LA AR AU

La couleur rouge brunâtre des urines s’expliquait aussi bien par le Rubiazol que par une hémoglobinurie, Ù

Le diagnostic ne pouvait être posé d’une facon ferme qu'après la réponse du laboratoire montrant la présence d’une hémoglobinurie importante. J’avais bien l'impression d’un état grave, mais ce n’était qu'une impression, car aucun des symptômes : pouls, température, réaction abdominale ne permettaient de craindre une évolution fatale. Le diagnostic fut cependant fait 48 heures après la manœuvre abortive ; il aurait pu être fait 24 heures plus tôt. Le 2° point intéressant est la recherche de l’agent microbien en cause. Malgré l’absence d’ictère, il était logique de penser qu'il s'agissait d’une infection à perfringens, car il n’y a guère que le perfringens qui soit aussi rapidement et aussi fortement hémolytique. Or, le perfringens n’a été trouvé nulle part. Certes, il n’y à pas eu d’examen bactériologique des lochies, mais on a examiné la sérosité du Mikuliez le lendemain de l'opération, et les urines. Or, les deux résultats ont été semblables. Chaque fois, on a trouvé une véritable purée de streptocoques. Que l’hémoculture ait été négative, cela n’a rien d'étonnant : la phase septicémique a pu être très courte, et même lorsque le perfringens est en cause, il est loin d’être trouvé constamment dans les hémocultures.

Il est bien difficile de savoir quel était l'agent causal. Le streptocoque est loin d’être aussi brutalement hémolytique ; et lorsqu'on a pu l’incriminer dans de tels syndromes, il n’a agi que plus tardivement, grâce aux lésions de thrombo-phlébites suppurées essaimant dans la circulation générale. Il west pas illogique de penser qu’il y à eu association microbienne et que si les examens plus précoces avaient été faits ils auraient montré du perfringens à côté du streptocoque. 5

Enfin, un dernier point à envisager est la thérapeutique, je ne parle pas de la thérapeutique chirurgicale : dans un cas comme celui-là tout le monde est d'accord pour conseiller l’hystérectomie aussi rapide que possible. Mais faut-il faire une décapsulation du rein ? Cette intervention n’est logique que s’il y a anurie ou oligurie extrême ; mais il faut bien savoir que cette décapsulation ne rétablit en général que la diurèse aqueuse ; l’excrétion de l’urée et des chlorures reste le plus souvent insignifiante.… »

OBSERVATION 31 A Septicémie à perfringens

Malade reçue à l’Hôtel-Dieu, dans, le service du Pr. Mondor, dans la nuit du 30 au 31 décembre 1941.

Prostration, hémorragies, température élevée.

Notion de retard de règles d'à peine 2 mois. Pas d’aveu de manœuvres abortives.

L'utérus est un peu gros et le col ramolli. On pratique à minuit un curettage, avec le diagnostie de rétention placentaire infectée.

(Pas d'examens de laboratoire ; on note un « érythème généralisé »).

Le 31 décembre, à 9 h. 30 du matin :

On est frappé avant tout par un ictère flamboyant, canot Malade agitée; T, à 40°8; pouls à 120; polypnée à 30. Le ventre respire bien et l'abdomen est souple. Au T. V. l’utérus est mou, remontant à 3 travers de doigt au-dessus du pubis; le col est entr’ouvert ; les culs-de-sac libres, non douloureux.

On retire par sondage des urines couleur dencre.

L’urée sanguine est à 1 gr. 25.

L'anémie est intense, à 1.790.000 G. R. ; avec 27.000 G. B.

Toutes les cultures (sang, urines, débris utérins) révèlent la présence de perfringens, sur milieu anaérobie.

Le matin même du 31 décembre, sans attendre les résultats du laboratoire, on a pratiqué une hystérectomie subtotale rapide. La malade meurt quelques minutes après l'intervention.

L'examen de la pièce :

La paroi utérine présente très peu de lésions importantes ; on voit seulement en surface une couche de fibrine mêlée d’un peu de pus et en profondeur une dilatation des vaisseaux (surtout les veines), qui contiennent un très grand nombre de leucocytes. La congestion sanguine est modérée, et il reste des G. R. intacts dans les vaisseaux.

Il n’y a pas de placenta subsistant, mais la présence de colloiïdes dans le corps jaune et le fait que la mamelle est nettement sécrétante suffisent à affirmer la grossesse.

L'intervention trop tardive ne pouvait guère être efficace, à un stade où les lésions locales utérines avaient laissé place aux grands signes septicémiques : l’examen histologique de l'utérus explique l’inefficacité de l’hystérectomie à ce stade.

LE TETANOS UTERIN

Parmi les complications infectieuses de l’avortement provoqué, le tétanos mérite une place à part :

— Par son tableau clinique si caractéristique ;

— Par sa gravité extrême ;

— Par la sanction qu’il entraîne, pour la majorité des auteurs : l’hystérectomie rapide, associée à la sérothérapie et aux sédatifs.

Nous n’insisterons ni sur l’allure clinique bien connue de cette affection, ni sur la thérapeutique médicale habituelle (sérum, sirop de chloral, Rectanol, chloroformisation).

Au point de vue chirurgical :”

— les uns se contentent d’un curettage ou d’un curage digital aussi doux que possible (Auvray et Frantz), associé ou non à des injections intra-utérines continues ou discontinues (Dakin, sérum, eau oxygénée ou alcool) ;

— les autres préfèrent l’hystérectomie.

1° Le problème de l’hystérectomie, au cours du tétanos post-abortum.

L’ablation en vase clos du foyer tétanigène, d’où la toxine se répand dans tout l’organisme, apparaît comme la solution logique.

Mais, quelle que soit la thérapeutique préférée, on sait la gravité variable du tétanos, même livré à luimême :

—— Certains tétanos suraigus sont mortels, quoi qu’on fasse, et c’est malheureusement un cas fréquent au cours du tétanos splanchnique.

— D'autres ont une évolution subaiguë et paraissent guérir en dehors de l’action chirurgicale (celle: ci n'étant qu’un appoint prudent au cours d’une affection dont le pronostic est toujours imprévisible).

— En d’autres cas de tétanos'aigu généralisé, l’acte opératoire semble nettement avoir influencé l’évolution de l'infection à bacille de Nicolaïer : l’ablation rapide du foyer ayant agi, comme dans les plaies de guerre, et ayant arrêté la diffusion de nouvelles toxines.

La mortalité reste d’ailleurs extrêmement élevée, quoi qu’on fasse, variant entre 76 et 93 7; selon les auteurs.

Le C’est une des rares infections du post-abortum compliqué où les indications opératoires seront posées sur le seul tableau clinique.

En effet, les examens bactériologiques complémentaires (recherche du bacille tétanique au niveau de l'utérus et inoculation à la souris) sont souvent trop tardifs et inconstants dans leurs résultats.

D'autre part, « les examens anatomiques de la pièce n’apportent rien, la friabilité de l’utérus est loin d’être chaque fois d’origine gangréneuse, mais rien ne fait mieux association favorisante que la gangrène de l’utérus (endomètre ou myomètre) due au perfringens. » (In: « Avortements mortels ».)

KRetenons donc seulement, à titre d'association fré-

quente et aggravante, la présence d’autres germes anaérobies ou aérobies (perfringens et streptocoques). Le

Les traitements médicaux sont certainement des adjuvants utiles, mais tout cela après que le traitement chirurgical aura été correctement assuré :

— Curettage seul, s’il est satisfaisant, et si rien ne permet de suspecter une lésion de la paroi utérine ;

— Hystérectomie, ou vaginale ou abdominale, si quelque doute existe sur l'évacuation de l’utérus, sur l’intégrité du muscle utérin, sur la possibilité de lésion sphacélique.

Et Henri Mondor cite à ce propos la bonne, mais malheureusement bien courte statistique de Kiehne (in: Zentralbl. für Gynäk., 1928, page 1322), qui met audessus de tout le traitement chirurgical, ayant guéri une malade sur quatre par hystérectomie.

« On peut objecter à l'intervention qu'elle apporte des éléments de shock. Cependant, si l’on pense que l’anesthésie joue dans le traitement du tétanos, sinon un rôle spécifique, du moins une action apaisante, celle-ci ne doit pas entrer en ligne de compte.

» Il reste l’intervention elle-même : l’hystérectomie

vaginale, pratiquée par l’un de nous dans des délais

malheureusement trop longs, nous a paru être fort bien supportée. Bien que le tableau fût très grave, l’aspect de la malade en dehors de ses crises de suffocation n'avait paru nullement aggravé et avait tendance à s'améliorer lorsque, brusquement, seize heures après l'intervention, une crise plus intense entraîna rapidement la mort par asphyxie.

» Ce traitement radical ne trouverait de contre-

indication que dans un état par trop grave, et encore l’abstention entraîne une mortalité telle que l’on est en droit de pratiquer rapidement une hystérectomie vaginale pour accroître les chances de survie. :

» Nous proscrirons le curettage, qui semble une méthode dangereuse. Nous pensons que le curettage le plus complet, en dehors de la vaste surface de résorbtion nouvelle qu’il crée, ne peut être sûr d’avoir stérilisé complètement la cavité utérine. Il a, par contre, de fortes chances d’avoir favorisé la diffusion de la toxine qu’il n’a pu enlever. Il faut se rappeler qu’il suffit de un millième de centimètre cube de bouillon-toxine et non de toxine pur pour tuer en quatre jours un cobaye de 250 grammes ; dans la mesure où l’on peut rapporter cette dose à l’homme, on conçoit le danger d’une diffusion, si minime qu’elle puisse être.

» Il vaudrait mieux se contenter, si l’utérus semble petit, et partant contenir peu de débris, de mettre en place avec douceur une sonde d'irrigation continue au sérum, à l’eau oxygénée, au Dakin alternés. »

Nous ne pouvons que souscrire à cette opinion de P. Denoix et H. Lenormant, qui résume bien le problème thérapeutique tel qu’il se pose, et sa solution la plus logique : l’hystérectomie.

2° Si l’on se décide en faveur de l’'hystérectomie, Quelle voie d’abord préférer ?

Là, comme au cours des septicémies, si l’état général de la malade est précaire, la voie vaginale offre une voie d’exérèse facile et peu shockante. On préférera de beaucoup la technique de Toupet et Second: sans hémisection

utérine avec section première des ligaments utéro-sacrés (permettant l’ablation en vase clos de l’organe malade).

La voie abdominale a l'avantage de permettre une exploration étendue sur l'utérus et son voisinage, étant donné la possibilité de lésions associées :

— Lésion grave d’infarctus ou de gangrène utéroannexielle ;

— Perforation gangréneuse du fond utérin ;

— Thrombo-phlébites pelviennes ;

— Lésions annexielles, etc.

Surtout si on pratique une hystérectomie totale, le

drainage est aussi satisfaisant que par voie vaginale.

Qu'il s'agisse de tétanos splanchnique ou de tétanos généralisé banal, il est naturellement très important de vérifier l’origine utérine de l'infection tétanique : ce serait un non-sens que d’extirper un utérus si l'infection avait son origine au niveau du vagin, du pelvis ou de l'intestin. (Comme le fait remarquer justement K. Jaroschka (in: « Indication thérapeutique du tétanos postabortum », à propos d’un cas guéri par hystérectomie vaginale.)

I1 faudra également, avant de décider entre la voie vaginale et la coeliotomie sous-ombilicale, préciser par l'examen gynécologique, le volume de l’utérus, sa mobilité, l’état des annexes, pour ne pas risquer une intervention par voie basse, longue, difficile et traumatisante.

Donc, l’hystérectomie, sauf contre-indication due à l’état général, semble devoir être préférée à la simple vidange de l’utérus, car rien ne permet cliniquement de dire si l’inoculation est placentaire ou directement utérine, si la gangrène atteint déjà les parois utérines ou reste encore localisée au placenta : seule l’hystérectomie permet de réaliser avec certitude la suppression du foyer générateur de doses massives de toxine.

Insistons surtout sur la nécessité d’une décision

opératoire prompte qui, seule, permet d’espérer une amélioration dans les terribles statistiques de mortalité au cours du tétanos post-abortum.

Ces statistiques sont malheureusement encore fort légères et nous n’apportons ici que quelques observations nouvelles de tétanos post-abortum, bien insuffisantes pour démontrer dans la pratique l’utilité d’une hystérectomie que cependant la logique et le bon sens imposent.

Au point de vue prophylactique enfin, Pierre Denoix et Henri Lenormant proposent avec juste raison la vaccination systématique au cours de tous les avortements, « au moins des hospitalisées, ce qui donnerait le temps de faire les deux premières injections. Il y aurait là un excellent moyen de répandre cette vaccination chez la femme ».

OBSERVATIONS D’HYSTERECTOMIE POUR TETANOS POST-ABORTUM

Mme de K. entre, le 12 janvier 1942, dans le service du Professeur Mondor, à l’Hôtel-Dieu.

Elle se fit avorter 9 jours avant, comme elle l’avait fait 3 ans auparavant, par l'introduction de bougies Chaumel. Elle perd du sang les jours suivants.

Le 11 janvier apparaît le premier signe d'alarme : Le trismus Et, le lendemain, admise à l’Hôtel-Dieu, elle séjourne dans un service de médecine toute la matinée et n’est transférée en chirurgie que vers midi et demi. .

A lPexamen, — Maladie lucide et anxieuse. Le trismus n’est pas très accentué et permet d’écarter légèrement les arcades dentaires. La pression des masséter n'est pas douloureuse. La nuque, en extension forcée, est fixée à l’oreiller, Le tronc n’est pas raide. Le visage est expressif, un peu figé, non sardonique. Il existe une nette photophobie. La malade se plaint surtout d’une gêne respiratoire

(sans polypnée, ni cyanose). La dysphagie est légère et la malade peut absorber quelques gorgées d’eau. La T. est à 37°8. Au T, V,, le col utérin est ouvert ; le corps est mou ; les annexes sont normales. Au spéculum, le col est pâle, le vagin violacé ; pas de lésion traumatique du col.

Un traitement est aussitôt institué : 7.200 U, de sérum antitétanique sous-cutané et intra-musculaire : 3 lavements anesthésiques au chloral ; 2 injections de gardénal sodique.

Le soir, devant la progression des signes, on se décide à pratiquer une hystérectomie, sous anesthésie à l’éther ; pas d’épanchement péritonéal ; gros utérus de 2 mois; surface légèrement violacée ; annexes normales ; pas d’adhérences. "

Hystérectomie totale, avec drainage vaginal, et péritonisation recto-vésicale,

. Opération facile ; pas d’œdème ; pas de thrombose apparente . des pédicules.

Utérus ouvert, tapissé de quelques débris placentaires. Pas de plaie endo-utérine. Myomètre épaissi, double de la normale,

Le 13 janvier au matin, le trismus est intense, les mâchoires sont soudées, la nuque également, les contractures se sont généralisées. Des crises paroxystiques apparaissent avec arrêts respiratoires menaçants. La T. monte dans la soirée à 38°9.

‘ On continue les lavement et le sérum (72.000 U.).

Malgré tout, la malade va succomber, au cours d’une crise, dans la soirée,

Examen histologique de la pièce : Lésions inflammatoires congestives du myomètre, avec nécrose fibrinoïde de quelques parois vasculaires, sans gros foyers infectés, sans foyers hémorragiques. Le placenta est extrêmement infecté, mais ces lésions respectent la caduque qui est normale. Il y a des colloïdes dans l'ovaire.

Retenons :

— La discrétion des lésions utérines ; — L'utilisation de bougies Chaumel au cours de cet avortement criminel.

OBSERVATION 2 Tétanos post-abortif traité par sérothérapie, sédatifs et hystérectomie — Guérison par MM. Mondor, CI. Olivier, H. Mascas ct Mlle ©. Jurain (Bull. Acad. Chir., Séance du 3 décembre 1941)

Plus que la rareté, chaque année moins certaine, de cette forme de tétanos, sa gravité nous a incité à publier le récit suivant :

Mme P., 31 ans, après un retard de règles de deux mois et demi, tente, le 18 novembre 1939, de se faire avorter en s’introduisant jusque dans l'utérus, une sonde dure, bouillie, par laquelle elle injecte une. petite quantité d’eau vinaigrée. Les suites furent

Thèse Martinet 9

d'abord telles qu’elle les souhaitait : expulsion du fœtus, pertes quotidiennes, mais peu abondantes. L'état général reste excellent ; aussi cette jeune femme n’attache-t-elle guère d'importance à la constatation, survenue le 6 décembre, d’une certaine gêne à l’ouverture de la bouche. Cependant, le trismus s'accroît peu à peu. Tout essai pour écarter les arcades dentaires entraîne de vives douleurs, Aussi, le 9 décembre, notre malade va-t-elle demander conseil à Lariboisière. Là, le tétanos, aussitôt reconnu, détermine son hospitalisation. Elle reçoit, pendant 5 jours, deux injections quotidiennes de 40 cc. de sérum antitétanique.

Le 13 décembre, elle est transférée à Bichat, dans le service du professeur Chiray, qui demande son admission en chirurgie. Le lendemain, nous nous trouvons en présence d’une malade fatiguée et abattue. La fièvre, la veille à 38°, est montée à 39°2, Le pouls bat régulièrement à 120. Le trismus est intense et douloureux. La nuque, dont se plaint à plusieurs reprises la patiente, est souple, de même que le reste de la colonne vertébrale. Les muscles de la paroi abdominale antérieure, en particulier les grands droits, sont en hypertonie. Enfin, la respiration est rapide, 30 à 40 par minute, et irrégulière. Pas de spasme pharyngo-laryngé. On s’assure de la vivacité des réflexes sans déterminer le redoublement ca l’extension des contractures des muscles striés,

Les antécédents génitaux sont aussitôt avoués : l'utérus est un peu gros, les culs-de-sac sont souples et indolores. Le traitement, ce jour et le lendemain, comprendra : linjection sous-cutanée de 80 ce, de sérum antitétanique, l’absorption de 4 gr. de chloral, et enfin, en lavement, 6 cc. de Rectanol. Le 15 décembre, l’état est sérieux ; la fièvre, élevée la veille au soir à 40°, est restée à 39°. Il paraît pourtant possible de pratiquer l'exérèse du foyer tétaginène qu’un examen soigneux et négatif de la vulve et du vagin laisse croire utérin. La laparotomie par voie abdominale (Mondor) permet une hystérectomie subtotale, facile, sans drainage.

Le lendemain, la situation semble ne pas avoir été aggravée par l’acte opératoire. La malade, sous l'influence des sédatifs, dort sans cesse, Les tentatives pour écarter les mâchoires paraissent moins douloureuses, l'abdomen plus souple, la respiration se déroule assez régulièrement au rythme de 20 alternances par minute. Le pouls n'a pas varié ; température 38°5. Ce jour et les deux qui suivront, on prescrit 40 cc. de sérum, 8 grammes de chloral, 6 cc. de Rectanol, L'amélioration apparaît clairement le 19 décembre. La température est à 37°%4 Pouls 104 Respiration 22. Dans le courant de l'après-midi, cependant, de nouvelles inquiétudes surgissent : la malade dit avoir la sensation « d’une boule dans la gorge » qui la gêne pour avaler. Heureusement, après quelques heures, tout disparaît. Numération globulaire : globules rouges 3.350.000 ; globules blancs 1.400 ; polynucléaires 65 p. 100. Pendant 5 jours, 20 cc. de sérum, 8 grammes de chloral, 5 cc. de Rectanol chaque jour.

Cette dernière médication est interrompue le 22. La malade commence à ce moment à ouvrir la bouche, suffisamment pour

s’alimenter. Le pouls et la température sont revenus à la normale. La quantité de sérum injectée est baïissée à 10 ce. le 23, 5 cc. les 24 et 25: le chloral à 4 grammes. Toute théraneutique est supnrimée le 26 et Za malade sort le 2 janvier en excellent état général.

Framen de la pièce opératoire : Macroscopiquement, l'utérus est à peine augmenté de volume. Petit hvdrosalninx gauche. Microscopiquement (professeur agrégé Gauthier-Villars), de très grosses . lésions vasculaires apnaraïssent dans le mvomètre : nécrose fibrimoîde des parois artérielles. infiltration inflammatoire massive d'autres parois vasculaires. De plus, de véritables traînées suppurées irradient depuis la muqueuse jusau’anx couches profondes du myomètre. La cavité utérine contient des débris placentaires nécrotiques mêlés de très nombreux globules rouges non hémolysés. Il subsiste quelques éléments choriaux souvent nécrosés, mais pas de villosités placentaires. On note évalement dans cette zone de nombreuses cellules musculaires dégénérées, volumineuses et sombres, Des colorations par le Gram montrent relativement peu de germes. On ne peut pas identifier de bacilles tétaniques sporulés. Il y a donc une véritable panmétrite suppurée, avec nécrose fibrinoïde massive des parois artérielles.

Pour des raisons indépendantes de notre volonté, aucun examen bactériologique n’a pu être pratiqué.

%# k ke

Une mortalité, que les statistiques un peu étendues de tétanos post-abortif fixent encore aux environs de 80 à 90 p. 100, devait nous faire considérer, avec une attention particulière, l'évolution heureuse de notre cas. Mais ne s’agissait-il pas de ces rares exemples dont on dit « qu’ils auraient guéri seuls ? » On pouvait, en faveur de cette thèse, évoquer quelques particularités de l'histoire clinique : la longue incubation, l’évolution assez lente, enfin l'absence de grandes crises paroxystiques. Nous ne croyons pas qu’une telle opinion doive convaincre. En effet, la maladie qui nous occupe n’est pas, d'ordinaire, une complication de ces avortements précédés d’abondantes métrorragies et dont les premiers jours attirent l'attention par une forte hyperthermie. En général, rien ne paraît, au contraire, annoncer la catastrophe. Qu'entre le trismus et les manœuvres abortives dix-huit jours aient pu s'écouler peut sembler d’un bon pronostic.

Mais il faut observer que si la date extrême de ‘’incubation peut être fixée, dans de tels cas, avec précision, on ne peut en dire autant de son début. Chalier et Rousset ont déjà insisté sur le rôle contaminant des canules vaginales douteuses et des liquides malpropres que, dans un soi-disant dessein d’asepsie, bien des malades approchent de la plaie utérine béante après l'avortement. Si, malgré une sérothérapie qui n'a pu être que retardataire, l'extension des contractions s’est faite chez Mme P.… assez iencement, on ne peut nier le changement subit et sérieux survenu à la fin de la première semaine, Une telle ascension ther-

mique passe pour grave: chez la patiente d'Auvray et Frantz, jusque-là apyrétique, elle précéda de quelques heures la mort. Il ne s'agissait pas, chez notre malade, d’accident sérique ; d’autre part, l’imprégnation par la toxine n’était pas limitée, puisque les muscles abdominaux étaient en hypertonie. Surtout il existait des troubles respiratoires importants avec dyspnée, telle qu'on la décrit dans les formes splanchniques. Plus tard, un spasme pharyngien vint confirmer cette participation sympathique.

Ses aspects ne semblent pas les plus fréquents dans le tétanos post-abortif ; à peine la moitié des cas (Joris). Mais tous les auteurs s'accordent sur leur pronostic presque toujours fatal. Certains caractères manquaient : hydrophobie, hoquet, spasmes laryngés. L'absence de redoublement paroxystique sur les muscles striés y est, par contre, assez habituelle. Ainsi, loin de croire à sa bénignité, nous pensons nous être trouvé en présence d’une forme grave de la maladie.

OBSERVATION 3 Hystérectomie + Sérothérapie (Mort)

Mme B. âgée de 27 ans, entre dans le service de l'hôpital Bichat, le 13 mai 1940, pour céphalée, rachialgie et trismus accentués

Température à 38° 7.

Début le 11 mai par une dysphagie douloureuse: la malade prétend à ce moment être à la fin de règles normales.

En deux jours, le tableau s’est complété:

Température à 88° 7. Pouls à 130. Rachialgie, raideur de la nuque, trismus douloureux faisant éliminer un syrcrome méningé.

Après une enquête serrée, contrairement aux premières assertions, la malade avoue un retard de 1 mois et des injections quotidiennes de liqueur de Labarraque, faites avec une canule ordinaire, dans un but abortif.

Au toucher vaginal, col ramolli, ouvert (le doïgt pénètre).

Le corps paraît gros. L’abdomen est souple.

À cause du trismus, de l'état général, ne trouvant jpas de porte d'entrée, on pense à un tétanos splanchnique par plaie génitale: On fait immédiatement 3.000 unités de sérum antitétanique souscutané, puis de 20 h. à minuit, 27.000 unités (moitié sous-cutané, moitié intramusculaire) auquel on adjoint 6 gr. de chloral. Isolement.

Le 14 mai: Généralisations des contractures; opisthotonos. Le bruit et la lumière deviennent pénibles. Température seulement à 37°4; pouls à 78; respiration à 18 par minute. 6.000 unités de sérum antitétanique sous-cutané.

Intervention le 14 mai: Hystérectomie subtotale. Le tissu périutérin est très friable, surtout dans le paramètre gauche. Placenta dans l'utérus. Corps jaune de l'ovaire gauche. Zones nécrotiques très étendues. Pas de péritonisation, Mikulicz et mèches.

Immédiatement après l'intervention: 30.000 unités de sérum: antitétanique dans la journée, 8 gr. de chloral et Rectanol (on me laissé pas la malade se réveiller).

Le 15 mai: Température à 39°8. Pouls à 150, respiration à 42. Persistance du trismus et de la raideur de la nuque, bien que la malade reste anesthésiée. 42.000 umites ide sérum antitétanique, chloral et Rectanol à haute dose.

Le 16 mai: Température à 41°8, pouls à 170, respiration 50. Plus de contracture. On continue 24.000 unités de sérum, chloral et Rectanol. Décès dans la journée.

Examen histologique: Métrite suppurée totale. Placenta nécrotique. Pas de spores tétaniques.

L'examen bactériologique d’un fragment utérin révèle en cultures aérobies et anaérobies, la Fe de colibacilles ce d’entérocoques.

L'importance des lésions locales utérines justifiait l’hystérectomie — malheureusement bien trop tardive.

OBSERVATIONS 4 ET 5 A propos de deux cas de tétanos post-abortum, par M. Poilleux Rapport de M. J. Gatellier (Bull. Acad. Chir., 26 novembre 1941)

Le Dr Poilleux, chirurgien (de l'hôpital Marmottan, nous a adressé 2 observations de tétanos post-abortum. Cette complication de l’avortement criminel n’est pas aussi rare que le disent certains auteurs puisque, depuis le travail d'Auvray et Frantz, en 1926, Denoix et H. Lenormant dans un article récent de la Presse Médicale de juillet 1941 ont jpu relever dans la littérature 20 nouvelles observations.

Voici brièvement résumées ces 2 observations:

Observation I:

Mlle T., âgée de 21 ans, est admise d'urgence à d'hôpital Marmottan le 8 juin 1941 pour tétanos généralisé. Huit jours auparavant, la malade, qui avait un retard de règles de quelques jours, se fait une injection intra-utérine avec, dit-elle, une solution de Dakin.

Le 6 juin apparaissent: trismus, dysphagie,

Le 8 juin, les contractures Se généralisent et même des crises paroxystiques se sont déclenchées.

À l'examen: trismus intense rendant la parole difficile ss toute absorption de liquide impossible, Contracture généralisée ayant atteint les muscles paravertébraux, créant l'attitude classique en opistothonos. Dysphagie légère, pas de dyspnée ni de cyanose. Les crises cloniques sont espacées mais l'examen en déclenche une pendant laquelle la malade prend l'aspect sardonique. Le ‘pouls est à 100, la température à 39°.