CHAPITRE V DIPKTÉRIE

La (jiîphtérie est une maladie infectieuse se traduisant par des fausses membranes localisées à la gorge, aux amygdales, au voile du palais, aux fosses nasales, aux bronches, aux conjonctives, aux lèvres, aux organes génitaux et à Tanus; ces fausses membranes sont dues à la présence d'un bacille, micro-organisme, qui peut engendrer expérimentalement cette infection.

Tous les animaux ne sont pas également exposes à la diphtérie; certains même y sont réfractaires, possédant contre elle une immunité; tels les souris et les rats. Chez la plupart des autres animaux, Finoculation de matières diphtériques provoque les accidents graves qu'on observe en clinique.

Le mîcroôrganismè de la diphtérie fut décrit en 1883, par Klèbs. Quelques mois après, Lœffler confirma l'étude de Klebs et annonça qu'on pou-

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vait non seulement isoler mais encore cultiver ce microbe. G*est un petit bâtonnet droit ou courbé, long de 3 |t et large de 7 [i, à extrémités arrondies et parfois légèrement renflées. Ce bacille, qui est toujours immobile, se colore facilement à l'aide de la solution alcaline de bleu de méthylène. Roux et Yersin on pu le retrouver dans la plupart des fausses membranes, où le bacille siège surtout à la partie superficielle de la fausse membrane. Malgré l'affirmation contraire de nombreux expérimentateurs, on possède aujourd'hui la certitude que le bacille ne siège que sur les fausses membranes, que dans la salive, ou les mucosités en contact avec elles, et qu'il ne se développe jamais, ni dans les courants de la circulation ou de la lymphe ou bien sur une autre partie de l'organisme.

Au niveau de ces fausses membranes, le bacille se développe rarement à l'état isolé ; il est presque toujours accompagné d'autres micro -organimes, qui exercent, comme nous le verrons, une grahde influence sur la marche de la diphtérie.

Le meilleur terrain de culture du bacille de la diphtérie, est celui employé par Lœffler, Roux et Yersin^ qui l'ont fait développer très facilement sur

DIPHTÉRIE ni

du sérum solidifié. Là il pousse rapidement à une température de 3S à 37<>, et ses colonies se développent sous forme de petites taches arrondies d'un blanc grisâtre, dont le centre est plus épais que la périphérie. On peut également Tensemencer sur bouillon liquide ou sur gélose. Il pousse moins bien sur la gélatine et pas du tout sur la pomme de terre.

Le bacille de LœfHer, cultivé sur bouillon, con* serve très longtemps sa virulence, surtout s'il est enfermé en chambre close, à l'abri de l'air.

Il en est de même des fausses membranes qui, desséchées, conservent pendant plusieurs mois leurs propriétés neuves. Mis au contact direct de l'air et de la lumière, le bacille meurt au bout de quelques semaines.

En badigeonnant avec une culture pure de bacilles de Lœffler les muqueuses buccales ulcérées des lapins, des chiens, des cobayes ou des poulets, on reproduit des fausses membranes typiques.

Ces animaux présentent, par suite, tous les symptômes de la diphtérie humaine, et très souvent succombent. Lœffler, en recherchant à reconnsdtre anatomiquement les lésions provoquées dans les organes importants, n'a rien pu découvrir qui soit imputable directement au bacille.. Il a donc conclu qu'il s'agissait là d'une intoxication générale d'un ordre inconnu.

Roux et Yersin ont éclairé ce point obscur du problème, en démontrant que c la diphtérie est utle intoxication causée par un poison très actif formé par le microbe dans le lieu restreint où il se développe >. Ils ont flltré une culture pure de bacilles de Lœffler sûr une bougie de Chamberland et ont injecté ce bouillon débarrassé de tout microorganisme figuré à certains animaux. Chez le cobaye, il s'est produit immédiatement une violente dyspnée suivie d'une mort rapide. Le lapin ainsi inoculé est affecté de paralysie qui débute par le tronc postérieur et qui s'étend ensuite à tout le corps. Plus une culture est âgée plus les accidents ainsi provoqués sont rapides et dangereux. Roux et Yersin ont donc conclu que l'action toxique, survenant pendant une diphtérie, était due plutôt aux produits solubles qu'au microorganisme pathogène. La toxicité de ces cultures peut cependant être atténuée lorsqu'elles sont placées dans un courant d'air à une température de 40° pendant plusieurs jours.

Le bacille de la diphtérie peut disparaître de la bouche avec la modification et le rejet de la fausse membrane. Mais, le plus souvent, il demeure à l'état isolé encore plusieurs jours ou plusieurs semaines dans les cavités buccales et nasales.

D'autres fois, on a pu découvrir le bacille de Lœffler chez des individus cohabitant avec des diphtériques, sans production d'angine. Ceci est très important à connaître au point de vue de la prophylaxie.

Quoique la découverte du microorganisme pathogène soit de date relativement récente, on a cherché dès le début à trouver Timmunité et l'immunisation de la diphtérie. Dès 1889, Behring a fait une communication sur l'immunisation du tétanos et de la diphtérie par les produits solubles du bacille. A cette époque, ce savant n'était pas encore très explicite, mais il a déclaré obtenir Timmunisation de la diphtérie, en injectant de certaines quantités de produits solubles du bacille de Lœffler, ajoutées d'une solution de trichlorure d'iode. 11 conseillait, dès ce moment, d'utiliser le sérum immunisé pour guérir la diphtérie. En 1892, il publiait un ouvrage assez complet sur la Sérumthérapie pratiquée dans ces conditions contre le tétanos et la diphtérie. Le savant expérimentateur de Berlin regrette amèrement de ne pas posséder les fonds nécessaires pour appliquer sa méthode sur une plus vaste échelle. Il affirme néanmoins que le sérum provenant d'animaux immunisés est absolument inoffensif et efficace pour la guérison du tétanique et du diphtérique.

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A ia même époque, Korhovsky a rapporté deux épidémies de diphtérie grave, où la plupart des enfants succombaient, sauf les cas où la diphtérie fut compliquée par un érysipële. Emmerich conseilla d'immuniser avec du streptocoque de Felheisen des moutons et d*injecter leur sérum aux diphtériques. Malheureusement, Emmerich ne fit aucune expérience démonstrative et ses théories, quoique sensées, ne reposent sur aucune base clinique.

Il n'en est pas de môme des recherches d'Aronson, qui, dès 1891, cherchait à immuniser des lapins contre la diphtérie en leur inoculant des cultures affaiblies par des vapeurs de formalaldéhyde. 11 obtenait ainsi un sérum immunisant très puissant au point qu*un centimètre cube pouvait vacciner 4 kilogrammes d'un animal contre la dose mortelle minima de cultures virulentes. Dès cette époque, Aronson appliqua cette méthode thérapeutique à de nombreux enfants atteints de diphtérie, et il affirma, comme Behring, que la sérumthérapie était inoffensive et souveraine dans un grand nombre de cas, 11 employa le sérum de chiens ou de moutons mais il déclara qu'il vaudrait mieux immuniser de plus grand? animaux et particulièrement le chievaU

A partir de 1893, les communications sur cet intéressant chapitre se succédèrent en Allemagne. Heubner, de Lepzig, rapporte 60 cas de diphtérie traités parle sérum de Behring. Ce dernier fit luimôme, avec le concours de Baer et Kossel, de nouvelles recherches et les publia dans la Deutsche med, Wochenschrifft (n^ 17 en 1893). Voici comment ces expérimentateurs procédèrent : ils ajoutèrent à des cultures de bacilles diphtériques, âgées de quatre semaines, 0,08 p. 100 de phénol et 0,3 p. 100 de tricrésol afin de tuer les bacilles : ceux-ci tombent au fond et on injecte le liquide clair sans filtration. Il se produit au niveau de l'inoculation de l'empâtement et Tanimal a une fièvre assez intense après chaque injection. Au bout d'un certain nombre d'inoculations, l'animal est immunisé et on obtient un sérum antitoxique normal, dont 1 neutralise le décuple de dose mortelle minima de toxine, c'est-à-dire qu'un centimètre cube de sérum ainsi préparé immuniserait à son tour 1 kilogramme du poids d'un animal. Behring a établi une échelle technique, il appelait ce centimètre cube de sérum une unités il délivre du sérum possédant la puissance de 60, de 150 ou de oOO unités, suivant le degré d'immunisation de l'animal sérumfère; la valeur du sérum dépend, suivant lui, de la différence entre l'état primitif et le degré d'état réfractaire qu'atteint l'animal par le fait de l'immunisation.

Malgré le haut intérêt de ces recherches, la sérumthérapie n*a eu son application, en diphtérie que du jour où Roux fit sa communication reten-. tissante au Congrès de Budapesth. Â partir de ce moment, les observations cliniques se multiplient et les statistiques sont rapportées de tous les pays. La communication faite au Congrès d*hygiène revêt un caractère si précis et si purement scientifique que nous jugeons opportun de la reproduire tout entière dans cet ouvrage.

c Depuis les travaux de Behring et de Kitasato, la question du traitement de certaines maladies infectieuses au moyeadu sérum d'animaux immunisés est restée à l^rdre du jour, Les premiers, essais ont été relatifs au traitement du tétanos, mais malheureusement ils n'ont pas justifié toutes les espérances que Ton pouvait concevoir. Cela tient sans doute à ce que, lorsque le premier symptôme du tétanos se manifeste, il est déjà trop tard et que la maladie est entrée dans sa phase dernière. Dans la diphtérie, il n'en est heureusement pas de même, et, de par l'apparition de fausses membranes, nous pouvons surprendre la maladie dès son début. Depuis 1891, nous poursuivons avec M. Martin des expériences sur le traitement de la diphtérie par le sérum anti toxique;;

mais, si nous en présentons seulement aujourd'hui les résultats, c'est que nous attendions qu'ils fussent assez nombreux pour bien juger la méthode; ils viennent confirmer, du reste, les travaux déjà publiés par Behring, Ehrlich, Boer, Kossel et Wassermann.

c Les animaux fournisseurs du sérum antitoxique sont immunisés contre la diphtérie, c'està-dire accoutumés à la toxine diphtérique; ilest donc indispensable de dire quelques mots de la préparation de celle-ci.

€ La toxine est produite en cultivant le bacille diphtérique virulent dans du bouillon, au contact del'air. Dans les conditions habituelles, il faut maintenir les cultures pendant des mois à la température de 37<* pour que le poison s'y accumule. Un procédé plus rapide que nous avons employé avec M. Yersin consiste à faire la culture dans un courant d'air humide. On se sert de vases à fond plat, munis d'une tubulure latérale (vases de Fernbach), dans lesquels on met du bouillon alcalin peptonisé à 2 p. 100, de façon que la couche liquide ait une faible épaisseur. Après stérilisation à l'autoclave, on sème une culture récente de bacille diphtérique très virulent, et on porte à l'étuve à 3T^. Lorsque

lUUUKISATION. 12

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le développement est bien commencé, au moyen d'un dispositif facile à imaginer, on règle le courant d'air qui pénètre par le col de chacun des matras, après avoir barboté dans un flacon laveur. Cet agencement est préférable à celui qui dispose les vases de culture les uns à la suite des autres et les fait tous traverser par le même courant ^'air. Après trois semaines, un mois au plus, la culture est suffisamment riche en toxine pour être •employée. Sur le fond des vases on voit un fort dépôt de microbes et à la surface un voile formé de bacilles plus jeunes. A ce moment, la réaction est fortement alcaline. Tous les bacilles diphtériques^ même lorsqu'ils paraissent également virulents pour les cobayes, ne donnent pas les mêmes quantités de toxine dans les cultures.

L'essai de bacilles de diverses provenances fera reconnaître, ceux qui fabriquent la toxine la plus active. Nous n'étonnerons aucun bactériologiste en disant que la force de la toxine n'est pas tou* jours la même dans des cultures faites, en apparence, dans des conditions identiques. Aussi, est-il préférable de faire une provision de toxine avant de commencer une série d'expériences afin que celles-ci soient bien comparables entre elles.

€ Les cultures achevées sont filtrées sur une bougie Ghamberland, et le liquide est gar^é dans des vases bien remplis, bouchés et tenus à l'abri de la lumière, à la température ordinaire. Ainsi prépa-

rée, la toxine tue, en général, un cobaye de SOO.grammes en quarante-huit à soixante heures à la dose de 1/10 de centimètre cube. Elle perd son activité à la longue, mais lentement, si on la maintient dans les conditions que nous venons d'indiquer.

« La toxine une fois obtenue, il s'agit d'immuniser les animaux qui vont fournir le sérum; mais il faut commencer par atténuer la toxine dans son activité, de façon à ce qu'elle n'entraîne pas des accidents graves chez l'animal. Pour cela, la méthode à laquelle nous donnons la préférence est celle des toxines iodées que nous avons mise en usage avec M. Vaillard dans nos recherches sur le tétanos. La toxine diphtérique additionnée d'iode est beaucoup moins dangereuse que la toxine pure. On ajoute à la toxine un tiers de son volume de liqueur de Gram, au moment même de l'employer, et après quelques instants, on injecte le mélange sous la peau. Un lapin de moyenne taille supporte d'emblée 0<^<^,8 de ce liquide; au bout de quelques jours, on renouvelle l'injection et on continue ainsi pendant quelques semaines ; alors on peut augmenter les doses de toxine iodée ou diminuer la proportion d'iode. Plus tard on donnera la toxine pure. Il faut peser

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fréquemment les animaux et interrompre les injections quand ils diminuent de poids, sans quoi on les amènerait à un état de cachexie qui se terminerait par la mort. Dans ces expériences, aller lentement, c'est gagner du temps.

« Les chiens immunisés contre la diphtérie ont fourni un sérum très actif; les moutons et surtout les chèvres sont par contre très sensibles au poison diphtérique et Timmunisation demande à être faite avec beaucoup de prudence. Il en est de même pour les vaches, dont le lait peut devenir une source importante d'antitoxine.

« De tous les animaux capables de fournir de grandes quantités de sérum antidiphtérique, le cheval est le plus facile à immuniser. Il supporte la toxine beaucoup mieux que toutes les espèces dont nous venons de parler. Il n'est pas rare de rencontrer des chevaux chez lesquels 2 à 8 centimètres cubes de toxine forte , inj eclés d'emblée sous la peau, ne provoquent qu'une fièvre passagère et un œdème local promptement dissipé. Si on admet, avec M» Behring, qu'un animal fournit un sérum d'autant plus antitoxique que sa sensibilité à la toxine est plus grande, le choix du cheval peut sembler mauvais. Cependant, dès l'année 1892,

avec M. Nocard, nous avons entrepris d'immuniser les chevaux contre la diphtérie, parce que les expériences, que j'avais entreprises avec M. Vaillard sur le tétanos, avaient montré que le sérum de cheval, même à des doses considérables, est inoffensif pour les animaux de laboratoire et aussi pour Thomme. Injecté sous la peau, il est résorbé en quelques instants, sans amener de réaction locale. De plus, rien n*est facile, comme de tirer de la jugulaire d'un cheval, aussi souvent que Ton veut et avec pureté, de grandes quantités de sang d'où se sépare un sérum d'une limpidité parfaite. Nous avons des chevaux dans la jugulaire desquels on a puisé plus de vingt fois, au moyen d'un trocart d'un gros calibre, et le vaisseau est resté aussi souple et aussi perméable qu'au premier jour. Le pouvoir immunisant du sérum de ces animaux est actuellement voisin de 100,000; il est facile de l'augmenter encore.

« Un autre avantage qu'il y a à se servir du cheval pour la production du sérum antitoxique, c'est la rapidité avec laquelle on peut immuniser cet animal. La preuve en est que nous avons pu en deux mois et vingt jours, en commençant par des doses de 1/4 de centimètre cube de toxine iodée à 1/10, arriver à des doses de 250 centimètres cubes de toxine pure sans qu'il y eût ni grande réaction locale, ni élévation considérable de la température. Pour € entretenir i les chevaux, le procédé le plus

commode est d'injecter la toxine au moment même où Ton fait la saignée et de laisser l'animal au repos durant une vingtaine de jours; ce procédé est cependant moins efficace que celui qui consiste à injecter fréquemment de petites doses de toxine.

« Quelles sont les propriétés expérimentales du sérum antidiphtérique? Si l'on ajoute du sérum à la toxine diphtérique, celle-ci devient inoffensive et le mélange injecté aux animaux ne détermine aucun trouble, pas même de lésion locale. Cette action ne se produit pas seulement in vitro, mais elle se produit aussi dans l'organisme. Un cobaye auquel on donne une dose suffisante de sérum supportera ensuite une quantité de toxine diphtérique, sûrement mortelle pour les cobayes non préparés. On peut même injecter d'abord la toxine et plusieurs heures après le sérum, l'animal ne périra pas. Il va sans dire que la quantité de sérum nécessaire pour le sauver varie suivant la dose de toxine et aussi suivant le moment de l'intervention. Le sérum est préservateur et thérapeutique non seulement vis-à-vis de la toxine, mais aussi envers le virus vivant. Ces propriétés du sérum antidiphtérique ont été découvertes par M. Behring, elles sont la base du traitement de la diphtérie.

Elles sont dues à une substance spéciale qu'on appelle « antitoxine > et dont la nature nous est aussi inconnue que celle de la toxine diphtérique elle-même.

a Les animaux qui reçoivent Tantitoxine diphtérique deviennent réfractaires à la maladie dans un temps très court, presque immédiatement, mais cette immunité ne persiste pas, et après quelques jours ou quelques semaines, elle disparait, se montrant ainsi bien différente de celle qui est acquise par des injections successives de poison diphtérique.

c Pour apprécier l'activité immunisante du sérum, M. Behring, le premier, a proposé un système qui consiste à estimer la force d'un sérum d'après la quantité nécessaire pour immuniser 1 gramme d'animal contre un volume de toxine sûrement mortel et injecté douze heures après le sérum. C'est ainsi qu'on dit qu'un sérum est à 4/1,000 quand i gramme de ce sérum immunise 1 kilogramme de cobaye contre une dose déterminée de toxine, capable de tuer dans un délai connu.

« Depuis quelque temps, cette façon de mesurer a fait place à une autre: pour M. Ehrlich, l'unité immunisante est représentée par 1/iO de centi-

mètre cube d*un sérum qui, mélangé avec 8/10 de centimètre cube de toxine normale, la neutralise au point que le tout injecté sous la peau d'un cobaye ne produit aucun œdème.

c Quoi qu'il en soit, il nous suffira de dire que la toxine que nous avons employée tue en quarantehuit heures à la dose de 1/10 de centimètre cube, un cobaye de 500 grammes et que, si on mélange cette quantité à 9/10 de centimètre cube de toxine, on ne voit se produire aucun œdème chez l'animal. Il n'y a pas non plus de réaction locale si l'oa injecte 1 centimètre cube du mélange contenant 1/30 de sérum ; avec U mélange à 1/50 on voit se produire un léger œdème, mais le cobaye reste bien portant.

c Le pouvoir préventif du sérum se manifeste lorsqu'on donne celui-ci avant la toxine. Dans ces conditions, les animaux résistent toujours si la quantité du sérum est proportionnée à celle de la toxine. Il suffit que les cobayes aient reçu douze heures auparavant 1/100,000 de leur poids de sérum pour qu'ils résistent à une dose de toxine qui tue les cobayes témoins en cinq jours. Avec 1/50,000 ils supportent une injection de culture diphtérique mortelle en quarante-huit heures pour les témoins.

DIPHTÉRIE ISS

€ Si Ton introduit la toxine la première,- il faut alors d'autant plus de sérum qu'on est intervenu plus tard; après six heures, des injections de sérum à 1/1,000 sont efficaces, mais après douze heures, elles ne le sont plus. Par contre, après l'inoculation sous-cutanée du bacille diphtérique, Tintervention est encore active, même douze et dix-huit heures après Tinfection.

< En résumé, le sérum antidiphtérique est loin d'avoir les propriétés immunisantes du sérum antitétanique, lequel est préventif à 1/10,000,000 et cependant il donne des résultats thérapeutiques bien supérieures à celui-ci.

«Si, après avoir injecté préventivement du sérum antitoxique, on détermine expérimentalement la diphtérie vulvaire chez le cobaye femelle, on voit dès le second jour, les lésions locales diminuer, les fausses membranes se détacher, tandis que, chez les témoins, la muqueuse est rouge, œdématiée, la température élevée et l'état général mauvais.

€ Si, d'un autre côté, on injecte après l'inoculation diphtérique le sérum à la dose de 1/10,000 à 1/1,000 du poids de l'animal, celui-ci guérit très bien et dès le deuxième jour on voit déjà les fausses membranes se détacher.

€ Quand, pour se placer autant que possible dans les conditions de la pathologie humaine, on injecte préventivement à un lapin du sérum anti-

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toxique et qu'ensuite on lui inocule la diphtérie trachéale, on voit alors que la maladie ne se traduit par aucun malaise apparent, si Ton a soia d'injecter le sérum antidiphtérique à dose suffisante. De même, une injection de ce même sérum après rinfection arrête rapidement une diphtérie déjà bien développée, pourvu que rinoculation soit faite assez tôt.

« Pour ce qui concerne les diphtéries avec associations microbiennes, en particulier avec association streptococcique, les résultats obtenus ont été beaucoup moins satisfaisants ; nous avons à plusieurs reprises sauvé des lapins traités six ou huit heures après Tinfection trachéale, mais il fallait renouveler à plusieurs reprises les injections de sérum thérapeutique. Quand le traitement n'a été institué qu'après douze heures, les animaux ont toujours succombé.

« Une fois la question du sérum antidiphtérique étudiée au point de vue expérimental, nous en avons essayé l'application dans le traitement de la diphtérie humaine. Toutes nos expériences ont été faites à l'hôpital des Enfants-Malades, avec MM. Martin et Ghaillou. Du 4®'' février au 24 juil»ietl894, 448 enfants sont entrés au pavillon de

la diphtérie et ont fourni une mortalité de 109 décès, soit 24,33 p. 100 ; or, cette mortalité a été en moyenne, de 1890 à 1895, 81,71 p. 100 pour un total de 3,971 enfants; le bénéfice procuré par le traitement, toutes les conditions restant les mêmes est donc de 27,28 p. 100. Au cours de cette même période de temps, 500 enfants entraient pour diphtérie à l'hôpital Trousseau : 316, c'est-à-dire 63,20 p. 100 succombaient.

« Telle est la statistique brute ; mais, pour bien juger la question, il faut retrancher de nos 448 enfants entrés au pavillon de la diphtérie, 128 qui n'étaient pas atteints, ainsi que Ta constaté Texamen bactériologique, de diphtérie vraie à bacilles' Klebs-Loéffer ; il faut encore supprimer 20 cas ayant entraîné la mort avant toute espèce de traitement. Nous avons donc de la sorte 300 cas de diphtérie vraie avec une mortalité de 78 décès, soit 26 p. 100, alors qu'une statistique antérieure, établie dans les mêmes conditions, donnait une mortalité de 50 p. 100.

f « Le sérum que nous avons employé et qui provenait de chevaux immunisés avait une activité comprise entre 50,000 et 100,000. A tous les malades entrants nous donnions systématiquement 20 centimètres cubes de ce sérum, en une seule

piqûre, SOUS la peau du flanc; l'injection n'était pas renouvelée si Texamen bactériologique établissait qu'il ne s'agissait pas de diphtérie; du reste, lorsque c'était le cas, nous n'avons jamais vu survenir le moindre inconvénient.

« L'injection n'est pas douloureuse, et, si elle est faite aseptiquement, elle ne donne lieu à aucun accident. Vingt-quatre heures après la première injection, nous en faisons une seconde de 20 ou de 10 centimètres cubes, et ces deux injections suffisaient le plus souvent pourmener àbien laguérison.

€ Toutefois si la température restait élevée, nous pratiquions encore une injection de 20 ou de 10 cen timètres cubes. Le poids moyen des enfants étant de 14 kilogrammes, ils ont reçu, en général, plus du millième de leur poids de sérum, et, dans quelques cas exceptionnels, presque le centième.

c Les accidents consécutifs à la diphtérie sont des plus rares après le traitement par le sérum, mais nous avons cependant observé des paralysies.

Parfois aussi, pendant la convalescence, nous avons vu survenir des éruptions, analogues d'aspect à l'urticaire, et provoquées par le sérum.

« Voici maintenant la classification des cas de diphtérie que nous avons traités; il faut d'abord les diviser en angines et en croups. Parmi les an-

gînes, il faut distinguer celles qui sont pures et celles qui sont associées à d'autres microorganismes. Les cas d'angine pure ont été au nombre de J20 avec 9 décès, soit une mortalité de 7,5 p. 100; parmi les 9 enfants qui sont morts, 7 n'ont séjourné que vingt-quatre heures à l'hôpital . Si on les défalque des chiffres précédents on a^rrive alors à une mortalité de 1,66 p. 100.

« Nous ferons, en outre, remarquer que, des deux malades qui ont succombé, l'un était atteint en même temps de péritonite tuberculeuse, l'autre de rougeole très grave : on pourrait donc en conclure avec raison que toute angine pure devra guérir si elle est traitée à temps.

c Sous l'influence des injections, l'état général est resté excellent; quant aux fausses membranes, elles cessent d'augmenter dans les vingt-quatre heures qui suivent la première injection; après trente-six, quarante-huit, soixante-douze heures au plus tard, elles se détachent. Sept fois seulement elles ont persisté plus longtemps.

c La température baisse souvent dès la première injection, brusquement; si elle persiste dans les angines graves, elle ne tombe qu'après la deuxième ou troisième injection, en lysis. Quant au pouls, il redevient normal moins rapidement que la température .

€ Un tiers des diphtériques, ainsi que le montrent les statistiques, présentent de l'albuminurie, et

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<;eile-ci n'ayant été constatée que 54 fois sur 120 cas traités par le sérum, il semble bien évident que la médication diminue la fréquence de ce symptôme.

Les cas d'angine avec associations microbiennes se sont comportés autrement; les angines associées avec le petit coccus ont toutes guéri; il en a été de même de celles qui s'associaient avec les staphylocoques pyogènes. Quant aux angines associées aux streptocoques et dont on connaît l'extrême gravité, elles ont été au nombre de 35 dont là ont succombé, soit une proportion de 34,38 p. 100, tandis que la mortalité habituelle est de 87 p. 100. Lessymptômes généraux ont été notamment amendés et les fausses membranes se détachaient plus facilement. 11 a toujours fallu prolonger les injections de sérum, dont la quantité employée s'est élevée jusqu'à 75 centimètres cubes.

t Les croups doivent être, de leur côté, distin^ gués en croups opérés et croups non opérés* Nous avons traité 10 cas de la dernière catégorie, avec un seul décès, et encore s'agissait-il d'un cas de laryngite diphtérique avec association de strepto* coques. Les croups opérés sont au nombre de 121 avec une mortalité de 56 cas, soit une proportion

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de 46,28 p. 100. De même que pour les angines, il est indispensable de distinguer les croups opérés diphtériques purs d'avec les croups à associations, car leur gravité est bien différente.

€ Parmi les premiers, nous avons un total de 49 cas avec 16 décès, soit une mortalité de 30,61 p. 100; mais, si nous retranchons de ce chiffre 4 décès survenus moins de vingt-quatre heures après rentrée des malades dans les salles et où il s'agissait de diphtéries toxiques, nous arrivons à la proportion de 22,44 p. 100.

< Parmi les croups à associations microbiennes, nous avons 9 cas de croups associés au petit coc* eus avec 1 décès; 11 cas de croups avec staphylocoques et 7 morts, soit une mortalité de 63 p. 100 (50 p. 100 si Ton retranche de cette dernière caté* gorie, croups avec staphylocoques, 3 décès surve* nus moins de vingt-quatre heures après l'entrée des malades au pavillon) ; 52 cas de croups avec associations de streptocoques et 33 morts c'est-à-dire une mortalité semblable à celle de la catégorie précé* dente, soit 63 p. 100. Il faut remarquer que la plupart des décès, dans ces diverses subdivisions, utiles à conserver aussi bien au point de vue statistique qu'au point de vue clinique, étaient dus à la bronchite pseudo-membraneuse. EnGn, à la maladie si grave que constitue la diphtérie, sont venues s'ajouter plusieurs fois la rougeole ou la scarlatine.

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c Les croups les plus graves sont certainement ceux qui sont associés avec le streptocoque, et la preuve en est que 7 enfants, atteints de diphtérie toxique, ont séjourné moins de vingt-quatre heures dans les salles. Si nous retranchons de la totalité des cas de croups opérés ceux qui se trouvent être dans ces conditions et qui réellement ne peuvent pas être comptés comme des insuccès de la mé* thode, nous arrivons ainsi à avoir 107 opérés, 42 décès et une mortalité de 39,25 p. 100.

€ Quoique ces résultats semblent déjàtrès encourageants, nous pensons cependant qu'on peut en obtenir encore de meilleurs; c'est surtout par une hygiène appropriée, par un isolement plus parfait du malade qu'on parviendra à éviter une des causes fréquentes de mort, les contagions secondaires qui se produisent à l'hôpital. Nous ne voulons pas seulement parler de la rougeole, de la scarlatine, dont les exemples [ne sont pas exceptionnels, mais des infections de toute espèce, et en particulier de l'infection streptococcique. Nous avons vu, en effet, 12 enfants, entrés pour des croups purs, qui brusquement succombaient à une broncho-pneumonie à streptocoques; cela tient à ce que les enfants trachéotomisés sont dans les

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salles communes ; aussi n'est-il point rare de voir survenir devéritables épidémies de broncho-pneumonie déterminées par l'arrivée d'un enfant atteint de croup diphtérique associé aux streptocoques.

« Enfin, il faudrait pouvoir, pour obtenir des résultats plus favorables encore, instituer le traitement aussitôt que possible après le début de la maladie ; à combien d'enfants n'éviterait-on pas la trachéotomie, celte porte d'infection, si le sérum était administré plus hâtivement? Nous espérons même que cette opération deviendra de plus en plus rare, en combinant le tubage avec les injections de sérum.

« Tels sont les résultats que nous avons obtenus et qui nous font bien augurer de Tavenir. Ajoutons, en terminant, que nous avons, avec le traitement par le sérum, proscrit tout traitement local et que nous nous sommes contentés de faire des irrigations de la gorge avec de Teau simplement bouillie, ou à laquelle on a ajouté par litre 50 grammes de liqueur de Labarraque. »

A la communication de M. Roux, M. le docteur Behring ajoute : c Les antitoxines que j'ai introduites dans la thérapeutique de la diphtérie sont des substances chimiquement indéterminées, qui se trouvent en proportions définies et constantes

i9i nniumsATioN et sérumthérapie

dans le sérum des animaiix immunisés contre le bacille de Lôffler.

< De nombreuses expériences faites par moi ont démontré la parfaite innocuité de ces antitoxines, qui ne produisent pas de réaction, ni locale, ni générale.

< L'action spécifique du sérum antidiphtérique est d'autant plus sûre et plus rapide que le traitement est plus précoce. Comme ce sérum ne présente aucun danger, on peut y avoir recours, même dans les cas simplement suspects.

c Les injections doivent être aseptiques et on peut se servir de la seringue de Koch à ballon préalablement stérilisée. On injecte à la fois toute la dose contenue dans un flacon (10 à 12 centimètres cubes). Il ne faut pas faire de massage après Tinjection, l'absorption du liquide étant plus rapide et les douleurs moindres lorsqu'on s'abstient de cette pratique. Quelques jours après l'injection, on observe de l'urticaire, qui disparait peu après et qui n'est pas produite par l'antitoxine, mais par le sérum animal.

c C'est dans l'albumine de l'organisme vivant qu'il faut chercher la source de l'antitoxine, et ce n'est pas seulement sous l'influence d'une toxine spécifique que la réaction de cette albumine se produit. Il ne s'agit pas d'une neutralisation directe du virus pathogène, mais plutôt de réactions provoquées dans ranimai sous l'influence du virus

diphtérique, réactions qui produisent Tantitoxine. Ce traitement indirect a donné à M. Behring de bons résultats dans les maladies postdiphtériques des animaux.

M. le D"^ Aronson (de Berlin) dit, comme M. Roux, que c'est le sérum de cheval qu'il emploie, parce qu'il considère comme le plus efficace le sérum obtenu par Timmunisation de chevaux avec des cultures à travers lesquelles on a fait passer un courant d'oxygène. Le sérum de ces animaux est trois fois plus fort que celui de M. Behring. Depuis le mois de mars dernier jusqu'à la fin de juillet, il a traité avec le sérum dont il vient de parler 192 malades atteints de diphtérie (dont le diagnostic a été contrôlé par l'examen bactériologique), sur lesquels 14 p. 100 sont morts; si l'on retranche de cette statistique les enfants amenés à l'hôpital tout à fait moribonds, il reste 169 cas avec 19 décès, soit une mortalité de 11,2 p. 100. Dans le même hôpital, la mortalité était :

En 1891 pour 203 cas de 32,5 p. 100; En 1892 — 341 — de 35,4 p. 100; En 1893 — 426 ~ de 41,7 p. 100;

etdejanvier jusqu'en mars 1894, 41,8 p. 100; Pendant les quatre mois et demi qu'on a pra-

196 iMMurasAnoN et sérumthérapie

tiqué ces expériences, on n'a pas fait une seule trachéotomie, sauf sur les malades qui, à leur entrée à l'hôpital, avaient déjà du tirage.

Ce traitement a été employé aussi dans 82 cas traités dans d'autres hôpitaux, ce qui donne un total de 274 cas avec une mortalité de 15,3 p. 100.

L'évolution de la maladie, sous l'influence de ce traitement, concorde parfaitement avec ce qu'a afûrmé M. Roux.

M. Aronson a employé aussi le sérum antidiphtérique pour immuniser les enfants des familles où il y avait des cas de diphtérie (1 centimètre cube du sérum qu'il prépare suffît pour Timmunisation de ces enfants). Sur 130 enfants ainsi traités préventivement, 2 seulement ont été atteints d'une diphtérie très légère.

En dehors des angines diphtériques à association bactérienne, qui sont toujours très graves, mais pas désespérées cependant, le croup vrai est toujours une manifestation des plus redoutables. Un des élèves les plus brillants de Behring, M. Kossel, a eu l'occasion de soigner plusieurs cas semblables, et il s'exprime ainsi à ce sujet :

« Quand le larynx est atteint, on observe souvent au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures — à ce moment par conséquent où, dans

l'angine diphtérique pure, les fausses membranes deviennent habituellement déliquescentes — une exagération de la gêne respiratoire. Mais le plus souvent ce phénomène disparaît sous Tinfluence des inhalations d'eau salée. Il peut arriver encore que la sténose s'exagère sous l'influence de la déliquescence des membranes que l'action curative de l'injection de sérum provoque et que vingt-quatre ou quarante-huit heures plus tard la trachéotomie doit être faite. L'un des plus grands dangers de la trachéotomie, celui qui ordinairement en rend, chez les enfants, le pronostic si grave, est l'extension du processus diphtérique en aval de la canule. A la suite de la sérothérapie je n'ai jamais constaté pareille chose. Souvent on peut déjà au troisième ou quatrième jour enlever déflnitivement la canule sans aucun inconvénient. »

* Comment se forment ces antitoxines? Nous avons développé ce point dans un autre chapitre, où nous avons parlé très longuement d'une autre communication faite par Roux sur ce sujet. Une question que nous devons élucider ici, c'est de savoir combien de temps se conservent ses propriétés antitoxiques.

Il est tout naturel que ce pouvoir va en s'afl'aiblissant, à mesure qu'on s'éloigne d'une attaque

diphtérique ou d'une inoculation préventive.

Cependant le sérum reste immunisant pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois. Un moyen de maintenir longtemps le pou^ voir immunisant, c'est de faire une injection intraveineuse de toxine au moment de la saignée (procédé de Nocard). On ne peut donner une période absolue, car le pouvoir de Timmunisation varie lui-même suivant le degré des injections antidiphtériques et, aussi, suivant l'espèce animale. Mais quand on a obtenu l'immunisation définitive d'un animal, on entretien ce pouvoir antitoxique de l'animal en lui injectant, tous les quatorze jours, une petite dose de toxine.

Le lendemain de l'intéressante communication de Roux, de nombreuses statistiques furent publiées sur la méthode de Behring si bien appliquée et vulgarisée par notre savant compatriote. La plupart des cliniciens ont apporté de précieux documents à l'appui de la sérumthérapie. En France, Moizard, Descroizilles, Legendre, Jules Simon ont appliqué avec succès cette méthode. Le D'" Peyron, directeur de l'Assistance publique, a relevé l'intéressante statistique suivante qui démontre l'influence bienfaisante de la sérumthérapie dans la diphtérie.

DIPHTERIE

Cette communication faite au Comité consultatif d'Hygiène de France, le 10 décembre dernier, donne les chiffres comparatifs des résultats avant et depuis le traitement nouveau à Thôpital Trousseau et des Enfants-Malades.

Le tableau suivant présente d'abord les résultats de l'année 1887 à l'année 1893 :