TRAITEMENT DE L'IMPOTENCE ET DU SPASME FONCTIONNELS, DU LONG PÉRONIEU

Lorsqu'en 1868, j'ai publié, dans l'Union médicale (1), une note qui n'était que le résumé de mes recherches sur les deux variétés de pied bot fonctionnel, décrites dans les articles précédents, j'en avais recueilli seize cas, dont onze m'avaient été adressés par M. Nélaton. Depuis lors neuf cas nouveaux sont venus s'ajouter aux précédents.

C'est sur l'ensemble de ces faits cliniques que rouleront les considérations thérapeutiques qui font le sujet de cet article.

§ I. — Valeur thérapeutique de la famdisation localisée, de la prothèse et de la ténotomie dans le traitement de l'impotence fonctionnelle du long péronier.

La faradisation à intermittences rares, exactement localisée dans le long péronier, pendant huit à dix minutes par séance, et renouvelée quinze à vingt fois, guérit en général l'impotence fonctionnelle du long péronier; malgré la persistance du valgus,

(.1; Loc. cit. De la crampe du pied ou de l'impotence fonctionnelle et de la contracture du long péronier.

habituellement occasionnée par des rétractions musculaires et articulaires, lorsque la maladie est ancienne.

Voici sommairement un cas dans lequel la faradisation a été appliquée avec succès dans la première période.

Obs. TV. — Chez un jeune homme de U ans, un valgus par impotence fonctionnelle du long péronier existait à droite ei sans cause appréciable, depuis six mois environ. La déformation de la chaussure avait seule attiré l'attention sur la déviation du pied en valgus pendant la station debout ou la marche. Ce ne fut que lorsqu'un commencement de boiterie apparut avec un peu de fatigue pendant la marche, que sa mère alla consulter M. Nélaton qui me l'adressa. Je constatai alors, qu'au repos, ses pieds étaient parfaitement conformés et bien cambrés ; mais que, debout, son pied droit déviait en valgus pied plat; que la marche occasionnait un sentiment de fatigue dans le pied droit avec un peu de boiterie, sans provoquer cependant des contractures. En une douzaine de séances, la faradisation fit disparaître tous ces troubles fonctionnels, et le pied ne dévia plus.

J'ai obtenu par le même procédé de faradisation du long péronier, la guérison d'autres cas d'impotence fonctionnelle de ce muscle à différents degrés de la deuxième et même de la troisième période. J'en rapporterai plusieurs cas, dans les paragraphes suivants. On verra même que j'ai pu faire cesser les troubles fonctionnels occasionnés par cette espèce de pied bot, bien que le malade qui avait repoussé l'intervention du chirurgien eût conservé un valgus très-prononcé entretenu par les rétractions musculaires de la troisième période.

Les considérations que j'ai exposées (art. 1 et 2) sur le mécanisme de la production, pendant la station et la marche du valgus pied plat par impotence fonctionnelle du long péronier, font comprendre comment la guérison a pu être obtenue dans ces cas. Les malades ayant en effet recouvré toute leur force normale sous l'influence de la faradisation localisée, le long péronier a pu appliquer assez fortement contre le sol le talon antérieur (saillie sous-métatarsienne) pour leur faire supporter le poids du corps, lorsque, dans le second temps de h marche, le talon postérieur s'est détaché du sol. Je rappellerai que, pendant ce temps de la marche, l'articulation tibio-larsienne est seule mise en mouvement, dans le sens de l'extension, par le puissant triceps sural, qui'concourt ainsi à supporter le poids du

corps, et que le mouvement d'abduction dans l'articulation calcanéo-astragalienne étant alors impossible, le valgus ne peut plus se produire pendant la marche.

§ II. — Quelles règles doit-on suivre dans l'application des moyens micaniques, prolhètiques ou chirurgicaux, à opposer aux rétractions musculaires ou ligamenteuses de la troisième période de l'impotence fonctionnelle?

La plupart des valgus pieds plats par impotence fonctionnelle m'ont été adressés à un degré plus ou moins avancé de la troisième période, dans laquelle existaient des rétractions ligamenteuses ou musculaires, des déformations tarsiennes et métatarsiennes, résultats de l'attitude vicieuse du pied, longtemps conservée. Cette troisième période se reconnaît à la permanence de la déformation du pied, malgré la cessation des contractures réflexes, qui arrive toujours après quelque temps de repos. Alors l'intervention de moyens qui permettent ou secondent la réduction du valgus, peut être utile ou devenir nécessaire. Comment doit-on y procéder?

L — Moyens mécaniques et prothétiques, dans un degré peu aoancé

de la troisième période.

Si le valgus permanent date de peu de temps, il est facile de vaincre les résistances à la réduction. H m'a suffi ordinairement alors de peser assez fortement et pendant quelques minutes sur les différentes articulations du tarse et du métatarse, en sens contraire de leur déviation. Pour cela, le côté interne de l'extrémité inférieure de la jambe du sujet, reposant sur un plan solide et le talon du pied malade étant maintenu fixement d'une main, j'appuie de toute ma force pendant une minute ou deux sur le côté externe de ce talon; alors je ne tarde pas à voir céder les ligaments légèrement raccourcis; des craquements,, au niveau des jointures distendues, m'annoncent la rupture de quelques brides; enfin le pied est ramené en adduction. Cette opération est douloureuse, elle réussit si l'on agit par surprise ou pendant que le malade a été anesthésié. (J'ai presque toujours obtenu .par la réduction sans devoir recourir à la chloroformisation .)

J'en ai rapporté un exemple dans mon mémoire sur le pied plat valgus par paralysie du long péronier latéral (1).

Pour consolider cette réduction, je place habituellement sur la face externe et dorsale du pied posant à faux, une cravate aux extrémités de laquelle est attaché un poids que j'augmente graduellement, pendant que la jambe repose sur un plan horizontal; je tais conserver cette attitude aussi longtemps que posS1ble, lorsque le malade n'en est pas empêché par son travail.

Laguérison une fois obtenue, ces valgus fonctionnels ne se sont plus reproduits, quoique mes malades n'eussent pas porté d'appareil après le traitement. (Ce qui a été confirmé un ou deux ans après par correspondance.) Ils avaient même continué de marcher pendant le traitement. Je leur ai néanmoins conseillé de ne plus s'exposer aux causes occasionnelles qui ont produit l'impotence fonctionnelle, sous peinede rechute tôt ou tard; je les ai engagés à renoncer, s'il était possible, à un état qui exigeait une station debout prolongée ou de longues marches. J'ai même plusieurs fois fait porter, pendant quelque temps, un petit appareil prothétique (voy. fig. 8) qui soutient solidement le pied et le met à l'abri des entorses ou des foulures, en l'empêchant PEM(Fig. 8). tourner en valgus dans l'articulation cal-

Molletière prothétique canéo-astragalienne (2). du pied.

II. — Ténotomie des muscles rétractés, dans un degré très-avancé

de la 3e période.

A un degré avancé de la 3fi période de l'impotence fonctionnelle du long péronier, les muscles rétractés opposent une résistance invincible; ce sont ordinairement le court péronier

(il Loc. cit. Première observation, p. 536.

(2) Ce petit appareil, qui est très-léger, est caché par la chaussure. Je l'ai décrit sous le nom de molletière prothétique du pied, dans le chapitre XVII de la 3e édition de l'Eleclrisation localisée.

et le long extenseur commun des orteils; on ne peut alors réduire le valgus sans sectionner leurs tendons. Dans quel point la ténotomie doit-elle être alors pratiquée?

A. — Critique de la méthode généralement usitée. — Dans le valgus pied plat douloureux, la section des péroniers contracturés a été ordinairement faite dans leur gaîne fibreuse ou un peu au-dessous de la malléole externe. C'est du moins la règle. Les résultats de cette ténotomie sont déplorables pour plusieurs raisons, comme je vais le démontrer.

J'ai depuis longtemps fait remarquer combien il est irrationnel de couper le tendon du long péronier dont l'action fait déjà défaut pendant la marcbe. Il est évident que dans l'affection du pied, dont il est question, la ténotomie de ce muscle est inévitablement suivie d'un pied plat valgus permanent. En pratiquant alors cette ténotomie, on inflige au malade un pied plat chirurgical permanent, analogue au pied plat consécutif à la paralysie simple du long péronier.

Ce pied plat chirurgical est incurable, car les tendons des péroniers, divisés en arrière et au-dessous de la malléole externe contractent des adhérences, non-seulement entre eux, mais aussi avec les gaines fibreuses, dans lesquelles ils passent au niveau de leur première réflexion derrière le malléole externe ou de leur seconde réflexion, sur le coté externe du caJcanéum. J'ai constaté, en effet, chez des individus qui avaient subi cette opération depuis plusieurs mois, que le long péronier, mis en contraction par la faradisation localisée, n'exerce plus son action spéciale sur le bord interne de l'avant-pied, comme du côté sain ; mais alors j'ai senti le tendon du court péronier se raidir près de son attache au cinquième métatarsien. 11 était manifeste que la portion tendineuse du long péronier, qui, à la face plantaire, glisse dans sa coulisse séreuse, était gênée ou empêchée dans cette aciion par une adhérence qu'elle avait contractée avec le tendon du court péronier au niveau de sa gaîne fibreuse.

La justesse de cette explication a été confirmée par des expériences électro-physiologiques quej'ai faites, pendant une leçon clinique de M. Nélaton, sur les muscles d'une jambe fraîchement amputée au-dessus du genou, et dont la contractilité élec-

tro-musculaire était encore normale, après que ces muscles eurent été mis à nu. Au moment où je lis contracter le long péronier de cette jambe séparée du corps, nous fûmes en etïét surpris de voir que ce muscle n'exerçait aucune action sur le premier métatarsien, et qu'il n'avait d'action que sur le tendon du court péronier. Nous constatâmes alors en ouvrant la gaîne fibreuse, qu'il existait une adhérence entre les tendons de ces muscles et avec leur gaîne fibreuse elle-même.

Quelle avait été, dans ce cas, la cause de cette adhérence des deux tendons péroniers dans leur gaîne fibreuse ? Avaitelle été produite par une ancienne inflammation de la coulisse synoviale? Quelle en avait été la cause ? Quoi qu'il en soit, ce fait pathologque démontrait d'une manière irrécusable que l'adhérence mutuelle de ces deux tendons avait annulé l'action d'abaissement exercée par le long péronier sur le premier métatarsien, et devait conséquemment produire, pendant la station et la marche, tous les troubles fonctionnels qui caractérisent l'inertie de ce muscle. (Ils ont été exposés précédemment, art. premier, § 1.)

En résumé, ce fait anatomo-pathologique et expérimental était la preuve clinique et anatomo-pathologique de l'exactitude de l'opinion que j'ai formulée depuis longtemps déjà, à savoir que la ténotomie des péroniers, pratiquée, selon les préceptes enseignés classiquement, dans la coulisse pèromenne, en arrière et au-dessus de la malléole externe, produit une paralysie souvent incurable du long péronier, et conséquemment quelle doit être exclue de la pratique chirurgicale.

Longtemps je n'avais pu appuyer mon opinion que sur l'observation clinique et sur les nouvelles notions de l'action propre du long péronier, qui ont été mises en lumière par mes recherches électro-physiologiques. Bien que ce point de physiologie musculaire ait été contesté par Bonnet (de Lyon) (1), il est aujourd'hui trop bien établi pour que j'aie à en faire une

(1) Du pied plat valgus douloureux, clinique chirurgicale de M. Bonnet (de Lyon), par M. le Dr Delhe, ancien chef de clinique chirurgicale (Bull. gén. de thérap. méd. et chirurg., t. CIV, p. 480 et 336 \ Voy. aussi l'ouvrage de Bonnet (Traite thérapeutique des maladies articulaires. Paris, 183-5, p. 491 et suiv.

nouvelle démonstration. Il est d'ailleurs acquis à la science el à l'enseignement.

B. Oh doit-on pratiquer la ténotomie des péroniers? Je rechercherai quel doit être le lieu d'élection, pour la section du long péronier, lorsque nous en serons au traitement du spasme fonctionnel de ce muscle. Je ne m'occuperai ici que de la section du court péronier latéral.

La section du court péronier doit toujours être pratiquée près de son attache au cinquième métatarsien. Cette règle découle des faits et des considérations précédentes. Elle a été appliquée, pour la première fois, en 1857, à l'hôpital des Cliniques par M. A.Richard, chargé alors provisoirement du service de M. Nélaton, chez un garçon atteint de valgus pied plat douloureux, que j'avais conduit dans ce service. Je vais reproduire cette observation, qui a été publiée dans mon mémoire sur le pied plat valgus par impotence du long péronier.

Obs. V. — Pied plat valgus douloureux, accidentel, datant de deux ans. — Contracture du court péronier latéral el du long extenseur des orteils. — Paralysie du long péronier latéral. — Guèrisun, sous l'influence de la faradisation, de celte paralysie et consëquemment des douleurs du pied plat, accidents qui avaient persisté après la ténotomie et malgré la réduction du valgus- — Jean Cotereau, âgé de 17 ans, demeurant rue Richelieu, 92, a commencé vers le milieu de l'année 1856, et à l'âge de 13 ans, son apprentissage d'ouvrier emballeur. Quatre mois après, il ressent de la fatigue et des engourdissements dans le pied gauche. Vers le commencement de 1857, à celte fatigue s'ajoutent, dit-il, des douleurs dans la jointure du pied avec la jambe, surtout en dehors et en avant de la cheville, douleurs provoquées par la station et ia marche. En môme temps il s'aperçoit que son pied se renverse sur son bord interne et que sa pointe tourne en dehors. Il est bientôt forcé de quitter son état et de garder le lit. En septembre 1858, il entre à l'hôpital de la Clinique. M. A. Richard, professeur agrégé de la Faculté, qui faisait alors provisoirement le service de M. le professeur Nélaton, m'invite à observer ce malade qu'il avait l'intention de ténotomiser. Le valgus paraissait, en effet, causé par la contracture du long extenseur des orteils et des péroniers latéraux, en raison d'une saillie considérable et tendineuse au-dessus de la malléole externe. Cependant, à un examen attentif, je diagnostiquai que le court péronier seul était contracturé avec l'extenseur des orteils, et que le long péronier était, au contraire, paralysé. Ce diagnostic était déduit de l'existence du pied plat qui exclut toute possibilité de contracture du long péronier.

Un autre signe du pied plat : un fort durillon silué en dedans et au-dessous de la première phalange du gros orteil, venait corroborer ce diagnostic. En conséquence, je proposai à M. Richard de ténotomiser seulement le court péronier latéral près de son attache au dernier métatarsien, au lieu de couper à la fois les deux péroniers, derrière la malléole externe, selon la méthode enseignée pour l'opération du pied plat valgus douloureux. Il se décida alors à pratiquer, le 18 octobre, la section du court péronier, dans le point ci-dessus indiqué, après avoir aussi divisé le tendon de l'extenseur des orleils; le pied fut ensuite maintenu dans un appareil après la réduction du valgus. Le malade sortit le 20 novembre 1858, guéri de son valgus.

Cependant, malgré la ténotomie et la réduction de son valgus, Gotereau a continué de souffrir pendant la station et la marche, même quand il portait son appareil. Six semaines après sa sortie de l'hôpital, j'ai constaté que son pied (voy. la fig. 1) avait l'attitude et la forme ordinaires du pied plat avant de devenir valgus (valgus qui ivaitété guéri par la ténotomie du court péronier); qu'il ne pouvait rester un instant debout, sans que ses anciennes douleurs revinssent très-vives et sans que son pied tournât, comme auparavant, le bord interne de l'avant-pied ne pouvant être appliqué contre le sol. J'ai constaté aussi que le long péronier gauche se contractait à peine sous l'influence, d'un courant faradique intense, tandis que, du côté opposé, sa contraction était très-énergique; ce qui confirmait l'existence de la paralysie du long péronier droit que j'avais primitivement diagnostiquée, seulement d'après les signes tirés de l'existence du pied plat et de durillons anormaux. J'ajouterai, enfin, que le pied était resté plat et que le durillon sous-phalangien du gros orteil était toujours aussi développé.

Dès lors j'ai faradisé le long péronier paralysé. Les séances ont eu lieu chaque jour et ont duré de cinq à dix minutes. Après la cinquième séance, les douleurs n'étaient plus rappelées par la station, même lorsque le malade ne portait pas son appareil, et le talon antérieur (saillie sous-métatarsienne) appuyait sur le sol; mais elles revenaient après une vingtaine de pas, et le pied tournait sur son bord interne. Alors j'ai fait abandonner l'appareil, en recommandant de marcher peu et de ne pas rester trop longtemps dans la station. En une quinzaine de séances, ces douleurs ont à peu près disparu; seulement elles se sont fait encore sentir faiblement même lorsque la marche a été longue, mais le valgus ne s'est plus reproduit, et la voûte plantaire a commencé à se dessiner. Enfin, la guérison a marché progressivement, et après deux mois et demi de faradisation elle était aussi complète que possible. La voûte plantaire très-prononcée et le durillon sous-phalangien du gros orteil qui était trèsdéveloppé, avait complètement disparu, tandis qu'un durillon normal s'était développé au niveau de la saillie sous-métatarsienne du gros orteil (du talon antérieur).

(Fig. 9.) Avant le traitement.

(Fig. 10.) Après le traitement.

A l'époque où j'ai publié cette observation (en 1868), je n'avais pas encore découvert l'espèce d'affection du pied qui fait le sujet de ce mémoire, et j'avais rangé ce cas dans le valgus pied plat consécutif à la paralysie du long péronier. Mais c'était évidemment un cas d'impotence fonctionnelle de ce muscle. En effet, on vient de voir que ce valgus est apparu dans l'adolescence, peu detemps après que ce garçon est entré en apprentissage dans un atelier de menuiserie, état qui l'obligeait de rester constamment sur ses jambes, de faire de longues courses et surtout de porter de lourdes charges; qu'il s'est produit d'abord de l'engourdissement, de la fatigue, dans les pieds, et six mois après environ, des douleurs dans les chevilles; que tous ces désordres disparaissaient par le repos au lit et ne revenaient qu'après une station debout prolongée ou après une longue marche. Sa mère, qui l'avait présenté à ma clinique civile, m'avait dit que, longtemps avant qu'il souffrît dans les chevilles, son pied droit tournait en dehors et qu'il déformait ses chaussures; qu'avant d'entrer en apprentissage le pied malade n'offrait rien d'anormal. J'ai enfin constaté alors que le pied du côté opposé était bien conformé et que la voûte plantaire en était assez prononcée. Son valgus douloureux étant devenu permanent par rétraction du court péronier et de l'extenseur commun des orteils, on conçoit qu'il m'ait été possible de savoir si, à une période meinr avancée, les contractures réflexes disparaissaient par le re,io:s quoique, avec l'ensemble des symptômes que je viens de rappeler, le diagnostic ne saurait être douteux dans ce cas.

§ III. — La réduction du valgus soit par la ténotomie, soit par des manipulations ou par des moyens mécaniques, est inefficace contre les douleurs et contre les troubles fonctionnels occasionnés par l'impotence fonctionnelle du long péronier. - Après la guérison par la faradisalion d'un valgus pied plat par impotence fonctionnelle du long peromer, les douleurs et les désordres consécutifs à cette affection musculaire disparaissent, malgré la persistance du valgus entretenu par des rétractions musculaires.

I. — La réduction du valgus par la section des muscles contracturés, ou à l'aide de certaines manipulations, est le seul mode de traitement qui, jusqu'à ce jour, ait préoccupé Je chirurgien. Tout en reconnaissant l'utilité de cette intervention de la chirurgie, dans la troisième période de l'impotence fonctionnelle, dois-je redire que cette déformation du pied n'est pas la lésion principale à combattre, et qu'il faut, avant tout, guérir l'impotence du long péronier? Le fait clinique exposé ci-dessus (obs. 5) a démontré qu'alors même que l'on a triomphé du valgus par la ténotomie, ce dernier n'en revient pas moins pendant la station et la marche avec tous les désordres occasionnés par l'impotence fonctionnelle du long péronier.

Le fait clinique suivant en est un exemple remarquable, et montre combien il est parfois difficile de rompre avec la routine.

Obs. VI. — Une femme de ménage, â?ée de 40 ans environ, atteinte depuis plus de trois ans d'un double pied plat valgus par impotence fonctionnelle du long péronier, avait été envoyée à ma clinique civile en septembre 1865. Forcée defrotler les appartements et de resterlongtempsdebout, elleavait vu ses chaussures se déformeret ses pieds tourner de plus en plus en dehors, quand elle marchait. Depuis plus de deux ans, elle éprouvait, dès qu'elle marchait un peu ou se tenait quelque temps sur ses jambes, des douleurs dans son pied gauche, en avant et au-dessous de ses malléoles, en dehors d'abord et plus tard en dedans. Ces douleurs disparaissaient toujours après un peu de repos au lit, mais elles revenaient, lorsqu'elle recommençait à marcher. Depuis un an, elles étaient devenues tellement fortes pendant la station debout, qu'elle avait dû rester presque constamment couchée ou assise, le membre étant placé horizontalement. Des cataplasmes, des vésicatoires, des pommades avaient été appliqués sur la partie interne de son pied gauche, où l'on avait admis l'existence d'une arthrite tarsienne. Rien n'avait cependant pu la guérir. Dès qu'elle

marchait un peu, ses pieds tournaient en dehors, des douleurs trèsvives revenaient dans son pied gauche, la faisaient boiter et la forçaient bientôt de s'asseoir. C'est ce qui lui était arrivé, par exemple, en venant me consulter, après avoir monté mon escalier. Je constatai alors, chez cette femme, deux valgus. dont celui du côté gauche seul était douloureux. Examinant ses pieds, pendant qu'ils n'étaient pas appliqués contre le sol, je vis qu'ils présentyient tous les signes caractéristiques du valgus pied plat. Je la fis coucher alors sur une chaise longue, et, après un quart d'heure de repos, le pied gauche avait repris son attitude et sa forme normales; il était naturellement assez cambré; son long péronier latéral avait recouvré toute sa puissance, car il abaissait la saillie sous-métatarsienne avec une grande force; mais, du côté gauche, le pied resta assez longtemps plat eten valgus douloureux, avec contracture réflexe du court péronier, du long extenseur des orteils et un peu dujambier antérieur. Après une heure de repos, tout avait disparu ; le pied gauche avait repris à peu près son attitude normale;— je dis à peu près, parce qu'il était maintenu encore un peu en valgus, sans doute à cause de quelques brides ou rétractions ligamenteuses qui avaient dû se former à la longue; — les contractures réflexes avaient entièrement disparu; enfin, le long péronier, de ce côté, abaissait puissamment la saillie sous-métatarsienne (talon antérieur). Alors, l'ayant fait de nouveau marcher, descendre et monter un escalier, les deux valgus revinrent avec les caractères que je viens d'exposer.

J'avais l'intention de traiter ce valgus pied plat douloureux par la faradisation du long péronier latéral, avec la presque certitude de le guérir en peu de temps, comme dans les autres cas analogues que j'avais rencontrés antérieurement.. C'eût été un nouvel enseignement à offrir aux visiteurs de ma clinique civile; mais cette pauvre femme avait épuisé toutes ses ressources, en se faisant traiter chez elle, et elle n'avait plus le moyen de se nourrir sans travailler.

Je l'envoyai alors à l'hôpital des Cliniques, afin de la soumettre à l'observation, comparativement aux cas de contracture fonctionnelle qui se trouvaient alors dans cet hôpital. M.Nélaton, diagnostiquant, chez cette femme, l'affection du pied qu'il appelait crampe du pied, essaya de la guérir par l'opération chirurgicale qui lui avait réussi dansd'autres valgus fonctionnels douloureux. Il pratiqua alors à gauche la section de ses pèronierset du long extenseur des orteils. Tout se passa heureusement, au point de vue de l'opération; mais, après la réunion des tendons divisés, et après sa sortie de l'hôpital (un mois après l'opération), la malade se trouvait dans le même état qu'auparavant; dès qu'elle marchait un peu, son pied redevenait valgus pied plat douloureux.

Lorsqu'il fut bien établi que la ténotomie avait complètement échoué, dans ce cas de valgus pied plat par impotence fonctionnelle du long

péronier latéral, j'entrepris, trois mois environ après l'opération, de le traiter par la faradisation du long péronier.

Après huit ou dix séances, la malade se sentait déjà améliorée; elle faisait observer qu'en marchant elle appliquait assez fortement contre le sol la partie antérieure et interne de son pied, ce qui lui était impossible auparavant. Ce ne fut qu'après une trentaine do séances qu'elle fut capable de reprendre son état de cuisinière, avec la précaution, toutefois, de rester debout le moins longtemps possible. L'excitation du long péronier fut continuée de temps en temps, à des intervalles assez éloignés, pendant plusieurs mois, afin de consolider la guérison de l'impotence fonctionnelle de ce muscle. Je me suis assuré que cette affection du pied ne s'est plus reproduite. — Je doi:: faire observer que la ténotomie des péroniers latéraux, pratiquée au niveau de leur coulisse séreuse, avait été suivie de l'adhérence (Kl leurs tendons; que le long péronier ayant ainsi perdu son indépendance, la guérison de son impotence fonctionnelle fut plus longue à obtenir. — J'ajouterai, enfin, que son valgus pied plat fonctionnel du côté droit, qui commençait à devenir douloureux, a été guéri également par la faradisation du long péronier.

Les brides qui maintenaient le pied gauche'dans une abduction légère ont cédé rapidement à une force élastique agissant en sens contraire du valgus.

On dira avec raison que je devais prévoir l'insuccès de la ténotomie du long péronier, dans ce cas d'impotence fonctionnelle de ce muscle, car, — on se le rappelle, — dans une polémique que j'ai soutenue contre M. Bonnet, de Lyon, j'ai démontré que, loin de guérir le valgus douloureux produit par le défaut d'action du long péronier, cette opération devait l'aggraver; mais je n'étais pas fâché d'avoir à en montrer une nouvelle preuve, pour ainsi dire, expérimentale et de démontrer ainsi que l'affection du pied, appelée par M. Nétalon : crampe du pied, comprend deux espèces de valgus, produits par des états pathologiques contraires du même muscle : l'impotence fonctionnelle et le spasme fonctionnel du long péronier qui exigent chacun un traitement différent.

H. — La réduction du valgus, lorsque les muscles sont rétractés, n'offre d'autre avantage, dans le traitement de l'impotence fonctionnelle, que de débarrasser le malade d'une difformité permanente du pied. Bien plus, ce qui fait encore mieux ressortir lepeu d'importance de cette réduction, c'est que, malgré

la conservation d'un valgus des plus prononcés et devenu permanent consécutivement à des rétractions musculaires, l'impotence du long péronier peut guérir par le rétablissement de la force de ce muscle. J'en ai eu plusieurs t'ois la preuve clinique ; en voici un nouvel exemple.

Obs. VII. — Il y a quelques années, un garçon de 13 à 14 ans m'est adressé par M. Nélaton pour un double pied plat valgus, n'apparaissant à droite que pendant la station et la marolie, mais qui était permanent et douloureux à gauche. 11 n'avait jamais souffert dans les pieds qui d'ailleurs étaient bien conformés, lorsqu'il entra en apprentissage comme garçon pâtissier; sortant de pension et peu habitué à la fatigue, le voilà forcé de rester constamment sur ses jambes et do faire de longues courses. Aussi l'un de ses pieds ne tarde-t-il pas à dévier en dehors et à déformer sa chaussure. Cinq ou six semaines après,- il commence à éprouver de l'engourdissement surtout vers la fin de la journée, bientôt suivi de douleurs siégeant en dehors du pli du pied, et'qui rendent la station et la marche impossibles. Cependant ces douleurs et la déviation du pied en dehors disparaissent toujours, après quelque temps de repos. Lorsque ce garçon m'a été présenté, il portait depuis près d'un an un appareil orthopédique, qui diminuait un peu ses douleurs, et empêchait, disait-il, son pied de tourner ou de se fouler pendant la marche.

Voici ce que je constatai alors : à droite, valgus pied plat douloureux, avec tous les signes qui le caractérisent et qu'il est inutile de décrire de nouveau; rétract;on du court péronier et de l'extenteur commun des orteils, d'où résulte un valgus permanent. Lorsque le sujet veut se tenir sur la pointe du pied droit, j'observe qu'il abaisso très-faiblement l'extrémité antérieure de son premier métatarsien et que le bord externe de son avant-pied appuie seul fortement contre le sol.

A gauche, valgus pied plat ne se produisant que pendant la station et la marche, sans douleurs et n'existant que depuis plusieurs mois, selon le dire du malade. C'était évidemment une impotence fonctionnelle à sa première période; sans aucun doute le valgus arrivé, du côté opposé, à sa troisième période (période de rétraction) avait débuté de la même manière. Les chirurgiens consultés avant moi avaient conseillé, comme nécessaire, la réduction du valgus par la ténotomie ; M. Nélaton la croyait également utile. Mais la famille n'y consentit pas ; c'est pour cette raison que je fus appelé à remédier, autant que possible, à cette affection du pied.

Je pratiquai immédiatement, de deux jours l'un, la faradisation du long péronier. Après quelques séances la saillie sous-métatarsienne appuyait déjà plus fortement contre le sol, pendant la station debout sur la pointe du pied droit; la douleur avait diminué notablement Duchenne (de Boulogne). 4

pendant les marches un peu prolongées; vers la dixième séance liien que je lui eusse fait abandonner son appareil orthopédique, après la vingtième, elle avait complètement disparu. Je le soumis encore à une dizaine de séances pratiquées à de plus longs intervalles, afin de consolider sa guérison.

A partir de ce moment, il a pu travailler chez son père qui est charcutier, sans que les douleurs aient reparu et bien que son valgus existât toujours au môme degré. Plusieurs mois après, je l'ai conduit à la clinique de M. Nélaton qui a constaté ce fait. (J'ai conservé le plâtre de ce valgus.)

Deux ans après, j'ai appris que la guérison de l'impotence Fonctionnelle du long péronier s'était parfaitement maintenue chez ce sujet, c'est-à-dire que les douleurs ne reparaissaient plus pendant la station et la marche, malgré la persistance du valgus entretenu par la rétraction du court péronier et des brides ligamenteuses qui s'étaient formées. Ce valgus a résisté à de nouvelles tentatives de réduction faites à l'aide de moyens mécaniques, même pendant la chloroformisation. Les parents de ce garçon n'ont pas voulu consentir à la ténotomie, en disant qu'ils attachaient peu d'importance à cette déformation du pied, pourvu que leur enfant pût travailler. Il est bien entendu qu'ils ne l'ont plus exposé à autant de fatigue. Je leur ai conseillé de lui faire apprendre un état où il pourrait travailler assis.

11 me paraît superflu de relater, dans tous ses détails un autre cas tout à fait analogue au précédent, par sa symptomatologie et par les résultats thérapeutiques de la faradisation du long péronier. Le voici succinctement.

Obs. VIII. — H s'agit d'un garçon de 12 ans, collégien, qui m'a été adressé par" M. Nélaton, peu de temps après le précédent, et qui avait une impotence fonctionnelle clu coté gauche, arrivée à la troisième période de rétraction ; son valgus était conséquemment permanent, mais beaucoup moins prononcé que chez le sujet de l'observation

précédente. .

Ce garçon disait qu'en courant son pied tournait fréquemment; qu'il était sujet à se fouler le pied ; que depuis lors il avait déformé sa chaussure, et que plus tard, il ne pouvait plus marcher sans éprouver de la fatigue et des douleurs dans la cheville externe. Je ne discuterai pas le diagnostic de ce cas, qui ne pouvait être douteux; c'était bien une impotence fonctionnelle du long péronier qui, d ailleurs, existait au premier degré du côté opposé. Sans me préoccuper de son val-us permanent, je le traitai par la faradisation du long pero-

nier, en une vingtaine de séances, l'impotence fonctionnelle de co muscle fut guérie, malgré la persistance de son valgus; alors, pour le débarrasser de cette déformation du pied, j'engageai le père de ce -arçon a le présenter de nouveau à M. Nélaion, qui, le voyant bien marcher sans douleurs, ne jugea pas cel te opération nécessaire. Ses efforts de réduction par les manipulations que j'ai indiquées précédemment, n'avaient pu réduire le valgus, je lui fis porter un appareil de nuit à forces élastiques, agissant en sens contraire du valgus; après une année, la déformation avait notablement diminué. Quoique je n'aie pu obtenir une réduction complète, son impotence fonctionnelle n'a plus reparu.

§ [Y. — Dans certains cas de spasme fonctionnel du long péronier, on a eu recours à la ténotomiede ce muscle. — Ou doit -elle être pratiquée? »

I. — De même que le spasme fonctionnel de la main (crampe des écrivains), le spasme fonctionnel du long péronier (dit aussi crampe du pied, par M. Nélaton), oppose une grande résistance à la faradisation et à toute espèce de traitement.

M. Nélaton, le premier, a tenté empiriquement rie le guérir par la lénotomie. Au premier abord, il lui paraissait irrationnel de ténotomiser des muscles, dont la contracture était temporaire et provoquée seulement, pendant une longue période de la maladie, par la station ou la marche, et disparaissait par le repos; mais, comme il se trouvait en présence d'une affection musculaire qui avait résisté à toutes les médications, même au repos le plus prolongé, il avait, en désespoir de cause, essayé empiriquement cette méthode de traitement. Voici l'idée qui la fit naître dans son esprit. — Il m'a autorisé à l'exposer ici, — «1° Diviser les tendons des muscles qui se contractent pendant la station et la marche, c'est empêcher immédiatement la déformation du pied et les pressions articulaires douloureuses qui en sont la conséquence. 2° N'est-il pas possible, ensuite qu'après la cicatrisation, les tendons étant allongés de plusieur centimètres, l'état dynamique des muscles soit modifié, de telle sorte que les contractures fonctionnelles ne puissent plus se reproduire ? »

M. Nélaton a pensé que sou hypothèse pouvait s'appuyer sur les succès qu'il avait obtenus par ce mode de traitement. En elfet, les malades ont éprouvé une grande amélioration après

cette opération, si bien qu'on les a crus guéris, lorsqu'ils sont sorti de l'hôpital ; c'est du moins ce dont j'ai été témoin. Cependant, pour affirmer que leur guérison était réelle ou solide, il eût tallu qu'on les eût suivis assez longtemps après leur sortie; je ne sache pas que cette condition ait été suffisamment remplie.

Quant à moi, toutes les fois que j'ai pu revoir les sujets dont j'avais vu ténotouiiser le long péronier et d'autres muscles, dans ces conditions pathologiques, j'ai constaté que leur pied creux valgus douloureux avait reparu un ou plusieurs mois après qu'ils avaient repris leur travail habituel. J'en vais rapporter un exemple.

Obs. IX. — Une jeune fille, âgée de 18 ans, forcée, par son état de blanchisseuse, de rester longtemps sur ses jambes et de faire de longues courses, avait rem-arqué que, depuis plusieurs années, bps pieds tournaient en dehors, dès qu'elle se tenait debout. Elle n'en souffrait pas au début.

Lorsque je l'ai vue pour la première fois, son pied droit, qui se posait sur le sol" en valgus pied plat par impotence fonctionnelle du long péronier, n'était pas douloureux ; mais du côté opposé, elle avait un valgus pied creux, par contracture fonctionnelle du long péronier, qui la faisait souffrir depuis près de deux ans, et pour lequel elle avait été traitée sans succès dans plusieurs hôpitaux de Paris à l'Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Laugier, à l'hôpital Necker, service de M. Guyoni, par lu repos prolongé au lit, par la réduction du valgus douloureux et par l'immobilisation du pied à l'aide d'un bandage plâtré. M. Richet, dans le service duquel elle était entrée en dernier lieu,' s'est décidé, comme M. Nélaton, à sectionner, chez cette malade, le long péronier, qui se contracturait douloureusement pendant la marche et la station, ainsi que les autres muscles contractures secondairement par action réflexe. Trois semaines après cette opération, la jeune fille est sortie à peu près guérie de l'hôpital, pouvant du moins marcher, sans que les contractures productrices du valgus pied creux douloureux reparussent. Mais cette guérison n'était qu'apparente; peu de temps après en effet, elle s'est présentée à ma clinique civile, pour m'apprendre que ses douleurs lui étaient revenues, comme avant l'opération, bien qu'elle eût conservé, depuis sa sortie, un appareil qui lui maintenait solidement le pied. J'ai constaté alors, sur le pied, où la ténotomie avait été pratiquée, la réapparition de son valgus pieu creux par contracture du long péronier, valgus qui augmentait dès qu'elle l'appliquait contre le sol.

Dans le cas précédent, la ténotomie du long péronier avait été habilement faite par M. Richet, de manière à éviter l'adlié-

rence de son tendon avec celui du court péronier, après la cicatrisation. On se croyaifcdonc plus fondé à attendre la guérison du valgus pied creux douloureux, que lorsque la section tendineuse a été pratiquée dans la coulisse fibreuse des péroniers.

En résumé, les faits et les considérations qui précèdent démontrent le peu de solidité des guérisons obtenues par la ténotomie, dans le traitement du valgus pied creux par contracture du long péronier.

II. — J'ai démontré précédemment (art. ni, § 1, 2) que la ténotomie du long péronier, pratiquée dans sa coulisse fibreuse, d'après la méthode opératoire en usage, est ordinairement suivie de son adhérence avec le tendon du court péronier ou avec la membrane séreuse elle-même ; qu'il en résulte la perte de son action sur le premier métatarsien et conséquemment un pied plat souvent incurable. M. Richet partageant mon opinion sur cette méthode opératoire usitée dans la section des péroniers, a pratiqué la ténotomie du long péronier, chez la malade affectée de contracture du long péronier, dont il vient d'être question (1), au-dessus de sa gaîne fibreuse, de manière à ne diviser que le tendon de ce muscle. Cette opération a parfaitement réussi. En effet, plusieurs semaines après la ténotomie, lorsque la cicatrisation tendineuse était assez consolidée, nous avons constaté, par l'exploration électrique, que le long péronier avait conservé son indépendance, qu'il abaissait puissamment la saillie sous-métatarsienne et augmentait la courbure de la voûte plantaire.

Tels doivent donc être le lieu d'élection de la ténotomie du long péronier et le procédé opératoire employé par M. Richet.

§ V- — La faradisation localisée peut guérir le spasme fonctionnel

du long péronier.

Bien que le spasme fonctionnel du long péronier se soit montré beaucoup plus rebelle à toutes les médications que l'impo-

(1) A l'occasion de cette malade, M. le professeur Richet a fait plusieurs leçons chniques-sur le valgus douloureux, en s'appuyant sur les données électro-physiologiques qui sont ressorties de mes recherches.

Duchenne (de Boulogne), 4.

tence fonctionnelle de ce même muscle, son traitement par la faradisation localisée me paraît être le, meilleur que l'on puisse lui opposer. Telle n'était pas mon opinion, je l'avoue, il y a quelques années, parce que j'avais éprouvé coup sur coup des insuccès, dans le traitement de ce spasme fonctionnel, parla faradisation localisée. Mes expériences électro-thérapeutiques ayant été faites depuis lors, dans un plus grand nombre de cas. je me crois fondé aujourd'hui à dire que ce mode de traitement peut guérir cette affection du pied.

Après avoir localisé dans le long péronier le courant induit à dosemoyenneet à intermittences rares (une ou deux par seconde), de manière à ne pas provoquer de douleurs, j'ai excité ses muscles antagonistes contracturés (les jambiers antérieur et postérieur) avec le courant de la première hélice et avec des intermittences rapides. On sait en effet que j'emploie habituellement avec succès ce dernier mode d'électvisation contre les contractures de cause périphérique. Dans les faits que je vais relater, l'association de ces deux procédés de faradisation m'a parfaitement réussi.

Le jeune homme (Gérard), dont il a été question précédemment (voyez obs. III, art. ii, § {}, chez lequel un valgus du côté droit, primitivement pied plat indotent par impotence fonctionnelle du long péronier, était devenu, dans la période douloureuse, valgus pied creux par contracture du même muscle, fut soumis immédiatement au traitement par la faradisation à in-termittences lentes du long péronier et par la faradisation à intermittences rapides de ses antagonistes (le jambier antérieur, le jambier postérieur et le long fléchisseur des orteils); ces applications durant chacune huit à dix minutes furent renouvelées de deux jours l'un, et je recommandai au malade de garder le repos autant que possible, dans l'intervalle des séances. Vers la huitième séance, le malade sentait déjà une amélioration très-notable; il était venu à pied de son domicile qui était assez éloigné; il se sentait plus de force dans l'articulation du pied et ne se donnait plus d'entorses, disait-il, comme auparavant; les douleurs n'étaient pas revenues pendant la marche. Lui ayant fait faire ircimédiatement une promenade d'une demi-heure, je constatai que ses muscles ne se contracturaient plus; il sentait qu'en marchant, l'extrémité interne de son pied s'appliquait assez fortement contre le sol, au moment où la jambe gauche étant portée en avant son corps reposait sur la pointe du pied malade, ce qu'il n'avait pas pu faire depuis plus d'une annéa. Le traitement fut continué encore, «oe

vingtaine de séances, car ayant marché plusieurs fois un peu trop longtemps, le pied, disait-il, lui avait tourné douloureusement en dehors; copendant les contractures n'étaient plus revenues.

Les considérations que j'ai exposées rendent raison de l'heureux résultat thérapeutique obtenu dans ce cas par la faradisation du long péronier. Il est de toute évidence que ce muscle après avoir recouvré sa force, le malade a pu abaisser puissamment l'extrémité antérieure et interne du pied et faire supporter, à un moment donné, tout le poids du corps à son talon antérieur, qu'à dater de ce moment, les troubles fonctionnels qui régnaient depuis si longtemps dans l'a station et la marche ne se sont plus reproduits. Ce malade, je l'ai dit, avait cependant conservé un certain degré de valgusqui était entretenu par des brides arliculaires.On pouvait certainement les négliger, comme cela était arrivé déjà à un degré plus avancé, dans un autre cas; mais l'ayant conduit à l'hôpital des Cliniques, dont le service était provisoirement dirigé par M. Labbé qui avait alors, dans ses salles, un cas analogue dnvalgus pied creux par contracture fonctionnelle du long péronier, je lui proposai de le réduire immédiatement, après l'avoir chloroformisé; c'estce quiaété fait. Aujourd'hui, plusieurs mois après cette opération, ce malade estentièrement guéri.

Le cas de spasme fonctionnel du long péronier que j'ai observé dans le service de M. Labbé lui était en tout semblable par ses symptômes, par sa marche et par sa guérison qui a été obtenue à l'aide de la faradisation du long péronier. M. Labbé m'ayant invité à en établir le diagnostic au lit de son malade, j'ai démontré, à l'aide de. l'expérimentation et de quelques considérations physiologiques et cliniques, comment il se distinguait de la paralysie vraie du longpéronieretde la tarsalgie. M. Labbé inclinait à ranger ce cas dans cette dernière affection du pied, parce qu'il avait résisté jusqu'alors à tous les traitements qu'il avait employés sans succès, à différentes reprises iderepos longtemps prolongé, la réduction du valgus pendant la choroformisation, etc.). Mais il dut abandonner son diagnostic en présence des faits cliniques que j'invoquai à l'appui de la démonstration expérimentale que je venais de l'aire sur sou malade, et surtout après avoir été témoin de la prompte, guérison obtenue dans ce cas par la faradisation du long péronier, pratiquée métliodi-

quement comme je l'avais indiqué. M. Labbé a l'ait, à l'occasion de ce malade, plusieurs leçons sur le spasme fonctionnel et, d'après ses vues personnelles, sur son diagnostic différentiel d'avec la tarsalgie. Voici la relation sommaire de ce fait clinique qui sera publié plus en détail dans les leçons de M. Labbé, qui ont été recueillies par Tun des internes, M. Bourdon fils.

Ons. X. — Spasme fonctionnel du long péronier. — Cantin, 17 ans; garçon épicier, rue des Moines, 18. Entré à la Clinique le 23 août 1871 ' sorti un mois après environ. D'une bonne santé habituelle, il marchait bien, mais le pied gauche tournait toujours en dehors et le talon de son soulier s'usait vite en dedans. En novembre 1870, après les fatigues du siège, il éprouva, le soir, des douleurs dans le pied gauche. En faisant queue à une boucherie, le malade sentit une vive douleur dans le pied gauche qui tourna brusquement en dehors; il ne rentra chez lui qu'avec peine. Le 27 juin 1871, il s'est présenté à Saint- Antoine (service de M. Labbé); on lui appliqua un appareil deDupuytren pour ramener le pied en dedans; il en a éprouvé une amélioration; mais il souffrait toujours en marchant et le pied tournait encore en dehors. Le 25 août, il est entré à l'hôpital des Cliniques où M. Labbé remplaçait provisoirement M. le professeur Richet. — Élat du malade à l'entrée : santé générale bonne ; fatigue après une heure de marche, douleur en avant de la malléole externe. Quand le malade se couche après s'être fatigué, on conslate : 1° au lit, contracture de l'extenseur commun des orteils et extension de ceux-ci; contracture du long péronier, abaissement de la saillie sous-métatarsienne du talon antérieur ; valgus pied creux ; résistance quand on veut relever le premier métatarsien ; 2° debout, valgus et doujeurs en avant de la malléole externe; impossibilité de se tenir sur la pointe du pied; pied plat. — Traitement. — Electrisation du long péronier pendant un mois et demi ; amélioration notable ; le malade marche de jour en jour avec moins de fatigue et de douleurs; au bout d'un mois et demi de traitement, on rompt, après l'avoir anesthésié, les brides qui avaient pu se former, puison redresse le pied et on le maintient un moisdans un appareil, inamovible. — État du malade à sa sortie. — Il marche bien sans douleurs ; pendant la marche, le pied est toujours cependant un peu plat et en valgus; le malade peut se soulever un peu sur la pointe du pied ; au lit, plus de contracture du long péronier;l'avantpied se laisse abaisser et relever sans résistance.

Depuis que j'ai recueilli les deux faits cliniques précédents, voici un nouveau cas de spasme fonctionnel du long péronier qui a une grande ressemblance avec eux et qui vient de m'être adressé par M. Nélaton :

Obs. XI. — Spasme fonctionnel du long pôronier datant de deux ans; guéri par la faradisation du long péronier. — Godard, apprenti cuisinier depuis quatre ans, âgé de 15 ans, demeurant à Batignolles, rue des Dames, 9-2, s'aperçut, deux ans après être entré en apprentissage, que son pied gauche se renversait en dehors. Six mois plus tard, il commença à ressentir de vives douleurs au-dessous et en dehors de la malléole externe de son p;ed gauche, quelques heures après être resté sur ses jambes, et il ne pouvait alors marcher sans boiter. Il continua cependant à travailler jusqu'en janvier 1872. Depuis lors, il a été forcé de garder le repos. On lui a fait placer le membre malade dans une position horizontale et on lui a fait prendre de l'huile de foie de morue. Malgré ce repos prolongé, il lui était impossible de faire quelques pas sans provoquer de vives douleurs.

La mère le conduisit alors chez M. Nélalon qui me l'adressa le 20 mars 1872. J'ai constaté, son pied gauche ayant été mis à nu et ne reposant pas sur le sol, que la courbure de la voûté plantaire en était exagérée et que le pied présentait, en un mot, tous Its signes objectifs du spasme fonctionnel du long péronier, mais qu'en le faisant tenir debout, la voûte plantaire s'effondrait, pour ainsi dire, et que son pied prenait l'attitude du pied plat valgus. Ce pied plat était douloureux parce que le malade venait de monter mon escalier.

J'ai remarqué, en outre, que, du côté opposé, le pied offrait, pendant la marche, les caractères du pied plat valgus, mais qu'il était indolent. D'après le dire de sa mère, cette déviation du pied remontait seulement, à quelques mois, ear. à cette époque, elle avait remarqué qu'il déformait ses chaussures comme au début de la déformalion de son pied droit.

Traité comme les malades précédents par la faradisation à intermittences lentes du long péronier et à intermittences rapides des muscles antagonistes de ce dernier, sa guérison a été obtenue à peu près dans le même espace de temps.

En somme, il ressort des trois faits cliniques précédents : 4° que le pied creux valgus fonctionnel douloureux par contracture du long péronier est primitivement pied plat valgus indolent par impotence fonctionnelle; 2° que cette métamorphose du pied plat valgus en pied creux valgus est occasionnée par l'extension au long péronier des contractures réflexes du court péronier et de l'extenseur commun des orteils; 3° qu'étant connu le mécanisme de la formation du valgus pied creux douloureux, l'indication thérapeutique la plus rationnelle à remplir, avant de songer à la réduction du valgus, c'est de rendre au long péror.ier la force qu'il a perdue; 4° enlin que le moyen qui

répond le mieux à celte indication thérapeutique, c'est la faradisation du long péronier par le procédé que j'ai indiqué.

L hypothèse que j'ai faite d'un état morbide quelconque d'un point central de la moelle, dans les spasmes fonctionnels chroniques, rend peut-être raison de la résistance opposée par certains, spasmes fonctionnels du long péronier à l'adion thérapeutique de la faradisation localisée ou de tout autre traitement. En outre, ces spasmes fonctionnels peuvent être compliqués d'un travail irritatif d'une ou de plusieurs articulations du tarse (tarsalgie) ou de la gaîne fibreuse des péroniers. On conçoit que dans de telles conditions, la faradisation localisée du long péronier soit impuissante. D'autres causes peuvent encore nécessiter une autre médication. J'ai vu même des contractures hystériques se mêler au pied creux valgus fonctionnel par contracture du long péronier. Enfin, je rappellerai un cas de névralgie plantaire qui avait occasionné une apparence de valgus pied creux fonctionnel qui avait été traité sans succès par Velpeau, pendant plus d'une année, par les vésicatoires et le repos absolu. Cette névralgie et oonséquemment l'espèce de pied bot valgus qu'il occasionnait ont guéri par une vive excitation électro cutanée loco dolenti. (Ce cas m'avait été adressé par M. Nélaton.)

Conclusions générales.

I. Il existe une espèce de pied bot valgus occasionné par la fatigue de la marche ou par la station debout trop prolongée, et qui n'apparaît que pendant l'exercice de ces fonctions, de même que, par exemple, dans les spasmes fonctionnels de la main, la erampe des écrivains. Je l'ai appelé valgus fonctionnel.

II. Dans ces cas, le long péronier frappé d'impuissance par la fatigue, la station debout ou occasionné par la marche ne peut plus abaisser assez puissamment la saillie sous -métatarsienne (talon antérieur) pour supporter le poids du corps; alors le pied n'appuyant plus solidement contre le sol, que par son bord «xterne est sollicité à tourner en valgus dans l'articulation calcanco-astragalienne et devient valgus pied plat.

III. Le valt/us pied plat fonctionnel par impotence du long péronier est primitivement indolent, mais bientôt, dans une seconde période, la pression anormale des surfaces de l'articulation calcanéo-astragalienne y provoque des douleurs, et consécutivement des contractures réflexesdequelques-unsdes muscles qui meuvent cette articulation (ordinairement l'extenseur commun des orteils et le court péronier). Ces contractures disparaissent au repos.

IV. Lorsque les contractures réflexes s'étendent au long péronier, le pied plat se convertit en pied creux valgus, bien que ce muscle reste impotent pendant la marche et la station debout. Le pied creux valgus n'est alors apparent que lorsqu'il ne repose pas sur le sol, car dans la marche, il redevient de nouveau pied plat comme auparavant, à cause de l'impotence du long péronier.

V. Le pied plat valgus fonctionnel guérit en général facilement et rapidement par la faradisation localisée du long péronier. Le pied creux valgus fonctionnel oppose plus de résistance à ce mode de traitement qui cependant me paraît être encore le meilleur.

Dans quelques cas de valgus fonctionnels rebelles, la section des péroniers a paru réussir.

VI. L'adhérence des tendons péronéens , dans leur gaine fibreuse, consécutivement à la ténotomie, annule leur indépendance mutuelle et l'action d'abaissement du long péronier sur le premier métatarsien.

VIL La section de ces tendons dans leur gaîne fibreuse, en arrière et au-dessus de la malléole externe, dans le traitement du valgus pied plat par impotence fonctionnelle du long péronier, aggrave cette espèce de valgus pied plat, en le rendant permanent et incurable ou difficilement incurable par la faradisation localisée du long péronier.

VIII. La section du court péronier doit être pratiquée près de son attache au 5e métatarsien et celle du long péronier au-dessus de la gaîne fibreuse.

• Malgré la réduction du valgus par la ténotomie ou par

des moyens mécaniques, les désordres occasionnés par l'impotence fonctionnelle du long péronier n'en persistent pas moins.

X. Malgré le valgus le plus prononcé et entretenu par fies rétractions musculaires, les douleurs et les désordres produits par l'impotence fonctionnelle du long péronier ne reparaissent plus, des que cette impotence musculaire a été guérie par la faradisation localisée.

FariS. A. l'Aïutaf, imprimeur de la Faculté iîTMédecine, ru« MMo-PrinCS, "I.