ICTERE ATAXIQUE OU MALIN

L’ictère malin des femmes grosses débute le plus habituellement d’une manière très-insidieuse. La coloration jaune s’établit sans troubles appréciables dans la santé. Cette coloration peut envahir la totalité de la peau, toutes les muqueuses accessibles à la vue, et acquérir une intensité extrême avant que les accidents ataxiques n’éclatent. 11 s’écoule ainsi un temps plus ou moins long entre le début de l’ictère et la manifestation des troubles graves qui caractérisent l’ataxie.

Quelquefois, ainsi que l’a observé Frerichs, l'envahissement des tissus par la matière colorante jaune est précédé pendant plusieurs jours de symptômes de catarrhe gastrique aigu : vomissements muqueux, perte d’appétit, constipation, céphalalgie, tristesse, abattement. Ou bien les malades se plaignent d’une pression au creux de l’estomac avec sentiment de fatigue, ou bien il existe de violentes douleurs de tête, des vertiges, de la prostration ; ou encore c’est un malaise qui se produit au lendemain d’une vive émotion (Carpentier); le tout sans fièvre.

D’autres fois le début est brusque; il n’y a pas de prodromes. Tantôt c’est un frissou violent qui ouvre la scène, frisson bientôt suivi d’un appareil fébrile intense (Frerichs, Caradcc). Tantôt il n’y a point ou que peu de fièvre (Bardinet) ; puis l’ictère apparaît et avec lui des signes non équivoques d’embarras gastrique, constipation, anorexie,

état saburral de la langue, nausées (Caradec), vomissements, d’abord alimentaires (Frerichs), puis de mucosités glaireuses, parfois d’un liquide sale, puis bilieux (Churchill, Bardinet). Dans certains cas, ces vomissements deviennent incessants (Churchill). En même temps il existe une soif plus ou moins vive (Caradec), de la sensibilité à l’épigastre (Frerichs), de la douleur dans les deux hypochoudres (Frerichs) ou dans la région du foie seulement (Bardinet). Cette douleur coexiste presque constamment avec uue augmentation de volume des organes hépatique et splénique. Elle est parfois très-vive, et après avoir cédé à l’emploi de certains moyens thérapeutiques, tels qu’une application de sangsues, elle reparaît avec une nouille intensité (Bardinet). M. Caradec prétend avoir pu constater avec la congestion du foie un développement considérable de la vésicule biliaire; mais il faut savoir que la tuméfaction du foie n'a pas lieu nécessairement. M. Bardinet a rencontré des cas où, malgré un examen très-attentif, il n’avait pu reconnaître aucune exagération de volume de la glande hépatique.

Il est même des femmes chez lesquelles on ne perçoit dans l’hypochondre droit qu’un son clair qui se confond en haut avec celui du poumon, en bas avec celui de l’intestin (Frerichs, Woillez).

Ces premières manifestations gastro-hépatiques de la maladie s’accompagnent ou sont bientôt suivies des troubles propres à l’ataxie.

Quoique la nature soit bien loin de se conformer fidèlement aux divisions, toujours quelque peu arbitraires, que nous établissons pour plus de clarté daus nos descriptions nosologiques, nous reconnaîtrons à l’ictère grave des femmes enceintes deux périodes : la période convulsive ou délirante et la période comateuse.

Période convulsive ou délirante. — Cette période est caractérisée par une agitation extrême, des mouvements désordonnés, involontaires, des convulsions, de la céphalalgie, du délire. Entrons dans quelques détails.

Les malades, complètement étrangères à ce qui se passe autour d’elles, ne reconnaissent plus les personnes qui Jes approchent et ne répondent plus aux questions qu’on leur adresse (Carpentier). En proie à une céphalalgie intense (Frerichs, Caradec, Bardinet), elles laissent échapper des plaintes continuelles, ou bien ce sont des gémissements bruyants, des vociférations, des cris aigus (Frerichs), s’accompagnant de jactitation, de soubresauts des tendons (Caradec),

do mouvements brusques et violents qu’on ne réussit pas à contenir à l’aide des efforts les plus puissants. Dans l’une de ses intéressantes observations, M.le docteur Bardinet nous montre la malade toute nue sur son lit, criant, s’agitant, se débattant, de telle sorte que six hommes réussissaient à peine à la maîtriser. Une autre, citée par le même auteur, mord cruellement au nez son père au moment où il se penche vers elle pour la calmer.

L’expression de la face est en rapport avec ces désordres nerveux ; les mâchoires sout serrées (Carpentier), le regard fixe ou inquiet (Bardinet), les pupilles dilatées (Frerichs, Caradec, Bardinet), parfois les globes oculaires fortement convulsés (Carpentier). Frerichs a vu les ouvertures pupillaires rester normales; seulement la contraction de l’iris était uu peu lente.

La lièvre est tantôt nulle, tantôt intense. Dans le premier cas le pouls n’est ni accéléré ni ralenti (Saint-Vel) et la peau reste normale. Dans le second, le pouls est petit et fréquent (Woillez) et varie de 100 à 112 (Frerichs, Caradec); la peau est chaude et sèche (Frerichs, Woillez).

L’ictère présente alors toute son intensité. L’urine, d’un jaune rougeâtre, verdit par l’acide nitrique ; parfois elle contient de l’albumine (Frerichs), d’autres fois on n’y découvre aucune trace de cette substance (Caradec, Woillez).

Voici quel a été, chez l’une des malades de Frerichs, le résultat de l’analyse de l’urine pendant la vie :

« L’urine laisse déposer 4,9 p. 100 de résidu solide et 0,14 p. 100 de cendre. Le résidu présente une réaction fortement acide et consiste essentiellement en leucine, tyrosine et matières extractives visqueuses avec traces d’acide urique; pas d’urée; ammoniaque en si petite quantité qu’on ne pouvait souger à une disparition de l’urée par décomposition. L’acide phosphorique et les terres calcaires manquaient complètement dans les cendres. L’urine laisse déposer par l’évaporation un sédiment considérable jaune vert, qui est recueilli et traité par l’ammoniaque concentrée; la solution laisse déposer des aiguilles cristallines longues et mir.ces (tyrosine) donnant 8,03 p. 100 d’azote, formule de la tyrosine. L’évaporation de l’ammoniaque laisse un corps semblable à la tyrosine, cristallisant dans la même forme, mais en différant par une solubilité plus grande et une plus forte proportion d’azote : 8,83 p. 100.

«Le résidu de l'urine est traité à différentes reprises par l’alcool absolu pour obtenir l’urée. La solution laisse précipiter, par l’addition de moitié de son volume d’éther, une matière amorphe dans laquelle se séparent graduellement des cristaux de leucine. Le liquide filtré est dépouillé de l’éther par évaporation, et l’on y ajoute une solution alcoolique d’acide oxalique. 11 se forme un précipité cristallin qui est dissous dans l’eau et décomposé avec la craie. Le liquide filtré laisse par l'évaporation un faible résidu dans lequel l’examen avec l’acide nitrique ne peut faire découvrir aucune trace d’urée. Le sel précipité par l’acide oxalique est de l’oxalate d’ammoniaque.

«Ce qui reste après le traitement par l’alcool absolu est dissous en très-grande partie par l’alcool bouillant qui laisse une matière brune, visqueuse, entièrement semblable pour l’aspect et l’odeur à la masse qu’on obtient dans la préparation de la leucine et de la tyrosine par la décomposition des matières protéiques au moyen des acides. La solution alcoolique donne par l’évaporation un sirop qui se prend en une masse cristalline par la séparation de la leucine.

« L’urine contient des corps identiques, ou peut-être seulement, eu égard à la matière amorphe, des corps analogues à ceux qui se produisent lors de la décomposition artificielle des matières protéiques, tandis que l’urée qui dans les circonstances normales forme le produit principal des métamorphoses de la matière, manque complètement.» Chez une autre malade de Frerichs, l’urine recueillie vingtquatre heures avant la mort, a donné des résultats à peu de chose près semblables.

Cette urine était très-acide. Elle laissa déposer un sédiment épais jaune rouge, formé en grande partie d’urates, mais contenant en outre un grand nombre de groupes volumineux de tyrosine colorés

en jaune.

Soumise à un examen plus détaillé, elle contenait une quantité médiocre d’urée et beaucoup de leucine et de tyrosine avec une matière extractive visqueuse. Au microscope, ort découvre quelques cristaux de nitrate d’urée. L’évaporation laisse un résidu solidifié par les globules de leucine mélangés aux groupes de tyrosine. Ces deux substances furent isolées et obtenues à l’état de pureté.

Période comateuse. Cette période est habituellement de courte durée. Elle ne précède la mort en général que de quelques heures.

A l’agitation, aux convulsions et au délire succède une prostration considérable. Les malades gardent l’immobilité dans la position horizontale et tombent dans la somnolence. La face est empreinte de stupeur. La peau se couvre d’une sueur visqueuse. La respiration devient stertoreuse. Aucune stimulation ne peut arracher les malades au coma dans lequel ils sont plongés. Abolition complète de toute sensibilité, et perte de connaissance absolue. L’embarras respiratoire augmentant sans cesse, la mort arrive, quelquefois après une agonie terrible.

Ainsi que nous l’avons fait pressentir, ce n’est pas toujours le coma qui termine la scène. Quelquefois de nouvelles convulsions succèdent au coma (Garadec, Carpentier), et c’est au milieu des manifestations délirantes les plus désordonnées que la vie s’éteint.

La période délirante elle-même peutmaaquer ou n’exister qu’à un faible degré. Dans la relation de Saint-Vel, il est fait mention d’un délire léger précédant quelquefois le coma.

A ces nuances près, les choses se passent dans la grande majorité des cas comme nous l’avons dit plus haut.

Nous n’avons pas noté l’hémorrhagie parmi les caractères de l’ictère grave des femmes enceintes. C’est qu’en effet l’hémorrhagie, loin d’être un fait commun ou constant, est un fait rare, presque exceptionnel. Je trouve l’hémorrhagie utérine consécutive à l’accouchement mentionnée une fois par Frerichs, deux fois par Bardinet. De plus, Frerichs a rencontré une fois à l’autopsie une hémorrhagie de l’intestin et de la muqueuse aérienne et des ecchymoses çous l’épicarde. Mais cette forme hémorrhagique n’en est pas moins une forme très-insolite de l’ictère gravidique.

A quelle époque de la maladie s’effectue l’avortement ou l’accouchement prématuré? Rien de constant à cet égard. L’expulsion du fœtus peut avoir lieu avant l’ataxie ou pendant l’ataxie. Le plus ordinairement, c’est en pleine ataxie que s’effectue le travail, c’est-àdire à une époque assez rapprochée de celle de la mort. Dans plusieurs des observations de Caradec, l’accouchement n’a eu lieu que quelques instants avant la mort. Chez la malade de Woillez on trouva à l’autopsie le fœtus dans l’excavation pelvienne; le travail de parturition s’était fait selon toute vraisemblance dans les derniers temps de la vie. Le même fait s’est produit pour une malade de Frerichs.

Dans un cas rapporté par Bardinet, la malade, en proie au délire,.

expulse le fœtus dans un effort pour aller à la selle, effort suivi A un coma profond. Mort dans les vingt-quatre heures.

Chez une autre malade citée parle même auteur, la mort survient avant que la fausse couche ne se soit effectuée.

Les cas dans lesquels l’accouchement prématuré précède l’ataxie sont beaucoup plus rares que ceux dans lesquels la fausse couche coïncide avec les accidents ataxiques.

Frerichs rapporte l'observation d’une femme de 35 ans qui, au cinquième jour d’un ictère et au septième mois de sa grossesse, accouche et est prise pendant l’accouchement môme d’un frisson violent précurseur des symptômes ataxiques qui amènent la mort au

bout de trois jours.

Sur vingt cas Saint-Vel n’a vu que deux fois les accidents ataxiques éclater quelques jours seulement après l’avortement.

Dans l’épidémie du Palatinat, sur trois femmes qui avortèrent sous l’influence de la jaunisse, il y en eut deux chez lesquelles 1 ataxie ne se produisit que trois jours après l’accouchement. Elles furent prises d’abord de lièvre. À cette lièvre se joignit le délire, puis le coma, et la mort s ensuivit.

La durée de la maladie, depuis le début de l’ictère jusqu à la mort, varie de deux jours à plusieurs semaines. Elle est en moyenne d un

septénaire.

Th Caradec, frère de Louis Caradec, Carpentier, Bardinet ont cite des observations d’ictère foudroyant chez les femmes enceintes, si lJon comprend sous cette dénomination tous les cas où la mort eut lieu moins de quarante-huit heures après l’apparition de l’ictère.

D’une autre part, Saint-Vel a vu, dans l’épidémie de Saint-Pierre de la Martinique, la mort survenir quinze jours ou trois semaines

après le début de la jaunisse.

U y a plus. Louis Caradec nous montre dans l’une de ses observations l’ictère apparaissant au septième mois de la grossesse, s amendant au bout de quelques jours pour reparaître, au neuvième mois, et la mort suivant de quelques minutes L’accouchement. Ici 1 ictere a duré près de deux mois.

Dans une autre observation du même auteur, c’est au sixième mois

que se manifeste l’ictère; les troubles gastro-hépatiques se modifient

avantageusement, mais au bout de trois semaines Mère se repro-

duit, compliqué de phénomènes ataxiques, détermine l'accouchement et presque aussitôt après la mort.

Enfin le docteur Daniel, cité par Caradec, a vu une femme prise d’ictère au septième mois, aller mieux au bout de quelques jours, l’accouchement se faire trois semaines après, mais, l’ictère persistant, la mort survenir le onzième jour des couches, et par conséquent plus d’un mois après le début de la jaunisse.

A part ces cas exceptionnels, il suffit de cinq, six, huit jours au plus pour que l’ictère grave des femmes enceintes ait parcouru toutes ses phases.

Lésiotis cadavériques. Dans le petit nombre des cas où l’autopsie ait été faite, on a trouvé sur le cadavre des femmes que l'ictère grave a surprises dans l’état de grossesse toutes les lésions qui se rattachent à l’atrophie aiguë du foie.

A l’ouverture du ventre on trouve le foie affaissé sur la paroi postérieure de l’abdomen, entièrement recouvert par les circonvolutions des intestins gros et petits refoulés en haut.

Le foie est considérablement rapetissé, flasque et ridé. La diminution de volume se fait surtout suivant l’épaisseur de l’organe. Cette épaisseur varie, selon les points que l’on considère, de 1 à 4 centimètres dans les divers cas observés par Frerichs; elle était de 4 centimètres dans le cas de M. Woillez. Ce dernier observateur cou statait en outre que l’étendue transversale du foie était de 24 centimètres, sa hauteur de 16 centimètres.

Le poids total du foie avec la vésicule biliaire et les troncs vasculaires liés varie entre 0k,2 et lk,82.

On sait que chez la femme saine le poids du foie est de 2 kil. environ.

Au toucher, le parenchyme hépatique donne la sensation d’un corps flétri. La glande parait molle, aplatie; elle est parfois en consistance de bouillie sur certains points.

Sa couleur est jaunâtre (Frerichs) ou jaune rougeâtre (Woillez). Sa surface a un aspect rugueux, finement granulé, dû à la disparition des cellules par places et à l’affaissement du parenchyme. Les parties affaissées représentent exactement l’aire des lobules. Cette surface était dans certains cas parsemée de petites ecchymoses (Frerichs) ; d’autres fois marbrée de taches jaunes et comme piquetée de petites et nombreuses vésicules emphysémateuses entourées d’une aréole jaune (Woillez).

À la coupe, le foie apparaît lisse, brillant et d’un jaune d’oorc.

L’enveloppe séreuse est ridée, opaque, épaissie, les divisions acineuses non apparentes.

Le lobe droit et le lobe gauche présentent quelquefois un aspect très-différent. Sur une des malades autopsiées par Frerichs, le lobe droit était congestionné par places; il contenait du sang stagnant dans les veines hépatiques et semblant être çà et là extravasé, tandis que dans le lobe gauche, où l’altération était le plus étendue, la surface de la coupe présentait une couleur jaune d’ocre et nulle trace d’injection vasculaire.

Le lobe droit mesurait en longueur 12 à 14 centimètres, autant en largeur; en épaisseur 2 à 3 centimètres. Le lobe gauche était long de 9 à 10 centimètres, large de 7 à 8, épais de 1 à 2 centimètres.

L’artère hépatique, les veines hépatiques et les branches de la veine porte étaient dans leurs conditions normales. Frerichs a trouvé une fois le volume de l’artère hépatique augmenté; il a constaté une fois aussi l’existence de cristaux nombreux de tyrosine, ainsi que

l’analyse chimique l’a démontré.

Le contenu de la vésicule biliaire varie. Tantôt c’est du mucus grisâtre eu petite quantité, tantôt une bile grumeleuse mélangée de petites concrétions noirâtres, neutre et donnant la réaction habituelle

du pigment biliaire. .

Voies biliaires libres et contenant peu de produits de sécrétion. La

muqueuse de ces canaux pâle.

En examinant au microscope le parenchyme du foie, on ne de- ‘ couvre aucune trace des cellules hépatiques. Le parenchyme est constitué par des molécules fines, en partie jaunes, en partie pâles. Ça |à on trouve des conglomérats plus volumineux, d’un brun foncé, à contour irrégulier. On observe encore quelques gouttelettes de graisse et des formations arrondies à contours nets qui ressemblent

aux noyaux des cellules du foie.

Parmi res détritus de l'appareil sécréteur hépatique, on observe de nombreux cristaux en aiguille réunis en serbe, ou en groupes ravonnés (tyrosine).

U peut arriver que les cellules du parenchyme hépatique soient entièrement détruites et qu’on ne trouve à leur place que de nombreuses "outtelettcs de graisse et des molécules d’un jaune brun.

& L’altération est-elle moins avancée, les cellules du ioie sont en

quelques endroits encore conservées et entourées de gouttelettes graisseuses et de matière colorante. En d'autres points les cellules sont décomposées en un détritus finement grenu.

Frerichs, aux observations duquel ces détails sont empruntés, ojoutcque le foie abandonné à lui-môme se recouvre bientôt, à la surface de ses coupes, d’une efflorescence grise formée de globules de leucine mélangés çà et là de groupes cristallins de tyrosine.

Lorsque, dans l'affection qui nous occupe, on injecte le foie par les veines hépatiques avec une masse de gélatine colorée en jaune, celleci, arrivée jusqu’au centre des lobules, ne pénètre les capillaires que dans une petite étendue, et s’extravase ensuite sans atteindre les vaisseaux périphériques des lobules. Sur des tranches fines de la substance ainsi injectée, on distingue autour de la veine centrale des lobules un bord jaune partiellement injecté, dans lequel on voit des formations cristallines (leucine et tyrosine), tandis qu’en dehors de ce bord estune zone pâle gris bleuâtre, constituée par des gouttes de graisse très-pressées.

Sur descoupes fines de préparations desséchées, Frerichs apu voir les ramifications de la veine porte complètement remplies; mais là s’arrêtait la matière injectée dont la pénétration ultérieure avait rencontré un obstacle dans le réseau capillaire de lobules.

En général, la matière injectée par les veines hépatiques pénètre jusqu’aux veines centrales des lobules qui paraissent extrêmement dilatées, mais elle ne remplit qu’une petite partie des capillaires du centre des lobules et a bientôt formé des extravasations diffuses.

La rate ne présente pas d’altération digne d’étre notée; tantôt petite (Woillez), tantôt três-tuméfiée (Frerichs), elle conserve sa consistance normale.

Dans les quatre cas d'ictère grave avec autopsie qui aient été observés chez les femmes grosses, les reins offraient les lésions qui caractérisent la maladie de Bright. Flasques et colorés en jaune, ces organes avaient subi la dégénérescence graisseuse. L’urine contenue dans la vessie était riche en matière colorante biliaire; elle ne renfermait cependant aucun des acides de la bile.

On trouvait dans le péritoine une quantité assez notable pouvant s’élever jusqu'à un litre, d'un liquide rouge brun qui donnait la réaction du pigment biliaire. Il n’y avait pas d'injection apparente <lans cette membrane séreuse; mais, dans quelques cas, le mésentère

présentait de nombreuses ecchymoses. Les glandes mésentériques étaient saines.

La muqueuse de l’estomac, plus ou moins ramollie, était couverte par places d’ecchymoses en forme de pointillé. Sur la muqueuse de l’intestin grêle, on voyait parfois çà et là des plaques d’un rouge brun hvpostatique nettement limitées. Mais ce qui mérite surtout dètre mentionné, c’est la présence chez deux malades d’une matière noire, pulpeuse, amassée dans l’estomac et se prolongeant dans toute l’éteiulue de l’intestin grêle jusqu’à la valvule iléo-cœcale. Ces traces d’un processus hémorrhagique, si des observations ultérieures en confirmaient la manifestation, acquerraient une certaine importance par celte considération que la tendance hémorrhagique a été regardée par certains auteurs comme l’un des attributs essentiels de l’ictère grave.

Le péricarde et la membrane interne du cœur présentent presque toujours à un degré plus ou moins prononcé la teinte ictérique. La sérosité contenue dans le péricarde offre la même coloration. Il y a quelquefois des ecchymoses nombreuses sous l’épicarde. Les cavités droites contiennent des caillots mous, spongieux, d’un rouge brun. Tissu musculaire et valvules à l’état normal.

L’état des voies respiratoires est assez variable. La muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches est dans certains cas pâle, d’autres fois colorée en rouge foncé par des sud usions sanguines très-confiuentes. Les poumons sont le siège ou bien d’un œdème très-prononcé ou simplement d’un peu d’engouement hyspostatique.

. La dure-mère est manifestement jaunie par 1 ictère, les membranes cérébrales internes peu congestionnées, ainsi que la substance encéphalique qui a sa constitution normale. Parfois un peu de sérosité jaune et claire à la base du crâne.

Les causes de l’ictère grave chez les femmes grasses sont les mêmes que celles qui ont été énumérées plus haut pour 1 ictère simple.

Mais il en est une que je trouve reproduite dans un très-grand nombre d’observations, et que je tiens d’autant plus à mettre en relief quelle a été révoquée en doute par un homme d’un grand savoir et d’un mérite éminent, M. Bardinet (de Limoges); j'entends parler des commotions morales. Cette cause, je la vois mentionnée dans plusieurs des observations de Frerichs, dans toutes ccltesde Caradec,

dans quelques faits de Carpentier, dans le fait qui a pour auteur 1-'. Daniel, et j’ajouterais presque dans une observation de M. Bardinet lui-même. Le savant professeur de Limoges cite en effet une observation dans laquelle nous voyons une jeune femme enceinte de six mois faire une chute, et quelques jours après être prise d’ictère. Je crois que cette chute, non pas en tant que commotion physique, mais en tant que commotion morale, à raison de la frayeur qu elle a pù occasionner, a joué un rôle important dans la production de la jaunisse. Je lecrois d’autantmieux que la malade aété ultérieurement en proie aux inquiétudes les plus vives, ce qui prouverait une grande facilité à s’impressionner.

Dans les autres cas je trouve mentionnées les circonstances suivantes : longues émotions antérieures (Frerichs), tempérament nerveux, irritable; caractère violent, emporté; crises d’hystérie antérieures; grande impressionnabilité (Caradec), émotion vive (F. Daniel), profonde inquiétude pendant trois heures pour avoir perdu son enfant sur une place publique; chagrins domestiques pendant la grossesse; violent chagrin depuis quinze jours (Carpentier).

N’oublions pas que l’état de grossesse, par la compression qu’il exerce à une certaine époque sur l’appareil biliaire, par les troubles nerveux et gastro-intestinaux qu’il engendre, par les modifications qu’il apporte dans la constitution du sang, est une cause prédisposante de l’ictère au premier chef, et qu’il explique, jusqu’à un certain point, pourquoi dans cet état physiologique la jaunisse est susceptible d’acquérir une gravité qu’elle présente, en temps d’épidémie, beaucoup moins fréquemment en dehors de cet état.

Enfin les épidémies du Palatinat, de la Martinique, de Roubaix et de Limoges, ont démontré quelle place importante il faut assigner à l’épidémicité parmi les causes déterminantes de l’ictère grave. Le mode suivant lequel s’exerce l’action pathogénique de l’épidémicité nous échappe, mais il ne nous répugne nullement de considérer les épidémies d'ictère comme étant déterminées par la présence dans le milieu ambiant d’un ferment morbide spécial, d’un principe toxique, que la respiration fait pénétrer dans le torrent circulatoire, et qui amène une modification du sang et du système nerveux par suite de laquelle la moindre cause occasionnelle, compression mécanique, commotion morale, etc., fait éclater l’ictère.

Si l’évolution de l’ictère grave chez les femmes enceintes n’était

constituée que par lu période convulsive ou délirante et la période comateuse, cette affection ne laisserait guère de prise à 1 action thérapeutique, d’abord en raison de l’extrême rapidité avec laquelle marchent les accidents, en second lieu en raison de la constance presque absolue avec laquelle ces accidents se sont terminés par la mort.. Mais il est une période préparatoire de l’ataxie en quelque sorte, et dans laquelle les malades ne présentent que des troubles fonctionnels peu alarmants. C’est dans le cours de cette période que devront être employés, les uns à titre curatif, les autres à titre préventif, les divers moyens que nous avons indiqués à propos de l'ictère simple. Nous n’y reviendrons pas.

Mais il en est un qui appartient à la prophylaxie, dont l’opportunité a été discutée avec le plus grand talent par M. le docteur Bardinet et qui, à raison des graves questions de déontologie qu il soulève, ne saurait être passé sous silence : nous voulons parler de 1 accouchement prématuré artificiel.

Deux remarques d'une importance capitale ont conduit 1 habile directeur de l’école de médecine de Limoges à poser devant l'Acadé-

mie cette grave question.

La première, c’est que dans les épidémies de Saint-Pierre de la Martinique et de Roubaix, on avait constaté une innocuité à peu près complète de l’ictère en dehors de l’état de grossesse, tandis que les femmes enceintes frappées par la maladie succombaient constamment.

La seconde, c’est qu’on a vu la délivrance faire disparaître tous les

accidents avec une merveilleuse rapidité.

‘Que l’ictère soit sporadique ou épidémique, il est évident qu il n y a que la forme maligne pour laquelle on puisse proposer I accouchement prématuré artificiel ou l’avortement provoqué.

Mais dans la forme maligne il faut distinguer deux époques ou l’intervention chirurgicale serait possible, celle dans laquelle 1 ictère est encore simple en apparence, et celle qui correspond à 1 ataxie

proprement dite. .

Tant que l’ictère reste simple, il est indiqué c\e s abstenir et d attendre. On ne doit pas agir, même à titre préventif, en l’absence d un

péril certain. , . ^

L’ictère devient-il ataxique, c’est alors seulement qu on peut se demander s’il y a quelque avantage à se débarrasser du produit de a

conception.

Je ferai remarquer avec M. Bardinet que la marche rapide de la maladie ne permet guère de compter sur l’efficacité de cette ressource extrême, tant il est parfois difficile, même avec les moyens récemment proposés, de déterminer un avortement immédiat.

En second lieu, si nous interrogeons les faits, nous voyons que, dans les cas où la délivrance naturelle a eu lieu même à une époque assez rapprochée du début de l’ataxie, la mort n’en a pas moins suivi de près l’accouchement. Il est même des observations qui démontrent que l’accouchement prématuré peut s’effectuer alors que l’ictère est encore simple, ce qui n’empêche pas l’explosion ultérieure des accidents ataxiques.

On peut objecter que l’avortement provoqué aurait peut-être une action favorable que n’a pas l’accouchement naturel sur la marche de la maladie. Mais, outre que cela n’est pas démontré, l’avortement provoqué n’a-t-il pas, lui aussi, ses dangers?

Enfin, s’il y a eu des épidémies tellement meurtrières, comme à Roubaix et à Saint-Pierre de la Martinique, que l’invasion de l’ictère était une condamnation sans appel, de la mère et de l’enfant, et que par conséquent l’intervention ne faisait courir aucun risque à ces deux existences, il en est d’autres, comme à Limoges, où l’ictère présente des degrés de gravité très-différents chez les femmes grosses et où l’on ne pourrait guère se prononcer et par conséquent agir qu’à une période où les efforts de l’art sont devenus impuissants.