ARTICLE IL

Presque en même tempsque l'impotence fonctionnelle du long péronier, j'ai découvert, l'existence du spasme fonctionnel du même muscle. Le jour où, par l'expérimentation électro-mus*

culaire, j'ai démontré que le long péronier augmentait la courbure Je la voûte plantaire et produisait en même temps un valgus, eu imprimant une série de petits mouvements d'abaissement aux articulations du bord interne de l'avant-pied, j'ai entrevu l'existence pathologique d'une espèce de valgus non encore décrite, produite par la contracture du long péronier. L'observation clinique n'a pas tardé, en effet, à me faire constater l'existence de cette variété du valgusdont j'ai exposé la description en 1863, sous le nom de valgas pied creux par contracture du long péronier (1).

Je l'avais vu se développer, soit sous l'influence de causes traumaliques, par exemple, après des entorses, soit spontanément dans des douleurs rhumatismalesou névralgiques du piedet dans certains états nerveux hystériques ou choréi formes. Le premier cas de pied creux valgus par contracture du long péronier, que J'ai publié en 1863 (2), était survenu à la suite d'une chorée chez une jeune fille, nommée Diekman. Les figures 1, 2, 3 représentent son valgus pied creux, vu sous différentes formes et que j.e fer;ù servir à la description de cette espèce de pied bot.

En 186o seulement, j'ai reconnu que la contracture de ce muscle peut être souvent provoquée uniquement parla station et la marche, et disparaître par le repos; c'est alors que je lui ai donné le nom de spasme fonctionnel du long péronier.- Je me rappelais avoir rencontré, bien antérieurement, des cas analogues à oette affection musculaire du pied, qui est peu fréquente; mais leur étiologie m'avait échappé. A cette époque, M. le professeur Nélaton attira mon attention sur cet ordre de phénomènes pathologiques, dans une intéressante leçon clinique qu'il fit, le 18 janvier 1865,. à l'occasion de plusieurs malades de son service. Dès qu'ils se tenaient debout, un des pieds ou les deux pieds se déviaient en valgus, et après avoir marché quelque temps, des contractures douloureuses apparaissaient dans certains muscles moteurs du pied affecté. Mais, après un repos au lit un peu prolongé, ces désordres fonctionnels (valgus et contractures douloureuses) disparaissaient. Frappé de l'analogie

(1) Loc. cit.

(2) Ibid. Obs. 3, p. 543.

qui existait entre les désordres occasionnés, dans l'usage de la main, par la crampe des écrivains, et entre les phénomènes morbides que présentaient, les individus atteints de cette espèce de valgus temporaire avec contractures douloureuses, M. Nélaton proposa d'appeler cette affection crampe du pied.

Mais quels étaient, dans ces cas, les muscles conlracturés ; quelle était la genèse de ces valgus accidentels ou fonctionnels? Les nouvelles données physiologiques, mises en lumière par mes recherches électro-musculaires, pouvaient seules juger cette question,

Engagé alors par M. Nélaton à examiner ses malades, je démontrai expérimentalement que deux états pathologiques différents étaient les facteurs des valgus dont ils étaient atteints; en d'autres termes, que nous nous trouvions en présence d'un spasme fonctionnel du long ppronier, ou d'une impotence fonctionnelle de ce muscle masquée par la contracture de plusieurs autres muscles. De ces diagnostics ont découlé des indications thérapeutiques différentes dont je ferai bientôt connaître les résultats.

§ I Symptômes.

C'est lorsque le pied n'est pas appliqué contre le sol, qu'il faut l'examiner, pour reconnaître les caractères propres du pied creux valgus par contracture, du long pèronier. Voici, en résumé, l'ensemble des signes qui forment la caractéristique de la contracture du long péronier; tout le monde peut les reproduire artificiellement par la faradisation de ce muscle. Ils sont très-fidèlement représentés dans les figures suivantes : Rabaissement de la saillie métatarsienne (talon antérieur) et augmentation de la voûte plantaire (voy. fig. 1), par une série de mouvements d'abaissement imprimés aux articulations du premier métatarsien sur le premier cunéiforme, de celui-ci sur le scaphoïde, et de ce dernier avec l'astragale; 2° diminution du diamètre transversal de l'avant-pied, au niveau des têtes des métatarsiens, par un mouvement de resserrement des os cunéiformes à la face plantaire, et torsion de l'avant-pied sur l'arrière-pied, par un mouvement

ruiprimé à l'articulation mcdio-tarsienne et produisant des plis obliques à la l'ace plantaire (voy. fig. 3, comparativement à la

(Fig. 1.) (Fig. 2.)

fig. 4, qui est normale); 3<> valgus actif de l'arrière-pied (voy. lig. 2) par un mouvement d'abduction dans l'articulation

(Fig. 3.) (Fig. 4.)

Avant le trailcmcnt. Après le traitement.

calcanéo-astragalienné, en vertu duquel le pied se renverse de dedans en dehors, et en même temps rotation dans le mêmt sens de son axe antéro-postérieur sur l'axe de la jambe.

Si après avoir ainsi constaté ces signes de la contracture du long péronier, on fait tenir le sujet dans la station debout, alors que ce muscle se trouve encore contracture, l'on remarque que le bord interne du pied appliqué en valgus sur le sol est aplati, comme le valgus pied plat; la voûte plantaire s'est pour ainsi dire effondrée, parce que le long péronier très-affaibli, quoique contracturé, ne peut maintenir assez fortement abaissée la saillie sous-métatarsienne (le talon antérieur), qui est refoulée de bas en haut par la résistance du sol. Si ensuite on fait tenir le sujet alternativement sur l'extrémité de chaque pied, on observe que, du côté malade, le pied ne s'applique solidement sur le sol, que par son bord externe, ce qui est encore une preuve de l'impotence du muscle long péronier, quoiqu'il soit contracturé.

Cette impotence du long péronier, dans le spasme fonctionnel de ce muscle, rend raison des douleurs spéciales qui se font sentir au niveau et en avant de l'articulation calcanéo-astragalienne, à la suite d'une station prolongée ou d'une marche un peu longue. L'observation clinique m'a appris en effet que la contracture ne saurait provoquer par elle-même ces douleurs réflexes. J'en ai trouvé la preuve chez E. Diekman, dont il a été question précédemment, et qui, étant atteinte d'une contracture du long péronier, de nature choréiforme, n'a pas éprouvé la moindre douleur pendant tout le temps de sa contracture.

L'affaiblissement du long péronier uni à sa contracture temporaire m'avait fait supposer depuis longtemps que Je spasme fonctionnel de ce muscle devait dériver de son impotence fonctionnelle. Plus tard j'en ai trouvé la preuve, dans un cas où j'ai vu une impotence fonctionnelle pour laquelle j'avais été consulté peu de temps auparavant, se compliquer d'un spasme du même muscle.

Obs. II. —C'était un jeune garçon de 10 ans, dont les pieds se déviaient en dehors (en valgus), pendant la station et la marche, depuis près d'un an. Il n'en souffrait pas d'abord ; mais quelques (mous après être entré en apprentissage, et devant toujours marcher

ou se tenir debout, il avait commencé à éprouver de la fatigue et do l'engourdissement dans les pieds. Ayant alors constate une impotence fonctionnelle sans contractures réflexes, je conseillai la faradisation* des longs péroniers et le repos. On n'en fît rien. Je revis ce garçon plusieurs semaines après; il ne pouvait se tenir longtemps debout, sans souffrir en avant et en dehors de la malléole externe. Comme il venait de monter mon escalier, je constatai qu'en outre de ses valgus, il avait, du côté droit, une contracture du long péronier et de quelques autres muscles moteurs du pied. Son pied droit, au repos, et s'il ne reposait pas sur le sol, offrait tous les caractères du spasme fonctionnel du long péronier décrits ci-dessus (c'est-à-dire avec exagération de la voûte plantaire, comme dans la fig. -1), tandis que le pied gauche était resté à l'état de valgus par impotence fonctionnelle du môme muscle, sans douleurs et sans contractures.

J'ai recueilli plusieurs autres cas de valgus pied plat par impotence fonctionnelle du long péronier, dans lesquels le muscle s'étant contracture par action réflexe, pendant la période douloureuse; le pied plat était devenu pied creux, tout en restant impotent dans la marche et la station.

En voici un nouvel exemple que j'ai récemment observé dans ma clinique civile. C'est un cas type du spasme fonctionnel du long péronier à sa deuxième période.

Obs. III. — Spasme fonctionnel douloureux du long péronier gauche, précède par une impotence fonctionnelle du même nniscle, chez un adolescent ; impotence fonctionnelle au premier degré du côté opposé.

G > â8é de 46 ans, d'une bonne santé habituelle, est entré, à l'âge

dedans, en apprentissage dans une maison de commerce, où il était tenu de rester constamment debout et de faire de longues courses. Le soir, il se sentait généralement très-fatigué. Après cinq ou six mois, il s'aperçut que son pied gauche tournait en dehors, pendant la station debout, et que la semelle de ses chaussures s'usait en dedans, ce qui n'arrivait pas jadis. Longtemps cette déviation du pied ne lui occasionna pas de douleurs'; mais après quelques mois, ses pieds s'engourdirent vers le soir et devinrent de plus en plus douloureux,surtouten avant et au-dessous de la malléole externe. Il n'en continua pas moins son état, jusqu'à ce que ses douleurs fussent tellement fortes que la station lui devint tout à fait impossible. Malgré un long repos et l'application de cataplasmes, les douleurs revenaient des qu il se tenait debout un peu de temps ou après avoir fait quelques pas. C'est dans ces conditions qu'il me fut présenté en août 4871.

Voici ce que je constatai alors : debout et déchaussé, ses deux pieds avaient l'attitude du valgus pied plat; du côté gauche seulement, H éprouvait une douleur très-vive, après avoir fait quelques pas

douleur siégeant au-dessous et en avant de la malléole externe, qui le faisait boiter. Les pieds no posant pas sur le sol, celui du côté gauche conservait une attitude du valgus, semblable à celles des figures 1 et 2, et dans laquelle il était maintenu par une contracture trèsforte du long péronier et de l'extenseur commun des orteils, dont les reliefs tendineux étaient des plus manifestes; la voûte plantaire de ce pied était exagérée et la saillie sous-métatarsienne était plus abaissée que l'extrémité antérieure du dernier métatarsien, comme dans la figure i; lorsque je voulus relever l'extrémité antérieure du premier métatarsien sur le second métatarsien, je sentis une résistance très-grande occasionnée par le long péronier dont le relief devenait plus considérable en arrière et au-dessus de la malléole externe; en même temps, cette manœuvre provoquait de la douleur; l'avant-pied était' comme tordu sur l'arrière-pied , ce qui était indiqué par des lignes obliques d'avant en arrière et de dedans en dehors, qui se dessinaient à la face plantaire, comme dans la figure 3; le diamètre transversal de l'avant-pied était notablement diminué. Ayant fait placer ensuite le malade dans la station debout, son pied reprit l'apparence du pied plat valgus, comme du côté opposé où il existait, je l'ai dit, une impotence fonctionnelle du long péronier. Lorsqu'il voulait se tenir sur la pointe du pied, il ne pouvait appliquer fortement contre le sol la saillie sous-métatarsienne de son pied qui n'appuyait, en réalité, que sur son bord externe. Après l'avoir fait se reposer environ une heure, je constatai que ses contractures musculaires et conséquemment les déformations du pied décrites ci-dessus, avaient entièrement disparu. 11 restait cependant un léger valgus entretenu par des brides articulaires, qui sans doute s'étaient formées pendant la longue déviation du pied en dehors.

En somme, on trouve dans l'observation précédente l'ensemble des symptômes caractéristiques du spasme fonctionnel du long péronier siégeant à gauche, à sa deuxième période. Je ferai remarquer que cette affection du pied a débuté par une impotence fonctionnelle indolente du long péronier; que beaucoup plus tard (un an environ plus tard, les douleurs articulaires ont provoqué des spasmes réflexes dans le long péronier et en même temps dans le court péronier latéral et l'extenseur commun des orteils; qu'alors la déformation primitive du valgus pied plat par impotence du long péronier s:est transformée en valgus pied creux par contracture du même muscle. On a vu en outre que malgré l'abaissement de la saillie sous-métatarsienne, qui s'est produit sous l'influence de cette contracture, le sujet ne pouvait appliquer solidement contre le sol l'extrémité interne de son avant-pied ; qu'alors le bord externe du pied seul ayant à supporter le poids du corps, pendant la marche, l'articulation calcanéoastragalienne était sollicitée à se mouvoir en valgus latéralement en dehors, comme dans l'impotence fonctionnelle du long péronier ; qu'il •en est résulté une compression anormale entre les surfaces de cette

articulation (calcanéo-astragalienne), appelée par le malade foulure ou entorse, et en conséquence des douleurs qui, par action réflexe, provoquaient les contractures dans les muscles long péronier, court péronier latéral et long extenseur des orteils; enfin que ces contractures douloureuses disparaissaient par le repos et étaient rappelées par la station et la marche un peu prolongées. Les brides articulaires qui maintenaient légèrement, chez ce sujet, le pied en valgus, môme après la disparition des contractures, annonçaient le commencement de la troisième période qui à un degré plus avancé est caractérisé par des rétractions musculaires comme dans le pied plat valgus douloureux à sa troisième période. — Je me réserve de revenir par la suite sur le traitement que j'ai appliqué dans ces cas, je dirai seulement ici, par anticipation, que j'en ai obtenu la guérison par la faradisation localisée.

Ce fait clinique montre, de la manière la plus évidente, la genèse ou l'origine paralytique du spasme fonctionnel du long péronier. La réunion d'une impotence et d'un état spasmodique, dans un même muscle, n'a rien qui doive surprendre ici, car c'est un fait établi par l'observation pathologique dans d'autres maladies, par exemple, dans les contracturesparalytiques congénitales.

Une dernière preuve à l'appui de l'origine ou du caractère paralytique du spasme fonctionnel du long péronier, c'est la guérison que l'on en obtient quelquefois par la faradisation de ce muscle. Lorsque j'en serai à l'article consacré au traitement du spasme fonctionnel des longs péroniers par la faradisation localisée, j'en rapporterai des exemples.

En somme, le spasme fonctionnel du long péronier n'est qu'une forme ou variété de l'impotence fonctionnelle de ce muscle, dont il dérive.

De même que cette dernière, il offre trois périodes caractérisées : lapremière.par l'impotence du long péronier; la deuxième, par des contractures réflexes et temporaires; la troisième, par des rétractions musculaires.

Sa seconde période seule diffère de l'impotence fonctionnelle du long péronier par l'extension à ce muscle des contractures réflexes habituelles et conséquemment par les changements occasionnés dans la plante du pied (l'augmentation de la voûte plantaire). Les autres considérations que j'ai exposées en décrivant les trois périodes de l'impotence fonctionnelle du long péronier sont applicables au spasme fonctionnel de ce muscle. ° Duchenne (de Boulogne). 3

§ N. — Diagnostic.

Dans la période de contractures, les éléments de diagnostic du spasme fonctionnel du long péronier se manifestent, — je ne saurais trop le redire, — lorsque les pieds ne reposent pas sur le sol. Ils sont caractérisés : 1° par l'augmentation de la courbure plantaire et par rabaissement de la saillie sous-métatarsienne au-dessous des autres métatarsiens (voy. lig. 1); 2G par la diminution du diamètre transversal de l'avant-pied et par une torsion de celui-ci sur l'arrière-pied produisant sur la face plantaire des plis obliques de dedans en dehors et d'arrière en avant (voy. lig. 3); 3° par un mouvement de valgus dans l'articulation calcanéo-astragalienne (voy. lig . 2) ; 4° par la saillie du tendon du long péronier en arrière et un peu au-dessus de la malléole externe, où ce relief augmente, lorsque l'on cesse de relever la tête du premier métatarsien ou même des autres; 5° enfin par le retour de la force normale du pied, après un certain temps de repos.

Le diagnostic différentiel du spasme fonctionnel du long péronier est des plus faciles: cependant si l'on n'y prenait garde, on pourrait confondre la déformation du pied qui lui est propre avej une affection toute contraire, avec le pied plat valgus de l'impotence fonctionnelle.

On se contente en effet généralement d'examiner pendant la station debout ou pendant la marche, les sujets affectés de ces espèces de valgus. Or, comme, dans la contracture du long péronier, le bord interne du pied semble toucher le sol dans toute sa longueur, parce que le poids du corps et la résistance du sol diminuent la courbure de la voûte plantaire en pressant sur ses deux extrémités, on ne manque pas alors de diagnostiquer * l'existence d'un pied plat valgus.

Si, dans ce cas, on examine le pied, pendant qu'il est suspendu et au repos musculaire, on reconnaît bien vite, aux signes décrits ci-dessus, que le pied plat n'était qu'apparent; que c'est, au contraire, un pied creux valgus par contracture du long péronier. J'ai vu commettre cette erreur de diagnostic par des hommes d'un grand savoir, erreur qu'ils eussent évitée si, connaissant mieux les signes propres au pied creux valgus par contracture du long péronier, ils eussent été sur leurs gardes.

Il exL'te des pieds creux consécutifs à certaines paralysies, ou occasionnés par des contractures qui ont quelque ressemblance avec le pied creux du spasme fonctionnel : ce sont 1° les griffes pied creux par excès d'action des extenseurs des premières phalanges, consécutivement à la paralysie, à l'atrophie des muscles interosseux, des muscles fléchisseur ou adducteur du gros orteil (voy. fig. 5); 2° le pied creux par contracture du triceps sural, dans l'équin (voy. fig. 6); 3° le pied creux talus

(Fig. 6.

par inflexion de l'avant-pied sur l'arrière-pied, consécutivement « la paralysie ou à l'atrophie du triceps sural (voy. fig. 7).

L'existence et le mécanisme de ces variétés de pieds creux ont été démontrés par mes nombreuses recherches électro-physiologiques et cliniques. Il est nécessaire de mettre ici en relief les caractères qui les distinguent d'avec le pied creux dépendant du spasme fonctionnel du long péro-

(Fig. 7.) nier et «lue j'ai déjà exposés ail-,

leurs (1).

(1) Duchenne (dé Boulogne;, Electrisation localisée, 2' éd 1831 chan vu an. 3, ,55, § 5, p. 902. Physiologie des mouvementé, etc. ' ' ?* '

t° Personne ne confondra la contracture du lomj péronier avec celle du triceps sural. Celle-ci (voyez lïg. 6) se distingue de la première par l'équinisme, par la résistance du tendon d'Achille à la flexion du pied sur la jambe, et par l'absence des signes qui sont propres à l'autre contracture. On sait en outre que la griffe pied creux consécutive à l'équin n'est pas produite par la contracture du long péronier.

2° Lorsque l'équin a été réduit par la ténotomieou à l'aide de moyens mécaniques, la griffe pied creux persiste encore, parce que les tissus qui environnent l'articulation déformée (ligaments, muscles), s'étant accommodés à l'attitude pathologique longtempsconservée, se sont rétractés dans le sens de la flexion et allongés dans le sens contraire. Cetle griffe se distingue encore du pied creux par contracture du long péronier, par l'absence d'abduction du pied, et de torsion de Tavant-pied sur l'arrière-pied, tous signes qui sont propres à cette dernière contracture.

3° Consécutivement à la paralysie ou à l'atrophie du triceps su- »al, le talon s'abaisse progressivement et en môme temps l'avantpied s'infléchit sur l'arrière-pied, dans l'articulation médio-tarsienne. Le pied creux talus qui en résulte se distingue du pied efeux spécial de la contracture du long péronier par la chute du talon, par l'impossibilité ou la difficulté d'étendre le pied dansl'articulation tibio-tarsienne ou de fake saillir le tendon d'Achille,, dans un effort d'extension du pied.

4° Lorsque la contracture du long péronier survient chez un sujet affecté d'un pied plat congénital, ces signes diagnostiquesdiffèrent un peu de ceux que j'ai exposés et sont beaucoup moinsprononcés; cependant ils ne peuvent échapper à un observateur attentif. J'en ai vu un cas remarquable, en 1853, dans le service de M. Nélaton; sa relation a été exposée dans la seconde édition de YElectrisation localisée (obs. CCVIII, p, 903; 1861;.

Il est ressorti, en somme, de ce fait clinique qu'une contracture du long péronier, chez un adulte affecté de pied plat congénital, peut abaisser progressivement le premier métatarsien qui alors se subluxe sur le premier cunéiforme. Mais, comme les ligaments dorsaux des autres articulations du bord interne du pied sont raccourcis, ils résistent à l'action du long péronier; l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme, sur

laquelle ce muscle agit plus puissamment, est la seule qui alors cède à la contracture de ce muscle. Par le t'ait du tiraillement qu'elle éprouve, cette articulation devient douloureuse et s'enflamme, ainsi que la peau qui l'entoure, et bientôt le malade ne peut plus supporter la pression de la chaussure, ni appuyer sur ce pied. Celui-ci n'est plus plat, car la saillie sous-métatarsienne en a été abaissée par la contracture du long péronier. .mais cet abaissement du premier métatarsien ne produit pas alors •une voûte plantaire; cet os est comme infléchi à angle plus ou moins aigu sur le premier cunéiforme.

Tels sont les caractères de la contracture du long péronier latéral, chez un sujet affecté déjà de pied plat.

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