CHAPITRE XVI STREPTOCOCCIE

C'est mtentionnelleinent que nous avons maintenu le chapitre de la seplicémie, car s'il existe une série d'affections où l'on rencontre le streptocoque, l'accord n'est pas encore fait sur l'unicité de ce micro-organisme. Pour les uns, il s'agit toujours de la même bactérie, qui se traduit par des modalités morbides variables; pour d'autres, la morphologie du microbe ne signifie rien et on ne doit compte que des manifestations cliniques, qui prouveraient qu'on n'aurait pas toujours affaire à un même agent pathogène.

Quoi qu'il en soit de cette opinion, l'on a traité par le sérum d'animaux immunisés avec du streptocoque des malades atteints de différentes affections dans lesquelles on retrouve le streptocoque. C'est le résultat de ces expériences si intéressantes que nous allons relater dans ce chapitre.

318 IMMUNISATION ET SÉRUMTOÉRAPIE

Deux méthodes bien différentes ont été utilisées pour obtenir rimmuoité streptococcique : 1® celle do M. Marmorek; 2° celle de M. Roger.

M. Marmorek ensemence le streptocoque sur un milieu spécial très favorable, composé de deux parties de sérum humain et d'une partie de bouillon peptonisé, ou bien encore d'une partie des liquide ascitique ou pleurétique et de deux parties de bouillon, ou bien encore de deux parties de sérum de cheval et d'une partie de bouillon. Il exalte la virulence du microbe en Tinoculànt à un animal sensible à dose assez élevée pour entraîner k mort. Avec le sang pris dans le cœur de cet animal, on ensemence du bouillon qui est inoculé à un deuxième animal. On recommence ainsi plusieurs fois jusqu'à ce qu'une dose infinitésimale tue rapidement une souris ou un lapin. Une fois cette exaltation obtenue, on utilise ce streptocoque; très virulent pour immuniser les animaux.

« Le procédé d'immunisation, dit M. Marmorek, consiste à injecter, sous la peau, d'abord des doses faibles de culture d'un streptocoque extrêmement

STREPTOCOCCIE 319

actif et à répéter les injections quand ranimai est rétabli, en augmentant successivement là quantité de façon que chaque inoculation soit suivie d'une réaction énergique.

« Chez les animaux très sensibles, comme Tâne, il vaut mieux ne pas débuter par les cultures les plus virulentes. Celles-ci sont faites de préiférence dans le mélange de bouillon et de sérum humain; mais, lorsqu'il en faut de grandes quantités, nous employons le milieu ascite-bouillon ou le bouillon-sérum d'âne. Lorsque à défaut de sérum d'âne^ nous avons utilisé celui de cheval, le streptocoque a aussitôt baissé de virulence et donné des réactions inoins fortes aux animaux.

« Une opinion commune est que les grands animaux sont peu sensibles à l'action du streptocoque ; cela est vrai pour les streptocoques, même les plus actifs, que l'on trouve dans les laboratoires, mais non pour ceux que nous avons utilisés.

€ Le mouton paraît mieux supporter les inocula^ tions de streptocoque que le cheval et surtout que l'âne ; sa température monte moins haut et revient plus vite à la normale. Cependant, il éprouve à chaque injection un malaise plus prolongé, il mai^ ^rit d'une façon notable ; de sorte que, pour l'immuniser, ri faut un temps très long. Aprèâ dix mois, Un mouton qui avait reçu 1,300*^'^ de culture fournissait un sérum actif. Nous avons renoncé à

320 IMMUNISATION ET SÉROMTOÉRAPIE

préparer d'autres animaux de Tespèee ovine, parce qu'ils donnenf. peu de sérum, et que celui-ci, inr jecté à l'homme, est douloureux et cayse souvent des érythèmes.

« Immunisation de l'âne. — L'animal mis d'abord en expérience est une jeune ânesse pesant 110 kilogrammes. La première injection, faite à l'encolure, de 0^^,05 d'une culture tuant le lapina la dose de 0<^%001, amena une réaction intense, La température atteignait 41**,4 en douze heures; un œdème dur et saillant déformait l'encolure et le membre antérieur ; pendant deux jours, l'ânesse parut gravement malade. La température tomba le troisième jour, et l'œdème avait disparu après une semaine. Rendu prudent par ce premier essai, nous fîmes encore deux injections avec 0<5'',05 ; l'ascension de la température fut moins forte et moins brusque, l'œdème moins étendu. A la sixième injection, qui fut de 0*^*^,3, un petit abcès se forma après la disparition de l'œdème. L'ânesse supporta ensuite, sans réaction trop forte, des doses de 1 et 2 centimètres cubes. Mais l'inoculalion de 3 centimètres cubes d'un virus très fort fît monter la température à 40°, 2. La défervescence s'établit lentement, et le quatrième jour il y eut une poussée de fièvre. Lorsqu'on augmente les doses de virus ou qu'on donne un virus plus fort, la fièvre se prolonge, et souvent le troisième jour elle s'at-

STREPTOGOCaE 321

ténue, comme dans une fausse crise, pour reprendre ensuite.

« En cinq mois, Tânesse reçut à peine 120 centimètres cubes de culture, en douze fois; la violence des réactions exigeant des temps de repos entre chaque inoculation. A ce moment, le sérum était très efficace et donna de bons effets chez l'homme.

« Immunisation des chevaicx^. — Le cheval supporte mieux que l'âne l'inoculation du streptocoque. La sensibilité des divers chevaux est assez variable ; un des animaux, parmi les plus résistants que nous ayons rencontrés, reçut, sans grand malaise, des injections de 0<^<^,75etméme de 2centimètres cubes de culture, elles déterminèrent seulement un peu d'œdème. Avec 5 centimètres cubes, la température monta au-dessus de 39'\ pour descendre bientôt. Les réactions prolongées, avec fausses crises et redoublement de fièvre, apparurent lorsque les doses inoculées furent de 40 centimètres cubes et au-dessus.

« Chez les chevaux sensibles, un seul centimètre cube élève la température à 40® et même au-dessus; l'œdème est plus étendu et l'inappétence

i Avant de mettre un animal en expérience, nous lui reti' rons du sang et nous recherchons si le sérum n'a pas quelque action préventive vis-à-vis du streptocoque. Sur 18 animaux, nous n'en avons trouvé aucun dont le sérum normal eût une inQuence quelconque sur Tinjection strep^ tococcique.

plus proloQgée. Pour obtenir un sérum efficace, il nous paraît nécessaire de provoquer ces réactions énergiques. Malgré la virulence extrême du streptocoque qui nous a servi dans ces expériences, il a fallu beaucoup de temps pour amener un cheval de grande taille au degré d'immiinîsation convenable à la production d'un bon sérum. Vers le sixième mois, lorsque l'animal a reçu près de deux litres de culture, le sérum est efficace pour préserver les lapins contre nos cultures virulentes, mais nous estimons qu'une année entière n'est pas de trop pour faire d'un cheval un excellent fournisseur de sérum thérapeutique. Au fur et à mesure des injections, Tânimal s'accoutume à l'action* du streptocoque, car il réagit moins lorsqu'on injecte plusieurs fois de suite la même dose de culture. Pour peu que Ton augmente celle-ci, la fièvre intense apparaît de nouveau, et c'est précisément parce qu'il est possible d'exciter, pouf ainsi dire indéfiniment, la réaction de l'organisme, que nous avons l'espoir de produire des sérumsbeaucouppluseffîcaces encore que ceux que nous possédons actuellement. Mais l'introduction, en un seul endroit, de centaines de centimètres cubes de culture, peut causer des œdèmes énormes, lents à se résorber et se terminant par suppuration. Celle-ci sera évitée en injectant cette grande masse de virus, en plusieurs piqûres, éloignées Tune de l'autre. Il est vrai que l'injection

STREPTOCOCCIÊ 323

intraveineuse permettrait de faire pénétrer d'un «eul coup ce volume considérable de culture ; nous n'avons pas encore osé Pessayer, de peur de provoquer une phlébite qui nous priverait d'une des jugulaires de ranimai.

<c Le premier cheval qui nous ait fourni un sérum thérapeutique est une jument de petite taille (poney) du poids de 240 kilogrammes. Pour tâter sa sensibilité, on lui injecta d'abord un millionième de centimètre cube, puis cinq millionièmes et ainsi graduellement jusqu'à lcc,50. La fièvre fut presque nulle. La température dépassa 39*. Avec 5 centimètres cubes, elle atteignit 40®, avec redoublement et réaction prolongée à la douzième inoculation, qui fut de 65 centimètres cubes. Le poney reçut ainsi, en cinq mois, treize injections, soit en tout 195 centimètres cubes de culture. Le sérum retiré alors donna des résultats satisfaisants. Aujourd'hui, cet animal est notre meilleur producteur de sérum, après avoir supporté 600 centimètres cubes de virus. »

Roger immunise les animaux d'après la méthode de Behring. Il injecte aux animaux des bouillons de streptocoques très virulents chauffés et filtrés sur porcelaine. En somme, il leur injecte des toxines streptococciques et il arrive ainsi beaucoup plus rapidement à rendre réfractaires des animaux qui fournissent un sérum aussi antitoxique

3â4 IMSIUNISATION ET SÉRUMTHERAPIE

que celui obtenu par la méthode Marmorek et dont rinoculation est beaucoup moins dangereuse*

On a eslimé la puissance anlitoxique du sérum antistreptococcique sur la quantité préventive nécessaire pour vacciner un animal qui devient insensible à Tinfection streptococcique, ou bien suivant la quantité de sérum nécessaire pour gué* rir un animal infecté. On a même établi des calculs sur cette puissance, mais nous supposons à la vérité que cette arithmétique est fausse presque constamment et n'est que relative.

Gomme nous l'avons dit plus haut, nombreuses sont les affections où Ton rencontre le streptocoque. Nous allons passer en revue un certain nombre d'entre elles où ce microbe pathogène est spécifique ou bien où il joue le rôle prédominant.

Nous devons placer en tète de ces maladies, Térysipèle contre lequel M. Ghantemesse a employé, dans un très grand nombre de cas, le sérum antistreptococcique. L'observation a porté sur 501 malades. La dose ordinaire, par malade, varie entre 20 et 40 centimètres cubes injectés en une ou plusieurs fois. M. Ghantemesse a cependant inoculé à

STREPTOCOCCIE 325

un homme atteint de pleurésie purulente, 300 centimètres cubes de sérum sans provoquer des accidents.

€ Les effets du sérum se font sentir sur la lésion érysipélateuse et sur l'état général du malade. Localement, on constate le plus souvent, dans les vingt-quatre heures, plus rarement au bout de deux à trois jours une diminution marquée de la rougeur, du gonflement et de la douleur. La desquamation est hâtée e\ se fait en écailles épidermiques assez épaisses. La suppuration est rare. Lorsqu'elle existe, elle diminue et disparait rapidement. L'état général s'améliore rapidement, quelques heures après l'injection du sérum. La fièvre s'abaisse en quelques heures. Le pouls diminue de fréquence. Il n'y a pas de rechute ou des récidives bénignes. > (Chantemesse.)

Grâce à la sérothérapie, on n'a eu que 3,87 p. 100 de décès ; il est vrai que l'érysipèle, traité par les méthodes habituelles, n'est pas une affection très meurtrière; la mortalité ne dépasse guère 5 p. 100,

M. Richardière a rapporté un cas d'érysipèle bénin traité par 10 centimètres cubes de sérum antistreptococcique. Huit jours après l'injection, la malade, guérie de son érysipèle, eut une éruption d'éry thème d'apparence hémorragique, semblable à certains érythèmes toxiques.

326 IMMCNISATION ET $ÉRU1ITUÉRAPIE

On a également utilisé le sérum antistreptococcique contre la fièvre puerpérale. Charrin et Roger ont fait les premières tentatives de ce genre. Voici comment ils ont préparé leur sérum curatif:

Des cultures de streptocoques de Térysipèle ont été faites dans du bouillon; au bout de dix jours, le liquide a été concentré au bain-marie et réduit au dixième de son volume ; on l'a ensuite porté à Fautoclave à 115®, sans l'avoir filtré; de cette façon, on conservait les cadavres des microbes et leurs toxines. Le mulet a reçu dans une veine, à quinze jours d'intervalle les unes des autres, 8 injections de 30 centimètres cubes chacune; on a donc introduit en tout 240 centimètres cubes représentant 2,400 centimètres cubes de culture stérilisée. C'est avec le sérum provenant de cet animal immunisé que les expérimentateurs ont inoculé une femme atteinte de septicémie puerpérale, qui a guéri avec 33 centimètres cubes dé ce sérum. Une autre malade, -soignée à la Maternité de Paris, reçut 96 centimètres cubes du même sérum et guérit également. D'autres cas heureux ont été observés par MM. Josué et Herr mary, le D"^ Jaquot de Creil, M. Pinard, qui ont vu guérir des malades atteintes de septicémie puerpé-

STREPTOCOCCIE 327

raie, grâce au sérum de Charrinet Roger. M. Pif nard rapporte deux autres cas où le sérum n'a pas eu d'action ; il est vrai qu'il s'agissait de complications graves : une pneumonie chez Tune des accour chées et une rupture de l'utérus chez l'autre. r

M. Marmorek a pratiqué l'inoculation de son sérum dans 16 cas de fièvre puerpérale, avec 5 morts.

M. Charpentier a pu réunir 40 observations où le nouveau traitement fut essayé. Elles ont 'été relevées par les cliniciens suivants : 4 de M. Budin;3 de M. Porak; 2 de M. Maygrier; 16 de M. Bar; 4 de M. Ribemont; de M. Gaulard ; de M. Vinay, etc. Elles ont donné 22 guérisons^ 17 morts et un résultat nul,; ce qui forme une statistique de 42,5 p. 100 de morts, statistique peu encourageante et peut-être moins brillante que si on avait employé la thérapeutique obstétrical^ habituelle. Mais ce qui est très grave, c'est, que l'administration de ce sérum, surtout celui de M. Marmorek, ne paraît pasinofTensive. Il a caus^ des cas d'urticaire fort rebeller, des ét^ythèmes à forme hémorragique, du prurit tenace et d'autres accidents nerveux assez inquiétants, M. Gaulard a observé un cas de mort chez une femme atteint^ de septicémie puerpérale relativement bénigne et il rend l'injeclion de sérum responsable (Je cette issue fatale.

€ En somme, dit M. Pinard, à l'heure actuelle,

à n*envisager que les faits cliniques, aussi bien ceux de MM. Charria et Roger que ceux de M. Marmorek, Tefflcacité du sérum antistrepto* coccique n'est pas encore démontrée, et nous n'avons pas le droit de recourir à la sérothérapie à l'exclusion de la thérapeutique intra-utérine. »

YI

Le sérum antistreptococcique a-t-il fourni des preuves certaines dans d'autres affections? On a fait des injections dans des cas de scarlatine, mais sans aucua résultat brillant. M. Folet a traité de vastes phlegmons érysipélateux avec du sérum de Marmorek et ces lésions ont guéri rapidement. M. Boucheron a observé un diabétique de soixantedix ans, qui fut guéri par 20 centimètres cubes de sérum d'une lymphangite du pied et de la jambe. M. Variot fit des injections de ce sérum contre certaines formes de bronchopneumonie diphtérique à infections secondaires. On ne tarda pgLs à s apercevoir que révolution de la maladie était peu ou pas modifiée; par contre, des accidents locaux assez graves se manifestèrent. Les enfants avaient des abcès volumineux, qui décollaient une surface cutanée assez étendue de l'abdomen.

M. Variot fit également des injections de sérum de Marmorek à une dizaine d'enfants atteints d'amygdalites membraneuses.

STREPTOCOCaE 329

« Je me proposais, dit-il, de rechercher l'action antiiïiembraneuse du sérum de Marmorek dans ces conditions; mais les troubles produits par le remède étaient bien autrement graves que ceux de là maladie elle-même.

« La température s'élevait de deux ou trois degrés quelques heures après Tinjection; la peau de la paroi abdominale devenait rouge, tendue et très douloureuse ; plusieurs fois, le lendemain de l'injection, j'ai cru être en présence d'un érysipèle phlegmoneux de la paroi abdominale.

€ Les enfants étaient prostrés, avec la langue sèche ; la température se maintenait à*40** pendant deux ou trois jours et, à ce moment, le pus commençait à se collecter sous la peau de l'abdomen. J'étais obligé, pendant ce temps, de faire baigner les enfants toutes les trois heures pour abaisser la température. Lorsque le pus était évacué par une incision, la fièvre tombait et l'état général s'améliorait.

« Aucun des enfants, ainsi traités, n'a succombé aux suites directes du sérum ; mais nous devions conserver, pendant huit ou quinze jours, les petits malades jusqu'à ce que leur foyer purulent fût tari.

« L'un des enfants, ainsi injecté, fut emporté par sa mère avant que la peau de l'abdomen ne fût recollée et que l'ouverture du phlegmon ne fût refermée.

« Quatre semaines plus tard, on nous rapporta

330 IMMUNISATION ET SÉRUMTlIÉRAPli:

l'enfant avec une éruption de varicelle préseatant un aspect purpurique, puis gangreneux ; la plaie de l'abdomen suppurait toujours abondamment ; le décollement persistait sur une grande étendue. En outre, Tenfant était atteint d'une diphtérie pharyngée. Il succomba dans un état d'adynamîe profonde, malgré des injections de sérum antidiphtérique.

c Je ne doute pas que la transformation gangreneuse de l'éruption de varicelle ne soil en rapport avec la suppuration prolongée qui avait affaibli cet enfant. En voyant ces accidents septiques se développer si constamment après les injections de sérum de Marmorek, je redoublai de vigilance, je recommandai à la surveillante qui pratique très habilement, et sans aucun accident, les injections de sérum antidiphtérique, de prendre les précautions les plus strictes pour la stérilisa^ lion des instruments.

« Mais tout fut inutile ; les injections pratiquées par les internes du service délerminaienl les mêmes hyperthermies et les mêmes infiltrations phlegmbneuses de Tabdomen. »

VU

Que faut-il conclure de toute cette étude ? Que le sérum préparé d'après la méthode de Marmorek

STREPTOCOCGIE 331

est un liquide organique dangereux qui peut entraîner des accidents graves. Comme nous Tavons dit du reste au cours de cet ouvrage, nous conseillons peu rimmunisation. à l'aide de bactéries pathogènes, surtout de microbes exaltés qui, inoculés sous Tépiderme deTanimal, sont évidemment repris et charriés par le sang. La méthode de Roger, qui procède comme Behring, avec *des toxines, donne, au contraire, un sérum inoffensif et souvent efficace, ce qui n'a pas empêché que l'Académie de médecine, à la suite d'un rapport présenté par MM. Nocard et Netter, a, dans sa séance du 9 juin, autorisé l'Institut Pasteur à exploiter le sérum préparé d'après la méthode de M. Marmorek I Nous laissons aux rapporteurs toute la responsabilité^ de leurs actes et nous sommes certain que l'avenir se chargera de corriger rapidement ce jugement partial. En délivrant ce sérum antistreptococcique, M. Marmorek n'endosse plus aucune responsabilité qui incombe tout entière à la commission des sérums et particulièrement à MM, Nocard et Netter. Il est vrai que M. Nocard est attaché à l'Institut Pasteur, qui a désiré fournir ainsi une preuve nouvelle de son dévouement à ce laboratoire privilégié par une loi réactionnaire et antiscientifique.