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-.. OBSERVATIONS D’HYSTERECTOMIE AU COURS DE THROMBOSES PELVIENNES

OBSERVATION 1 Phlébite suppurée du ligament rond post-abortive (Par Henri Mondor)

Mlle J., âgée de 24 ans, entre le 22. juin 1939 à l'hôpital Bichat pour des accidents de rétention placentaire. La malade, qui a eu le 5 mars ses dernières règles normales a, chez elle le 14 juin, tenté d'interrompre sa grossesse avec une sonde en caoutchouc préalablement. bouillie et enfoncée profondément ; elle s’est injectée 50 à 60 cc. d’eau bouillie additionnée de 3 gouttes de teinture d’iode. Trois jours après débutaient les métrorragies. Dès le premier jour, frissons et élévations thermiques à 40°6. La malade ne voit un médecin pour la première fois que le 21 juin.

Elle entre à Bichat le lendemain ; le premier examen fait penser (gros utérus mou, col ouvert, odeurs fétides) à une rétention septique, sans signe de salpingite. Dès le soir de son arrivée, le curettage est pratiqué; malgré une évacuation utérine complète, Ia fièvre reste élevée les frissons continuent ; on prescrit du propidon,

Dès le 23, on pense, à cause des frissons multiples, à la possibilité d’une pyohémie-par thrombo-phlébite pelvienne ; on continue le propidon et les sulfamides.

Le 27, ia malade a un point de côté soudain ; cet Ares ctus de la base gauche de signes aussitôt clairs, évoluera longuement ; son apparition renforce le Soupcon d'infection veineuse grave mais aucun signe physique ne peut être encore recueilli dans les culs-de-sac latéraux. Pas d'œdème vulvaire non plus.

Le 29, 40°, frissons répétés entre lesquels la malade se dit sans douleurs et sans malaise, C’est le 29, dans le cul-de-sac gauche que l'on sent pour la première fois un cordon induré, de position presque sagittale, atteignant sur l'utérus la corne gauche. Ce signe latéro-utérin d’un cordon induré du volume du doigt vient à lappui du diagnostic de phlébite péri-utérine et fait songer à une interyention chirurgicale.

Mais la malade, qui a la température la plus instable (40°, puis 38°), inquiète à cause de son mauvais état général. On attend encore 3 ou 4 jours, mais l’affaiblissement s’accroît gravement : le 4 juillet, au matin, le pouls qui était jusque-là à 120 est passé à 150 ; la température est à 41°. La pâleur livide, le cerne des yeux, l’euphorie hébétée, tout marque un état désespéré. On décide d'intervenir.

Anesthésie générale à peine nécessaire. La laparotomie, faite avec empressement, ne dure que quelques minutes, L'utérus: est de volume très peu augmenté; les annexes droites sont normales;

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à gauche, de ligament rond est remplacé par une sorte de: :camal du volume du pouce et tout entier rempli de pus. La ligature. faite à l'orifice inguinal interne et le plus loin possible, avec précaution, le fait éclater. On fait une hystérectomie subtotale et une ligature de la veine hypogastrique gauche, bien que les pédicules wutéroovariens et utérins ne semblent ni tuméfiés ni suppurés. L énorme ligament rond à été enlevé dans sa presque totalité. Large mêéthage à la Mikulice. La malade était dans un état si grave que l’on avait peu d'espoir de la voir vivre plus de quelques heures.

Of, le lendemain, la transformation était évidente : la situätion fut parfaite pendant quelques jours. Mais bientôt se éévelosbérent successivement plusieurs complications : phlébite du mémbre inférieur. gauche, puis parotidite droite, puis abcès à la cuisse droite, L’abcès du poumon gauche devient enfin visible à la radiographie. Lia parotidite et l’abcès de la cuisse furent incisés : l’âbcès du poumon vidé par ponction (300 cc. de pus). Enfin, peu après, la guérison fut certaine,

Bien des examens de laboratoire avaient été pratiqués. Quatre hémocultures étaient restées négatives. L’anémie avait atteint 3.500.000 G. R. puis. 2.700.000 ; au contraire, la leucocytose s'était élevée de 12.000 à 22.000 puis 41.000 G. B.

Dans le pus du ligament rond on avait trouvé du staphylocoque et du streptocoque. Dans le pus parotidien, du staphylocoque. Dans le pus de labcès du poumon qui avait compliqué linfarctus, d’abondants cocci prenant le Gram, en chaînette, quelques bacilles ne prenant pas le Gram et du pneumocoque.

La température de la malade fut normale pour la première fois le 25 août, soit 2 mois après le début, mais depuis l’hystérectomie le pouls avait une qualité faisant bien augurer de l’évolution. Puis la convalescence fut rapide ; la radiographie aida à vérifier la guérison des phénomènes pulmonaires, Les examens de Sang firent voir la chute de la leucocytose, l’augmentation du nombre des hématies. L’œdème du membre inférieur gauche avait tout à fait disparu en.quelques jours.

Des examens de la pièce opératoire ont été faits par Mlle le professeur agrégé Gauthier-Villars. Ils montrèrent autour de l’abcès du ligament rond réséqué dont la paroi semblait celle d’un vaisseau sans qu'il soit possible de vérifier s’il s agissait de veines ou de lymphatiques, de nombreux vaisseaux thrombosés. Thrombose artérielle péritubaire. Le myomètre était œdémateux., On y voyait près du bord externe de nombreuses veinules dilatées, oblitérées par un caillot fibrineux. Il n’y avait pas de lésions corifluentes du myomètre. L’endomètre était à peu près complètement régénéré ; on n’y trouvait plus aucun aspect de la série gravidique.

La malade revient en octobre dans un état qui la satisfait pleinement.

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Les symptômes qui, avant les signes physiques, nous ont. dicté le diagnostic, étaient la conservation d’un bon état général entre

Thèse Martinet 14

lés frissons, la courbe thermique irrégulière, la négativité des

hémocultures, l’infarctus pulmonaire. Quand les signes physiques ,

latéro-utérins furent perceptibles, l’état général était déjà fort menacé. Il convient donc de savoir se déterminer quelquefois sur les caractères particuliers des signes généraux.

: Les lésions macroscopiques, la facilité technique, puis les altérations histologiques, justifièrent la voie d’abord et le manuel ôpératoire que nous avons suivi. Une hystérectomie vaginale n'eut sans doute pas permis l’ablation du foyer infectieux principal.

Dès le lendemain de l’acte chirurgical, tout frisson disparut ; l’état général se transforma mais nous dûmes traiter d'autres localisations pyohémiques. La phlébite avait sans doute, avant le 4 juillet, atteint la veine fémorale, puisque, dès le surlendemain de l'opération, une phlegmatia devenait évidente, et que nous n’avions pas vu de phlébite épigastrique.

Lorsque l’abcès pulmonaire fut perceptible sur les clichés radiographiques, il se montra d’un type assez rarement rencontré dans les complications puerpérales : unique, volumineux, s'étendant du diaphragme presque jusqu’à la pointe de l’omoplate. Triiliat et Burthiaut, qui eurent récemment l’occasion de faire l’autopsie de 12 cas mortels de suppuration du poumons de semblable étiologie, trouvèrent presque toujours de petites cavités multiples et disséminées. Ils ont insisté pour tous les cas sur le caractère fruste et tardif de toutes les traductions cliniques.

Nous estimons que si l’évolution n'avait pas été influencée par la chirurgie pelvienne, d’autres embolies se seraient sans doute

produites comme il est habituel dans les deux poumons. Jeannin »

et Chomé ont bien montré que ce sont les complications pulmonaires qui, le plus souvent, entraînent la mort.

La lésion utéro-inguinale, telle que nous l’avons vue et qui semblait une énorme phlébite suppurée n’a pas été observée souvent à ce degré d’évidence et de localisation. Elle ressemblait à ce qu’on a vu au contraire maintes fois: à une veine hypogastrique ou à une veine cave inférieure distendue par le pus. La résection de cet abcès intra-canaliculaire eût-elle suffit? L’'hystérectomie et la ligature de la veine hypogastrique ont-elles été efficaces ou non? C’est, nous semble-t-il, d une précision impossible.

OBSERVATIONS &R ET 3 Hystérectomie pour thrombo-phlébites (Thèse de Toubol, Bordeaux 1982)

1° Fausse-couche de 6 semaines avec pertes constantes abondantes et répétées. Vomissements, céphalée, frissons violents et prolongés, température à 39°, Curettage.

Persistance des métrorragies, Hémoptysie, phlébite.

- Hystérectomie abdominale totale par laparotomie médiane, en laissant l'ovaire gauche. :

Guérison, ;

Pièce: légère rétention placentaire. Léger sphacèle de la muqueuse utérine au niveau du segment inférieur. Veines thrombosées au niveau de la corne utérine droite et dans le pédicule de l’ovaire droit, (Observation de Robineau.) æ.

2° Chez une femme présentant des frissons et des signes de thrombo-phlébite consécutive à un avortement criminel. ‘:

Ablation de l'utérus par voie vaginale. ; ;

Amélioration passagère, puis mort. ee

Pièce : Phlébite utérine : foyers Septiques dans diverses veines centrales. (L'auteur reconnaît lui-même que l’hystérectomie fut insuffisante, et qu’il aurait fallu lier au moins les veines infectées, donc intervenir par voie abdominale.) à se

OBSERVATION 4 Hystérectomie pour thrombo-phlébite (Thèse de Mouchotte, Paris 1908)

Avortement criminel. ;

Hystérectomie vaginale pour thrombo-phlébite.

Amélioration passagère de l’état général. Mort 10 jours après par pyohémie, | {

Autopsie : foyers septiques dans les diverses veines.

L’indication opératoire fut donc mal posée : on aurait donc dû préférer la voie abdominale.

(Œ s’agit de l’observation de Léopold, 1891 : Rapport du Congrès de Rome, 1902)

GANGRENE UTERINE

Nous ne pouvons mieux faire, pour résumer briève- . ment l’étude du traitement de la gangrène utérine, que de citer cette phrase du Professeur Mondor :

« Il en sera un jour de la gangrène utérine comme de a gangrène appendiculaire : la précocité du diagnostic vaudra les succès thérapeutiques ; moins courants pour la première de ces affections que pour la seconde, mais en nombre de moins en moins négligeable. »

On définit en effet sous le terme de gangrène utérine, des lésions d’origine très disparate et le plus souvent d'apparition tardive. :

L’étiologie peut être traumatique, caustique, vascu-

laire ou septique (surinfection d’ailleurs quasi-constante par les anaérobies).

“Rien de commun entre la large gangrène de tout l’utérus avec physométrie, tympanisme utérin et crépitation gazeuse dans le pelvis, et les discrètes endométrites gangreneuses localisées (mais également graves) que l’on rencontre à l'examen des pièces d’hystérectomie ou d’autopsie, au cours des septicémies à perfringens par exemple.

Le cas intermédiaire, lien entre la physométrie et l'endométrite localisée, étant la myométrite gangreneuse, limitée ou diffuse, fréquente au cours des perforations utérines vues tardivement (que la perforation ait précédé la gangrène, ou qu’elle extériorise un sphacèle rapidement disséquant), fréquente également dans l’évolution des infarctus utérins, tard diagnostiqués.

Plus que d’un aspect clinique, F s’agit donc d’une lésion anatomique, entraînant évidemment dès qu’on la soupçonne, de l’avis unanime et dans le plus bref délai, l’hystérectomie, totale ou subtotale, avec large drainage abdomino-vaginal (la voie vaginale étant généralement trop aveugle pour traiter des lésions dont on ne peut suspecter cliniquement l’étendue).

OBSERVATIONS D’HYSTERECTOMIE POUR GANGRENE UTERINE

Deux cas histologiques de gangrène utérine recueillis par le Pr. Mondor pour un Congrès de médecine légaie