DA, SN

3° Clamps à demeure sur le pédicule, avec ou sans tamponnement.

L’opéré est plus ou moins tourné sur l’autre côté.

C’est le cas le plus ennuyeux : le malade souffre de sa position et risque des eschares (cf. observation n° 3). Le tourner prudemment une heure sur l’autre côté, et surveiller particulièrement le réveil et les mouvements intempestifs.

Au 4° jour, on enlève les clamps et le tamponnement, en prenant les mêmes précautions que pour le cas précédent.

Il faut noter quelquefois dans les suites opératoires, une oligurie pouvant presque aller jusqu’à l’anurie, qui cèdera normalement à l'injection de sérum glucosé.

Si cette oligurie persistait davantage, on passerait aux injections de sérum glucosé hypertonique intraveineuses.

Nous passerons maintenant aux complications des suites opératoires proprement dites.

Ce seront

1° Les accidents de dilatation gastroduodénale aigué.

2° L’hématurie.

3° Les suites opératoires fébriles.

Ces accidents s’accompagnent de ballonnement de l'abdomen important, tendance au collapsus, oligurie et quelquefois anurie.

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1° Accidents de dilatation gastro-duodénale aiguë

Accidents plus fréquents, semble-t-il, chez la femme, et aussi quand on a pratiqué une rachianesthésie — obligatoirement haute. — au niveau de l’espace D11, D12 ou D12-L1, d’ailleurs rapidement jugulés par la mise en position ventrale de Schnitzler, et les injections intraveineuses de sérum chloruré sodique

hypertonique.

2° Hématurie

On peut encore dans les jours qui suivent l’intervention constater l’apparition d’une hématurie qui pourra être :

a) rénale,

b) uretérale,

c) vésicale.

a) L’hématurie rénale qu’on voit le plus souvent, sera totale, c’est-à-dire colorant l’urine d’une teinte uniforme, et persistant pendant toute la durée de la miction.

En faveur de l’origine rénale de l’hématurie, on peut observer des alternatives rapprochées d’urines claires et d’urines sanglantes — de même lorsque sont éliminés des caillots sanguins revêtant la forme allongée de l’uretère, et lorsque leur rejet coïncide avec l’apparition de douleurs réno-uretérales.

Le moment d’apparition de ces hématuries est en général précoce, l’abondance variable, mais en

NE: VOS ” général de peu d'importance — le plus souvent sans douleur et sans signes généraux.

A quelles causes imputer ces hématuries

1° Au surcroît de travail que le rein tuberculeux a déjà imposé au rein sain.

2° Aux microbes et aux toxines microbiennes, que le rein tuberculeux a véhiculés, et qui, par l’intermédiaire de la circulation sanguine, ont pu arriver au rein indemne de tuberculose.

3° A la néphrectomie, qui a retenti sur le rein sain que l’hypertrophie compensatrice a déjà modifiée.

En imposant un surcroît de travail, elle va superposer son action à celle que le rein malade a exercée au cours de l’évolution de la tuberculose — action qui se traduit par des phénomènes de congestion et des altérations du parenchyme rénal, très souvent légères, mais qui peuvent parfois être plus accentuées, étant alors la manifestation anatomique d’une néphrite hématurique.

Il serait même possible en certains cas, d’assister à une véritable tuberculisation du rein sain.

Le pronostic immédiat de cette hématurie rénale est bénin dans l’immense majorité des cas — car elle est trop peu abondante en général pour mettre les jours du malade en danger.

Le pronostic éloigné n’est délicat que si l’hématurie est due à une lésion rénale : néphrite hématurique ou tuberculose du rein restant.

A côté de cette hématurie d’origine rénale il con-

vient de signaler :

DEN Li

b) Les hématuries uretérales, celles-ci ont pour point de départ le rein malade, par suite des manœuvres pratiquées sur lui, avant la ligature de luretère, et aussi celle du conduit urétéral traumatisé au moment de l’intervention. «:

c) L'hématurie vésicale — c’est alors une hématurie terminale — quoique dans certains cas le sang puisse exister pendant toute la durée de la miction, mais même dans ce cas, il est plus abondant à la fin.

Mais ce qui distingue plus particulièrement l’hématurie vésicale, c’est qu’elle est souvent plus tardive et aussi plus persistante que l’hématurie rénale, et qu’elle s'accompagne aussi de phénomènes de cystite : douleurs à la fin de la miction, pollakiurie et pyurie.

3° Suites opératoires fébriles

Les suites opératoires de la néphrectomie ne sont pas toujours apyrétiques. On peut assister dans les jours qui suivent l’intervention à une poussée de température, qu’il faudra savoir interpréter, car la conduite thérapeutique sera différente suivant les cas :

a) La température peut être due à une complication pulmonaire post-opératoire banale. Nous avons vu que le traitement en était surtout préventif : vaccination pré-opératoire, choix de l’anesthésique.

b) Elle peut être due à un mauvais drainage de la loge rénale, remplie de sang et de débris que l’organisme aura à résorber.

SENS LU e

c) Ou encore à une complication intestinale, dans la genèse de laquelle les infections à colibacilles joueront un rôle prépondérant : l’apparition de ces accidents est généralement brusque : température élevée, oscillant de 38°5 à 40°, mais l’état général reste assez bon. Le mauvais fonctionnement des voies intestinales met sur la voie du diagnostic (cf observation n° 46).

Cette forme a une évolution beaucoup moins grave que ne le faisait prévoir son début : elle s’amende en 3 à 6 jours, mais les récidives sont fréquentes, et de ce fait les convalescences peuvent être longues.

La température pourra encore être due à une :uberculisation secondaire que nous étudierons plus particulièrement au chapitre des complications locales.

Il faut aussi signaler l’adénite inguinale provenant de la suppuration de l’angle inférieur de la plaie.

Cette adénite qui s'accompagne d’empâtement, de douleur à type névralgie crurale, pourrait en imposer pour une phlébite. Mais on sait que la phlébite n’est pas une complication de la néphrectomie pour tuberculose rénale. De même nous n’avons jamais rencontré de rétention d’urine post-opératoire, alors qu’elle est relativement fréquente dans les autres néphrectomies.

Enfin avant de terminer le chapitre des complications immédiates des suites opératoires, il faut pourtant envisager la question des hémorragies secondaires. Il est actuellement inconcevable qu’on puisse

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mourir d’hémorragie dans les suites de néphrectomie, alors qu’il suffit toujours d’un tamponnement pour arrêter l’hémorragie si importante soit-elle. D’où l’importance de placer l’opéré sous la surveillance d’un personnel suffisamment compétent «pour pratiquer immédiatement ce tamponnement, en l’absence du

chirurgien.