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Mais la mobilité du fœtus n’a pas besoin d'être aussi grande pour que l'indication se présente de rompre la poche des eaux, il suffit que malgré la présentation céphalique constatée même à plusieurs reprises, l'engagement ne se fasse pas pour qu'on cherche à prévenir une présentation vicieuse. |

D'autant plus, que dans ces conditions la poche des eaux s’ouvrant largement, la sortie du liquide amniotique s’effectuera brusquement et qu'avec une mauvaise présentation fætale, on risquera d’avoir une procidence du cordon ; sans compter qu’une intervention venant à s'imposer, l’accoucheur sera fort embarrassé si la plus grande partie du liquide s'était écoulée. |

L'avantage de pratiquer soi-même ce que la nature peut dans certains cas faire mal est done bien évident. En rompant artificiellement les membranes on pourra régler à volonté l’écoulement du liquide en agissant comme le conseille Tarnier, on évitera une mauvaise présentation ; on empéchera une procidenee du cordon.

Ainsi donc pour nous résumer : il y a plusieurs causes qui peuvent obliger l’accoucheur à pratiquer la rupture prématurée de la poche des eaux dans les cas d’hydramnios.

4° Dans Phydramnios aiguë quand la vie de la femme est en danger, sauf restriction que nous allons voir,

20 Dans l’hydramnios à marche lente, quand après avoir temporisé, les symptômes deviennent menaçants.

80 Quand, au moment de l'accouchement, le travail progresse lentement ou s’est arrêté.

4° Quand, par suite du non engagement du fœtus, on a lieu de craindre une mauvaise présentation ou une procidence du cordon.

Où et comment et à quel moment doit-on faire la rupture des membranes.

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LL semble au premier abord qu’il ne puisse y avoir d’hésitation sur le lieu d'élection de la rupture de ces membranes. Le col utérin est généralement suffisamment ouvert par suite des contractions ordinaires où prématurées de la matrice, les membranes bombent ou sont suffisamment accessibles pour que, avec l’ongle, ou mieux un instrument piquant, il soit très facile de les déchirer.

Cependant, dans certains cas, on aurait pu espérer prolonger la grossesse, si l'enfant n’était pas à terme, et même trailer avec chance de succès les cas d’hydropisie aiguë en ponctionnant l'utérus par la partie abdominale. En retirant l'excès du liquide, on aurait eu l’espoir de voir avec les symplômes disparaître, la grossesse suivre son terme :

Tiülaux (à) à publié un cas très intéressant d’hydramnios aiguë, au sujet duquel il fit une ponction de l'utérus à travers la paroi abdominale, dans le but de faire le diagnostie, car l'utérus distendu par une énorme quantité de liquide devient difficile à palper, le fœtus difficile à sentir et de parer aux accidents graves de dyspnée cyanose, anasarque qui survenaient chez cette femme.

Cette ponction fut faite au moyen d’un trocart ordinaire, on laissa suflisamment de liquide pour permettre à l'enfant de vivre dans des conditions à peu près normales.

« La malade se trouva extrèmement soulagée, les mouvement de l'enfant sont sentis par la mère plus fréquents, plus forts que jamais », et la grossesse continua ; mais on apprit qu'un mois après la ponction elle accouchait au terme de 6 mois, de deux jumeaux.

IL faut retenir de ce fait que la ponction intra-abdominale de l'utérus surdistendue par un excès de liquide peut être

(1) Gazelte des hôpitaux, 18:6.

faite sans inconvénient pour la mère, à condition bien entendu, que l’on ait fait une antiseptie rigoureuse.

2 La vie du fœtus n’a pas été interrompue.

3° Les accidents graves ont été conjurés.

4° L'avortement n’a pas été amené du fait même de la ponelion,

Lepage, qui rapporte cette observation, en publie une autre presque identique et dit, parmi ses conclusions : « Sans doute, dans la plupart des cas, la ponction abdominale de l'utérus gravide expose à l'accouchement prématuré; mais dans les observations qui nous occupent (hydramnios aiguë) l'avortement ou laccouchement prématuré n'a guère d'importance et surviendrait au moins aussi facilement à la suite de la ponction des membranes par la voix vaginale.

Dans les cas de surdistension abdominale par une hydropisie de l’amnios la ponction exploratrice est le vrai moyen qui permelte d'éclairer le diagnostic et de soulager rapidement la femme sans aucun danger pour elle (4).

Eafin Phocas (2), a traité une hydramnios aiguë par la ponclion abdominale, et la grossesse a pu suivre son cours; voici l'observation résumée.

Le 4 octobre 1889, le docteur Phocas est appelé auprès d'une femme enceinte qui n’avait jamais été malade et dont trois grossesses antérieures s'étaient parfaitement terminées. Les 8 premiers mois se passèrent sans incidents, mais à ce moment le ventre qui était que médiocrement distendu s'est mis tout-à-coup à enfler. En 45 jours, il a pris de grandes proportions, les jambes ont gonflé et la respiration devint par moment difficile.

L'abdomen est énormément distendu, la sensation de flot est trés nette, la matité à la percussion monte jusqu’à deux travers de doigt

(1) Lepace, Annales de gynécologie, 1888, (2) PHocas, Annales de gynécologie, 1890.

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au-dessous de l’appendice suphoïde elle se termine par une ligné courbe à convexité supérieure et disparaît de chaque côté au niveau des flancs. Elle se maintient dans ces limites malgré les changements de position imprimés à la malade ; à l’auseultation, pas de battements fœtaux ni de souffle.

Le col est très élevé, mou, entr’ouvert, pas de ballottement.

En présence de la difficulté du diagnostic et pour reconnaître s’il s'agissait d'un kiste de l'ovaire simple, ou compliqué de grossesse, ou d'hydramnios, la-ponction fut faite et était d’ailleurs indiquée par suite des troubles respiratoires, du gonflement des jambes, de

la faiblesse de la malade.

Une première ponction de la paroi abdominale ne donna aucun

résultat malgré la grosseur du trocart. Deuxième ponction près de la ligne médiane ; l'écoulement a lieu, se ralentissant et s’interrompant par intervalle, en même temps qu’on avait l'impression d’un corps qui durcit. L'utérus seul pouvait être le siège de pareilles

contractions.

Il fut retiré 4 litres de liquide et la malade se trouve très soula-

gée, la dyspnée a disparu ainsi que l’œdème des jambes.

La malade fut revue plusieurs fois ensuite ; elle est tout à fait bien portante et attend avec patience le moment de son accouche ment.

C’est donc, dans l’hydramnios aiguë à la ponction abdominale qu'on devra d’abord s'adresser. Que risque-t-on de plus qu’en rompant les membranes au niveau du col? Rien. Et au moins tout en parant aussi sûrement aux accidents de la femme on peut conserver quelque espoir de voir la grossesse continuer comme dans l'observation de Phocas.

Mais, quand le travail s’est déclaré, c’est par l’orifice utérin que la perforation des membranes aura lieu. On n’a plus en effet les mêmes considérations à envisager que dans l’hydramnios aiguë.

Comment s’y prendra-t-on pour rompre les membranes ? À cause de la surdistension de l’utérus cette inter-

vention nécessite un pelit tour de main, si jepuis PéRér ainsi, un peu parüiculier.

Mais ävant d'intervenir, il est nécessaire de s’assurer que la poche des eaux est bien. rompue, et que ce “n’est pas la tête du fœtus que l'on a prise pour la og des eaux tendue. x De:

Comment saura-t-on qu'on a bien affaire aux membranes et non au cuir chevelu de lPenfant ?

On à conseillé de faire le toucher pendant la contraction utérine, on trouvera, si la poche est saillante,-les membranes très tendues et le doute n’est pas permis. Mais si la‘ poche est plate, si elle ne se tend pas durant la contraction, elle est tout au moins lisse et cette sensation est différente de celle que donnerait les cheveux de l’enfant et le plissement de la tête pendant l'effort de la contraction utérine:

Que si lon hésitait encore, et afin d'éviter une erreur très préjudiciable à l'enfant, puisqu’au risque de percer-non pas la poche des eaux mais les téguments de son crâne, il faut introduire l'index et le medius aussi haut que possible entre la tête et le col.

Siles membranes sont rompues, les doigts en déplaçant un peu la tête, permettront au liquide amniotique de s’écouler, on pourra le recueillir dans la paume de la main ce qui ne laissera aucun doute sur la rupture des membranes.

Si les membranes étaient intactes, ‘l serait impossible de recueillir le liquide. Nous ne parlons que pour mémoire de l’'hydrorrhée.

Aussi, aucun doute ne persiste, ce sont bien les membra: nes qui se présentent au niveau du col de l'utérus ; 1l est indiqué de les rompre, comment doit-on faire ?

L'instrument importe peu ; la pointe de petits ciseaux, une plume d’oie, une aiguille à tricoter. Il n’y a pas bien long-

temps on se servait tout simplement de l'ongle que l’on avait taillé en encoche.

On trouvera plus commode de se servir de tige de baleine terminée par une pointe d'os ou d'ivoire.

Le perce-membrane le plus communément employé est en métal, de 25 centimètres de long, suffisamment flexible, terminé en pointe. Rien de plus simple de le stériliser par la chaleur, ou un agent antiseptique, quand il est nécessaire de l’employer. Mais le plus souvent le doigt suffit : toutefois ce doigt ne doit être ni brutal, ni aveugle dans son action, car en rompant au hasard, sans méthode, cette poche des eaux, on risque de voir le liquide, par suite de sa quantité considérable, se précipiter à flots, augmentant l'ouverture faite aux membranes, une procidence d’un membre ou du cordon se produire si ce cordon, ce membre, trouvé par leliquide sur son chemin est entraîné avec lui.

Cette brusque évacuation du liquide serait, d'après Charpentier (1), cause d’une autrement grave complication. Plus l'utérus se viderait rapidement, plus vite il aurait tendance à revenir sur lui-même d'où la possibilité d’un décollement partiel en un ou plusieurs points et hémorrhagies plus ou moins sérieuses pouvant nécessiter une intervention rapide,

Eaolin il faut compter avec la syncope, ou tout au moins ün sentiment de malaise quelquefoistrès vif comme peuvent ën éprouver les malades atteints de pleurésie, d’ascite ou de rétention d'urine, et auxquels on retire brusquement une grande quantité de liquide pleural, abdominal ou vésical.

(1) CHARPENTIER. Trailé pralique des accouchements, tome 1, p« 917.

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Ainsi donc il faut éviter autant que possible que le liquide ne s'écoule d'une façon trop rapide et pour cela on agira comme le conseille Farnier (1) avec la restriction que nousindiquerons plus loin. Ou introduira l'index de la main droite dans le vagin jusqu’au contact des membranes, les autres doigts seront fermés dans le creux dela main, de façon à former comme un tampon qui fermera d’une manière efficace l'orifice vulvaire. On attendrale moment d’une contraction dont l'effet sera de faire bomber la poche, de tendre les membranes. Celles-ci, en s'appliquant sur le doigt solidement maintenu rigide, peuvent se rompre par ce seul fait, sinon, un petit coup d’ongle et louverture est créée, À ce moment le liquide va s’écouler, au lieu de retirer la main, appliquez-la ferme contre la vulve, et vous en arrêterez ou modérerez la sortie, ‘

Voilà ce que propose Tarnier, mais je crois que ce procédé, efficace la plupart du temps, ne mettra pas toujours à l'abri des complications qui peuvent résulter d’une issue trop rapide du liquide amniotique.

D'abord, le moment est mal choisi de rompre les membranes pendant la contraction de l’utérus

Si l’utérus ne se contracte pas, si les membranes ne bombent pas, il peut y avoir une certaine difficulté à les rompre avec l'index,

Enfin, si l’engagement céphalique n’est pas effectué, le fœtus peut être saisi et immobilisé dans une mauvaise posilion.

Aussi, au précepte général de fermer l’orifice vulvaire pour arrêter le brusque écoulement, faut-il ajouter deux précautions d’une grande importance :

(1) GuILLEMET, Thèse de Paris, 1876,

® 49 Choisir le moment où l'utérus est au repos et ne se contracte pas.

‘2 Faire maintenir fléchie la tête qui se préseate pendant l'écoulement du liquide amniotique.

‘ Ilest préférable, en effet, de ne pas choisir le moment d'une contraction, car c’est à ce moment-là que l'effort utérin dirige vers la partie inférieure de l'utérus la pression qu'il exerce sur le liquide, et par conséquent l'orifice qui vient d’être ouvert, tendant à agrandir cet orifice, ce qui ouvrira une plus large porte à sa sortie.

S'il est vrai que le liquide ne s’écoulera pas au dehors, il s’écoulera assez brusquement dans le vagin, et pour peu qu’une procidence ait tendance à se produire, elle pourra se produire.

Mieux vaut donc avoir un peu plus de difficulté à rompre les membranes, ou même employer un perce-membranes, et choisir l'intervalle des contractions. On risquera moins de voir se produire les procidences ou le décollement du placenta.

‘De plus, il est nécessaire, pendant qu’on règlera à volonté la sortie du liquide, de maintenir, ou mieux de faire mainteair la tête au niveau du détroit supérieur, en ayant soin qu’élle soit fléchie ; on ne l’abandonnera qu’au moment où une contraction utérine ou son propre poids l’aura suffisamment fixée et maintenue dans la bonne position.

On évitera ainsi les présentations vicieuses de l'épaule, ou même de la face, qui pourraient résulter de l’inobservance de cette petite précaution.

Telles sont les restrictions apportées au précepte de Tarnier, qui reste toujours le meilleur mode de rupture des membranes dans les cas d’hydramnios, et qui certainement est préférable à l'emploi du trocart courbe inventé par Meissner pour aller perforer les membranes à la partie moyenne

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de l'œuf, afin de conserver une partie du liquide amniotique, et éviter les procidences (1).

Ainsi, sans repousser systématiquement la rupture de la poche des eaux quand le travail n’est pas arrivé à la dilatation complète, et qu'on se trouve en présence d’un travail qui n'avance que lentement ; sans repousser cette indication lorsqu'il s’agit de provoquer l'accouchement chez une albuminurique très gravement touchée si le lait n’a pas d'action sur la diminution de l’albumine, si les accidents sont graves, si l’accouchement est menaçant ; et qu'on craigne un trop grand traumatisme du fait de Fintroduction d'un ballon, ce qui est contestable ; sans vouloir rejeter la rupture des membranes d'une façon précoce en cas de résistance inusitée de ces membranes ; par exemple, nous voyons qu'à part ces cas rares, el même discutables, ce n'est que dans le cas d’hydramnios, quand la dilatation n'avance pas qu’il est vraiment indiqué de rompre précocement les membranes pour que, rapidement, on voie l’orilice utérin arriver à la dilatation complète.

La version par manœuvres internes, favorisée par la conservation du liquide amniotique n’est autorisée qu'avec un col dilaté ou dilatable.

Pour appliquer le forceps, la recommandation de rompre les membranes est inutile puisque, avant d'introduire la première cuiller, la main pénétrant dans le col entièrement dilaté pour reconnaître l'oreille postérieure les a forcément déchirées si elles étaient jusqu'alors intactes.

La lenteur du travail due à la résistance exagérée des membranes n’est guère reconnue qu'au moment ou la dilatation est complète et ce n’est qu'à ce moment-là; et

A) Meissner. Mon. fur. géb., XXVII, p. 18,

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QAR GRR conditions dépendant de l'utérus, de la” Rome, du Ro çe ourent remplies qu'on est autorisé à

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ZLecmnoement provoqué pour cause de bassin rétréci | ; SN rampes pur R crmphyséotonie, S'il est nécessaire de he maire ua avouehement avant terme, ce ne sera FR ER tipiure antiicielle des membranes qu'on devra Shen, NX le préférence sera donnée au ballon de Fémke où de Cihampetier, he

Haba das le cas Liydramanios aiguë, mettant la vie de R Remme ax danger, où essiers de sauver l'enfant en pro- | agent R grasse tent en ne compremettant pas la vie & À mère La ponetion des membranes au niveau du col RTE Sirument R dkpariion des phénomènes mécaniae PAR UN ÎR Suppression de la grossesse, La ponc- So de Tattes a niveau de le paroi abdominale devra être SRE RRRENARE PRRQU'OR court là chance, sans porter

pre à le mère, de suver l'enfant, | Lu reste plus qu'une indication: La rupiure artificielle ES

proue des membres sera faite toutes les fois qu'on se. :

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rames axe poche plate, tendue, et qu'on verra, de ce SR, le taxe me pas avancer où avancer si lentement quil RE pis Sue danger pour ke mère ‘ou le fostus. =

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La rupture précoce des membranes, l'évacuation du liquide est le traitement rationnel de la lenteur du travail dû à l’hydramnios, puisqu'on supprime la cause de la surdistension de l'utérus, et la cause de son inertie,