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Puisque l'intervention chirurgicale s’impose, quelle voie préférer ?

Mises à part les circonstances exceptionnelles, on doit se déclarer partisan, là encore, de la coeliotomie sous-ombilicale, seule capable de permettre d’agir sur des lésions associées, seule capable également de confirmer le diagnostic probable d’infarctus et d'éviter de sacrifier inutilement un utérus sain.

Certains cependant préfèrent encore la voie vaginale :

C’est l’opinion du professeur Mocquot (voir observation).

C’est également celle de Bergeret (in Académie de Chirurgie, séance du 9 juillet 1941) :

« Pour ma part, j'ai surtout utilisé, en pareil cas, la voie vaginale toutes les fois, bien entendu, que l’utérus pouvait être abaissé. Cette voie est, de toute évidence, moins shockante, et elle risque moins de diffuser l’infection.

» Elle ne permet pas une vue aussi Ce sur l'aspect des lésions. »

Et c’est là le reproche principal que nous trouvons à faire à cette voie d’abord basse.

Quant à la conservation possible des ovaires, chez les jeunes femmes, elle doit entrer très peu en ligne de compte, vue la gravité vitale immédiate de la lésion.

Il ne serait pas prudent de conserver des annexes rougeâtres suspectes, bien que cette attitude exagérément conservatrice ait été pratiquée parfois avec succès (cas d’'Haselhorst et Schultenbrandt). C’est un trop

gros risque d'évolution ultérieure des lésions d’infarcissement, d'infection ou de gangrène.

Même dans Les cas douteux, les plus difficiles, où l’on trouve un utérus marbré, à peine cyanotique, ou bien apparemment d'aspect normal, il ne faut pas hésiter à pratiquer l’hystérectomie si la gravité du syndrome clinique la justifie et fait suspecter un infarcissement à son tout début.

On aura souvent la surprise de trouver, à l'examen histologique de la pièce, des lésions de thrombose artérielle et veineuse et un processus hémolytique des vaisseaux (comme dans le cas de Jean Patel et Esquirol).

C’est dire l'importance du tableau clinique pour une détermination opératoire logique.

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Même dans les cas d’infarctus pur, paraissant aseptique (ceci ne sera vérifié qu'après prélèvement et culture), il convient de drainer largement :

Mikuliez, si l’on pratique la subtotale. .

Si on préfère la totale, peut-être pourrait-on se contenter, dans les cas éminemment favorables, après mise en place d’un drain et de mèches vaginales, de fermer presque totalement l’abdomen sur un drain, après isolement du grand péritoine par une péritonisation soigneuse et sous couvert d’une sulfamidothérapie massive locale, suivie d’ingestion de sulfamides dans les jours qui suivent.

Cette hystérectomie s’accompagnera d’une ligature haute des pédicules utéro-ovariens, si ceux-ci sont infiltrés. Hart

roue e à gi à

En conclusion :

C’est par un diagnostic extrêmement précoce, fruit d’une bonne clinique, qu’on pourra multiplier les obser-

vations d’infarctus et espérer multiplier le nombre des guérisons.

Injections liquidiennes à l’intérieur de l'utérus dont le type est l’injection d’eau de savon

1° Variabilité et multiplicité des troubles observés au cours de ces injections liquidiennes.

Parmi les causes de l’infarctus, nous avons vu l’importance des injections endo-utérines d’eau de savon. Les premières observations signalées d’infarctus par eau de savon datent de 1921 et furent constatées par von Geppert et par Wenner.

Certes, en bien des cas, ces injections ne s’accompagnent d'aucun trouble notable (qu’elles déclenchent ou non l’avortement). Comme le signalent MM. Sénèque, A. Sicard, Carcassonne et Dor, à propos de deux cas personnels, et du cas de Donnet (publié dans Marseille médical, en 1935) :

« L’injection intra-utérine d’eau savonneuse peut être parfaitement tolérée, ne donner aucun trouble et même ne pas apporter le résultat souhaité (c’est-à-dire l’avortement). Cette condition étiologique doit nous inciter à surveiller de très près de pareilles malades, mais il ne faut pas se hâter d'intervenir. » (In: Acad. de Chir., séance du 9 mars 1938.)

Ces cas favorables ont été aussi décrit par Heynemann (cité dans les « Avortements mortels »).

C’est également l'opinion de Fenaux (thèse, Paris

1941) : « La rareté relative des accidents nécrotiques s’explique peut-être par la nécessité de pénétration du liquide caustique dans le système vasculaire (sinus et veines), pour produire une nécrose utérine. »

À côté de ces cas favorables et à l’inverse :

1) Des malades ayant plusieurs fois avorté sans complication aucune, après injection de savon, verront une nouvelle tentative se compliquer d’infarctus ;

2) L’infarctus pourrait compliquer une injection endo-utérine d’eau de savon même chez une malade non enceinte, contrairement à une opinion répandue. (La pénétration vasculaire a été démontrée par MM. P. Mocquot et H. Mondor, à l’Académie de Chirurgie, le 9 mars 1938.) are

83) Et surtout, l’infarctus n’est pas la seule compli- : cation des injections savonneuses :

Il faut y ajouter de graves syndromes ictéro-azotémiques toxiques; des perforations utérines (dues plus souvent, semble-t-il, à la nécrose utérine, qu’au traumatisme de la sonde elle-même); des éclatements des trompes (comme dans l’observation de Kaufmann et Ardoin : Société Anatomique, séance du 2 février 1933) ; des nécroses et des gangrènes utérines, succédant souvent à l’infarctus; de graves infections pelvi-péritonéales et aussi générales.

Ces faits soulignent l'intérêt d’une surveillance attentive des malades ayant tenté de se faire avorter par de telles méthodes : l’intervention devant être pratiquée, au moindre signe d’alarme, plus facilement que dans tout autre cas.

Certaines statistiques sont grevées d’une proportion

singulièrement lourde d'accidents graves, telle la statistique du professeur Mondor (In, Acad. de Chir., séance du 16 mars 1938) : « Sur vingt cas observés dans mon service, au cours de ces trois dernières années, et pour lesquelles cette étiologie parut certaine, les accidents se sont divisés ainsi :

» Péritonite généralisée, un cas;

» Pelvi-péritonites, six cas;

» Infarctus utéro-annexiel, un cas;

» Phlegmon de la gaine hypogastrique, un cas;

» Pyosalpinx, un cas ;

» Simple rétention placentaire curettée, huit cas. »

2° Ce sur quoi nous devons insister, c’est que : l’hystérectomie n’est pas systématiquement indiquée au cours des avortements par eau de savon, puisqu'ils peuvent ne pas se compliquer.

Mais, à la moindre alarme, le geste opératoire sera particulièrement prompt et, si le curettage prudent n'apporte pas l’amélioration escomptée (comme dans les deux cas de Dor), l’hystérectomie s’imposera d'extrême urgence.

Il ne faut pas hésiter à appliquer le traitement mutilant, même si rien, à l’ouverture de l’abdomen, n’autorise à conclure à l’existence de lésions utérines, comme dans l’observation de Patel et Esquirol, où : « C’est uniquement sur l’aveux des circonstances étiologiques, joint à un état général grave, que l’hystérectomie subtotale fut pratiquée.

» Or l’examen de la pièce montra des lésions de thromboses artérielles et veineuses. »

Un argument en faveur de l’hystérectomie précoce

est fourni par la rapide évolution des lésions anatomiques :

Dans l'observation de Vernejoul et Haïmovici, la mort est survenue malgré une hystérectomie pratiquée quarante-huit heures seulement après l’injection intrautérine qui avait déclenché une hépato-néphrite, avec syndrome ictéro-azotémique.

8° Signalons encore que la nature du liquide injecté importe assez peu.

Souvent, certes, il s’agit d’eau savonneuse.

Mais, en d’autres cas, l’eau vinaigrée, l’eau de Javel, l’eau de Cologne, l’alcool pur, l’acide sulfurique, tous les liquides ou presque ont été signalés.

Ce qui compte, dans la genèse des accidents, c’est la pénétration endo-utérine et surtout vasculaire (quel qu’en soit le mécanisme).

OBSERVATIONS D’HYSTERECTOMIES POUR INFARCTUS GENITAL ou pour des accidents dus à la pénétration endo-utérine de liquides dont le type est l’eau de savon

OBSERVATION 1 Infarctus (Observation citée par le Pr. Mondor, Avortements mortels)

La malade, âgée de 27 ans, Polcnaise, entre d'urgence à l’hôpital Bichat, le 25 février 1934.

C’est une femme obèse, dont l’interrogatoire est difficile. Elle aurait eu ses dernières règles le 20 décembre 1933 et ne fait pas de difficulté pour avouer des manæeuvres abortives, il y a quelques jours; mais ce que furent ces manœuvres nous restera ignoré. La nationalité de la malade, le quartier misérable d’où elle vient et d’où nous sont venues d’autres infectées, permet de supposer que

À l’eau savonneuse a pu être utilisée; mais le médecin traitant luimême n’en a rien su : il nous a seulement fait part de l’insistance inutile avec laquelle, depuis 3 jours, il essayait de diriger cette malade gravement atteinte à l'hôpital.

À son entrée, nous la voyons un dimanche matin, vers 9 heu-. res. La malade frappe par sa lividité; elle est entièrement froide; son pouls est misérable, à peine perceptible, très rapide. Les battements précipités des ailes du nez soulignent la dyspnée. L’asthénie est profonde. La température est à 38°9, La paroi abdominale est cyanosée dans toute la région ombilicale. Il y a défense musculaïre généralisée, mais peu résistante; pas de ventre de bois. Le toucher vaginal est difficile; on constate seulement deux choses : un gros utérus et un Douglas très vivement douloureux.

Nous pensons à une inondation péritonéale au stade terminal, mais nous restons surpris de la défense musculaire et faisons des réserves, à cause de ce symptôme, sur une réaction péri-utérine. Malgré l’état visiblement moribond de la malade, on intervient :

Un peu de sang libre dans le péritoine d’abord, puis, dans le bassin, un liquide abondant, fétide, brun, poisseux, et aussitôt un gros utérus lilas foncé aubergine, avec, au centre d’une zone largement infarcie, une perforation lenticulaire, par où passe. du sang. Les annexes des deux côtés sont noirâtres, turgescentes.

On fait une hystérectomie subtotale rapide, sans péritonisation. Malgré tous les soins (tranfusion, etc.), la malade meurt le même jour, à 17 heures.

Le liquide du Douglas, très fétide, a été prélevé et examiné au laboratoire : culture pure de colibacilles.

L’autopsie n’a pas été pratiquée.

La pièce opératoire a été confiée, pour examen histologique à coupes étagées, à Mlle Gauthier-Villars.

Macroscopiquement : il s’agit d’un farge infarctus utéro-tuboovarien, qui semble ou compliqué d’une petite perforation utérine, ou avoir compliqué celle-ci.

Histologiquement : l'infarctus siège dans la partie haute; sa transition avec les zones dont la coloration n’est pas modifiée est nette.

Dans la zone infarcie, la nécrose est brutale et de nombreuses veines apparaissent obstruées, soit par des thrombus fibrineux, soit par du sang laqué. |

Des lésions de nécrose très intenses apparaissent au niveau du placenta, retenues dans la cavité utérine; mais, tant en son niveau qu'à la limite de l’infarctus et du myomètre normal, où de nombreux leucocytes sont visibles, le nombre des germes mis en évidence est extrêmement réduit, ne justifiant pas l'importance des lésions observées.

(Cette pièce a été présentée en détail par Mlle Gauthier-Villars à la Société anatomique, le 7 février 1935.)

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Hystérectomie pour injection d'eau de savon en dehors de la grossesse, par Kaufmann et Ardouiïin. (Société d’Anatomie de Paris, séance du 2 février 1933.)

Cette observation rapportée dans « Les Avortements Mortels », concerne l'éclatement traumatique des deux trompes de Fallope, à la suite d'injection d’eau de savon :

« Cette fois, c’est d’une jeune fille de 19 ans, inquiète d’une gros sesse probable, qu’il s’agit. Bien que rassurée par Kaufmann et invitée à se reprendre, instruite même des dangers de toutes tentatives abortives, elle se fait faire, avec une impatience de malheureuse éperdue, une injection d’eau savonneuse dans l'utérus. Celle-ci fut marquée par une douleur syncopale. Comme, quelques jours plus tard, l’on croit sentir de chaque côté de l’utérus deux masses liquides importantes, on en vient à redouter une grossesse extra-utérine et l’on opère :

L'épiploon fait un toit au bassin qu’il faut d’abord libérer. Cela donne issue à un liquide boueux dont, à ce moment, on ignore la nature. Les deux trompes sont éclatées parallèlement à leur axe, la droite plus longuement que la gauche et presque d’un bout à l’autre.

C’est l'examen histologique qui montra, après l’hystérectomie faite en pensant qu'il s'agissait de deux pyosalpinx, qu’il n’y avait mi grossesse ni pyosalpinx.

Examen intéressant d’ailleurs, et qui est bien fait pour éclairer une fois de plus sur les redoutables accidents dus à l’eau savonneuse. La muqueuse utérine est en effet à peu près entièrement détruite, de même que la muqueuse tubaire. Les trompes n'étaient pas préalablement oblitérées et leur atteinte n’était pas celle de salpingites suppurées. Pas un seul signe de gravidité utérine ou ectopique.

Les renseignements plus complets sur les manœuvres abortives permirent aux auteurs d'attribuer à l’hyper-pression du liquide injecté et à sa causticité les éclatements tubaires observés. »

Cette observation confirme encore qu'en l’absence de grossesse, l'injection d’eau de savon ne donne pas habituellement d’infarcissement.

OBSERVATION 3 Infarctus (Observation de Serge Huard, Ac. Chir. 1936, p. 203)

Mme B., 22 ans ; entre le 20 décembre 1934 aux Petits-Ménages, pour avortement provoqué avec grave état général ; température à 38°2, pouls à 120, ictère, anurie.

Injection intra-utérine d’eau savonneuse avouée par la malade, et pratiquée pour un retard de règles de 1 mois 1/2.

A l'examen, douleurs et contracture basse. Gros utérus mou atrocement douloureux. Les culs-de-sac sont trop douloureux pour qu’on puisse apprécier leur état. x

En résumé, infection massive avec réaction péritonéale. Le curettage parait, non seulement dérisoire, mais même dangereux.

L'hystérectomie peut seule sauver cette malade s’il est temps encore.

A la laparotomie sous-ombilicale::

1° Du liquide louche et fétide en assez grande abondance dans la cavité péritonéale ;

2° Du côté droit, des annexes triplées de volume, couleur aubergine, semées de plaques verdâtres. Elles forment une sorte d’énorme boudin qui se prolonge sur le ligament lombo-ovarien jusqu’à la moitié de la fosse iliaque ;

3° À gauche, il y a également infarctus tubo-ovarien, mais on reconnaît mieux la trompe et l'ovaire, dont le volume est moins considérable ;

4° L’utérus est gros et mou, son fond est criblé de zones blancgrisâtre et d'aspect sphacélique ;

5° Au niveau de l’attache du ligament rond, du côté droit, un petit pertuis laisse sourdre du pus.

Hystérectomie totale, après ligature du pédicule utéro-ovarien, au-dessus de la zone infarcie. Double drainage par gros drain vaginal, et par Mikulicz abdominal contenant 8 mèches.

Infarctus constaté à la coupe de la pièce :

La coupe des annexes les montre uniformément gorgées de sang et de caillots. Certaines zones sont ramollies, sanieuses. L'utérus ouvert est d’odeur putride : on ne reconnaît plus aucun des tissus qui le composent ; plus trace de muqueuse, plus de muscle utérin, mais un énorme paquet de filasse, occupant le centre d’une cavité, dont la paroi, extrêmement mince, est criblée de petits abcès.

Après des suites opératoires assez dramatiques, malgré un foyer pulmonaire le 3° jour et une otite suppurée le 26° jour, la malade sort guérie le 35° jour.

OBSERVATION 4 Infarctus (Mocquot et Bénassy, Journal des Praticiens 1936, page 387)

Mme D. 25 ans, entre le 1” juillet 1935 à l’hôpital Bichat, à la suite de métrorragies, compliquées d'état infectieux, suite d’avortement (15 jours de retard de règles).

A l'examen au spéculum, voulant placer les laminaires, l’interne de garde est frappé par l'aspect sphacélique du versant interne du col qui est noir. La notion d'injection de lusoforme (savon formolé) est alors retrouvée à l’interrogatoire : avortement le soir ; signes infectieux le lendemain.

Le chirurgien de garde, consulté par l’interne, prescrit des injections intra-utérines de Dakin.

Le lendemain, 2 juillet, devant l’aggravation de l’état général :

39° 2 et frissons, devant la gangrène du col qui s’étend, le Professeur Mocquot pratique une hystérectomie vaginale, avec ligature des pédicules et sans ouverture de l’utérus.

Suites réconfortantes, la malade guérit et sort le 25° jour. Examen de la pièce (Mlle Gauthier-Villars) :

Aspect macroscopique ; infarcissement de la moitié inférieure de l'utérus. Ÿ

Aspect microscopique ; les lésions sont encore à leur stade purement mécanique de stase sanguine passive, sans ‘hémolyse, sans grande invasion microbienne : Pinfection n’est certainement pas à l’origine de ces suffusions sanguines.

L'examen histologique des coupes de l’utérus montre une infiltration hématique diffuse, dissociant toutes les fibres musculaires, surtout au voisinage d’une veine volumineuse qui est obstruée par un caillot.

Cette infiltration hémorragique ne s'accompagne encore d’aucune nécrose musculaire, et les lésions inflammatoires font absolument défaut, sauf au niveau de l’endomètre, qui n’apparaît pas, remplacé par une couche homogène de pus. C’est seulement dans cette zone que l’on voit de nombreux cocci Gram positif ; le myomètre, même dans les régions les plus hémorragiques, en est totalement dépourvu. Aucun microbe n’est visible.

« Nous donnons volontiers la préférence à l’hystérectomie vaginale, écrit Mocquot, lorsque le diagnostic d’infarctus ou de gangrès est bien établi, et, lorsque les conditions anatomiques sont favorables ; elle est moins shockante. »

OBSERVATION 5 Infarctus de l’utérus (Eltrich et Mutricy) (Rapport de Jean Gosset, Acad. Chir., 11 février 1942)

Il s'agissait d’une femme de 28 ans, amenée six jours après des manœuvres abortives, sur lesquelles elle ne donnait aucun renseignement. Un curettage est pratiqué, mais n’amène aucune amélioration.

Au contraire, les trois jours suivants, l’état général s'aggrave ; des signes de toxémie apparaissent ; l'abdomen est ballonné, et l’on apprend enfin que la malade s’est injecté environ 60 cc. d’eau savonneuse dans l'utérus.

Les auteurs pratiquent alors une hystérectomie rapide : La cavité abdominale contient un liquide brunâtre, fétide. L’utérus globuleux, violacé dans son ensemble, apparaît déformé par une voussure brunâtre, qui occupe la moitié droite du fond utérin. Il s’agit d’un abcès sous-séreux. En d’autres endroits, le muscle utérin apparaît nettement infarci.

Guérison parfaite, malgré une occlusion survenue au 14 jour et qui cède après une entérostomie à la Witzel.

L « Ce que ce cas nous apporte de particulier, dit Jean Gosset, c'est un nouveau témoignage des difficultés nosologiques que posent certaines complications des avortements, MM. Eltrich et Mutricy intitulent leur observation « Infarctus de l’Utérus », puis, dans le courant du texte, ils parlent successivement de gangrène utérine et d'abcès utérin. Je crois que l’on serait malavisé de leur en faire grief. En effet, Mile Dobkévitch, qui a examiné leur pièce, y a trouvé les aspects les plus divers, répartis en des plages irrégulières. Il y a des zones d’œdème, des foyers de nécrose massive sans éléments inflammatoires, d’autres foyers d’inflammation aigué avec véritables abcès, des nappes d’infarcissement avec infiltration sanguine intersticielle, enfin des thromboses veineuses organisées.

Bien qu’il n'ait été fait aucun examen bactériologique, je pense qu'au moment de l'opération la lésion essentielle était l’abcès gangréneux de la paroi utérine. N’était-il pas lui-même la conséquence d’un infarctus utérin à marche subaiguë ? Je le croirais volontiers.

Quoi qu'il en, Soit, cette intéressante observation doit nous rappeler certaines vérités fondamentales. {

M. Mondor nous a enseigné à tous que dans les complications de l’avortement il y avait un intérêt thérapeutique majeur à ce que nous poussions nos diagnostics jusqu’à une précision rigoureuse et qu'une connaissance avertie des finesses subtiles de la clinique pouvait nous faire prévoir souvent la forme anatomique des lésions. j

Les progrès réalisés dans cette voie ne doivent cependant pas nous faire oublier de réelles difficultés pratiques.

Ce cas nous fait souvenir que, même au cours d'opération, le diagnostic anatomique est parfois difficile à préciser, que dans les processus vasculaires les lésions, au lieu de se succéder régulièrement dans le temps, évoluent capricieusement et voisinent au même moment sur le même organe; que si l'anatomie pathologique permet de dénombrer les stades, elle est impuissante à nous fixer de façon certaine sur leur chronologie ; et qu’enfin, pour classer des lésions aussi polymorphes, on hésite forcément entre la lésion la plus apparente et celle qui semble la première en date.

Dans la suite de lésions qui va de l’œdème à la gangrène, en passant par la congestion, la thrombose et linfarcissement, ce dernier ne représente qu'un stade, et un stade moyen, un stade intermédiaire, un stade second entre des lésions initiales et des lésions terminales.

A-t-on alors le droit de lui donner si souvent la prédominance nosologique, de parler si souvent d’infarctus aussi bien devant les lésions de congestion sans hémorragie intersticielle qui le précèdent que devant les foyers de nécrose qui lui succèdent ?

Je ne le crois pas: je pense même que la première confusion est la plus grave et qu’on la commet fréquemment. Congestion et infarctus ont le même aspect extérieur, c’est certain ; mais on ne fait pas un diagnostic sur un aspect extérieur. On en arrive alors à confondre le trouble fonctionnel reversible, la congestion vei-

Thèse Martinet 12

neuse qui, sous l'influence des thérapeutiques diverses, peut disparaître en quelques instants sous les yeux du chirurgien, et la lésion anatomique irreversible, linfarctus, dont l’hémorragie intersticielle est la caractéristique absolue.

Dans un cas d’infarctus utérin que j'ai opéré il y a un an, j'ai d’ailleurs pu constater la coexistence des deux stades et voir combien il était facile de les confondre :

Au cours de l’opération, l’utérus, les annexes et même le péritoine pariétal pelvien étaient d’une couleur uniforme, ardoisée. Sur la pièce d’hystérectomie, par contre, tout avait changé : les trompes, aux vaisseaux fragiles, et réellement infarcies, étaient restées violettes, tandis que l’utérus, qui n’en était qu’au stade de stase veineuse, s'était vidé de son sang et avait repris une teinte rosée normale. »

Intervention de M. Mondor :

-« Pour me joindre à Jean Gosset lorsqu'il dit à la fois les nécessités d’une clinique moins sommaire que celle longtemps en honneur et les hésitations devant certains aspects macroscopiques, je rappellerai la très belle observation de Patel et Esquirol : le diagnostie de Patel l’ayant fermement orienté, il enleva un utérus dont l'aspect extérieur ne permettait aucune désignation précise. Mais lorsqu'il ouvrit cet utérus, l’infarctus de la muqueuse apparut. L'étude histologique, faite par M. Moulonguet et Mlle Gasne, montra des lésions thrombosantes que, sans aucune infection surajoutée, l’eau de savon avait déterminées,

Quant au souci que fait voir Jean Gosset de n’entendre appeler infarctus, pour tout viscère, que ce qui en mérite le nom, il est plus que légitime. »

Accidents consécutifs à une injection intra-utérine d'eau de Javel (Dr Bastien, Saumur)

Le 10 juillet 1940, pour un retard de règles de 2 mois 1/2, Mme B,. âgée de 30 ans, s’introduit une sonde dans l’utérus ; par cette sonde, elle injecte le contenu d’une poire à lavement d’eau bouillie additionnée d’eau de Javel. Immédiatement, se produit une hémorragie légère, rapidement tarie, en même temps que survient une impression de malaise général avec claquement de dents et frissons, sensation de jambes coupées. Cet état dure quelques heures. Puis la malade se couche, s'endort et est réveillée au milieu de la nuit par des nausées et des vomissements ; la température n’est pas prise à ce moment.

Le 31, malgré une grande lassitude, la malade, impatiente de voir se produire l'avortement, se lève et marche plusieurs heures. Elle doit s’aliter dans l’après-midi ; elle n’a aucune perte. Dans la nuit apparaît un nouveau frisson violent se prolongeant un quart d'heure et qui se renouvelle le lendemain matin 1” août.

La malade appelle alors une sage-femme, qui constate que la

température est à 40° et donne des comprimés de Dagénan (qui seront pris pendant les quatre ou cinq jours suivants), et conseille de voir un médecin pour faire un curettage.

Celui-ci est pratiqué sous anesthésie générale le 1* août, dans l'après-midi. Evolution tout d’abord favorable ; les frissons ont complètement disparu; la température, qui était de 40° au moment du curettage, est à 39° 2 quelques heures plus tard. Le 2 août, elle est à 37° 5 le matin et 38° 6 le soir ; la malade ne perd pour ainsi dire pas ; cela ressemble à la plus banale rétention placentaire qu’un curettage fait au moment opportun guérit rapidement, en quelques jours. ù

Mais cette amélioration indiscutable est passagère ; du 4 au 6 la température remonte, pour se tenir au voisinage de 39° ; les urines se raréfient, la malade se plaint de douleurs lombaires gauches.

C’est seulement dans la journée du 7 août que, pour la première fois, je suis appelé à voir Mme B. Au premier examen, l’état ne paraît pas très alarmant : sans doute le visage est-il un peu fatigué, les traits tirés, mais la température est à 38° 8, avec un pouls régulier et bien frappé; les pertes sont insignifiantes et sans odeur. La malade ne souffre pas, sauf dans la région lombaire gauche. Au T. V. je trouve un utérus gros, lourd, extrêmement sensible ; le col est à peu près fermé ; le cul-de-sac gauche n'est pas libre, légèrement empâté et douloureux. Bref, je recueille à ce moment l'impression d'un curettage incomplet, avec rétention placentaire.

Mais, en quelques heures, le tableau change du tout au tout. Ce n’est plus un nouveau curettage qu’il faut pratiquer : bien plutôt une intervention chirurgicale, Je retrouve une malade pâle, angoissée, couverte de sueurs froides, les traits tirés ; les ailes du nez battent, la respiration est brève et superficielle, les lèvres légèrement cyanosées ; la température est maintenant à 40° 4, avec pouls petit, filant, difficilement comptable. Spontanément, la malade accuse une douleur abdomino-pelvienne ; à l’examen, l’abdomen est douloureux et, signe nouveau, on trouve une défense pariétale de la région sous-ombilicale, très discrète, difficile à mettre en évidence ; mais bien qu’on ne puisse pas parler de contracture vraie, le symptôme est net. Le toucher, par la douleur trop vive qu'il détermine, ne donne pas de renseignements. La malade avoue alors l'injection abortive ; cette notion n’a pas de poids sur la décision de l'intervention, qui paraît indispensable.

A 19 heures, sous anesthésie générale à l’éther, laparotomie médiane sous-ombilicale. Il n’y a pas de liquide intra-péritonéal ; la trompe droite présente des lésions de salpingite ancienne, très aisément libérable ; l’utérus est gros et mou, de couleur normale ; la trompe gauche est très malade : elle est très augmentée de volume : elle est rouge-vineuse, aubergine, paraît gorgée de Sang : le trouble vasculaire est évident. On fait rapidement une hystérctomie subtotale; un Mikulicz avec trois mèches est placé dans le Douglas et la paroi est fermée en un plan de crins doubles. La pièce est ouverte après l'opération : la trompe gauche contient du

sang sous tension et des caillots. Dans l'utérus, il y a quelques débris placentaires non enlevés lors du précédent curettage : Ia muqueuse utérine est noirûtre. ;

Notre observation comporte une grosse lacune : l’examen histologique n’a pu être fait.

Comme il est aisé de le prévoir, les suites opératoires furent extrêmement pénibles, voire dramatiques. Elles évoluèrent en trois phases extrêmement nettes : ;

— Tout d’abord du 7 au 20 août : Au point de vue péritonéal, il n’y a eu ni nausées, ni vomissements. Les gaz sont rendus le troisième jour et, malgré une très importante cystite, apparue dès le lendemain de l'opération, les choses paraissent suivre un cours normal. Brusquement, le 11 août, survient un violent frisson durant 3/4 d'heure ; immédiatement on fait un abcès de fixation (qui sera incisé le 21 août) et une transfusion de 150 cc. ; Les frissons sont peu nombreux, mais très violents, très prolongés. On pratique une nouvelle transfusion de 200 ce. le 13 août. A partir de ce moment, il n’y a plus de frissons; la température reste encore au voisinage de 39° et revient lentement à la normale.

— Après ces phénomènes septicémiques apparaissent des phémomènes pyohémiques, qui s’échelonnent sur un mois. C’est tout d’abord un abcès de la cuisse développé au lieu d’une piqûre non résorbée de sérum ; puis un abcès du Douglas, qui disparaît sous l'influence du propidon ; puis des phénomènes pulmonaires, que termine une vomique nummulaire, témoignant vraisemblablement de l’ouverture dans les bronches d’une collection parenchymateuse ; enfin, une phlébite pelvienne avec dysurie, empâtement de la racine de la cuisse, température élevée et oscillante pour laquelle on immobilise la malade sur un lit mécanique.

— La dernière phase évolutive est de courte durée, maïs également impressionnante par l'intensité de ses symptômes. La température, le 21 septembre, remonte encore et, le 22, de nouveaux frissons aussi violents et peut-être plus prolongés que les précédents surviennent de facon presque continue ; il est inutile de souligner l’état d’affaiblissement auquel était arrivée notre malade qui, depuis plus d’un mois et demi, pour des raisons diverses et toujours renouvelées, avait une température élevée et ne s'alimentait qu'épisodiquement. La partie nous sembla bien compromise ; le Dagénan, longtemps interrompu, fut repris; une transfusion de 200 cc. fut faite ; ce fut la dernière alerte.

Les frissons cessèrent complètement et la température, après quelques oscillations, revint à la normale ; il n’y avait plus dès lors qu’à être prudent pour lever la malade, ce qui fut fait au début de novembre.

OBSERVATION 7 Infarctus

Mme G., 21 ans, entre dans le service du D' Jean Berger à Necker, le 4 août 1941.

La date des dernières règles normales : 29 juin, 4 juillet.

Le 2 août, devant un très léger retard : injection d’un litre d’eau Savonneuse (savon de Marseille), au moyen d’üne sonde rigide intra-utérine. .

Admission à Necker le 4 août : T. à 36° 8; peu de pertes; abdomen souple, mais douloureux. Col mou. Teint pâle.

Le lendemain matin, curettage très prudent : on retire quelques rares débris. Un ictère apparaît progressivement, mais sans cyanose. Les urines sont rares et foncées, La température ne dépasse pas 37° 6.

Le 6 août, aveux d'injection d’eau savonneuse. T. à 37° 7. Gros ballonnement; douleurs abdominales, sans contracture. \

. Intervention immédiate (D' Mialaret) : du pus à l'ouverture du péritoine et des fausses membranes sur les anses grêles.

Hystérectomie totale rapide, pour ‘infarctus et sphacèle utéroovarien : lésions typiques, aubergine. Mikulicz; sérum antigangreneux; Soludagénan.

L'évolution fut rapidement mortelle : le soir du 7 août. Notons que l’urée sanguine s'était élevée à 3 gr. 60.

Il s'agissait donc cliniquement d’un infarctus pur, avec syndrome toxique, sans grands signes infectieux. Et ce fut une surprise d'intervention qui découvrit : du pus dans le péritoine; des lésions très avancées comme stade, avec déjà gangrène associée à l’infarctus.

I1 n’a pas été fait d'examen histologique de la pièce d’hystérectomie et l’hémoculture n’a pas été pratiquée,

OBSERVATION 8 Infarctus (cité par H. Mondor, Acad. Chir., 10 mars 1938)

Voici le résumé de l'observation des médecins et chirurgiens de Brest. Le succès thérapeutique dont il est si naturel de les complimenter est de double signification : en même temps que l’acte opératoire guérissait la jeune femme d’un infarctus utérin en voie de gangrène, il la guérissait d’un ictère, que beaucoup, il n’y a pas si longtemps, eussent considéré comme une contre-indication opératoire :

« Mme H. 19 ans, nous fait appeler le 10 août, à 23 heures, pour un début de fausse couche accompagnée de violentes douleurs.

Mme H. est une primipare dont les dernières règles datent du 15 juin. Elle avoue tout de suite que son mari lui a fait une injection intra-utérine d’eau savonneuse ce même jour, à 17 heures. Tout de suite après, elle a ressenti une forte douleur suivie d’une légère émission sanguine. Actuellement, l’utérus est contracté et très douloureux, le col fermé, l’écoulement sanguin très modéré. Le diagnostic de décollement provoqué de l’œuf est évident, mais aucun signe ne permet de porter un pronostic grave. Comme traitement d'attente, on fait une injection de morphine et d’atropine,

Revue le lendemain matin, la malade souffre toujours beaucoup et l'injection n’a pas amené la sédation habituelle, ce qui étonne

et permet déjà de faire des réserves sur la marche de l'affection. L'état général est bon, la température de 38°, le pouls en rapport. L’expectative semible la seule conduite à envisager pour le moment, l'avortement semblant devoir être spontané.

Des occupations urgentes nous empêchent de revoir la malade le même soir; d’ailleurs, à part l'élément douleur, la malade n’est pas plus mal.

Le lendemain matin 12 août, nous revoyons la malade (soit 40 h. après l'injection d’eau savonneuse). L'aspect a complètement changé. Elle présente un ictère très prononcé de tout le corps, nullement comparable à la jaunisse des hépatiques, les urines sont épaisses et de couleur acajou foncé.

Le diagnostic de septicémie hémolysante probablement à perfringens est posé et la malade transportée dans une clinique chirurgicale. Sur nos indications, le D' Pouliquen pratique aussitôt une hystérectomie. L’utérus enlevé présente un infarctus du fond, amas de bouillie limité seulement du côté péritonéal par un tissu d'environ 1 mm. d'épaisseur; les annexes droites présentent une coloration noirâtre. Fermeture et Mikulicz.

Les recherches sanguines et urinaires, faites tout de suite après l'intervention, montrent l’existence d’hémoglobinémie et d’hémoglobinurie, mais aucune culture ne pousse, ne décelant ni streptocoque ni perfringens. Urée sanguine de 0,70.

Le soir de l'intervention, la température est de 38°. On pratique une injection d’un litre de sérum glucosé et 40 cc. de sérum antigangreneux polyvalent. La thérapeutique consistera en une autre injection de sérum antigangreneux et une injection de sérum glucosé et salé hypertoniques, et tonicardiaques.

Guérison et départ le 20° jour. »

Infarctus de l'utérus (Rapport de M. J. Braïne, Acad. Chir., 9 juillet 1941)

La soudaineté, l'intensité du drame abdomino-pelvien, l'atteinte profonde de l’état général, dont j'avais souligné les caractères dans mes deux observations personnelles, ont permis à Léger et à Suire de porter d'emblée, avant l’ouverture de l’abdomen, le diagnostic d’infarctus.

L'observation précise et parfaitement relatée de MM. Léger et Suire mérite de vous être présentée in extenso; la voici :

Le 2 septembre 1937, Mme H, 24 ans, entre d'urgence dans le service de notre Maître, M. le Prof. Grégoire, accusant des douleurs abdominales à type expulsif. L’interrogatoire révèle un retard menstruel de 3 mois. L'examen clinique pratiqué à l’arrivée de la malade, à 6 heures du matin, confirme qu’un avortement est en train de se faire. La malade nie, à ce moment, toute manœuvre criminelle.

À 9 heures, la malade expulse un fœtus (3 mois); le placenta,

qui est rejeté peu après, paraît complet.

: A ce moment, on note un très léger subictère conjonctival en même temps que la pâleur s'accentue. La température est à 37° 2, on applique une vessie de glace sur l'abdomen et l’on prescrit 6 comprimés de Rubiazol.

L’altération profonde de l’état général (asthénie intense, pouls rapide), la pâleur, le subictère, nous frappent particulièrement et, dès ce moment, nous soupçconnons une intoxication profonde exogène ou endogène, Mais l’interrogatoire portant sur les circonstances étiologiques de l’avortement demeure sans résultat.

Nous revenons voir cette malade dans le courant de l’aprèsmidi : le tableau s'est nettement aggravé. Des vomissements bilieux sont apparus, la température est à 37°, le pouls à 140, la respiration est rapide, superficielle, 38 à la minute, la langue est saburrale. Le subictère conjonctival gagne en intensité; on ne peut dire qu’il s'étend à tous les téguments, mais ceux-ci présentent une coloration cendrée, terreuse. Les lèvres et les extrémités sont cyanosées, le nez un peu pincé.

Deux taches purpuriques sont notées sur le dos de la main gauche. La malade nous apprend qu’elle présentait à ce niveau deux petits boutons sans importance, qui se sont injectés de sang depuis quelques heures.

L’abdomen présente, dans la région péri-ombilicale, deux placards cyanotiques de la dimension d’une petite paume de main. Dans les heures suivantes, un troisième placard identique va apparaître dans la région sus-pubienne, et tous vont revêtir un aspect purpurique, ecchymotique.

L’abdomen respire normalement, il est légèrement ballonné. Il n'existe pas de contracture, mais une défense légère avec une douleur exquise dans la zone para-ombilicale droite. Toute la région hypogastrique est empâtée et sensible, Au toucher vaginal, le col utérin de consistance pâteuse est volumineux, son fond atteignant presque l’ombilic. Les contours en sont réguliers. Le cul-de-sac latéral droit est douloureux et empâté. Le doigt revient souillé de secrétions fétides.

Il existe une oligurie extrême, Les urines sont franchement rouges.

Le diagnostic d’infarctus utérin est évoqué devant ce tableau clinique d’allure évolutive véritablement foudroyante. La souplesse de l'étage sus-ombilical de l'abdomen ne cadrerait pas avec un diagnostic de péritonite généralisée par perforation utérine. L’atteinte profonde de l’état général, le subictère, les placards de cyanose abdominale et les taches purpuriques de la main gauche, l'oligurie avec aspect sanglant des urines, évoquent l’idée d’une hépato-néphrite. L’allure extrêmement rapide des phénomènes fait penser soit à une septicémie à perfringens, soit à un infarctus utérin.

Nous insistons auprès de la malade pour connaître l’étiologie exacte de cet avortement et nous finissons par apprendre que la

veille au soir, à 21 heures, elle se serait introduit une sonde à l’intérieur de l'utérus. Suivant ses dires, elle aurait opéré seule et n'aurait pratiqué aucune injection d'aucune sorte. Elle a ressenti une douleur très violente au côté droit, a aussitôt retiré le cathéter; les pertes sanglantes ont débuté dans la nuit; le lendemain matin, à 6 heures, elle se faisait admettre à Saint-Antoine. Malgré Vabsence d'injection intra-utérine, nous penchons vers le diagnostic d’infarctus utérin, en raison de l'allure vraiment foudroyante de l'affection et pratiquons un examen au spéculum. Le col utérin, largement ouvert, présente, sur son pourtour une coloration bleu mauve cyanique, que nous voyions pour la première fois, mais qui nous a paru vraiment caractéristique.

Dès lors et avant d'intervenir, différents examens ont été pratiqués : urée sanguine (à:16 h.), O gr. 75. A noter l'aspect laqué du sérum. — Urines : présence d’albumine et de sang.

L'intervention est pratiquée à 19 heures (Léger, Suire), sous anesthésie à l’éther.

Incision médiane sous-ombilicale. Une odeur fétide se dégage dès l’ouverture du péritoine. Les anses intestinales baignent dans une petite quantité de liquide sanguinolent. La région cœco-appendiculaire est enflammée.

L’utérus, du volume d’un poing d’adulte arrondi, est marqué sur sa face antérieure de quelques petites plaques ecchymotiques et, sur son fond, d’une plaque plus large de coloration violacée homogène, presque circulaire, légèrement ovale à grand axe transversal, de 4 cm. de diamètre, bombant en verre de montre, limité nettement. La face postérieure du corps utérin, de couleur foncée, offre sur la ligne médiane, à quelques centimètres de la zone précédente, une seconde zone presque noire, circulaire, bien limitée.

Le ligament large, d’un rouge foncé, est distendu par l’œdème. À la coupe des ligaments utéro-ovariens, on trouve un œdème brunâtre. Les trompes sont enflammées. Les ovaires, de teinte violette, sont de volume sensiblement normal. Pourtant l'ovaire droit est un peu plus gros que le gauche.

L'hystérectomie totale est suivie d’un double drainage de la cavité pelvienne par le vagin non suturé et par l’incision opératoire : Mikulicz, La pièce est ouverte : la cavité utérine est de coloration « aubergine ». La paroi est de consistance très molle. Son épaisseur est de 3 cm. environ, sauf en regard des plaques noirâtres, où elle se trouve considérablement diminuée, ne dépassant pas en leur centre 2 à 3 millimètres. La partie excentrique de ces plaques est œdémateuse et laisse sourdre un liquide sanguinolent.

Des prélèvements de la sérosité péritonéale et de la muqueuse utérine sont pratiqués. Leur examen, fait par Mlle Desmonts, donne les résultats suivants

1° Ensemencements en gélose Veillon de fragments de 1a muqueuse utérine : On obtient en profondeur des colonies isolées, opaques, lenticulaires, à contours nets, dont certaines présentent