Zone nécrosée, dont les éléments ne se colorent pas

2. En dehors de l’escharre, le tissu utérin reconnaissable est infiltré de foyers hémorragiques. On y voit de larges cavités lymphatiques, des veines dilatées et thrombosées. Les caïillots sont remplis de globules de pus, polynucléaires qui sont étendus aux tissus voisins et constituent par place des abcès miliaires;

8. Profondément, même aspect, mais les faisceaux musculaires sont très écartés les uns des autres par de l’œdème, avec infiltration de polynucléaires.

En somme :

Œdème et infiltration nurulente du parenchyme; nécrose de la

muqueuse, dans toute l’étendue de la paroi, et nécrose totale de la paroi autour de la perforation,

Hystérectomie pAoniere pour gangrène. utérine

Mme G.., âgée de 32 ans, entre dans le service du Érétésselé Cadenat, le 30 juillet 1941, vers 21 heures, pour métrorragies.

Les dernières règles datent du 15 juin.

Le 30 juillet au matin est survenue une hémorragie abondante, avec quelques caillots.

Elle «est curettée d'urgence vers 23 heures, le jour même de $on entrée à l'hôpital. Transfusion de 300 cc.

Après le curettage, la température a subi de grandes cie tions, de 38°7 à 39°9,

A l’examen, le 31 juillet 1941, l'utérus reste gros et le col étés ouvert.

Une semaine après : la malade reste fébrile, présentant toujours des clochers vespéraux, une température irrégulière.

Depuis le curettage, la malade ne perd plus. 5

Brusquement, le 7 août, la température s'élève à 40° FA Une numération globulaire montre alors une forte anémie : 1.580.000 globu!es rougss, alors que les globules blancs sont à 6.000.

Le 9 août, la température reste toujours au-dessus de 40°: la malade est de plus en plus fatiguée et pâle.

Lesieur, interne du service, pratique alors, le 10 août 1941, une hystérectomie vaginale, avec anesthésie générale au Schleich.

Les arguments à l'intervention sont les suivants : la persistance d’une température élevée et irrégulière; l’altération rapide de l’état général, le ballonnement de l'abdomen, avec une diarrhée glaireuse. Au toucher vaginal, gros utérus mou et douloureux, sans réaction péri-utérine. Les hémocultures sont restées négatives.

Compte rendu opéraioire :

Incision du cul-de-sac postérieur : ouverture du Douglas. Pas de liquide intra-péritonéal. Décollement de la vessie, On constate alors que la face antérieure de listhme est particulièrement mince, friable, et se déchire au cours &u décollement. Pinces de J.-L. Faure sur les ligaments utéro-sacrés et sur les artères utérines: deux autres pinces sur les pédicules supérieurs. Les pinces : sont laissées à demeure. Mikulicz; gros drain, 3 mèches.

Examen de la pièce opératoire :

Utérus du volume d'une orange. Pas de rétention placentaire. Au niveau de l’isthme, sur toute la circonférence, existent des lésions de sphacèle. L’utérus, à ce niveau, était sur le point de se perforer.

L'examen histologique d’un fragment de l’isthme montre qu’il

s'agissait bien d’une gangrène utérine.

Suites opératoires :

Le 11 août, la température reste élevée à 39°4; le pouls est à ‘120, la malade est toujours agitée.

L> 12, la température baisse, transfusion de 300 gr.

Le 16 août, la température reste stationnaire, mais le pouls s'accélère à 130.

Le 18 août, la température remonte en flèche à 39°5; le pouls est à 130; a malade meurt en demi-coma.

OBSERVATION 10 Hystérectomie pour perforation gangréneuse de l'utérus (Thèse de Paul, Paris 1906)

Femme enceinte de 2 mois, subit des manœuvres intra-utérines

abortives par une sonde métallique.

Quelques heures après la dernière tentative, douleurs violentes

et expulsion de l'embryon. Le médecin extrait le placenta et envoie la malade à l’hôpital, avec le diagnostic de rétention placentaire partielle.

Par curage digital, on constate une perforation, et le doigt retiré de la cavité utérine est souillé de débris putrides.

Hystérectomie vaginale : il s'écoule à Fincision du cul-de-sac postérieur un liquide séro-purulent, puriforme, d’odeur infecte, de couleur chocolat. Ablation de l’utérus et des annexes sans drainage (!). k

Mort.

Examen macroscoypique de la pièce : gros utérus, avec perfaration au niveau de la corne utérine droite, qui est tuméfiée, Tout autour de la perforation, les tissus présentent une coloration brunâtre qui s'étend à distance de la perforation. Le reste de l'utérus est noirâtre. Il existe même un sillon d'élimination entre les deux régions: (région sphacélique voisine de la perforation, et région simplement noirâtre).

Histologiquement : le caractère essentiel est l'intensité de l'infiltration embryonnaire de cellules rondes et de capillaires dilatés. Il existe en somme une métrite parenchymateuse avec zone inflammatoire défensive très marquée au voisinage de la perforation (les fibres musculaires sont complètement détruites au niveau de la perforation, et il n'existe à son voisinage que des fibres élastiques).

LES ABCES DE L'UTERUS

Pas aée que sur le DS den nous n’insisterons sur

ce chapitre où l’unanimité des chirurgiens admet l’in-

tervention et, pour la plupart des cas d’abcès, Phystérec-

tomie par voie abdominale.

| Cliniquement, ce diagnostic reste malheureusement difficile à à poser, et c’est ce qui explique la gravité encore grande des hystérectomies pour abcès : vue plus tôt, la malade aurait sans doute guéri et peut-être gardé 8 son

utérus. C6

Il faut donc s'attacher à dépister, par uñ Le attentif :

— Une ae précise au do d'une corne

utérine ; .— Une tuméfaction arrondie et molle, perceptible sous uné légère défense.

‘ Mais bien des petits abcès ne peuvent s’extérioriser localement et seront des découvertes d'intervention, et trop souvent d’autopsie (chez des malades mortes de péritonite ou de septicémie, par exemple).

A ONENemEnt en effet, on découvrira selon les Cas : ; es Un gros se sous-péritonal ou bien Del pouvant faire tenter un traitement conservateur : incision et drainage (Paucot et Gellé), ou résection partielle de l'utérus au niveau d’une corne (Lecène) ; __.— Plus souvent, de petits abcès multiples, parfois

seulement découverts à la coupe de l’utérus, ou lors de l'examen histologique (micro-abcès).

C'est dire que l’hystérectomie, totale ou subtotale, reste indiquée dans la plupart des cas, car ce traitement mutilant est souvent seul réalisable, et surtout parce que le diagnostic est loin d’être toujours fermement posé. Il faudrait être certain de l’intégrité histologique de l’utérus, avant d'adopter un traitement conservateur (le Docteur Cadenat à insisté sur ce point à la lee de Chirurgie, en 1924).

C’est dire aussi que La voie d’abord abdominale est la seule à conseiller pour faire le bilan des lésions avant de les traiter et pour éviter des difficultés techniques : une anse intestinale peut en effet être collée à labcès, en coiffe adhérente, et l’on risquerait, de. voie vaginale, d'ouvrir la lumière de l'intestin.

Surtout, ce qu’il faut, c’est intervenir vite, sachant que les abcès de l’utérus opérés à temps ont presque toujours guéri. La précocité de l'intervention est un prin- <ipe général au cours des avortements graves, et nous y avons déjà longuement insisté, mais il s’en faut qu’il soit toujours facile à appliquer, «et surtout en ce qui concerne le chapitre des abcès utérins.

- Sur les avantages respectifs de la totale et de la subtotale, l'unanimité n’est pas faite, mais, comme le remarque Boudreaux : « Ce n’est là qu’une querelle d’école. Certes, la subtotale est plus rapide, moins shockante chez une femme fatiguée, permet même le drainage vaginal à travers un col béant ; mais elle ne saurait convenir à tous les cas (abcès de l’isthme, abcès diffus, polypes intra-utérins compliqués d’abcès). Somme toute, c’est une question d'espèce : ainsi avons-nous pratiqué une subtotale pour abcès post-abortum nettement localisé au

fond utérin, et une totale pour un gros polype sphacélé qui remplissait toute la cavité utérine. »

Cet auteur rappelle que sur dix-sept cas d’hystérectomies pour abcès non rompu (sans péritonite), on trouve treize subtotales contre quatre totales : treize subtotales avec cinq morts ; quatre totales avec une mort (l’hystérectomie vaginale ayant donné trois morts sur cinq Cas, Ce qui souligne le peu d'intérêt de cette voie). Quant au drainage simple, pratiqué dans seize cas, il n’aurait donné qu’une mort : mais il fut employé dans des cas peu graves en général.

Le traitement des abcès rompus, compliqués de péritonite, présente quelques particularités intéressantes :

Malgré quelques tentatives sans succès de colpotomie, c’est encore à la voie abdominale qu’il faut recourir.

Le drainage simple sera-t-il suffisant, ou bien, ici encore, devra-t-on pratiquer l’hystérectomie ?

Le simple drainage a donné deux guérisons sur quatre cas. Inversement, trois hystérectomies pour péritonite ont donné deux morts ; et, à ce propos, Wilmoth regrette d’avoir pratiqué une hystérectomie chez une malade trop fatiguée : la vérité est donc qu’il faut tenir grand compte de l’état général de la malade :

. « Mis à part le cas d’un état général trop shocké où l'ouverture avec drainage pourra paraître suffisante, et les cas où, à l’inverse, une localisation stricte de l’infection utérine, un bon état général permettront l’excision simple, avec drainage au contact par Mikuliez, c’est l’hystérectomie abdominale subtotale qui sera encore le traitement de choix. Tel est l’avis de MM. Jeannin, Chômé, Mondor. » (Chalnot.)

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OBSERVATIONS D'HYSTERECTOMIE POUR ABCES UTERINS

| OBSERVATION 1 Abcès pyo-gazeux de la coïne utérine à la suite de manœuvres abortives. Hystérectomie. Guérison. (Par Bouldreaux, Journal de Chirurgie, 1941.)

Mmé T., âgée de 38 ans, entre le 6 novembre 1936 dans le service. du profésseur Gosset, à la suite d’un avortement provoqué dont elle précise ainsi l’histoire :

Se sachant enceinte de deux mois, la malade s’introduit ellemême dans l'utérus une fine canule en ébonite, de 15 à 20 cm. de long environ. Cette manœuvre brutale entraîne une douleur violente suivie de syncope. Revenue à elle, la malade se plaint de souffrir, vomit; présente des frissons, se sent très abattue. Par la suité, quelques pertes sanglantes surviennent, vont en s’accroissant, tant et si bien que l'embryon 8e trouve expulsé avec des caillots au bout de 2 ou 3 jours.

LS

Mais l'évacuation utérine est incomplète : les pertes continuent, accompagnées de coliques utérines vives, Puis, phénomène nouveau, 4 jours après ces manœuvres septiques, les pertes deviennent ‘très fétides, grisâtres, en même temps qu’une douleur profonde et lancinante s’installe dans la région pelvienne et que la température s'élève à 38°2, avec de petits frissons.

Lé 6 novembre, soit 6 jours après le début des accidents, la malade entre dans le service ; à ce moment, nous nous trouvons en présence d’une malade un peu pâle, assez abattue en raison d’une température élevée (8926) et de douleurs pelviennes sourdes et continues.

À l'examen de l’abdomen, si nous notons l’absence de contracture, nous trouvons néanmoins de la défense douloureuse dans la région sus-pubienne gauche. Le toucher vaginal est douloureux. L’utérus est de la orosseur d’un poing, mou, sensible. Le col .éntr'ouvert laisse percevoir un fragment pläcentaire. Mais surtout l'utérus se trouve légèrement déjeté à droite par une masse imflammüätoire très douloureuse perceptible, à bout de doigt, le long de la côrné utérine gauche. Cette masse semble arrondie, de la grosseur d’une petite mandarine, mais en raison de la difficulté d'examen, ses rapports exacts avec l'utérus et les annexes sont difficiles à préciser. On pense à la possibilité d'un pÿosalpinx et d’un phlegmon du faîte du ligament large en voie de collection. Glace et propidon sont ordonnés, On ne juge pas utile de compléter l'évacuation ütériné, de per de ‘créer une nouvelle poussée inflammatoire,

Mais le lendemain et le surlendémain, là témpérature a tendance

à s'élever encore : 39°8. La douleur pelvienne s'accroît, l’état général devient moins bon. Localement, Le volume de cette masse inflammatoire a presque doublé. Elle s’est fixée, semblant faire corps avec l’utérus. Des précisions nouvelles sont alors apportées par la malade sur la cause des accidents, Etant donné, d’autre part, l’aggravation progressive de tous les symptômes, toute temporisation est écartée et l’on intervient alors, pensant trouver une réaction inflammatoire localisée autour d’une perforation de la corne utérine.

Intervention le 10 novembre 1936 sous anesthésie générale à l’éther ; incision médiane sous-ombilicale. La grande cavité abdominale est libre, aucun épanchement réactionnel n’y siège. Par contre, l’épiploon vient masquer les organes pelviens. Après libération des adhérences, l’utérus apparaît très congestionné, de la taille d’un poing, déjeté vers la droite. De ce côté, les annexes sont simplement congestionnées, lâchement adhérentes. Par contre, toute la partie gauche du petit bassin est comblée par un bloc inflammatoire unissant l’anse sigmoïde très épaissie à la corne gauche de l'utérus. La libération prudente et progressive de l'intestin. entr’ouvre alors la cavité d'un abcès sous-séreux siégeant dans la corne utérine entre les insertions très épaissies du ligament rond et celles de la trompe. Par l’orifice de la poche s’échappent quelques bulles de gaz et un peu de pus très fétide. On complète la libération du sigmoiïde et l’on termine par une hystérectomie subtotale suivant le procédé américain, de droite à gauche avec conservation de l'ovaire gauche qui reste accolé à la paroi pelvienne. Un drain vaginal est insinué dans le col utérin entr’ouvert. On place un sac de Mikulicz avec 4 mèches. Paroi en deux plans.

Suites opératoire : très simples. Une sérothérapie antigangreneuse, anticoli et antistrepto est instituée durant les 4 premiers jours. La température descend progressivement atteignant 37°5 le sixième jour. Au dixième jour, on enlève le Mikulicz. En dépit d’une suppuration assez abondante, la plaie se referme progressivement et la malade sort guérie un mois après l'intervention.

Examen de la pièce : la cavité de l’abcès ouverte lors de l’intervention est de la grosseur d’une noix. Son siège est nettement sous-séreux. Après section du corps utérin, on voit la cavité utérine comblée par une masse placentaire putréfiée qui se moule sur elle. La muqueuse est verdâtre et diffluente, Au niveau de la corne gauche de la cavité, on découvre avec un peu d'attention un fin pertuis, distinct de la portion interstitielle de la trompe,, qui représente sans nul doute le trajet de l'instrument septique qui est venu inoculer le parenchyme utérin. Une sonde en gomme est introduite dans ce trajet et ressort de la cavité de l’abcès dont la coque séreuse a été détruite.

Différentes coupes du muscle utérin, pratiquées ultérieurement, ont montré qu'il s'agissait bien d’un abcès solitaire.

Examen histologique : au faible grossissement, sur une coupe frontale de la corne utérine, on voit fort bien le trajet à l’emporte-

Thèse Martinet | 15

Le 9006 -—

pièce créé par l'instrument. Ce trajet aboutit à la cavité de l’abcès, située. près du sommet de la corne utérine dont les parois anfractueuses contrastent avec la netteté des bords de la plaïe musculaire.

Au fort grossissement (Dr. I. Bertrand), tout le trajet offre une structure granulomateuse avec infiltration purulente du myomètre au voisinage immédiat. Même à distance de la perforation, en plein myomètre, on observe quelques thrombo-phlébites suppurées et des infiltrats inflammatoires.

OBSERVATION 2 (Thèse de Harel, Paris 1938)

Femme de 32 ans présente un retard de deux mois et demi. Elle s’est fait une injection intra-utérine avec du Dakin.

Hémorragie, mauvais état général. Avortement spontané, mais incomplet. Curage digital, qui ramène de nombreux débris placentaires, adhérents et fétides. On sent une masse latéro-utérine très douloureuse, et un utérus bloqué.

\ Mauvais état général et température à 4093.

Hystérectomie subtotale avec pinces à demeure. Drain et Mikulicz. Il y avait du pus dans le Douglas.

L'examen de la pièce a montré un abcès localisé au bord droit de l’utérus, L'évolution se fit vers la guérison.

C’est un de ces cas assez rares d’abcès localisé et suffisamment volumineux pour qu'on suspecte le diagnostic cliniquement et qu’on intervienne tôt.

OBSERVATIONS 3 à 7 (Thèse de Lejeune, Paris 1932)

1° Abcès de l’utérus post-abortum, hystérectomie subtotale, mort. (Observation de Poulain, Gazette Médicale de Picardie, mars 1931.)

Retenons de cette observation l'aspect de la pièce opératoire : la paroi postérieure. de l’utérus contient une poche volumineuse intraparenchymateuse renfermant un litre de pus extrêmement fétide. En aucun point cette poche ne communique avec la cavité utérine ; la section de l'utérus ayant été portée très bas la poche n’a pas été entamée au cours de l'intervention.

2° Abcès de l'utérus au niveau de la partie gauche du fond utérin, hystérectomie vaginale tardive. Mort. (Observation de Stimson, New York Médicat Record: 1897.)

3° Abcès à streptocoque post-abortum, multiples dans toute l'épaisseur du parenchyme, Hystérectomie vaginale. Guérison. (Il

à ee dans la paroi ous utérus fibromateux consécutif à un | avortement. . abcès siège entre un gros fibrome dallure spha-

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