CHAPITRE VIII CHOLÉRA

Les microbes ont été recherchés dans les selles cholériques depuis 1848. Celui du choléra n'a été sérieusement étudié que, depuis le jour, où Koch Ta isolé des flocons blanchâtres riziformes des selles, où il est toujours accompagné d'autres bacilles de rintestin, par lesquels il avait été caché aux yeux de Koch dans ses recherches en Egypte. Il ne fut bien vu que dans des cas de choléra foudroyant observés à Toulon par Straus et Roux, et à Paris par Gornil.

Le bacille, qui ne se colore pas par la méthode de Gram, mesure de 1,5 \l à 2,5 \i. de long et 0,5 \l h 0,6 Y de large; il est recourbé en arc, d'où le nom de bacille virgule. Il se présente quelquefois sous la forme d'un iS italique, par l'adjonction bout à bout de deux bacilles. Gornil et Babès ont décrit, dès 1884, des flagella à ces bacilles. Neuhauss et Lœffler les ont bien mis en évidence en 1889.

Eq se développant dans des milieux artificiels, ils subissent des modifications morphologiques, ils deviennent plus courts et plus étroits. Dans des cultures anciennes, on peut trouver des formes en spirale. Par culture sur gélatine, les bacilles perdent la faculté de fixer les matières colorantes. Si l'on empêche leur multiplication (addition de 10 p. 100 d'alcool) on obtient des spirilles (Babès et Gornil). Suivant les conditions du milieu, le bacille cholérique peut donc présenter un polymorphisme considérable. Une culture vieille de quelques heures seulement se colore en rose violet par addition de o à 10 p. 100 d'acide chlorhydrique pur [Choléra^ Roth).

Le bacille du choléra vit peu de temps dans les matières fécales. Des matières fécales et de l'urine additionnés d'une culture de bacilles et exposés à une température de 20°, deviennent stériles au bout de quatre-vingt-seize heures, à 8** au bout de vingt-quatre heures (Uffelmann).

Si le malade est atteint de diarrhée, le bacille ne survit plus au bout de quarante-huit heures à 20** et vingt-quatre heures à 8°.

Hueppe a montré, contrairement à Koch, que le bacille virgule supportait la dessiccation et que

sa virulence était accrue en l'absence de l'oxygène. Wood a montré que les microbes anaérobies facultatifs sont beaucoup plus sensibles à Tétat d'anéorobiose qu*à l'état d'aérobiose. Sur le sol, les microbes vivant en contact avec l'oxygène deviennent aérobies et par conséquent beaucoup plus résistants. Cette résistance dépend aussi des variations de niveau de la nappe liquide souterraine. Lorsque ce niveau est élevé, les microbes sont à l'abri de l'oxygène et anaérobies; si ce niveau est bas, le sol est imprégné d'oxygène et les microbes sont aérobies (Hueppe et Wood).

Les eaux stagnantes sont de bons milieux de culture. Dans l'eau distillée, il ne vit que douze heures, tandis qu'il résiste sept jours dans l'eau de boisson (Babès), sept mois dans Teau de rivière ou de puits (Wolfhiigel).

Son optimum de développement est entre 30 et 40**; mais il se développe à partir de 20®. Il résiste à 10®. Il vit plusieurs jours à 45°, mais est tué à 50® au bout de quelques jours, et rapidement à 75®. Il peut passer tout un hiver à lair libre (Babès).

Les acides, d'une manière générale, sont nuisibles aux bacilles cholériques. Le bichlorure de mercure, le sulfate de cuivre, la quinine sont les plus puissants des antiseptiques vis-à-vis de ces microbes.

Le bacille virgule ne s'observe dans l'intestin

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que dans les cas de choléra. Il est surtout aérobie sa culture se développe lentement sans air.

Le choléra spontané n'existe pas en dehors de rhomme. On observe quelques symptômes cholériques après rinjection des cultures dans le duodénum (Micali, Gornil, Babës, etc.). Koch a toujours produit le choléra mortel chez le cobaye, en ayant soin d'alcaliniser préalablement Testomac et d'immobiliser Tintestin par Topium.

L'inoculation du virus cholérique n'a jamais réussi à produire le choléra chez Thomme. Bouchard a reproduit les expériences de Koch sur le cobaye et a obtenu les mêmes résultats bien que remplaçant la culture cholérique par de la vieille culture pyocianique, ou même un bouillon aigri à Tair. Le même auteur a isolé des matières fécales et de l'urine des cholériques un alcaloïde spécial déterminant, par son injection, des troubles morbides. Villiers, Pouchet, etc. ont isolé des ptomaïnes. Plus récemment, Gamaléia a isolé deux substances : une vaccinale (peptone) produisant l'hypothermie et l'inflammation locale, l'autre (ieucalbumine) produisant la diarrhée et les convulsions.

En 1884, Emmerich trouva dans le sang et les viscères des cholériques un bacille qu'il considéra

comme celui du choléra, il est pathogène pour les animaux. Weisser démontra la ressemblance avec le bacterium coli commune.

Ils produisent des lésions locales et des phénomènes généraux. Ils ne franchissent jamais les couches de la muqueuse intestinale.

La thèse de Koch, qui fait du bacille virgule Tagent du choléra, a été pendant longtemps l'objet de vives attaques, se basant sur le fait que dans d'autres circonstances, dans le choléra nostras, on trouve des organismes semblables dans le mucus buccal. On a démontré que ces organismes se distinguent facilement du bacille de Koch.

On a encore objecté que ce bacille ne se rencontre pas dans tous les cas de choléra. Lesage et Macaigne ne l'ont pas trouvé, à l'hôpital Saint- Antoine, dans 33 cas sur 95 sujets morts du choléra. Les conclusions de ces recherches ont été démenties en Allemagne, ainsi que l'a rappelé Gaffky au douzième congrès allemand de médecine interne tenu à Wiesbaden du 12 au 18 avril 1893. A Hambourg, on a rencontré le bacille dans tous les cas mortels survenus dans les six premiers jours de l'épidémie. A l'hôpital Moabit de Berlin, sur 207 individus atteints de choléra nostras sans bacille, un seul succomba. Sur 30 qui présentaient des bacilles, on constata la moitié de décès.

Cependant, il faut savoir que d'autres microbes que le bacille virgule, par exemple le strepto-

coque, peuvent déterminer de la diarrhée enf temps d'épidémie chronique.

D'après Gunningham, différents vibrions se rencontrent dans le choléra ; nous verrons, plus bas, l'opinion exprimée récemment par Metchnikoff.

Le nombre des bacilles présents dans les selles n'est pas en rapport avec la gravité du choléra. C'est ainsi que dans les atteintes légères il y a des cultures pures, tandis qu'on n'observe dans les cas graves que quelques colonies au milieu de divers autres bacilles, surtout le bacterium coli

La difficulté qu'il y a à donner le choléra aux animaux et à l'homme lui-même a ^mené beaucoup de savants à renier le bacille virgule dans le choléra, malgré sa présence constante dans les selles.

Nous avons dit dans un *fautre chapitre que Ferran (de Barcelone), avait, pendant une épidémie qui sévissait en Espagne, vacciné contre le choléra. Il inoculait directement à l'homme 1/2 à i centimètre cube d'une culture pure et virulente de bacille du choléra; cette injection hypodermique était faite dans la région brachiale du niveau des triceps, cinq jours après il injectait

1 centimètre 1/2 de la même culture, puis 2 centimètres cubes. M. Ferran déclare qu'il a expérimenté ces inoculations un très grand nombre de fois (plus de 300,000 fois), et qu'elle est inofFensive pour rhomme. Il ajoute toutefois qu'elle ne fait pas avorter le choléra en incubation, et que son vaccin doit être injecté à Thomme au moins cinq jours avant toute atteinte. Cet éminent expérimenteur ne parait pas avoir essayé la méthode de Behring contre la bacille virgule.

Petenkofer, absorbant une grande quantité de vibrions, après avoir avalé de fortes doses d'alcalis, fut sujet à de la diarrhée pendant cinq jours, mais ne ressentit aucun trouble du côté de l'état général et des reins. Les bacilles ne disparurent des selles que le neuvième jour.

Prenant la dixième partie de la dose de Petenkofer, Emmerich eut une première selle vingtquatre heures après, et fut plus gravement malade. Sa diarrhée dura quatre jours, et les baoîlles disparurent le onzième.

Au Congrès de Budapest, qui s'est tenu du l®*" au 9 septembre 1894, MetchnikofFa rappelé qu'il avait avalé de grandes quantités de vibrions sans rien éprouver. Par contre, PfeifTer et Poulet ont pris, malgré eux, le choléra au laboratoire de Koch. Il existe de même un cas positif à l'Institut Pasteur. Il y a donc un facteur causal inconnu; il faut considérer les lieux et les temps. C'est ainsi

que Teau de Seine, dans laquelle Sanarelli a découvert en 1893 le microbe du choléra, a été inofTensive pour les Versaillais.

On ne peut aujourd'hui admettre, comme autrefois, que les bacilles cholériques trouvent, dans ces lieux, des conditions défavorables à leur pullulation. D'autre part, ni la neutralisation du suc gastrique, ni la propriété spéciale des noyaux des cellules endothéliales, qu'a supposée Klemperer, ne peuvent expliquer l'absence d'épidémie cholérique. InofTensive par le canal intestinal, l'injection de vibrion dans le péritoine intoxique les rongeurs.

C'est alors que MetchnikofT a eu l'idée d'étudier le rôle des associations microbiennes dans la genèse du choléra. Semant des vibrions cholériques virulents dans des conditions défavorables sur de la mauvaise gélatine ou de vieux microbes sur de la bonne gélatine, il a constaté que ces derniers ne poussaient pas, mais que, si l'on raye la gélatine d'une strie et qu'on sème un autre microbe, on les voit se développer sur la strie et à une faible distance d'elle. Un microbe défavorable entrave le développement malgré la présence d'un microbe favorable, et, chose curieuse, les microbes les plus favorables ont des levures ana-

logues avec les ve'ritables levures et les sarcéines, Or, on sait la fréquence de ces dernières dans l'estomac de Thomme.

D'après MetchnikofF, ce n'est pas l'alcalinité de Testomac qui est nécessaire pour déterminer sûrement le choléra, mais bien les microbes qui pullulent dans l'estomac humain. Ainsi, lorsqu'on est indemne de choléra malgré la présence du bacille de Koch, c'est qu'il y a peu de microbes favorables et beaucoup de défavorables. Grâce au rôle qu'il fait jouer aux microbes favorisants et empêchants des organes digestifs, Metchnikoff explique des faits d'épidémiologie qui paraissaient en désaccord avec la théorie du bacille virgule et surtout l'influence incontestable du temps et des lieux.

Au même Congrès de Budapest, Gruber a opposé à Metchnikoff ce fait que dans le choléra il ne faut pas tenir compte d'un germe unique mais qu'il existe des races et des espèces distinctes, les unes très virulentes, les autres peu, quelle que soit la dose administrée.

Il ressort de ces derniers travaux que le bacille virgule, dont nous avons, au début de ce chapitre, étudié les principaux caractères, est bien la cause du choléra.

Ce qui nous manque pour l'étude expérimentale de la maladie, ce sont des animaux sensibles, non doués de Tétat réfractaire.

Depuis longtemps, on savait, surtout après Koch, que le pouvoir pathogène d'un microbe réside, le plus souvent, dans l'intoxication déterminée par ses produits. Hueppe et Pfeiffer l'ont montré pour le bacille du choléra. L'injection intra-péritonéale de 1 centimètre cube de sa culture tue le cobaye au bout de deux heures. L'injection intra-veineuse est également rapidement mortelle pour le lapin.

Nous avons passé en revue, dans le chapitre de rimmunité acquise, les tentatives de vaccination contre le choléra qui ont été réalisées dans ces dernières années. Il serait hors de propos d'y revenir. Mais elles devaient fatalement amener à des méthodes d'immunisation, et s'il faut avouer qu'aucun résultat définitif n'a encore été obtenu, on a eu lieu d'espérer que les découvertes de Behring ne tarderont pas à porter leur fruit dans ce domaine.

L'étude du sérum d'animaux vaccinés contre le vibrion avicide et contre le vibrion cholérique a donné des résultats remarquables. Behring et Niessen, pour le vibrion avicide, Zasslein, pour le choléra, ont démontré que ces vibrions poussent

facilement dans le sérum des cobayes neufs, mais sont complètement détruits dans celui des cobayes vaccinés.

Néanmoins, les premières tentatives de sérumthérapie sont dues à G. Klemperer {Berlin. Klin, Woch., 12 déc. 1892; Denis, med. Woch., 1892). Il a opéré avec des cultures pures, de virulence telle qu'un cobaye succombait en douze à vingtquatre heures, à la suite de Tinjection intra-péritonéale de 1 centimètre cube de bouillon ensemencé avec un tube d'Agar, mis à 37^ pendant vingt-quatre heures.

Les lapins sont très sensibles au poison cholérique. Huit centimètres cubes de culture chauffée à 70® pendant douze heures, dont 3 centimètres cubes sont inoffensifs sur un cobaye de 400 grammes, peuvent en injection intra-veineuse tuer un lapin de 2,000 grammes en vingt-quatre heures. On peut immuniser, en employant des doses plus faibles; pour cela, le mieux est d'injecler dans la veine auriculaire, à deux jours d'intervalle, quatre fois 3 centimètres cubes de la culture à 70^ Trois jours après la dernière injection, on en a immunisé contre l''*',5 de culture virulente. L'injection intrapéritonéale du sérum sanguin de ce lapin immunise le cobaye contre une dose mortelle.

Deux centimètres cubes de ce sérum sufflsent pour l'immunisation d'un cobaye de 400 grammes.

Un lapin était ainsi immunisé contre la pneu-

monie. Son sérum sanguin immuniâa le cobaye contre le choléra et la souris contre la pneumonie, fait qui confirme l'idée des immunités simultanées de Klemperer.

Après ces essais théoriques de sérumthérapie, Klemperer a fait ingérer le bacille cholérique à des cobayes, dont il avait neutralisé l'estomac et paralysé l'intestin par l'opium. La mort arrive en un à trois jours avec des symptômes graves de choléra infectieux. L'introduction par la bouche, chez le cobaye, de 5 centimètres cubes de culture en bouillon amène sûrement la mort; 3 à 4 centimètres cubes donnent un résultat incertain.

Klemperer pense que, par la voie buccale, il n'y a pas infection comme chez l'homme, mais intoxication. En tout cas, comme l'intoxication par la voie péritonéale et intestinale ressemble à celle du choléra humain, il était légitime de songer à vacciner contre la première comme on l'a fait contre la dernière.

En effet, Klemperer a pu vacciner contre l'intoxication intestinale en inoculant des cultures immunisantes.

Il a ensuite, pour la première fois, pratiqué l'immuni^tion contre la voie stomacale. C'est ainsi que trois jours après l'ingestion de 5 à 8 cen-

timëtres cubes de caliure chauffée douze heures à 70^, les animaux sont vaccinés contre une dose mortelle.

Avec Taide de Krûger, il a cherobé à atténuer des cultures cholériques au moyen d^im courant électrique constant. Un courant de 20 nûUiampères, agissant vingt-quatre heures sur une culture datant d'un jour, amène la destruction complète des bacilles et Talténuation de ses toxines. On produit ainsi le même résultat qu'en chauffant le bouillon deux heures à 70^

En 1893 {Deuts. med. Woch.), Pawlowski et Buchstab ont cherché, par la sérumthérapie, à neutraliser les pepto-toxines du bacille de Koch.

Ils ont vacciné 20 lapins et 20 cobayes, en leur injectant d*abord des cultures portées à la température limite du développement du bacille, puis d'autres moins virulentes, et en dernier lieu celles du virus exalté par le passage à travers divers organismes. Les injections étaient pratiquées dans le péritoine et sous la peau. Enfin, on introduisait le bouillon dans l'estomac avec une sonde.

Pawlowski et Buchstad ont aussi étudié l'action thérapeutique du sérum de chiens immunisés. Ils ont constaté in vitro son énergique pouvoir bac-

téricide. Il est impropre à la culture du bacille de Koch. Il suffit même que le bouillon peptonisé en soit additionné pour qu'après vingt-quatre heures, il ne donne plus la réaction de Bonioide (coloration rouge bleuâtre de Tindol par HCl).

L'injection de 0'%1 ou même de O^^^â de sérum d'animaux fortement vaccinés produit une immunisation rapide. En se servant de la méthode de Bruger-Ehrlich, ils ont trouvé un pouvoir immunisant maximum de 1 sur 130,000.

Des lapins témoins, inoculés avec 5 centimètres cubes de culture, succombèrent tous, tandis que sur 16, qui avaient reçu sous la peau du sérum immunisé une, trois ou cinq heures après cette inoculation, quatre seulement moururent.

D'après les auteurs de ce travail; le sérum immunisé posséderait une action mécanique : il coagulerait par son albumine les toxines instables. Ajoutons que l'injection de 1 centimètre cube de sérum a été inoffensive sur l'un d'entre eux.

' Au douzième congrès allemand de médecine interne (12-18 avril 1893, Wiesbaden), Rumpf, de Hambourg, a pratiqué des injections de sérum chez des malades. Il l'a fait sans succès dans 35 cas.

> Dans le Wratch (voir aussi Bulletin médical.

27 mai 1893), Triwouse s'élève contre remploi de tout moyen antiseptique dans le traitement des infections aiguës. D'après lui, cette intervention est non seulement inutile, mais nuisible, car, en même temps que le bacille sécrète des toxines, il fabrique des bactériotoxines. < En tuant les microbes devenus salutaires, on pourrait tuer le malade. » Ce qu'il importe de faire, c'est de venir en aide à la production de l'immunité. Aussi, Triwouse conseille-t-il, dans le choléra, d'injecter 1« sérum d'un animal vacciné contre cette infection, ou mieux, de transfuser un peu de sang d'un indidividu convalescent de choléra, sous prétexte que le sérum ou le sang renferment des bactério-. toxines.

Lors de l'épidémie de Hambourg, les médecins allemands ont pratiqué des injections hypodermiques de sérum.

Michael a vu une anurie, persistant depuis quatre jours, disparaître une demi-heure après l'injection.

Lazarus {Berlin, klin. Woch.j 1892) a constaté que le sérum sanguin des convalescents de choléra peut prévenir la mort des cobayes qui reçoivent ensuite une injection intra-péritonéale de bacille cholérique. .La dose minima, pour cela, est de 1 décimilligramme.

Klemperer a également repris, au point de vue pratique, ses expériences physiologiques que nous

avons signalées plus haut. II a constaté, sur deux malades convalescents de choléra, que 1 centigramme du sérum de Vun, et 50 centigrammes du sérum de l'autre suffisent pour immuniser le cobaye contre une dose mortelle.

Ayant injeqté sous la peau d'un étudiant 5 centigrammes de cultures atténuées par le chauffage et de 3 gr. 1 de cultures virulentes, il vit son sérum, qui n'était antitoxique qu'à la dose de 1 gramme et demi, le devenir au point que 5 milligrammes suffisaient à immuniser un cobaye.

Ingérant en quarante-sept jours, un demi-litre de cultures cholériques, préalablement chauffées à 70® pendant deux heures, Klemperer a vu le pouvoir antitoxique de son sérum devenir 28 fois plus fort.

Il a pu également immuniser le cobaye par l'injection de 8 centigrammes de lait de chèvre vaccinée. L'inoculation hypodermique de 8 centimètres cubes de ce môme lait peut également conférer au sérum de l'homme un pouvoir microbicide»

Il faut rapprocher de cette tentative de lactothérapie celle, de Ketscher (Société de biologie, 20 octobre 1892).

Dans le British med, journal (9 septembre 1893), Kanthack (de Liverpool) et Wesbrock (de l'Université de Cambridge) ont publié un excellent travail sur l'immunité contre le choléra. Nous n'en extraierons que ce qui est relatif à la sérumthé*

rapie. Comme Ta montré Vincensi, le sérum de cobayes vaccinés par diverses méthodes peut efn immuniser d'autres. De plus, le sérum d*un animal vacciné par la méthode d'Haffkine ou par des injections successives de culture chauffée à 65 ou 100®, immunise d'autres cobayes contre le virus fort de ce savant, et contre Tinjection intra-péritonéale de fortes doses de cultures virulentes.

Un des expérimentateurs, qui s'était injecté sous la peau du bouillon virulent, n'a eu qu'une réaction locale légère contre un demi-tube de virus de Haffkine. Ceci semble indiquer qu'on a tort de dis* tinguer les poisons métabolique et intra-cellulaire» De plus, la loi de Klemperer, dont Behring est partisan [Deut. med. Woch., avril et mai 1893), est que le sérum d'un vacciné contre le choléra n'immunise que contre cette infection. Elle est en opposition avec la théorie de Klein [Brit. med, journ., 23 mars 1893). Il en est de même de ce fait que le sérum de l'un des expérimentateurs . vacciné par la méthode de d'Haffkine ne préserve pas le cobaye des accidents des bacilles prodigiosus et pyocyanique-