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nies : la méthode conservatrice et la méthode interventionniste.

L'apparition de l’ostéosynthèse a mis en émoi le monde chirurgical : cette facilité d'intervenir directement au niveau d’un foyer de fracture, amener une coaptation immédiate des fragments osseux et assurer leur contention par des procédés divers (plaques, anneaux, etc.), le rétablissement rapide en apparence. des malades, amena à cette méthode de nombreux adeptes, et leur fit délaisser un peu vite peut-être les méthodes anciennes.

Mais notre but n’est pas de nous déclarer d'emblée partsan de telle ou telle méthode, et la question qui nous occupe est celle-ci : en présence d'une fracture récente de la diaphyse fémorale, dont la déformation en abduction demande réduction et contention, quelle devra être la conduite du chirurgien? Doit-il ou non intervenir, et sur quel point du traitement doit-il insister pour avoir le meilleur résultat fonctionnel?

Nous nous bornerons, dans cette étude, à Ia question des fractures hautes de la diaphyse fémorale, en particulier les fractures de la région trochantérienne, qui, plus rares peut-être que les autres fractures du fémur, nous paraissent cependant présenter un intérêt primordial tant par leur disposition anatomique que par le choix de leur traitement, ce traitement se révélant souvent insuftisant et entraînant dès lors des difformités incompatibles avec la fonction.

Or, J. Hennequin a défini le but de tout chirurgien en présence d’une fracture du fémur :

« Rétablir la fonction.

« Rétablir la forme. >

("où f RE

L’utile devant passer avant l’agréable.

Quels sont les troubles fonctionnels qui nous mcnacent : les raccourcissements considérables, les raïdeurs articulaires, l’atrophie musculaire, et surtout le cal vicreux.

Contre latrophie musculaire, le chirurgien se trouve en partie désarmé, mais où son rôle devient prédominant, c’est dans la formation d’un bon cal et un Minimum de raccourcissement du membre, auirement dit j'emploi d’un bon appareil ; enfin ii devra redouter l’ankylose, cet ennemi qui menace tout membre immobilisé.

De toutes les fractures du fémur, celles qui occupent l'extrémité supérieure de la diaphyse sont les plus difficiles à traiter, car elles ne connaissent pas ce que l’on pourrait appeler une formule thérapeutique, chacun les traitant un peu à sa manière, selon qu’il est partisan de la traction simple avec abäuction, de l'appareil plâtré ou des méthodes sanglantes.

D'une façon générale, l’on peut dire que les résullats de ces fractures sont mauvais :

D'abord, elles sont très difficiles à réduire par suite du déplacement considérable du fragment supérieur attiré en haut et en dehors par les puissants muscles peivitrochantériens, donc difficulté à la fois de réduction et de coaptation. La fracture une fois réduite, une surveillance de tous les instants sera nécessaire pour s'assurer du maintien en bonne position des deux fragments.

En outre, ces fractures sont rares, au contraire des fractures du col du fémur qui, elles, sont de la pra-

tique courante. Nous n’en avons relevé qu’une dizainc de cas dans le service de M. le Professeur Tixier.

En présence d’une telle fracture, quelle que soit l'habitude que l’on ait du traitement, l’on est surpris au premier abord, d’autre part l’entourage n’est pas rompu au traitement de ces fractures, comme pour celles de la pratique journalière. :

Les différents modes de traitement qui s'offrent au chirurgien se résument dans :

La traction continue avec abduction ;

L'appareil plâtré (en particulier de Whitemann) ;

Les méthodes sanglantes (ostéosynthèse ou réduclion simple).

Notre Maître, M. le Professeur Tixier, compte dans sa pratique quelques cas de fractures hautes du fémur, ét l'habitude qu’il en a l’incite à n’accepter que comme éventualité exceptionnelle la méthode sanglante, et par les quelques observations qui suivent, les résultats obtenus plaident en sa faveur.

Nous commencerons par un historique sommaire de la question, passerons en revue les observations que nous avons recueillies, et nous basant sur les résultats de ces observations, discuterons des différents procédés qui s'offrent à l’esprit du chirurgien, pourquoi préférer telle méthode à telle autre, en insistant sur le point où nous paraît résider le secret d’un bon résultat fonctionnel dans des fractures de ce genre : la mise en abduction forcée de la cuisse, dont dépendra en grande partie le résultat suivant : le blessé restera un infirme ou marchera comme avant.

Historique

Hippocrate, dans un document que nous pouvons considérer comme le premier ouvrage sur les fractures de cuisse, « Le Perinagmo », nous donne les deux principes fondamentaux du traitement :

« Réduire et maintenir réduit. »

Il traitait les fractures du fémur en rectitude avec réduction manuelie ou mécanique et appareil à attelles.

Cornelius Celsus, l’an 25 après J.-C., ne se montrait guère optimiste : « IT faut savoir que le fémur fracturé devient plus court, parce qu’il ne peut jamais être réduit dans son premier état. »

Avant la chute de l'Empire romain, pendant une période de dix siècles, période de troubles continuels, la chirurgie ne fait aucun pas en avant.

Au XIIF siècle, Guy de Chauliac préconise l’extension continue et cela à l’aide de poids.

Pas de progrès jusqu’au XVII siècle.

À ce moment, Percival Pott, en Angleterre, lance une théorie nouvelle et très hardie : « La Doctrine physiologique », qui consiste à relâcher la résistance musculaire, par flexion de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin, méthode qui associée à l’ex-