AVANT-PROPOS

Qu'est-ce qu’une miction normale? Comment et pourquoi un jeune enfant ou un adolescent, un jeune homme deviennent-ils incontinents?

À notre avis, il n'y a pas une incontinence d'urine mais des incontinents. L'incontinence n'est pas, à elle seule, une maladie. Elle est un membre d’un syndrome, mieux un des symptômes d'une foule de maladies.

Quelles sont les affections qui peuvent la déterminer? Dans la grande majorité des cas, deux organes peuvent être considérés comme coupables : le sphincter vésical, le muscle vésical.

Le premier arrête l'urine, le deuxième la pousse. L'un et l’autre peuvent, de même agir par insuffisance ou par exagération!

Beaucoup d’incontinences viennent d’une défectuosité dans le fonctionnement de ces deux organes, en plus ou en moins.

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Nous décrirons donc, tout d'abord: a) les incontinences d'origine vésicale.

b) Ensuite celles d’origine rénale.

c) Enfin celles provenant d’une malformation des organes génito-urinaires.

Leur cause est à peu près élucidée à l'heure actuelle ; elle englobe certainement la majorité des cas d’incontinence. Nous nous efforcerons ensuite de classer celles quirestent. Notre essai sera très artificiel, nous ne nous le dissimulons pas; elles ont été rapportées à la pathologie presque toute entière et les origines les plus inattendues ont été proposées.

A. — Physiologie normale de la miction.

La miction est un acte réflexe. On doit donc examiner le point de départ du réflexe, les centres de réflexion, les voies centripète et centrifuge.

Le point de départ du réflexe est normalement dans la vessie elle-même. Küss attribuait le déclanchement du réflexe mictionnel à la pression de l'urine dans la vessie.

Lorsque cette tension arrive à un certain chiffre, quelques gouttes d'urine s’échappent par l'orifice urétral. Ce passage détermine une excitation du sphincter et de l'urètre membraneux. Le besoin d'uriner apparait alors.

Guyon a démontré que la perception du besoin d’uriner était due à la sensibilité spéciale de la vessie à la distension. Lorsqu'on introduit un manomètre dans une

vessie en train de se remplir, on ne lit qu’une faible

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pression. C'est que la vessie est très extensible; elle ne se rétracte pas sur le liquide qu'elle reçoit, elle se laisse distendre. Au bout d’un certain temps, cependant, la pression intra-vésicale monte. À ce moment, la rétractilité du muscle vésical commence à se manifester; les terminaisons sensitives situées entre les fibres lisses de la vessie ont été impressionnées par la distension. Celle-ci augmentant de plus en plus, la tonicité vésicale augmente aussi et la miction se produit.

Le centre médullaire de la miction est situé au niveau des troisième et quatrième lombaires. Budge le confond avec le centre génito-spinal, au niveau des troisième et quatrième lombaires. Küpressof le place plus bas entre les cinquième et sixième lombaires. Gianuzzi admet deux centres de la miction situés l’un au-dessus de l’autre entre les troisième et quatrième lombaires, le centre le plus haut placé commandant à la contractilité du musele vésical, l’autre serait en rapport avec la lonicilé du sphincter. ;

Voies nerveuses. — Les voies centripèles comprennent les plexus vésicaux, les filets sympathiques qui, de ces plexus, vont aux ganglions mésentériques et les quatre premiers nerfs sacrés.

Les voies centrifuges empruntent également les premiers nerfs sacrés et les filels du sympathique. Ceux-ci, émanés de la moelle lombaire viennent former le plexus mésentérique inférieur, puis le plexus hypogastrique où ils s'unissent aux rameaux d'origine sacrée.

Les filets du sphincter urétral proviennent tous des 3° et 4 nerfs sacrés. Chez l'enfant, la miction est réduite

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à cet acte réflexe. Chez l'adulte, il faut tenir compte de l'intervention de la volonté qui fait relâcher ou contracter le sphincter externe suivant les circonstances. Cette contraction du sphincter ne se produit pas chez l'enfant. On a prétendu que s'il n'y avait pas de contraction chez l'enfant, c'est que le sphincter n'était pas développé. VErsar a démontré Île contraire. Si le sphincter ne se contracte pas, c'est que Ses relations avec les centres nerveux supérieurs ne sont pas encore établies. SrorckmaNs, d'autre part, à démontré l'insuffifisance du développement du faisceau modérateur de la moelle chez les jeunes enfants, et ce fait se trouve vérifié par la maladresse de l'enfant, par ses réflexes, presque toujours exagérés.

Lorsque les voies cortico-médullaires ont atteint leur développement complet, anatomique et fonctionnel, l'enfant arrive à contracter son sphincter. Cette contraction finit par devenir inconsciente; c’est, suivant l'expression de GENOUVILLE, Un réflexe domestiqué. C'est celte contraction inconsciente du sphincter externe qui s'oppose, la nuit, aux contractions vésicales déterminées par la distension.

La miction se produit donc par inhibilion de la tonicité du sphincter et contraction du muscle vésical. Signalons le rôle accessoire des muscles du périnée autres que les muscles de GUTHRIE et de WiLson conslituant le sphincter membraneux.

A partir d’un certain âge, comme on le voit, le mécanisme de la miction se complique par suite de l'interven- Lion de la corticalité cérébrale. Mosso et PELLICANI ont

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placé le centre cortical de la miclion dans la circonvolution sigmoïdienne antérieure. Les couches optiques seraient l’origine des fibres d'arrêt des réffexes sphinctériens.

L'observation quotidienne montre d’ailleurs les rapports étroits entre la vessie et le cerveau. La vessie est le miroir de l'âme, a-t-on dit quelquefois. Il est certain que tout travail cérébral s'accompagne d'une contraction de la vessie.

Pour Janet, une intervention psychique commande les rapports étroits entre la vessie et le cerveau; l'envie d’uriner est fréquemment déterminée par la peur, l'angoisse, l’expectative du danger. Un temps de distracton, d'oubli est nécessaire pour relâcher le sphincter vésical. S'il ne se produit pas, la miction est impossible. À Ja fin de la miction, l'intervention de la volonté redevient nécessaire pour expulser les dernières gouttes. C'est à ce moment-là surtout qu'interviennent les muscles du périnée et aussi ceux de la sangle abdominale.

B. — Mécanisme de la miction involontaire chez les Incontinents.

Le fonctionnement du sphincter vésical chez les incontinents sera modifié sous l'influence des causes diverses qui seront passées en revue dans la suite de ce chapitre.

L'atonie sphinctérienne ou l’hyperexcitabilité vésicale sont le plus souvent à la base de ces troubles ainsi que le fonctionnement défectueux des centres cérébraux.

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Mais il est un facteur de premier ordre qui va aggraver celle méiopragie vésico-sphinctérienne et cérébromédullaire : c'est le sommeil profond et tenace, habituel aux incontinents. |

On peut envisager à deux points de vue cette action du sommeil :

1° Le sommeil exagère les actes réflexes.

2° Pendant le sommeil, se passeront des actes cérébraux somnambuliques.

1° L'influence frénatrice du cerveau qui s'exerce, à l'état de veille, sur le centre vésico-spinal, disparaît. Le sommeil facilite ainsi la production du réflexe mictionnel. Toutes les causes prédisposantes que nous avons étudiées et qui n’agiraient pas à l’état de veille, vont déclancher l’automatisme médullaire et la moelle réagira d'autant plus facilement à ces excitations que le degré de dégénérescence sera plus élevé (LEGRaIN).

J.-L. Perir avait bien dégagé la part à attribuer au sommeil dans la pathogènie de l'incontinence (Voir Historique).

Le rôle du sommeil est important; lorsqu'il devient moins lourd, moins torpide, l’incontinence disparaît.

Dans les maladies fébriles, qui amènent l’insomnie, l'incontinence disparaît momentanément.

% Le sommeil agit autrement que par l'exaltation des actes réflexes. Si, pendant le sommeil, l'activité cérébrale se relâche, elle n'est pas complètement annihilée et les rêves sont la manifestation de cette activité.

J.-L. Perir et HeNocx ont montré l'importance du rêve dans la production de l’incontinence. Les sujets

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