PAU CO RES DS AE À PAU
Traitement: on fait immédiatement 80.000 unités de sérum antitétanique (30.000 par voie intraveineuse et 50.000 par voie SOousScutanée). Une demi-heure après, on pratique sous anesthésie gé-. pérale au Narconumal, une hystérectomie subtotale par voie abdominale. x
À l'examen de la pièce, on trouve sur la paroi postérieure de la cavité utérine, près du fond, une zone sphacélée en surface. Un prélèvement est effectué à ce niveau pour examen histo-bactériologique.
Pendant l'intervention, les contractures ont persisté, mais aucune crise n’a été notée. La malade, ramenée dans son lit, se révéille une heure après. À ce moment, le trismus apparaît moins intense, da respiration est normale. On (prescrit une nouvelle injection de 50 cc. de sérum antitétanique et un lavement de 4 gr. de chloral. Une heure plus tard, soit deux heures après l'intervention, la maïade meurt brusquement pendant une courte absence de l’infirmière.
L'examen bactériologique n’a pas permis de mettre en évidence le bacille de Nicolaïer.
L'examen histologique a montré : « des cellules déciduales enchâssées dans la paroi de l'utérus, une forte nécrose en surface dans la région sphacélée.»y Il n’a pas été possible de mettre en évidence des bacilles ou des spores tétaniques.
Observation IT:
Mile L., âgée de 30 ans, est admise d'urgence à l’hôpital francomusulman de Bobigny le 2 juillet 1941 pour tétanos généralisé. Trois semaines auparavant, avortement provoqué par racine de persil; deux jours avant l’admission, apparition de trismus et de raideur de la nuque.
A l'entrée, le trismus et la raideur de la nuque sont considérables, l'attitude en opisthotonos est très nette, par contre il n'y a aucune contracture des membres. Il n’y a ni dysphagie, ni dyspnée. Le pouls est à 100, la température à 38°. Localement l'utérus est légérement augmenté de volume et on note quelques pertes sérosanguinolentes,
Traitement: On fait sous anesthésie générale au Narconumal une injection de 12.000 unités de sérum antitétanique intrarachidien et on pratique une hystérectomie subtotale par voie abdominale. Après l'intervention, la malade recoit 26.000 unités de sérum par voie veineuse et 19.000 par voie sous-cutanée. Dans les vingtquatre heures, elle reçoit en outre 4 lavements de 4 gr. de chloral et 2 injections de 1 centigramme de morphine,
Le 3 juillet, la contracture est toujours aussi intense, bien qu’il n’y ait aucune crise paroxystique. On fait à la malade 292.000 unités de sérum réparties comme suit: 12.000 par voie intrarachidienne, 20.000 par voie veineuse et 260.000 par voie sous-cutanée. En outre, 3 lavements de 6 gr. de chloral et 2 injections de 1 centigramme de morphine.
Le 4 juillet, aucune amélioration. La malade recoit 295.000 unités de sérum dont 15.000 par voie intrarachidienne sous chloro-
forme. Le soir malgré un pouls à 140 et une température à 39°, on à l'impression d'une légère détente des contractures.
Le 5 juillet, l'amélioration est plus nette. On injecte à la madade 320.000 unités de sérum dont 15.000 par voie intrarachidienne. Le soir cependant les contractures réapparaissent.
Le 6 juillet, la contracture et le trismus sont devenus aussi intenses que le premier jour. La malade reçoit 220.000 unités dont 15.000 par voie rachidienne ; 4 grammes de chloral en lavements et à la fin de la journée, on pratique une infiltration du sympathique cervical. Le trismus s’accentue, quelques crises de dyspnée appa- raissent.
Le 7 juillet, l'état général s’est aggravé, la température atteint 41°, le pouls est incomptable, les contractures se généralisent, la malade entre dans un état subcomateux. Elle meurt à 16 heures sans avoir repris connaissance.
L'examen bactériologique du prélèvement fait au niveau de la cavité utérine, n’a pas permis de mettre en évidence le bacille de Nicolaier. |.
L'examen histologique (Dr Caillaux) montre la présence de deux placentas maternel et fœtal, entre les deux un gros foyer microscopique d'infection avec polynucléaires et macrophages.
L'aspect clinique de ces deux malades n’est pas identique, on ne peut cependant pas dire que l’une a fait un tétanos splanchnique et l’autre un tétanos banal. Denoix et H. Lenormant font très justement remarquer que le tétanos post-abortum ne constitue ni par son aspect ni par sa pathogénie une forme spéciale de cette affection. Il s’agit toujours, quelle qu’en soit l’allure clinique, d’un tétanos descendant généralisé.
La particularité du tétanos utérin, c’est sa gravité. Auvray et Frantz en 1926 trouvaient une mortalité de 85,36 p. 100; Kentmann en Allemagne 93 p. 100. Sur les 24 observations que réunissent Denoix et H. Lenormant, il y a 18 morts pour 6 guérisons. Poilleux, sur 2 cas, 2 décès.
Hystérectomie pour tétanos post-abortum
Mme C., 34 ans, entre dans le service du Dr Jean Berger, à l'hôpital Necker, le 16 mars 1942.
Début des dernières règles: le 18 janvier 42. K
Manœuvres abortives (2 «mèches» dans l’utérus, par une sagefemme), suivies le lendemain d’ hémorragies, le 10 mars.
Rien à signaler jusqu’au 15 mars, où apparaît de la fièvre.
Le 16 au matin, trismus, premier signe d'alarme: à midi, la malade est admise à Necker.
Examen, à l'arrivée: 38° 3, pouls à 110, trismus intense. Contrac-
ture des muscles spinaux. L’abdomen se laisse déprimer. Au
T. V. l'utérus est un peu gros; le col mou et entr'ouvert; le doigt revient souillé de sang fétide.
De 13 h. 30 à 16 heures, on injecte 100.000 unités A. T., intramusculaire et sous-cutané; 6 gr. de chloral, en lavement. __ Nouvel examen, vers 16 heures: Respiration à 29; T. A. à 115; TM, à 38°3. Trismus extrêmement intense; pas de paralysies oculaires: reflexes tendineux vifs; contracture vertébrale plus accentuée; légère contracture des muscles de l'abdomen; pas de crises toniques: quelques soubresauts généralisés.
Intervention, à 16 h. 45; sous rachi-anesthésie (Dr Mialaret): Utérus et annexes, d'aspect normal. Hystérectomie totale facile, sans incident. Injection dans le ligament large de 40.000 U. de sérum. Injection, de part et d'autre des gros vaisseaux prévertébraux, de 20 cc. de Novocaine à 1 %, en direction du symputhique et des splanchniques. Drainage abdominal et vaginal. ;
Ouverture de l’utérus: petite cavité, d'aspect normal; sang sur la face antérieure, où existe une région de la taille d’une pièce de 1 fr. bourgeonnante, formée de débris placentaires. Prélèvement d’un fragment, à ce niveau.
Immédiatement après l'intervention, on fait dans la soirée 100.000 U. de sérum à nouveau.
Le 17 mars, nouvelles injections de 180.060 U. de sérum, et lavements au chloral.
‘ À l'examen, aggravation très nette: T. à 40°; pouls à 150; respiration à 40. Somnolence; secousses toniques fréquentes, au niveau du tronc; opisthotonos non permanent; les crises de contracture se multiplient; en revanche, le trismus est moins marqué.
À 11 heures, chloroformisation, durant 3 minutes; les crises reprennent 3 minutes après, se succédant à intervalles beaucoup plus longs. Nouvelles chloroformisations. Mort dans la soirée, dans un demi-coma, avec T. à 41°6.
Examen bactérioiogique du fragment utérin: streptocoque en abondance; pas de B. de Nicolaïer, à l'examen direct. Cutures: présence de bacilles de Nicolaïier, en gélose de Veillon. L’inocuiation de Ta sérosité à la souris a provoqué la mort par tétanos caractéristique.
Examen histologique (Dr Delarue): Paroi utérine peu épaisse, comme distendue; dont les fibres musculaires ne sont pas hyperplasiées, ni richement vascularisées.
Un endomètre hypertrophique, du type lutéinique, revêt intérieurement la cavité utérine, sauf en une zone où il est interrompu et remplacé par une jpiage (de nécrobiose sous laquellé s’observent des éléments d’une métaplasie déciduale de l’endomètre.
Les.témoins d’un processus inflammatoire aigu se présentent non seulement sous l'aspect de la nécrose mais sous forme d’un exsudat purulent et de quelques suffusions hémorragiques de l’endomètre et des couches internes du myomètre,
C’est l'image d’une endométrite aiguë suppurée et mécrosante, qui reproduit assez nettement l'aspect de l'endométrite aiguë puer-
à da.
pérale. Mais l'existence d’une gestation n’est pas démontrée histologiquement: une métaplasie caducale aussi partielle, que celle qui est vue ici, est bien loin d'être toujours l'effet d’une nidation. S'il y a gestation, c’est une gestation très récente.
Rien ne vient particulèrement traduire l'existence du tétanos, sinon la discrétion des phénomènes suppuratifs; mais c'est un caractère histologiquement négatif.
La gravité initiale et la rapide aggravation des signes laissaient supposer une évolution foudroyante, quoi qu’on fasse.
L’intensité des lésions utérines justifiait pleinement l'hystérectomie.
OBSERVATIONS 7, 8 ET 9 Trois observations de tétanos post-abortum recueillies par Charles Lenormant (Gyn. Obst. 1941)
Trois cas ont été observés dans mon service, tous trois traités par l'hystérectomie vaginale et tous trois terminés par la mort.
1. Femme de 23 ans, entrée à l'hôpital Cochin, le 4 mai 1935. Tétanos survenu dix jours après un avortement provoqué. Forme aiguë avec opistothonos très marqué. Curettage le 4 mai, Evipan et Avertine, sérothérapie intensive, Néanmoins, persistance et aggravation des symptômes. Opération le 6 mai sous chloroforme. Hystérectomie vaginale par hémisection médiane antérieure; hémostase difficile de l’utérine droite qui a échappé au clamip et qu’il faut reprendre. Mort dans l’aprèsimidi du 6 mai.
2. Femme de 29 ans, entrée à l'hôpital Cochin, le 9 novembre 1940. Avortement provoqué par introduction intra-utérine d’un crayon Chaumel. Curettée le 1” novembre. Depuis 48 heures, fourmillements, dyÿsphagie, trismus, Dyspnée; température à 37°4; pouls à 140, pas de crises convulsives. Pas de contracture abdominale, pas de pertes; utérus de consistance et ide volume normaux. La malade refusant l’hystérectomie, on fait une anesthésie au chloroforme, une révision et un drainage de la cavité utérine, et l’on injecte 30.000 U. A. T. par voie musculaire et intra-veineuse. Les accidents continuent cependant à s’aggraver. Opération le 10 novemibre, sous Rectanol et éther. Hystérectomie vaginale. Mort, le 11 novemibre, quatre jours après le trismus. :
3. Femme de 24 ans, entrée à l'hôpital Cochin; le 20 février 1941. Avortement de deux mois, provoqué par introduction ,intrautérine d’un crayon Chaumel. Tétanos descendant splanchnique (forme hydrophobique) à marche suraiguëé, utérus volumineux, pertes fétides. Opération le 20 février sous anesthesie légère au chtoroforme (avec lavement au Rectanol). Hystérectomie ire Mort de 20 février.
OBSERVATION 10 | Hystérectomie pour tétanos après injection d'eau de savon
Mme L., 23 ans, opérée le 13 juillet 1935 par le Dr Houdard. La malade entre à l’hôpital le 10 juillet, pour un avortement de trois mois ; sa température est à 38°.
Le 11 juillet, la température atteint 4097 et la malade présente de la diarrhée, On place des laminaires; le soir e température atteint 40°5.
Le 12, température à 37°5, les pertes AnAUn Curettage qui retire des débris fétides; un placenta liquéfié.
Le 13 au matin, apparition de dysphagie, contracture de la nuque, un peu de raideur. Hystérectomie. Après un nouvel examen, l’utérus semblant trop gros, on ne fait pas d’hystérectomie vaginale mais une laparotomie: les anses sont un peu dilatées; quelques-unes agglutinées, avec quelques gouttes de pus. La trompe est rompue. Hystérectomie subtotale. Mikulicez, avec un drain et 4 mèches. Paroi en trois plans. On pratique des injections de sérum antitétanique.
On envoie les fragments prélevés au laboratoire: la culture montre la présence probable de bacilles de Nicolaier. L'examen histologique montre que l’utérus est le siège d’une grosse endométrite fétide. Les suites opératoires sont normales.
La malade, revenue le 28 septembre 1936, va bien. Elle se plaint seulement de quelques douleurs vésicales et abdominales: diathermie, et instillations vésicales.
Revue le 11 mars 1939 pour des douleurs vésicales analogues: diathermie.
Voici un bel exemple de guérison, malgré le retard apporté à l’hystérectomie.
OBSERVATION 11 Un cas de tétanos utérin post-abortum MM. H. Payer, J. Tourlet et P. Isidor (Sté Anatom., 3 juill. 1941) Hystérectomie — Guérison Un cas rare de tétanos après avortement criminel. Le traitement sérothérapique provoqua, dans le cas rapporté,
une diminution des signes physiques qui réapparaissaient dans la suspension du traitement.
L’'hystérectomie seule amena la guérison.
Du point de vue histologique, il est intéressant de noter que les lésions inflammatoires et nécrotiques siègent uniquement au niveau de la zone sous-choriale du placenta retenu et que les zones profondes du placenta et surtout la paroi utérine sont intactes.
Cette image histologique est à opposer avec les lésions très étendues de l’utérus après avortement provoqué ayant déterminé des thromboses infectieuses, des thromo-phlébites, des infarctus.
Observation d'hystérectomie pour tétanos (A. Sicard, Bull. Méd., 24 décembre 1932, p. 898)
L'auteur cite cette observation d’'hystérectomie après un autre
cas guéri par simple curettage, alors que celui que nous allons résumer se termina par la mort, malgré l'hystérectomie.
Il s’agit d’une femme de 35 ans, ayant fait une fausse-couche de 2 mois, qui entre aux Petits-Ménages, dans le service du Dr. Lardennois, avec des métrorragies datant de 5 jours.
Le toucher vaginal montre un col largement ouvert et un utérus gros et mou,
On est frappé par un léger trismus, qui a débuté la veille, et par un certain degré de raideur de la nuque. La température est à 37°6. Le pouls à 90. On pose le diagnostic de tétanos utérin, bien que la malade nie toute tentative d’avortement. On pratique tout de suite une hystérectomie vaginale et on injecte 40 cc. de sérum antitétanique par voie sous-arachnoïdienne ; 80 ce. sont de plus injectés dans la journée par voie sous-cutanée et intra-musculaire ; 1 gr. de chloral est administré toutes les 3 heures par voie buccale, et 2 cc. de morphine sont injectés matin et soir.
Ce traitement est continué tous les jours, mais n'empêche pas une contracture généralisée qui s’installe avec des paroxysmes de plus en plus douloureux.
Le troisième jour, la température s'élève à 39° et à 40°2 le soir, et la malade meurt au quatrième jour avec une température de
40°6. Les cultures en milieu anaérobié des débris placentaires:
recueillies sur la pièce opératoire ont mis en évidence le bacille de Nicolaïer.
Les examens anatomiques n'apprennent rien : la friabilité de l'utérus étant loin d’être chaque fois d’origine gangreneuse ; mais rien ne fait mieux association favorisante que la gangrène de l'endomètre ou du myomètre due au perfringens.
OBSERVATIONS 13 ET 14 Deux cas d'hystérectomie pour tétanos post-abortum (par Sylvain Blondin) 17 CAS.
22 ans. Admise pour tétanos grave. Manœuvres abortives pour grossesse de 6. semaines : mise en place d’une laminaire avec, semble-t-il, certaines précautions d’asepsie.
Jr, ri V:
* Hospitalisée et curettée après sa F. C., elle quitte l'hôpital 4 jours plus tard.
11 jours après l'avortement apparaît du trismus ; la température s'élève,
Sous anesthésie générale, par voie abdominale, je pratique une hystérectomie, suivie de drainage. L’utérus est du volume de deux poings, violacé. Les pédicules sont infiltrés d’œdème, les ovaires volumineux ; la muqueuse utérine est doublée d'épaisseur et d'aspect purulent. Sous le couvert de l’anesthésie 16.000 U. de sérum furent injectées, par voie intra-rachidienne ; l’état de Sommeil fut maintenu par du rectanol. On fait 2 injections I. M. de 20.000 U. de sérum.
Le lendemain, l’état général de la malade semble amélioré mais, malgré les fortes doses de sérum et le traitement médical, la malade succombe subitement le quatrième jour.
Mère de 2 enfants ; enceinte de 1 mois. Manœuvres abortives : Injection d’une poire d’eau sale, par l’intermédiaire d’une sonde en gomme (cette dernière aurait bouilli). La sonde cause de vives douleurs et quelques pertes sanguines ; au bout d’une demi-heure la malade ne peut plus la supporter.
Huit jours après, début de la symptomaätologie tétanique.
Le dixième jour après l'avortement, intervention sous anesthésie au chloroforme : Hystérectomie totale, avec drainage vaginal.
L’utérus, du volume d’un pamplemousse, est violacé et contient des débris placentaires sphacélés.
Malgré une thérapeutique énergique et sans relâchement, les signes fonctionnels persistent et, après une amélioration légère, la malade succombe.
I manque à ces 2 observations des examens histo-bactériologiques.
Cas de tétanos post-abortum (par MM. P. Brocq et J. L. Brenier, Acad. Chir., ?8 janvier 1942)
Malade de 21 ans, amenée d'urgence dans le service de l’un de nous, à Bichat, le 14 septembre 1940. Le diagnostic de tétanos est rapidement porté : trismus et dysphagie, raideur de la nuque et de la partie supérieure du rachis, contracture abdominale.
Photophobie, Pouls : 120. Température : 38°. Porte d'entrée : avortement provoqué.
Toucher vaginal: col mou, utérus indolent, culs-de-sac libres et non douloureux. Pertes fétides. Le volume de l'utérus n’est pas apprécié du fait de la contracture abdominale,
Le traitement médical est aussitôt mis en œuvre: chloral, morphine, sérothérapie : 40.000 unités antitoxiques intrà-rachi-
At
diennes (liquide céphalo-rachidien clair) et 160.000 unités :intra-
musculaires. à Intervention sous anesthésie au chloroforme : médiane sous-
ombilicale, Hystérectomie totale facile. Drainage vaginal .
A louverture de la pièce : métrite et débris placentaires.
L'examen histo-bactériologique n'a pu être praticué pour des raisons indépendantes de notre volonté.
Après l’intervention, les contractures sont aussi marquées, mais la malade peut boire pour la première fois depuis 48 heures.
Le 15 septembre : contractures inchangées. Pouls irrégulier à 140. Température à 39°. Traitement : 40.000 unités de sérum par voie intra-rachidienne, 80.000 unités par voie intra-musculaire. Deux séances de chloroformisation, 2 centigrammes de morphine, chloral toutes les 2 heures (une cuillerée à café), 2 litres de sérum physiologique, huile camphrée. Ce traitement sera identiquement répété les 16 et 17 septembre,
Le 16 septembre : diminution de la contracture abdominale, mais extension des contractures aux membres supérieurs et surtout aux membres inférieurs qui sont en flexion. Insomnie. Pouls : 120. Température : 39°2,
Le 17 septembre, les contractures ont diminué et la malade a dormi. Des vomissements abondants, noirâtres, du ballonnement font craindre des accidents occlusifs post-opératoires, mais ils cèdent facilement au sérum salé hypertonique intra-veineux, Tou+ tefois, les signes généraux restent graves ; pouls petit, très irrégulier à 145. Température à 40°2.
La mort survient le 18 septembre, à 1 heure du matin.
Cette observation appelle quelques remarques :
1° Du point de vue clinique, elle confirme l’opinion qui semble prévaloir à l'heure actuelle, à savoir que le tétanos post-abortum réalise rarement un tétanos sphlanchnique pur. Si la dysphagie, la contracture limitée au rachis et à la paroi abdominale, l’absence de crises cloniques, semblaient bien indiquer la participation des splanchniques, le trismus, l'extension aux membres des contractures ont cependant réalisé le tableau de tétanos descendant généralisé, bien souligné par Denoix et Lenormant.
2° Du point de vue anesthésie, nous avons remarqué la constance de la sédation complète des contractures lors de la chloroformisation, contrairement à ce qu’a remarqué Poilleux avec une anesthésie aux barbituriques, ce qui semble confirmer l'opinion de M. Sauvé sur la moindre valeur thérapeutique de ce deuxième mode d’anesthésie.
8° Mais c’est surtout sur le point de vue thérapeutique que nous voulons insister. Le traitemént médico-chirurgical nous paraît indispensable,
A. — Traitement chirurgical : supprimer le foyer tétanigène semble bien être la seule conduite logique à tenir. L'opinion de
M. Gatellier sur le traitement de certains tétanos post-abortum à incubation longue, avec un utérus petit, fermé, non métrorragique, par le traitement médical seul (séro-anatoxithérapie de Ramon) n’a pas encore fait ses preuves. C’est avec appréhension que nous laisserions subsister le foyer tétanigène. Nous pensons que le traitement chirurgical doit être toujours employé avec les précautions que nous allons voir et qui, à notre avis, peuvent écarter les reproches qu’on lui a fait, c’est-à-dire : ajouter à l’intoxication tétanique un choc post-opératoire.
Le curage digital ou le curettage nous semblent insuffisants, voire dangereux (Ferron et Tourlet, Acad, de Chir., 20 septembre 1939). Nous continuerons malgré notre échec à donner la préférence à l’hystérectomie pour supprimer le foyer tétanique. Cette conduite est approuvée par le professeur Mondor, et dans son livre « Les avortements mortels », et dans sa dernière communication du 3 décembre 1941. A. Sicard est aussi de cet avis.
Peut-on rendre l’hystérectomie moins dangereuse chez de telles malades ? Simon et Patel dans leur communication du 14 maï 1941, ont apporté des faits nouveaux dans l'étude du traitement du tétanos. D après eux, des excitations naîtraient au niveau de la blessure tétanigène, ou de la plaie, même bien traitée, et seraient un facteur aggravant de premier ordre. Des infiltrations sympathiques arrêteraient ce processus, Trois observations avec guérison affirment ces faits.
Ferron et Tourlet, dès 1939, ont proposé l’infiltration novocainique des ligaments larges.
Sauvé, pendant la guerre, guérit un tétanos généralisé grave en adjoignant au traitement classique des infiltrations péri-nerveuses d’alcool.
Poilleux infiltre le sympathique cervical de sa deuxième malade (sans succès, il est vrai, mais l’infiltration ne fut-eile pas trop tardive ?)
Quoi qu’on pense de l'interprétation des faits donnée par Ferron et Tourlet, il serait intéressant d’essayer cette nouvelle pratique. En effet, les infiltrations sympathiques ont sans doute une action heureuse sur le choc post-opératoire. Nous les concevons comme un moyen de blocage, isolant les centres neuro-végétatifs supérieurs du foyer traumatique ou opératoire. Ainsi donc, double utilité de ces infiltrations ; elles supprimeraient des excitations venues de la plaie opératoire, elles constitueraient un traitement anti-choc. Aussi, si nous avions à traiter une telle malade à l’heure actuelle, nous tenterions, outre l’hystérectomie, une infiltration splanchnique et des infiltrations du sympathique lombaire pendant l’opération. Ces infiltrations seraient répétées ultérieurement par voie transcutanée. Nous nous Gemandons même s’il n’y aurait pas lieu d'opérer sous rachianesthésie, celle-ci semblant être, malgré l’opinion classique, un élément du traitement antichoc (O’Shaugnessy et Slome, Leveuf, 1 cas personnel). Notons que, là aussi, le même blocage protecteur est réalisé, mais sur la moelle,
autre voie de conduction nerveuse. Bien entendu des chloroformisations seraient pratiquées ensuite,
B. — Traitement médical : indispensable,
Sérothérapie. — Notre malade a reçu en tout 560.000 unités antitoxiques, avec introduction d'emblée de 200.000 unités, dose suffisante pour Ramon (150.000), insuffisante pour Denoix et Lenormant (350.000).
Sédatifs: chloroforme, chloral, morphine (au besoin par voie intraveineuse).
Séro-anatoxithérapie: excellente méthode à généraliser, mais à condition de l’associer au traitement chirurgical,
Observation allemande de tétanos post-abortum (K. Jaroschka)
Il s’agit d’un tableau classique de tétanos splanchnique avec grande infection virulente, avec incubation courte (six jours).
L'auteur a pratiqué immédiatement une hystérectomie vaginale, et «cette opération est toujours justifiée lorsque l'utérus est le foyer de l'infection et que la malade est en état de subir l’inter-
vention. La voie vaginale est à préférer à la voie abdominale, -
parce que c’est une intervention moins choquante».
Cette malade a admirablement bien supporté l’intervention et l'association de l’hystérectomie vaginale et du traitement classique (sérum antitétanique, Rectanol, Curaril, morphine) semble avoir influé favorablement sur l’évolution, La malade, malgré une complication bronchique, se leva vers le 16° jour, ayec encore quelques tressaillements dans les mâchoires.
L'examen bactériologique de l'utérus permit de faire découvrir en culture anaérobie le bacille tétanique.
LES PERITONITES DIFFUSANTES DU POST-ABORTUM
1° Le problème nosologique.
Parmi les complications infectieuses de l’avortement provoqué, nous insisterons principalement sur la péritonite diffuse (où peut se poser le problème de l’hystérectomie d’urgence), alors que d’autres complications infectieuses, teiles que : ovarite suppurée, salpingite, phlegmon de la gaine hypogastrique, etc., relèvent géné- -ralement d’une tout autre thérapeutique.
Seule donc la péritonite diffusante, forme grave et localisée de la classique « infection puerpérale », doit nous intéresser.
Cliniquement, son aspect est variable et il faut opposer la forme franche, de diagnostic évident, et les formes torpides beaucoup plus fréquentes où la carence des signes physiques (et en particulier le peu d’intensité ou l’absence même de contracture vraie) risque de faire retarder dangereusement le moment opératoire.
Le terme seul de « péritonite » est bien trop vague, et, même dans l’état incomplet actuel de nos connaissances, À convient de préciser, autant que possible, la cause de cette péritonite.
« Si l’on veut bien penser à la multiplicité des causes de péritonites, au cours des avortements provoqués, on comprendra les pourcentages des statistiques : perforations de l’utérus, injections intra-utérines arrivant au péritoine, infarctus de l’utérus, infarctus par l’eau de savon, gangrène utérine, abcès de l’utérus, sep-
ticémie à perfringens, streptocoque, staphylocoque, colibacille, pyosalpinx rompu.
» La symptomatologie de ces péritonitesestloind’être toujours d’une claire netteté. Toutes les formes anatomiques et cliniques se peuvent voir : péritonite septicémique, péritonite d'emblée diffuse et hyperseptique, péritonite franche, aiguë ou suppurée, péritonite putride, péritonite d’abord pelvienne puis diffusante, péritonite à foyers multiples, péritonite à grand épanchement mal enkysté, péritonite par perforation gangreneuse, péritonite par inondation, péritonite par propagation, etc.
» Beaucoup par les péritonites du post-abortum sont les complications de lésions utérines évidentes et, de moins en moins souvent, ces accidents locaux resteront innominés et méconnus.
» Les péritonites post-abortives cénéralisées, diffuses, diffusantes, de quelque nom qu’on les désigne, ont beaucoup plus souvent que les péritonites du post-partum, une explication utérine qui exige presque toujours l’hystérectomie par voie abdominale ; hystérectomie avec large drainage de Mikulicz.
» Dans tous les cas où sera suspectée une lésion utérine, il faudra intervenir par l’abdomen : si la lésion (perforation, abcès, gangrène, infarctus, etc.) est vérifiée, l’hystérectomie sera faite. » (In : « Avortements mortels ».)
Ce qu’il faut retenir donc comme argument suprême en faveur de l’hystérectomie au cours de ces péritonites menaçantes ou en évolution, c’est la quasi-constance des lésions utérines ou péri-utérines, dont lé docteur Patoir, dans sa thèse, fait une revue minutieuse, que l’on peut résumer ainsi :
Thèse Martinet 710
: 1). Au niveau de l'utérus :
Endométrite, banale ou putride, associée ou isolée ;
Myométrite ;
Panmétrite ;
- Abcès de l’utérus, unique et gros, ou multiples
et petits ; :
Gangrène utérine, si le germe est anaérobie.
2) Au niveau du tissu cellulaire pelvien :
Véritable lymphangite ; Parfois, abcès du ligament large ; Plus rarement, thromboses veineuses et phlébites.
3) Au niveau des annexes :
Salpingite ou pyosalpinx ; Ovarite, le plus souvent unilatérale.
. 4) Lésions à distance :
Avec, en plus de la péritonite :
Une septico-pyohémie ; Une véritable septicémie.
La multiplicité des lésions causales, la tendance à la généralisation de l'infection : voici d’excellents arguments en faveur de l’hystérectomie précoce.
Et l’on concoit tout l’intérêt d’une étude approfondie des lésions anatomiques (macroscopiques et histologiques) découvertes à l'intervention, pour mieux éclairer les causes réelles de ces péritonites diffusantes et leurs complications.
2° Les diverses attitudes thérapeutiques.
L’unanimité des auteurs est cependant loin d’être: faite :
a) Certains craignent le choc opératoire, même le plus minime, chez ces malades fatiguées et conseillent un traitement purement médical actuellement grandement secondé par la sulfamidothérapie : en fait, cette abstention pure et simple est souvent catastrophique et doit être abandonnée ;
b) La colpotomie simple, vantée dans la thèse de Raynaud, préconisée par Jeannin et Chômé, donnerait, entre leurs mains, 50 % de guérisons. Mais il semble que ces derniers auteurs aient rencontré une série heureuse de cinq cas sur dix malades et que l'efficacité de leur technique ne soit pas confirmée par les autres chirurgiens. Peu recommäandable dans les péritonites diffuses, la colpotomie ne trouve ses indications, semble-t-il, que tardivement, en cas de collection bien localisée, bas située, de pelvi-péritonite enkystée, de phlegmon de la gaine hypogastrique ;
c) D’autres se contentent d’un drainage simple de la cavité pelvienne par laparotomie. C’est l’opinion de beaucoup d’auteurs allemands qui emploient souvent des incisions multiples (Engelmann guérirait ainsi 39 % des péritonites post-abortum ; Bemblin 50 % ; Koehler 31 % environ). C’est aussi l’opinion de la plupart des auteurs lyonnais ; on peut le constater à la lecture des articles de MM. Rochet et Ambre (Gyn. et Obst., avril 1939), de MM. Voron et Barrange (thèse de Lyon 1936), de MM. Creyssel et Dargent (Bull. Soc. Obst. et Gyn.), de Trillat, de Michon, de Haddad (thèse de Lyon, 1939), etc.
« On glisse derrière l’utérus deux gros drains et, suivant l’abondance du pus, on peut y adjoindre une mèche de drainage que l’on place derrière eux. Il n’y a plus qu’à mettre en place un gros pansement superficiel, sans rien suturer, si l’on a pris soins de ne pas faire une trop grande incision. » (Rochet et Ambre.)
MM. Trillat et Belly associent à cette laparotomie a minima avec exclusion et drainage, un drainage vaginal.
d) Les opinions d'auteurs parisiens ne sont pas toutes convergentes : M. Jean Quénu écrit (Bull. Ac. Chir., 29 octobre 1941) : « Dans les péritonites puerpérales, je rejette l’hystérectomie, dont je n’ai observé que des insuccès, et je recommande, au contraire, le simple drainage du pelvis, au moyen d’un tube de caoutchouc, introduit par une petite incision sus-pubienne, sous anesthésie locale. »
Sans être aussi absolu, le professeur Lenormant (Gyn. et Obs., 1941) donne le pas au simple drainage sur l’hystérectomie systématique : « La règle aujourd’hui classique, en matière de traitement des péritonites, est avant tout de supprimer la lésion causale ; mais cette règle a été établie en se basant sur l’histoire des péritonites appendiculaires et de celles qui résultent de la perforation des ulcères gastro-duodénaux. En fait, peut-on comparer, au point de wue du choc, l’ablation de l’appendice ou même la suture d’un ulcus à l’hystérectomie chez une femme profondément infectée ? Sans doute celle-ci s’impose-t-elle lorsque l’utérus apparaît gravement altéré ; mais, lorsqu'il est peu volumineux, de consistance normale, simplement recouvert de fausses membranes, son ablation ne s’impose pas et risque d’aggraver une intervention qui doit être simple et rapide.
» À s’en tenir aux faits, que j’ai observés, la laparotomie de drainage serait préférable à l’hystérectomie puisque, pour neuf cas, elle a donné quatre guérisons (45 %) alors que trois hystérectomies abdominales, faites dans les mêmes conditions, n’ont donné que trois guérisons (33 %) ; mais il est bien évident que ce relevé porte sur des chiffres trop faibles. »
….. Voici l'opinion éclectique de Jeannin et Chômé (Acad.
de Méd., 14 mai 1935) :
« 1) Dans les cas où la péritonite semble être consé-
cutive à un incident aigu (rupture ou perforation uté-
rine, fibrome infecté, etc.) il faut faire une laparotomie médiane, suivie de l’ablation de l’utérus et des annexes.
» 2) Dans les cas où la péritonite apparaît d'emblée, sans aucun incident aigu, il faut se contenter d’uné intervention réduite, telle que la colpotomie suivie d’un drainage vaginal. »
e) D’autres auteurs enfin admettent la supériorité d’une hystérectomie, réalisant rapidement l’ablation de l'utérus fortement infecté.
Voici l’opinion qu’exprime, dans sa thèse, le docteur Patoir, et qui correspond assez bien à la tendance interventionniste actuelle, du moins dans les milieux chirurgicaux parisiens et lillois :
« En ce qui concerne la-péritonite, la nécessité de l'intervention ne fait de doute pour personne ; mais la nature en est encore discutée.
-» Faut-il faire un simple drainage ou le CHBIeter par une hystérectomie ?
» Beaucoup d’auteurs reprochent à l’hystérectomie un choc complémentaire qui s'avère parfois inutile.
» Il existe, en*effet, des péritonites d’origine extragénitale, au cours desquelles on ne trouve aucune lésion annexielle ou utérine ; mais on est rarement sûr de la parfaite intégrité de l’utérus. à
» Dans plus de la moitié des cas, il s’agit d’une propagation de l'infection génitale.
» Lorsqu'on peut constater l’absence de lymphangite, d’abcès utérins, de lésions septicémiques, il y a lieu de penser à une péritonite isolée, à ce qu’on a appelé
la « septicémie péritonéale » ; il faut alors rejeter l’hystérectomie.
» Mais cette éventualité est rare, et nous pensons que, dans tous les autres cas, faut chercher à enlever le foyer initial. »
Il faut donc, au cours des péritonites, préférer l’hystérectomie :
1) Dans les cas non discutés où existe un syndrome aigu abdominal (contracture par rupture ou perforation d’abcès) ;
2) Dans tous les cas aussi où la laparotomie révèle une lésion macroscopique de l’utérus ow des annexes (abcès localisé ou abcès multiples, pyosalpinx, thrombophlébite).
Et, si l’on veut une hystérectomie efficace, il la faut faire précoce, avant le stade terminal de péritonite généralisée où l’état général lâche pied.
3° La voie d’abord.
Le principe de l’hystérectomie étant admis au cours de la plupart des péritonites diffuses du post-abortum, nous envisagerons les indications respectives des deux grandes voies d’abord : abdominale ou vaginale.
Dès qu’on suspecte une lésion associée ou causale, soit par l’anamnèse, soit par l’examen somatique (qu’il s'agisse d’une perforation traumatique de l’utérus, de gangrène, de thrombo-phlébite pelvienne, d’infarctus, ou de lésions annexielles) la coeliotomie sous-ombilicale permettra une vue directe sur les lésions à traiter.
Faut-il préférer l’hystérectomie subtotale ou totale ?
La totale assure le meilleur drainage, à moins qu’on
n’adjoigne à la subtotale une colpotomie he ou qu’on draine à travers un col très dilaté.
En tous les cas, le choix de la variété d’hystérectomie abdominale ne doit, d'aucune facon, risquer ABTaNer et d’allonger le temps de l'intervention.
Mais La voie vaginale conserve de nombreuses indications, tirées surtout de l’état grave de la malade.
Le professeur J.-L. Faure, au congrès de Bruxelles (septembre 1919), fit l'apologie de cette hystérectomie vaginale de drainage, rapide et peu shockante, en ces termes devenus classiques :
« Lorsqu'il y a des poches multiples, lorsque le bassin tout entier est infiltré de nappes purulentes, il faut, comme Péan en eut le premier la claire vision, constituer une large voie de drainage, « faire sauter la bonde » qui ferme les issues au pus, il faut enlever l'utérus. C’est ici à l’hystérectomie vaginale qu’il faut avoir recours, l’hystérectomie abdominale étant, dans ces infections fébriles, d’une gravité très grande. »
En résumé :
1) Sans accepter le principe univoque de l’hystérectomie systématique dans tous les cas de péritonite diffuse, il faut reconnaître au fur et à mesure ‘qu’ augmentent les publications d'observations nouvelles avec lésions graves de l’utérus, opérées souvent trop tard, la
tendance à pratiquer de plus en plus une coeliotomie
sous-ombilicale et c’est selon les lésions anatomiques trouvées qu’on envisagera soit l’hystérectomie, soit une simple intervention de drainage ;
2) A l’heure actuelle, le large drainage péritonéal, avec ou sans hystérectomie, doit être heureusement complété par la sulfamidothérapie :
— in situ, à doses massives, lors de l’acte opératoire; — par ingestion ensuite, en vérifiant la teneur du sang en sulfamide:
8) Nous avons déjà cité bon nombre de cas d’hystérectomie pour péritonite, au cours des chapitres précédents. En voici quelques autres :
OBSERVATIONS D’HYSTERECTOMIES POUR PERITONITE
OBSERVATION 1 Salpingite suppurée perforante chez une femme enceinte opérée avec diagnostic de péritonite post-aborium
Mme S., âmée de 34 ans, entre à l'hôpital Bichat dans le service du Pr Mondor, le 24 octobre 1936 à 2 heures de l'après-midi, pour un syndrome abdominal aigu.
Début, la veille à 4 heures de l'après-midi, par syncope suivie de douleurs violentes dans le bas ventre.
Ces douleurs persistent toute la nuit et le dimanche matin apparaissent des hémorragies vaginales abondantes de sang rouge sans caillot ni pus. À ce moment, la femme, qui présen à 1e température de 38° (dit-elle), va consulter un médecin qui l’envoie à l’hôpital.
A Pentrée: température 40°, pouls 120, le facies est assez bon.
Antécédents: Les accidents paraissent être survenus à la date de ses règles. Dernières règ.es: le 26 septembre, très peu avondantes et de très courte durée. Au mois d'août, elle aurait perdu plusieurs fois du sang.
Examen à l’entrée le 24 octobre : A l'inspection, l’abdomen est immobiie, ne respire pas.
A la palpation, hyperesthésie cutanée et vives douleurs, une contracture intense généralisée: un ventre-de bois typique.
A la percussion, pas de modification de la matité hépatique ; pas de matité dans les flancs.
Au toucher vaginal, le comps utérin est augmenté de volume, le col est ouvert et mou.
Devant de tels signes, on pense à une péritonite post-abortum.
La malade nie cependant toute tentative abortive.
Intervention à 15 h. 45 (Dr Meillière) : Coeliotomie médiane sous-ombilicale : Ziquide louche dans l'abdomen (prélèvement). Gros utérus mou, du volume d’une tête de fœtus, trompes tumé-
fiées d'infection récente avec ampoules tubaires ouvertes. Hystéreciomie subtotale (l'utérus était pzein: placenta et œuf). Un drain vaginal, Mikuliez (trois mèches et un drain abdominal). Paroi en un plan aux crins doubles.
Immuno-transfusion,
Suites opératoires: la température est le 2° jour à 39°5: on pratique alors une hémoculture en milieu aéro-anaérobie: négative. Examen du pus péritonéal: très nombreux polynuciéaires altérés, présence d'hématies. Présence de quelques bacilles Gram positif et Gram négatif. Culture aéro-anaérobie; colibacilles et d’autres baciüles prenant le Gram (à identifier). ;
Examen des urines : culture pure de colibacille.
Examen de sang: 10.000 globuwes blancs et 94 % de polynucléaires.
Evolution excellente. La malade, après avoir reçu un cc. puis trois cc. de propidon, le 2° et le 4 jour après l’opération, a vu sa température retomber à la normale le 4 novembre. Finalement, elle est sortie guérie le 24 novembre 1936.
Examen histologique (Mlle Gauthier-Villars) : Le problème anatomique qui se posait était ceiui de la propagation de l’infection au péritoine. n
L'examen a montré qu'il existait:
” 1. des lésions de salpingite aiguë suppurée et nécrotique et évoluant sur une trompe perméable sans lésions chroniques antérieures;
2. une perforation histologique de la paroi tubaire par ces lésions suppuratives ;
8. des lésions de Zymphangite aiguë portant autant sur la paroi tubaire que sur le myomètre, dans la région de la corne correspondante.
L'absence de toute suppuration au niveau du placenta, et l’absence de lésions de périmétrite, permet de préciser que le péritoine a été infecté aux dépens de la trompe maiade et cela par trois voies:
Canaliculaire (la lumière tubaire étant perméable et remplie de pus); Pariétale (directe, au niveau de la paroi tubaire histo'ogiquement perforée); Lymphatique (des lésions de lymphangite existent dans la paroi tubaire et même dans le myomètre).
I1 s’agit d’une lésion de perforation histologique de la trompe et il est intéressant d’avoir vérifié à l'examen microscopique l’origine tubaire de la péritonite, le placenta n'étant pas en,cause,
OBSERVATION 2 (Recueïllie dans le service du Dr Metzger, par Mlle Wetzlar) Mlle F.., âgée de 23 ans, entre à l’hôpital Bichat le 15 mai 1936,
après-midi. : ss Par l’interrogatoire, on apprend qu’elle eut ses dernières règles
vers le 25 février ; elles durèrent comme d’habitude 2 jours, mais furent moins abondantes que normalement.
Le 20 mars, n'ayant pas eu ses règles, elle se fit une injection d'air à l’aide d’une poire en caoutchouc à laquelle elle avait adapté une canule en os de 30 cm de long qu’elle enfonça à l’intérieur du vagin sur presque toute sa longueur. À la suite de cette manœuvre, elle n’eut aucune réaction générale, seulement quelques petites coliques abdominales.
Elle fit une seconde tentative vers le 5 avril, cette fois avec de l’eau de savon de Marseille qu’elle fit bouillir ; elle s’en injecte la valeur d’une poire. Aussitôt après, elle présenta des vertiges, puis elle eut des coliques qui durèrent 3 ou 4 jours et furent un peu plus fortes que la dernière fois ; elle fit une nouvelle tentative le 11 mai 1936. Cette fois, elle se fit de nouveau une injection intrautérine d’air. Immédiatement après cette manœuvre, elle eut des vertiges, fut obligée de s’aliter, fut prise de tremblements généralisés, durant 1/4 d'heure, sans frisson. Depuis ce jour, et sans discontinuer, elle eut des douleurs abdominales diffuses, elle présenta en outre plusieurs vomissements, bilieux et verdâtres. Elle commença à perdre du sang, la veille de son entrée à l’hôpital, sang rouge mêlé de caillots ; pertes assez abondantes, mais elle ne peut dire si l'œuf a été expulsé ou non. La température est montée à 39°.
A l’examen à son entrée à l’hôpital, la température reste à 39°; le pouls est à 120, régulier. L'état général est mauvais, la langue rôtie, la malade vomit.
Son abdomen est modérément ballonné, très sensible à la palpation, avec une certaine défense pariétale. Météorisme abdominal avec disparition de la matité hépatique.
Le même jour à 18 heures, hystérectomie subtotale, sous -anesthésie générale à l’éther.
A l’incision de la paroi abdominale, les anses apparaissent très distendues, de coloration un peu modifiée avec des fausses membranes et un exsudat séro-fibrineux. Il y a du liquide séreux dans la cavité abdominale.
Après avoir récliné les anses, on trouve un utérus gris avec des taches ecchymotiques; il y a un peu de pus au niveau des ligaments larges ; dans le Douglas et autour des annexes (qui sont normales) on trouve aussi un pus verdâtre et très épais.
On pratique alors l’hystérectomie subtotale. À droite, les tissus sont friables et l’on doit lier l'artère utérine à deux reprises, les tissus s'étant déchirés et la ligature ayant cédé. Lavage du péritoine à l’éther. Mise en place d’un gros drain. Fermeture de la paroi en un seul plan.
Le 23 mai 1936, la température, qui était à 36°6 la veille, est montée à 40°2. D’autre part, la malade conserve toujours un facies très fatigué, anxieux, une langue sèche et framboisée, une respiration superficielle. Elle se plaignait la veille déjà de névralgies faciales droites : aujourd’hui tout le côté droit paraît tuméfié par une parotidite (les rides sont effacées) la palpation est douloureuse à droite et la malade n’ouvre que difficilement la bouche.
en, T0: dpt AT A ER
Le 19 mai 1936, l’examen du liquide de la plaie opératoire a montré l'existence de. nombreux colibacilles et entérocoques, de
. bâtonnets Gram positif, type perfringens. Cet examen sera con-
firmé par la culture. L’hémoculture est restée négative.
Le décès a lieu le mércredi a mai 1936 vers 11 h. 30. L'autopsie n’a pas été pratiquée.
Examen histologique de la pièce opératoire (Mile Gauthier- Villars): masse placentaire en voie de suppuration. Ces lésions suppuratives se retrouvent au niveau du péritoine péri-utérin et péri-tubaire. L'aspect de la trompe et de l’ovaire est normal. Pas d'infarctus.
En somme, l’aspect est celui d’une endométrite suppurée gravidique, avec péritonite suppurée.
Retenons de cette observation:
1° l'injection d'air et de savon.
2° le siège localisé du pus au niveau du pelvis. 3° la présence de bacillus perfringens, dans le liquide péritonéal.
Mlle L. G.., 30 ans, entre le 19 janvier 1936 à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Mondor.
Elle vient pour de très graves métrorragies, qui auraient coïncidé, dit-elle, avec la date normale des règles. A l’interrogatoire, les dernières règles auraïent été normales, le 20 décembre, mais auraient duré 10 jours.
À l'examen : l’asthénie est extrême, le facies terreux, les yeux excavés ; il existe une dyspnée toxique avec polypnée et battement des ailes du nez. Le pouls est à 140. La température à 37°1.
La lucidité est conservée.
À l'examen physique, l’abdomen est météorisé, difficile à déprimer mais sans vraie contracture. Il est assez peu douloureux, tympanique, avec zone de matité. La matité hépatique est conservée.
Au toucher vaginal, le col entr’ouvert laisse pénétrer l'index. Le corps utérin en antéversion paraît gros. Rien dans les culs de-sac. Pas de sensibilité à la mobilisation de l’utérus, ni dans le Douglas. La malade est revue une heure après ; elle a été réchauffée et a reçu l'injection de sérum. Il n’y a pas de modification ; l'aspect de péritonite torpide persiste ; le pouls est à 140 mais bien frappé. Il n'existe ni hoquet ni vomissement.
On examine alors la malade au spéculum, et l’on constate les traces de traumatismes nettes au niveau du col. Elle finit par avouer la tentative d’avortement : mise en place d’une sonde et injection d’eau bouillie avec une poire à lavement. Elle avoue même le lendemain matin un retard de règles de 1 mois 1/2.
Devant la persistance des signes de péritonite et leur plus grande netteté : ballonnement, véritable contracture HYPOÉrEIaUEs mais modérée, on intervient (Dr. Huet).
A lintervention, on trouve un pus verdâtre dans le pelvis ; des fausses membranes, des anses dilatées, l’utérus est gros, mou, non perforé. L'orifice de La trompe gauche présente une tache eécchy- . motique. Il n'existe pas d’annexite, le décollèment des annexes est facile. Les pédicules sont œdémateux et friables : aspect gélatiniforme, jaunâtre, au niveau du pédicule utérin droit. Hystéréctomie.
Mort le jour même, 19 janvier 1936.
Examen de la pièce d'hystérectomie : placenta nécrotique, avec thrombose vasculaire et suppuration intense. Lésion suppurée avec thrombose vasculaire au niveau d’un autre fragment, situé à la limite du muscle utérin et du paramètre.
"OBSERVATION 4 (Thèse de Suzor, Paris 1928)
Mie F., 16 ans, entre à l'isolement de la Pitié, le 7 décembre
Cette malade ayant présenté des vomissements alimentaires en rapport avec une indigestion et se croyant enceinte, reçut une injection intra-utérine de vinaigre aux fins d’avortement.
Elle est recue à l'hôpital deux jours plus tard, se plaignant de douleurs abdominales généralisées. £
Le ventre est dur comme du bois; la réspiration abdominale est abolie; des vomissements persistent. La température est aux environs de 40°, le pouls à 130, le facies grippé.
Au toucher vaginal, l'utérus est mobile et douloureux.
Intervention immédiate :
Laparotomie sous-ombilicale. Il existe une quantité notable de pus dans le bas ventre.
On hésite un moment avant de prendre la décision de faire un simple drainage ou une hystérectomie.
Les trompes étant gorgées de puis qui sourd à la pression des pavillons, on se résigne à cette dernière opération à contre-cœur, étant donné l’âge de la malade.
HyStérectomie subtotale, avec drainage vaginal et Mikulicz abdominal.
Fermeture de la paroi en un plan.
Les suites opératoires se font vers la guérison, et la malade sort un mois après l'intervention sans aucun incident.
Hystéréctomie pour péritonite après injection d'eau savonneuse chez une femme enceinte (Thèse de Percheval, Paris 1911)
Malade âgée de 40 ans, consulte le Docteur Brindeau pour des accidents abdominaux et des pertes de sang, elle présente un retard de règles de trois mois, il s’agit sans doute d’un avortement, avec vomissements, diarrhée, température à 39°, La malade avoue
qu’une voisine lui a fait une injection d’eau savonneuse, suivie dès le lendemain de douleurs avec hémorragies et expulsion de caillots:
En raison de la péritonite manifeste et des manœuvres abortives, on pratique une hystérectomie vaginale.
Le cul-de-sac droit présente une ulcération recouverte de Zeus ses membranes. L’utérus ne s’abaisse pas du tout. Hémisection antérieure, résection d’un coin au niveau de la paroi antérieure :; pinces sur le ligament large gauche. On abaisse la corne droite qui est très adhérente et contient un fibrome, Pendant toute la durée de l'opération, on est inondé de pus très épais et fétide, et provenant de la cavité péritonéale.
Guérison.
Cette observation est un beau cas de péritonite guérie par l’hystérectomie vaginale.
OBSERVATIONS 6, 7 ET 8 pere par (Ch. Lenormant (Gyn. et Obst., 4 janvier 1941)
I. — Femme de 35 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 18 mars 1934, Avortement infecté. Température 3908, pouls 140. Facies péris tonéal, vomissements porracés, pas de contracture abdominale, ni de sensibilité du Douglas, utérus gros et mou.
Opération le 18 mars. Incision sous-ombilicale : pus jaune, crémeux, sans odeur, dans le péritoine ; utérus violacé, gros comme une tête de fœtus, non perforé. Hystérectomie supra-vaginale : les pédicules vasculaires sont thrombosés, le col entr’ouvert. Pas de péritonisation ; Mikulicz, fermeture de la paroi aux crins.
Mort le 21 mars.
II. — Femme de 23 ans, entrée à l'hôpital Cochin, le 30 octobre 1937. Retard des règles d’un mois. Avortement le 27 provoqué par introduction d’une sonde en gomme et injection d'un litre d’eau bouillie. A l'entrée, ventre plat, sans contracture. Pouls 130. Température 38°9.
Opération le 30 octobre. Laparotomie sous-ombilicale : à l’ouverture du péritoine, écoulement de pus d’odeur infecte ; anses intestinales libres, sans adhérences ; utérus volumineux, régulier, œdémateux, un peu violacé sans perforation ; annexes des deux côtés libres, rouges, poisseuses, entourées d’un magma purulent; Hystérectomie subtotale ; à la section du col, issue de caillots fétides. Drain vaginal passé à travers le coi dilaté. Fermeture de la paroi au fil d'argent. ;
Guérison. Sortie le 3 janvier 1938.
III. — Femme de 31 ans, entrée à l'hôpital Cochin le 19 août 1939. Avortement provoqué par injection utra-utérine de permanganate de potasse et absorption de quinine.
Curettage le 21. Le lendemain, signe de péritonite avec syndrome d'intoxication générale.
Opération le 22 août. Laparotomie : pus verdâtre dans tout le
ventre et principalement dans le bassin ; wiérus gros, rosé, œdémateux, annexes sphacéliques. Hystérectomie subtotale par décollation antérieure. Draïin passé dans le vagin à travers le col; Mikulicz abdominal. Suture de la paroi au fil d'argent.
L’'utérus enlevé présente un sphacèle de sa muqueuse et une infiltration œdémateuse jaunâtre du myomètre.
Mort le 23 août.
On voit la fréquence des signes torpides dans ces péritonites diffusantes où manque si souvent la contracture.
Observation de Péritonite à streptocoque
Mme R., 22 ans, entre d'urgence dans le service du Prof. Mondor, à l'hôpital Bichat, le 3 janvier 1938, pour un syndrome abdominal aigu. |
Le 2 janvier, au matin, elle a ressenti une douleur abdominale subite de siège sous-ombilical et a eu des vomissements.
Depuis, la malade présente de la diarrhée, une céphalée intense, des hémorragies utérines assez abondantes.
Antécédents : un retard de règles d'environ un mois et demi.
Examen à l'entrée : la malade est très choquée, le pouls est à 144 et la température à 38°9.
L’'abdomen respire bien, mais il existe une défense généralisée à maximum sous-ombilical, Les douleurs, très vives, semblent superficielles.
Au toucher vaginal, le col est mou; il existe une masse très douloureuse à gauche et une douleur au niveau du cul-de-sac droit.
La malade est vue par le D' R. Couvelaire, chirurgien de garde.
I1 fait le diagnostic de péritonite génitale et décide d’intervenir.
Intervention : anesthésie au Schleich; les anses grêles sont rouges et distendues,; il existe un pus vert franc dans la grande cavité, deux masses salpingiennes adhérentes. Du pus vert s'écoule par l’orifice tubaire. Hystérectomie subtotale, Mikuliez, 5 mèches.
A l'ouverture de la cavité utérine, on trouve un fœtus d’un mois environ.
Suites opératoires : le lendemain 4 janvier, la température est à 40° 2 matin et soir. Il existe une hyper-leucocytose à 45.400 avec polynucléose à 97,5 %.
Le 5 janvier, la température reste à 40° et, malgré transfusion et sérum, la malade meurt le 7 au matin.
Examen du pus péritonéal : très nombreux polynucléaires, flore microbienne très abondante formée de cocci prenant le Gram, isolés par deux et en chaînettes. Culture : streptocoque.
Pièce opératoire. Examen histologique de l'utérus : Il a été sectionné en hauteur, en coupes étendues. Sa cavité contient un
magma hématique et suppuré où subsistent des îlots de cellules choriales. Cette suppuration n’envahit pas le myomètre, mais sur le fragment qui intéresse le bord latéral on voit dans le tiers externe de la paroi, en plein myomètre, plusieurs artérioles oblitérées par un thrombus suppuré.
A la coloration de Gram: nombreux cocci Gram positif sur le placenta. Il n’y en a pas au niveau du myomètre et des thrombus vasculaires; la trompe est atteinte de salpingite suppurée évidente. L’autopsie confirme la péritonite diffuse et ses détails ne montrent rien d’anormal.
En conclusion : Péritonite à streptocoque. — Salpingite suppurée.
OBSERVATION 10 Borgeret, Bull. Acad. Chir., séance du 9 juillet 1941)
L'étude bactériologique, dans le cas dintection aiguë, à été minutieusement faite dans un and nombre d'observations.
La présence d’anaérobies n’a pas été très souvent signalée ; je me permets donc d’en rapporter un cas personnel, que je résume brièvement :
Femme de 38 ans qui se croit enceinte en raison d’un retard de règles de 9 jours.
Le 22 février 1940, injection intra-utérine d’eau savonneuse. Petites pertes; frissons; fièvre, qui la conduisent à la maison de santé où je la vois le 24. Elle a 39°; le pouls est à 98; elle n’a plus de frissons, l’état général paraît bon.
Je fais immédiatement une exploration de l'utérus, qui ne contient ni œuf ni placenta (et il n’y a pas eu d'expulsion). Je fais une grande irrigation à l’eau iodée et laisse un drain de Mouchotte. Le 25, la température est à 38°2 ; le 26 : G.R. 3.060.000; G. B. 7.600, avec 80 % de polynucléaires; mais, le soir, la température remonte à 40°. La région hypogastrique, qui jusque-là était souple, devient résistante. La palpation profonde et le toucher sont très douloureux. J’interviens sous anesthésie au protoxyde d'azote. Incision médiane sous-ombilicale. Tout le bas-ventre est plein de pus qui vient de la cavité pelvienne. Les deux trompes Sont rouges, distendues par le pus qui s'écoule à droite et à gauche par le pavillon.
Hystérectomie totale avec castration bilatérale. Drain vaginal. Mikulicz séparé des anses grêles par une lame de caoutchouc pour éviter les adhérences secondaires.
Transfusion de 400 gr.
Les suites, compliquées par une phlébite du membre inférieur gauche, se terminent par la guérison.
L'examen bactériologique a montré que la sérosité de la cavité ütérine contenait du bacille de Freidlander, du vibrion septique, un staphylocoque anaérobie. Le pus de la cavité péritonéale; sé des trompes contenait du bacille de Friedlander.
LES INFARCTUS UTERINS ET LES INJECTIONS INTRA-UTERINES (TYPE : EAU DE SAVON)
Le chapitre des infarctus de l’utérus est de description relativement récente. En France, c’est surtout depuis la parution des « Avortements mortels » (1936),
et depuis la thèse de Gross (Paris, 1938), que sa sympto-
matologie est en quelque sorte entrée dans le domaine public, et quelques auteurs ont pu ainsi surprendre cette lésion anatomique à un stade précoce, et lui opposer une thérapeutique efficace.
Nous allons envisager successivement :
1) Les problèmes thérapeutiques que pose l’infarctus ;
2) Une cause très particulière de complication de l'avortement provoqué : l'injection endo-utérine d’eau de savon (ou de tout autre liquide : le savon étant de beaucoup le plus habituellement employé). Ces injections criminelles peuvent être à l’origine d’infarctus, mais aussi peuvent ne donner aucune complication notable ou bien des troubles très divers (syndrome toxique ictéro-azotémique, en particulier) ;
8) Plusieurs observations d'hystérectomie pour infarctus, ou après injection endo-utérine.
Les hystérectomies pour infarctus utérins
1° Primauté de la clinique dans cette étude des infarcissements utéro-annexiels.
Contrairement à notre ligne de conduite adoptée dans les chapitres précédents, nous croyons indispensa- ‘ble de citer ici la belle description clinique de l’infarctus utérin qui se trouve dans « Les Avortements mortels ».
Ce syndrome mérite en effet d’être relu et sérieusement étudié si l’on veut ne pas laisser échapper le moment opératoire et les chances de guérison.
Le diagnostic d’infarctus est malaisé, mais il peut être fait, et il a été fait cliniquement.
#% Voici donc le tableau cliniqué de infarctus, décrit par le Professeur Mondor :
« Soudaineté de début, intensité de la douleur qui est pelvi-abdominale et lombaire, état de shock très vite évident avec pâleur, angoisse, sueurs froides, rapidité
et petitesse du pouls; tout cela avec une température qui peut être voisine de la normale.
» Les signes physiques sont d'interprétation difficile : contracture modérée, assez nettement limitée à l'étage sous-ombilical ; d’autres fois, absence complète de défense pariétale, maïs ballonnement ; plus rarement, tension généralisée, contracture « en tonneau » (Pellé). Pas d’épanchement abdominal facilement perceptible au clinicien ; pas d'écoulement révélateur par le vagin. Rien en particulier qui, jusqu'ici, ait permis de voir au niveau des voies génitales l’équivalent de l’entérorragie (signe existant dans la moitié des cas d’infarctus intestinal).
Thèse Martinet LT
» Il faut, après le T. V., faire l'examen au spéculum.
» L’utérus est gros, lourd, pâteux.
» Les culs-de-sac seront ou encombrés ou libres, selon l’état infarci ou normal des annexes.
» Les ecchymoses sur le col doivent éveiller le soupçon ; de même si l’on voyait, comme dans le cas de Murard, « une légère infiltration ecchymotique » de la, paroi abdominale, dessinant un croissant suivant les parties déclives, pubis et fosses iliaques... |
» L’interrogatoire ingénieux de la malade soignée pour avortement, apprend que la cause toxique a pu venir de l’extérieur ; les injections d’eau de savon semblent bien le facteur étiologique le plus souvent vérifiable. |
» D'autre part, les signes généraux, lorsqu'ils ont le temps de se manifester, sont quelquefois ceux des hépato-néphrites toxiques ou infectieuses. L’extrême oligurie, l’azotémie très élevée, sont parmi les complications les plus rapidement découvertes. »
+ CES
« Comment faire ce diagnostic ?
» D’abord s'étonner qu’une péritonite ne donne pas d’élévation de température.
» Puis s’étonner qu’une hémorragie interne n’ait pas donné une décoloration plus cireuse, une expression plus résignée.
» Enfin, savoir incorporer dans ce tableau des signes locaux : utérus gros, douloureux, moins facilement mobilisable. |
» Avec ces signes locaux, des signes généraux, où le collapsus domine : extrême tachycardie, parfois cyanose du visage, de l’abdomen, même des cuisses.
1 D a MENT HU ERA TE Den E 7 AU ga re
(Es goes
» Parmi les lésions locales les plus susceptibles de se compliquer tôt de collapsus, il faut mettre au premier rang l’infarctus.
» L’avortement a-t-il été provoqué par une injection de liquide caustique, une injection d’eau savonneuse ? Il y a grand intérêt à faire comprendre à la malheureuse malade le profit d’une réponse sincère et le danger d’un malentendu prolongé.
» oi la malade répond affirmativement, le diagnostic peut être risqué et la laparotomie entreprise ; quelques sauvetages suivront. » (In : « Diagnostics urgents ».)
Comme le fait remarquer le Docteur Bergeret (in : « Mémoires de l’Académie de Chirurgie », 9 juillet 1941) :
« Lorsque la défense musculaire abdominale, qui est en elle-même un signe à intervenir, manque dans les suites compliquées d’un avortement, si aux accidents généraux toxiques ou infectieux on peut ajouter la certitude d’une injection intra-utérine d’un liquide quelconque, il faut de toute nécessité et de toute urgence, pratiquer l’hystérectomie, quel que soit le temps écoulé depuis la manœuvre abortive. »
Et nous insisterons avec cet auteur sur le fait que la nature du liquide injecté n’est rien : l’injection intrautérine est tout (aussi bien que l’eau de savon, l’eau vinaigrée, par exemple, peut être à l’origine d’infarctus).
Toujours dans un intérêt diagnostique, signalons que quelques chirurgiens, en plus de la fragilité vasculaire spéciale, ont incriminé dans la genèse de ces infarctus, le rôle déclenchant du curettage (Moure,
Chastang et Fontaine), voire du simple toucher vaginal (observation de Bastien, de Saumur). Ce qu’il faut retenir de ces hypothèses pathogéniques, c’est d’éviter tout traumatisme inutile ou violent au cours des avortements graves.
Il faut opposer enfin deux aspects cliniques de l’infarctus : |
— La forme typique, assez rare et assez caractéristique, de nécrose aseptique pure, où l’état général gravement altéré contraste avec la température presque normale ; où l’utérus est très gros, mou et douloureux, avec parfois lésions annexielles, et ecchymoses ou nécrose cervico-vaginale visible au spéculum.
— La forme mixte infectée, de beaucoup plus habituelle, étant donné l’excellent milieu de culture que constituent les tissus nécrosés, pour tous les germes, surtout les anaérobies. C’est le tableau banal d’une fausse-couche avec infection grave, ou celui plus immédiatement inquiétant d’une gangrène utérine.
2° Les constatations opératoires.
Comme complément indispensable à l’approximation clinique, qui a permis à quelques bons observateurs chanceux d'intervenir tôt, doit venir ensuite le diagnostic opératoire de l’infarctus :
« Si le chirurgien a décidé la laparotomie avec un diagnostic incertain, peut-il, sur l’aspect des lésions, en venir vite au diagnostic précis et se déterminer en conséquence ? Certainement, s’il se souvient que les lésions ne varient que par l’étendue.
» L’épanchement intra-péritonéal compte peu, car, suivant l'heure de l’action chirurgicale, il est ou nul ou
ARS AR SAUEUREN
sanguinolent, brun-noirâtre ou déjà réactionnel et infecté.
» Aussitôt frappe le volume de l’utérus : pour une grossesse de deux mois, il semble de trois ; pour une grossesse de trois mois, il semble de quatre. Les annexes, une ou deux, sont également tuméfiées.
» Mais la coloration surprend plus encore :
» Ces organes sont comme si une torsion les avait infarcis : rouge-noirâtre ; noir d'ébène, avec reflets violets ; violet-foncé ; violet d’aubergine.
» L’utérus, les trompes, les ovaires sont fermes, durs, comme gorgés de sang. Ce sang sourd par la trompe, lorsqu’on la presse, ou par une perforation utérine.
» Le paramètre est altéré et, lui aussi, infiltré, épaissi, noirâtre, rouge foncé.
» Les thromboses vasculaires (utéro-ovariennes) sont parfois apparentes. » (In: « Avortements mortels ».)
8° Les lésions histologiques de l’infarctus.
Bien étudiées dans la thèse de Gross (Paris, 1938), elles peuvent être résumées ainsi : |
La lésion fondamentale est l’infiltration hémorragique et œdémateuse des tissus.
A côté d’elle, on peut trouver d’autres lésions plus ou moins importantes, et souvent associées :
a) De la nécrose musculaire, depuis une simple diminution des affinités tinctoriales jusqu’à la disparition complète de toute structure et même disparition des noyaux cellulaires. Les squelettes vasculaires persistent souvent seuls ;
b) Des nappes hémorragiques, souvent de sang laqué ;
c) Des lésions vasculaires, à peu près constantes : les vaisseaux ont leur paroi altérée, surtout leur tunique élastique. Ils sont gorgés de sang, hémolysé ou non. On trouve par place des thromboses hémolytiques, souvent en voie d'organisation ;
d) Enfin, même en dehors de toute infection, on peut observer une infiltration leucocytaire périvasculaire.
Sur ces lésions peuvent se greffer des altérations purement infectieuses, dont il peut être très difficile de faire la part.
4 Le traitement de l’infarctus utérin doit être chirurgicale, d'extrême urgence. La laparotomie est la voie la meilleure et il faudra pratiquer, selon les cas, une hystérectomie totale ou subtotale.
C’est ainsi qu’on évitera, par une précocité toujours accrue du geste opératoire, bien des septicémies hémolysantes, bien des hépatonéphrites graves et nombre de gangrènes utérines mortelles.
