Le cas de Kaufmann
Examen histologique :
Lésion d’'emphysème utérin ow physométrie. ,
Il n'existe des cavités bulleuses que dans la partie supérieure du corps utérin; entre elles, la nécrose est très accentuée. Dans la partie moyenne, c’est la stase veineuse qui domine, chacune des veines dilatées contenant entre les éléments figurés du sang de
très nombreux microbes. Fait intéressant dans ce cas, il ne s’agit
pas de perfringens (agent habituel dans les physométries), mais de streptocoques bien reconnaissables, que l’on voit aussi abondants au niveau des bulles d'emphysème proprement dites que dans les lumières veineuses distendues par la stase.
y | OBSERVATION 3 | Observation de J. Hepp (Avortements mortels)
‘Mme P..., 22 ans, entre à la Salpêtrière, dans le service du professeur Gosset, le 2 novembre 1934. Retard de règles de 3 mois et manœuvres abortives avec sonde non stérilisée, plusieurs jours aüparavant. L’avortement a eu lieu le 30 octobre et l’état général s'aggrave dans les. jours qui suivent, avec syndrome péritonéal net à l'examen, le 2 novembre 1934 :
Laparotomie sous-ombilicale. Dès l'ouverture du péritoine, liquide louche. On prélève à la pipette (examen bactériologique : pneumo-bacilles de Friedländer, abondant, et quelques rares colibacilles et entérocoques). Plaques de sphacèle verdâtre sur le fond utérin, avec phlyctènes et sérosités roussÂtres. Annexes rouges, non sphacélées, adhérentes au Douglas. Hystérectomie subtotale sans péritonisation. Mikulicz.
Traitement antiinfectieux : sérum antistrepto et antigg.; Septicémine intra-veineuse; filtrat de pneumo-bacilles et de coli.
Hémocultures le 5 et le 12 rovembre : pneumo-bacilles de Friedländer, plus rares coli.
Mort, 19 jours après l'intervention.
Pièce opératoire : pas de perforation, chute d’escharre menaçante.
Gangrène totale de l'ulérus, après perforation consécutive à des manœuvres abortives
(Chosson et Donnet, Marseille Médical, 1983, page 6)
Femme de 23 ans. F. C. de 4 mois. Elle prétend au début que son avortement a été spontané, et n’avouera que beaucoup plus tard des manœuvres abortives.
Dès son entrée, les signes d'infection sont graves: T. à 3902, etc.
Le lendemain, douleurs dans les fosses iliaques et périombilicale. Légère défense. Au T. V. col gros et entr’ouvert; les culs-desac sont difficiles à explorer, à cause de la douleur.
En présence d’une rétention placentaire infectée certaine, on préfère pratiquer une révision utérine: le curage digital, sous anesthésie générale, ramène de nombreux débris sphacélés et malodorants. Aucune lésion utérine n’a été constatée lors de cette intervention.
‘Le lendemain, aggravation des signes d'infection; le surlende-
main, détente locale dans l'intensité des signes fonctionnels pelviens; par contre, l’état généra! s'aggrave; péritonite aiguë généralisée. Au T.V., on note seulement, en plus des signes précédemment trouvés, une sensibilité très accentuée du Douglas. …
Malgré l’état très grave, on tente une laparotomie sous-ombilicale : A l’ouverture du péritoine, on tombe sur l’épiploon, accolé à la paroi antérieure. La cavité abdominale est remplie de liquide grisâtre, extrêmement fétide, qu'on évacue par aspiration. Les anses intestinales sont libres et flottent dans le liquide.
L'utérus, entièrement sphacélé, noirâtre, est très friable. Il y a une perforation de la face antérieure du fond, un peu à droite de la ligne médiane, de la largeur d’une pièce de 50 centimètres. Le sphacèle s'étend aux annexes, qui déchirent sous la pince. Le péritoine pelvien tout entier a pris une teinte verdâtre.
On fait rapidement une hystérectomie subtotale, en laissant des pinces à demeure sur les pédicules, par prudence. Mikulicz au contact du moignon cervical, et une grande mèche de gaze dans chacune des gouttieres coliques. Fermeture en un plan.
‘Décès, 3 heures après.
. Ce cas prête aux classiques discussions sur les perforations secondairement gangreneuses et sur les gangrènes primitives qui \ peuvent être perforantes.
Tout l'intérêt est dans le caractère massif de la gangrène utérine, assez rarement observée. Le rôle possible du curage comme propagateur de la gangrène à tout l'organe est à envisager comme possible.
* : OBSERVATION 5 (Gosselin, Bruxelles Médical, décemibre 1934, page 220)
Ce cas de gangrène du fond de l’utérus a évolué sans symptômes de péritonite : une hémorragie interne grave, vraisemblablement consécutive à l'élimination d’une escharre, a commandé l'intervention chirurgicale.
Malade enceinte de 3 mois environ; perd du sang depuis une huïitaine de jours. À cause de l’état anormal du col, le médecin pensait à la possibilité d’un cancer cervical, compliquant la gros-
sesse.
A l’examen: état général satisfaisant. Le T. V., qui est douloureux, permet d'affirmer une grossesse de 3 mois et demi, avec col entr’ouvert. Au niveau du col, l’ulcération paraît bénigne. Nous supposons qu'il s’agit d’une simple menace d’avortement, et nous prescrivons des calmants.
Le lendemain, léger ballonnement abdominal; état général stationnaire. Nous pensons toujours que la grossesse n’est pas interrompue, et nous jugeons bon d’attendre.
Le surlendemain, douleurs abdominales intenses; vomissement; mauvais état général; matité dans les flancs. La ponction ramène du sang. é
Laparotomie :
Dans le péritoine, sang et caiïllots : les uns d'apparence fraîche, les autres noirâtres et fétides.
Hé
Au niveau de la corne gauche, une vaste perforation à dors déchiquetés, à laquelle adhère l’épiploon.
Hystérectomie subtotale et Mikulicz.
Les suites immédiates furent favorables, mais la malade meurt. d’une péritonite lente et cloisonnée, confirmée par l’'autopsie.
A l'ouverture de l'utérus : la cavité est remplie de tissu d’aspect nécrotique, légèrement adhérent.
E Gosselin rappelle, à propos de cette malade, les différentes:
pathogénies de la gangrène utérine, depuis la thèse de Paul. Et il note :
« Dans notre cas, les manœuvres ont eu lieu 8 jours avant l'entrée de la malade. Ii y eut vraisemblablement une perforation utérine, avec hémorragie consécutive. Le processus gangreneux a évolué de façon torpide, sans signes nets; ce n’est que 3 jours après que l’hémorragie interne (chute d’escharre) a obligé à à intervenir. »
OBSERVATIONS 6 ET 7 Deux cas de gangrène utérine par avortement criminel (Par Sappey, Gyn. et Obst.)
Les gangrènes utérines secondaires à des traumatismes utérins par des instruments piquants sont des complications parfois redoutables, heureusement rares,
Elles se font généralement au niveau du fond utérin et entraînent alors des complications septiques. Plus rares sont celles del’isthme, qui entraînent des hémorragies secondaires de l'A. mie: rine particulièrement graves.
Premièré observation :
Femme de 30 ans, enceinte de 2 mois environ; déjà mère de 2 enfants. ù
Tentative d’avortement avec un instrument nickelé, à long manche et à pointe aussi effilée que celle d’un poignard.
L'intervention fut très douloureuse et l’hémorragie dura 30 minutes.
La nuit, frissons et vomissements; T. à 39°.
A lPexamen, utérus gravide de 2 mois: col ouvert, traumatisé.
Evacuation utérine, par curage digital fait à la clinique. La température tombe à 37°.
Mais, 8 jours après, reprise de la fièvre, et, devant un écoulement continuel, je fais, sous Kélène général, une révision utérine : pas de perforation.
La T. reste à 38° pendant une semaine; je fus de nouveau appelé, et je trouve une malade saignée à blanc.
L'examen révèle une perforation au niveau de l’isthme, à travers laquelle mon doigt pénètre facilement.
Sérum, transfusion, etc.
Laparotomie sous rachi-anesthésie : au milieu des anses intestinales, de nombreux caillots sanguins et débris sphacélés. L’utérus
est gangrené au niveau de listhme, et l'A. mere droite ulcérée est béante à ce niveau.
Hystérectomie subtotale en passant par le foyer nécrosé. Aucune péritonisation n’est possible ; ; double drainage : vaginal et abdominal.
Mikulicz; fermeture en un plan.
Guérison.
(Guérison d'autant plus remarouable que l'intervention fut très tardive et que la section du col passait en pleine zone de gangrène.)
Deuxième observation :
Femme de 22 ans; enceinte de 2 mois. Tentative d'avortement avec un instrument piquant. La malade entre à la clinique en plein épisode fébrile. Curage digital. Aussitôt, la T. tombe à 37°.
Et ce n’est que 7 jours après que survient une nouvelle poussée thermique à 39°, avec hémorragie grave.
L'’exploration au doigt s'engage facilement dans une vaste cavité droite, qui est vite reconnue comme étant la loge du ligament large.
Laparotomie : lésions nécrotiques.
Hystérectomie subtotale: Mikulicz.
Malheureusement, une hémorragie secondaire grave emporte la malade.
L'introduction d'instruments métalliques dans la cavité utérine crée d’abord une toute petite fausse route, siégeant le plus souvent à droite, et qui passe généralement inapercçue. Ce n’est qu’au bout de 4 à 8 jours, alors que tout paraît rentrer dans l’ordre, que la T. remonte et qu’une hémorragie secondaire à début plus ou moins brusque se produit, par gangrène secondaire du trajet et nécrose de l'artère utérine.
Alors qu'au cours d'un curage digital la fausse route traumatique ne peut être aécouverte, n'en est pas de même au moment de l’hémorragie.
Le diagnostic de cette perforation est même, au premier contact, malaisé, car le corps utérin, segmenté au niveau de l’isthme, bascule en position latérale, et le doigt a l'impression, après avoir franchi un col ouvert, de tomber sur une masse molle qui paraît être, soit une rétention placentaire, soit une agglomération de caillots sanguins : alors ou’il s’agit simplement du péritoine ou des anses intestinales elles-mêmes.
L'intervention d'urgence s'impose.
LD
Retenons de ces deux observations :
— Le syndrome hémorragique tardif ; — La pathogénie de-ces perforations gangreneuses par instruments piquants.
OBSERVATION 8 Hystérectomie pour gangrène et perforation | (Dr. Lapointe, Soc. Chir., 3 mai 1906) Rapport de Picqué
23 ans; retard de 2 mois. Entre pour péritonite généralisée. Ecoulement vaginal fétide et sanglant; col entr’ouvert.
Laparotomie : ;
Liquide bouillon sale, excessivement fétide dans le petit bassin Utérus gros, présentant une lurge zone d'aspect sphacélique sur sa face postérieure.
Hystérectomie supra-vaginale; les annexes gauches sont Que: vées avec le corps de l'utérus: l’ovaire droit est laissé.
Pour gagner du temps, on renonce à péritoniser ; drainage du Douglas par le vagin et drainage abdominal.
Congestion pulmonaire bilatérale; septicémie; mort.
Examen maucroscopique de a pièce :
Gros utérus perforé sur sa face postérieure, près du fond. Poie foration au centre d’une zone gangreneuse, à bords irréguliers et déchiqueté ; perforation large comme une pièce de 5 francs; de coùûleur brunâtre, feuille-morte, qui tranche sur le reste de l’utérus, iégèrement congest'onné. Cette plaque, percée d’un trou central, est molle, dégagr une odeur de putréfaction caractéristique et se trouve séparée des régions voisines, saines en apparence, par un sillon d’élimina.ion.
La cavité utérine est remplie de caiïllots; pas de trace d’embryon. La muqueuse semble totalement détruite; la musculeuse est modifiée uniquement à l'endroit de la perforation.
Examen histologique :
Autour de la perforation, on distingue 3 zones :
