LONDRES

miction, ou sous forme d’urine trouble et teintée de sang dans son ensemble avec quelques petits caillots. Généralement ces malades gardent une fréquence anormale, avec des signes d’irritation vésicale, mais quelquefois aussi avec une urine trouble et un saignement presque constant, sans aucun symptôme fonctionnel.

Il n’y a pas non plus rapport entre l'intensité des lésions vésicales constatées à la cystoscopie et l’intensité de l’hématurie, et l’intensité des signes de cystite.

Ce qui saigne le plus, ce sont :

1° Les bourgeons charnus, qui apparaissent congestifs, violacés, avec souvent un petit caillot.

2° Les ulcérations vésicales couvertes d’un petit piqueté hémorragique.

3° L’œdème peut saigner, surtout au niveau du col. Quand les lésions qui saignent sont au niveau du plafond, on voit les fines gouttelettes de sang tomber en pluie.

Il faut savoir que ces vessies qui saignent, même quand elles ne sont pas douloureuses, saignent d’autant plus qu’on les lave davantage. On a d’ailleurs souvent les plus grandes difficultés à faire une cystoscopie, même après des lavages très doux et très chauds à l’antipyrine.

La plupart du temps, dans ces formes hématuriques, les instillations ne suffisent plus et il faut recourir à l’étincelage.

3° Sujets qui, après la néphrectomie, ont vu s'améliorer, ou même, plus rarement, disparaître leurs signes de cystite, puis les ont vu réapparaître.

Le retour des troubles vésicaux, chez ces malades que la néphrectomie avait ou améliorés ou guéris, n’est pas sans leur donner une grande inquiétude. Ce sont des malades qui vont vivre dans la perpétuelle hantise de la tuberculisation de leur rein restant.

Ils tiendront un registre journalier de la fréquence de leurs mictions diurnes et nocturnes, noteront d’un jour à l’autre la quantité, le trouble ou la limpidité de leurs urines. Les femmes interpréteront comme un signe de gravité le fait qu’elles urinent davantage et par conséquent plus fréquemment, au moment de leurs règles. Il est bien certain que, théoriquement, la meilleure ligne de conduite, après avoir éliminé la possibilité d’une localisation tuberculeuse génitale, serait le cathétérisme de l’uretère restant.

Souvent d’ailleurs les malades le réclament. Mais il faut bien se garder d’y consentir. Il est en effet très difficile au moment du cathétérisme de leur dissimuler l’aspect trouble de leurs urines, car très méfiants, et croyant, d’ailleurs souvent avec raison, être trompés, ils se tiennent sur leurs gardes.

D'autre part leur annoncer la tuberculisation de

LATE / leur rein restant, équivaudrait presque à leur signifier un arrêt de mort, car l'effet moral, chez ces malades au psychisme très mauvais serait désastreux.

On devra donc se contenter d’approximations cliniques et de probabilités.

Il est bien certain, qu’en pareil cas, les traitements locaux ne pourront avoir une action durable. Il faudra néanmoins les poursuivre pour atténuer les douleurs, qui rendent la vie insupportable au malade. D'ailleurs on y arrive maintenant, grâce aux instillations de bleu dunacaïné. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on sera amené à pratiquer une dérivation des urines, qui agira en supprimant la distension des parois vésicales et leur contraction. Le repos est ici un facteur essentiel de la guérison du processus tuberculeux.

Cette dérivation sera possible au moyen des trois interventions suivantes :

1° La cystostomie. — Intervention peu satisfaisante, même en théorie, puisqu'elle ne supprime pas le passage de l’urine dans la vessie, et par conséquent ne supprime pas les douleurs.

2 L’uretérostomie cutanée, qui elle est une intervention définitive, en ce sens qu’elle ne permet plus un fonctionnement normal des voies urinaires, et qui constitue une lourde infirmité.

3° La néphrostomie, théoriquement plus séduisante, mais qui constitue une infirmité non moins pénible.

Nous parlerons plus longuement de ces trois interventions au chapitre consacré au traitement.