférieure ou inférieure externe.

372. Les instruments dont je me sers pour l'extraction sont les suivants (pl. XX) :

{') Sichel, Traité de l'ophthalmie, elc, p. 545 à 575, § 63 à 88.

(2) Ibid., p. 546 à 551, § 65 à 68.

(3) Ibid., p. 545, § 63, 64.

EXTRACTION CORNÉENNE. 257 i° Le couteau à cataracte (kératotome ou kératome) de Beer (fig. 1) Celui que j'ai fait dessiner est un peu trop étroit; d'ordinaire j'en emploie un dont la lame a un demi-millimètre à un millimètre de plus clans sa plus grande largeur. C'est de cet instrument que se servait autrefois M. F. Jœger; aujourd'hui il y a substitué un kératome beaucoup plus large (fig. 15) dont, pour ma part, je n'ai pu m'habiluer à faire usage, précisément à cause de cette largeur de la lame, qui rend plus difficile sa marche à travers la seini- circonférence de la cornée.

373. 2e Le kystitome de M. F. Jœger (fig. 6), modification de celui de Beer (-). Sa lance, à deux tranchants, est tellement petite, qu'elle ne peut causer de blessure considérable de l'iris, même quand la pupille est étroite et l'œil agité; aussi mérile-t-il la préférence sur tous les autres instruments destinés à inciser la capsule.

3° On indique d'ordinaire, parmi les instruments nécessaires pour l'extraction, des ciseaux oculaires courbes (fig. 1 1 à 14), comme devant servir à agrandir l'incision (3) quand elle est devenue trop petite. Je ne les emploie jamais. Dans les cas extrêmement rares où, par suite d'une contre-ponction un peu trop éloignée du bord cornéen interne, la section me paraît prendre des dimensions insuffisantes, je l'agrandis en inclinant un peu en arrière le tranchant du kératome. Cette manœuvre est bien préférable à l'intervention des ciseaux, qui ne donnent pas une section aussi nette.

374. 4° La curette de Daviel (fig. 6, 7) pour l'extraction des débris cristalliniens. Elle doit être aussi fine que possible et montée sur l'autre extrémité du manche du kystitorne. Elle est d'ordinaire en métal flexible, or ou argent, pour qu'on puisse sur-le-champ, en cas de besoin, augmenter ou diminuer sa courbure.

5° Des pinces fines, droites (fig. 17, 19) ou coiwbes (18, 20), pour extraire la capsule lorsqu'elle est opaque ; car tant qu'elle est saine et transparente, elle ne peut, à cause de son extrême finesse, être saisie ni extraite par aucun instrument. Il est utile d'avoir toutu prête une autre pince semblable dont les branches soient dentées à leur extrémité.

Cet appareil très simple d'instruments suffit parfaitement et est préférable à tout autre, précisément à cause de sa simplicité.

375. Manœuvre opératoire de l'extraction par kératomie supérieure (pl. XVI, fig. 1 à 6) (4) . — Premier temps. Formation du lambeau de la cornée (fig. 1 et 2) (5). — Ponction de la cornée à un millimètre en dedans de son bord externe, sur l'extrémité de son diamètre transversal, le kératome dont le tranchant est dirigé en haut étant placé parallèlement à l'iris, et formant un angle très aigu avec la cornée (°). Contre-ponction sur

(') Sicliel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 551, § 69.

(2) Ibid., p. 558, § 75.

(3, Ibid., p. 5 G G, § 84.

(4) Ibid., p. 554 ù 570, § h 85.

(5j Ibid., p. 555, § 74.

(G) 11 ne faut pas ponctionner la cornée verticalement ou presque verticalement d'avant en arrière, sous un angle droit, comme je le faisais autrefois {loc. cit., § 74, p. 556) ; le kératome chemine très difficilement, si l'on en agit ainsi.

l'extrémité interne du même diamètre, à un millimètre du bord cornéen interne. Il n'est pas utile de faire la ponction et la contre- ponction à un demi-millimèlre au-dessus du diamètre transversal, comme je l'ai dit autrefois ('), car cela pourrait rendre le lambeau trop petit.

Dans les figures 1 et 2, j'ai exprès fait représenter la ponction et la contre-ponction un peu trop éloignées de la circonférence cornéenne, afin de marquer la limite extrême de petitesse delà section, en deçà de laquelle l'ouverture pour la sortie de la cataracte deviendrait insuffisante. Les dimensions modèles du lambeau sont indiquées dans les figures 3 et 4. Dans la figure 1, la contre-ponction a été, en outre, intentionnellement faite un peu trop haut, afin de montrer, comme cela frappe bien les yeux dans ce dessin, que toute déviation de l'instrument en haut diminue l'étendue de l'incision, et, partant, peut compromettre le succès parfait de l'opération. La ponction et la contre-ponction pratiquées, le kératome est. poussé rapidement vers le grand angle, jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'une étroite bride du tissu cornéen d'environ un millimètre. Alors, après avoir exhorté le malade à rester calme et à n'exercer aucune contraction des muscles oculaires et des paupières, on termine la section en faisant lentement et doucement rétrograder l'instrument jusqu'à ce que cette bride soit coupée. Cette légère modification de la kéràtomie, que j'ai introduite il y a environ douze ans, diminue beaucoup la fréquence des accidents qui ont lieu dans ce temps de l'opération, tels que la procidence du corps vitré ou de l'iris, le renversement du lambeau.

376. Deuxième temps (2). Kystitomie ou incision de la capsule (fig. 3). — La tige du kystitome, engagée dans la partie supérieure de la section (celle qui, dans la fig. 2, n'a pas encore été atteinte par le tranchant du kératome), est descendue entre les lèvres de la plaie, de manière que la lance, l'un de ses tranchants dirigé en haut et l'autre en bas, reste d'abord en dehors de la chambre antérieure, du côté interne, et n'y soit introduite, et amenée au milieu de la pupille (fig. 3), que lorsque la tige est arrivée dans l'angle inférieur de l'incision. On procède alors comme dans le broiement (366), pour diviser la cristalloïde antérieure en carrés ou losanges (fig. 5), ou, si la mobilité de l'œil ne le permet pas, pour l'inciser du moins en croix (fig. 6), après quoi on retire, par l'angle inférieur de la section, directement en dehors, le kystitome replacé sur son plat.

377. Troisième temps. Sortie du cristallin (3). — Par une douce pression sur la partie inférieure du globe, exercée à travers la paupière inférieure avec la pulpe de l'index seul ou de l'index et du médius de la main libre (349), on fait lentement sortir le cristallin, dont le bord supérieur apparaît le premier. On le reçoit et on l'enlève avec la curette, introduite par l'angle externe de la section, comme dans la figure 4, et placée au-dessous du bord inférieur de la cataracte.

(') Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 555. (2) Iiid., p. 557, § 75.

\?) Ibid., p, 559, § 76.

EXTRACTION CORNÉENNE. 259 S'il reste dans la pupille des débris do substance corticale cristallinienne, des accompagnements, selon l'expression de Maîtro-Jan , et qu'après une douce friction, pratiquée sur la cornée avec la paupière supérieure, ils ne soient pas entraînés au dehors par l'humeur aqueuse, on les extrait à l'aide de la curette, introduite (fig. 4) dans des positions qui varient suivant l'endroit où sont placés les débris.

378. V extraction partielle ou modifiée (.370) (') est pratiquée par une ponction du bord cornéen externe, large de 5 à 7 millimètres, faite avec le couteau lancéolaire du professeur F. Jœger (pl. XII, fig. 10, 10 a), comme dans l'opération de la pupille artificielle par excision (pl. XXXÏX, fig. 1). Celte ponction, selon la nature et la position de la cataracte, tantôt occupera le bord même de la cornée (ibid. et pl. XLI, XL1I), tantôt en sera plus ou moins distante et presque centrale (pl. XL, fig. 3). Avec une érigne à pupille artificielle (pl. XXXIX, fig. 5), ou avec une pince fine, soit droite (pl. XX, fig. 17, 19), soit courbe (ibid., fig. 18, 20),émoussée à ses extrémités ou dentée, selon les circonstances, ou bien encore avec la pince-tube (384), on saisit et l'on extrait la cataracte ou le corps étranger. La grande variété des circonstances qui peuvent se présenter, empêche de tracer des règles plus détaillées et plus générales. Le tact pratique et l'expérience doivent seuls servir ici de guide. Nous avons d'ailleurs déjà vu un exemple d'extraction modifiée (obs. 76, pl. XXII, fig. 1).

Cette opération est rarement d'une exécution simple et sûre. C'est ce qui nous a fait imaginer l'extraction scléroticale (382), moins difficile à pratiquer, donnant des résultats plus heureux, et par conséquent plus généralement applicable.

379. Le pansement après les opérations de cataracte (2j varie selon le mode opératoire, mais d'ordinaire il est très simple.

Après Y abaissement et le broiement , il n'est pas indispensable , il n'est même pas toujours utile, de tenir les paupières hermétiquement fermées. L'application d'une compresse sèche ou imbibée d'eau, soit simplement froide, soit glacée, suffit dans la plupart des cas. Lorsqu'il devient exceptionnellement nécessaire de tenir les paupières fermées à l'aide de bandelettes agglulinalives, comme après l'extraction (380), il faut du moins ouvrir l'œil tous les deux ou trois jours, afin de surveiller les symptômes et le degré de la phlegmasie, et de ne pas provoquer la photophobie par une obscurité trop profonde et trop prolongée.

380. Après Yexlraction, la nature et l'étendue de la lésion, la facilité avec laquelle les lèvres de la plaie s'écartent et, une fois écartées, suppurent (3) au lieu de se réunir, rendent indispensable un mode de pansement différent, assurant l'immobilité de l'organe

(') Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 608, § 121.

(2) Ibid., p. 610, §124.

(3) Sichel, De quelques accidents consécutifs à l'extraction de la cataracte, et en particulier de la fonte purulente de la cornée et du globe oculaire; des moyens de prévenir ces accidents {Bulletin de thérapeutique , 1843, t. XXV, p. 256 à 266, 354 à 362, 419 à 428). .

et facilitant la prompte cicatrisation de la section. L'opération terminée, il convient, dès qu'on s'est convaincu que le lambeau est régulièrement appliqué, de maintenir immédiatement les paupières fermées par des bandelettes de taffetas agglulinatif (pl. XVI, iig. 9), appliquées en croix : trois verticalement, la plus voisine du grand angle un peu plus étroite et placée de manière à laisser à découvert l'extrémité interne de la fente palpébraie, pour ménager une issue aux larmes; puis deux horizontalement, près du bord libre des paupières, au-dessus et au-dessous de l'implantation des cils.

381. De plus, lorsqu'on a affaire à des malades remuants, indociles ou clignant habituellement, il est avantageux, si les yeux ne sont ni trop proéminents ni trop enfoncés, d'établir l'appareil contentif (') que j'ai imaginé il y a dix ans. Il se compose de compresses longuettes graduées (pl. XVI, fîg. 9, lignes ponctuées) , appliquées transversalement sur la paupière supérieure, par-dessus les bandelettes agglutinatives, et maintenues par une bande, de manière à opérer sur les lèvres de la plaie une compression méthodique, douce, mais suffisante pour les empêcher de s'écarter et de suppurer. Cet appareil contentif me rend de grands services, non seulement comme moyen préventif des cicatrices larges, élevées, et de la fonte purulente de la cornée et du globe, mais encore comme moyen curatif des écartements du lambeau avec commencement d'infiltration suppuralive entre les lames de la cornée et dans les chambres de l'œil.