CHAPITRE IIT

Traitements actuels de la tuberculose

péritonéale et critique

Voyons maintenant quels sont actuellement les traiteinents employés pour lutter contre la péritonite tuberculeuse. Ils sont extrêmement nombreux et leur multiplicité même prouve non leur inefficacité, mais leur imperfection.

Il faut les diviser en deux grandes classes : les traitements non sanglants et les méthodes sanglantes.

Les méthodes non sanglantes agissent les unes sur l’état général : mais ce traitement général de la tuberculose ne doit pas être une arme unique : en effet, l’on peut dire qu’il doit être appliqué, concurremment à tout autre traitement local sanglant ou non. Signalons la tuberculinothérapie,que l’on n’emploie plus actuellement en France, dangéreuse dans l’état de nos connaissances sur ce procédé; la sérothérapie (sérum de Jousset) paraissant inefficace dans les formes avancées ; et enfin l’auto-sérothérapie, que l’on pratique avec le liquide ascitique du malade lui-même; l’autohémothérapie de Mouriquaud.

Les autres agissent localement. D’abord la chimiothérapie, qui a donné de bons résultats dans les tuberculoses chirur- . gicales non péritonéales, et qui paraît être d’un grand avenir quand elle sera au point : ce sont les sels de terres rares bien étudiés par Grenet, La rœntgénothérapie, si louangée par les spécialistes allemands, ne paraît pas mériter ces com-

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à 0 Q 9, # La pliments excessifs, en raison de ce qu’elle peut déterminer

des accidents diarrhéiques et des troubles de l’état général redoutables.

Il en est tout autrement de la méthode par les irradiations solaires ou par les rayons ultra-violets : nous y reviendrons tout à l’heure à propos du traitement.

Quant aux autres traitements locaux, ils sont légion : nous ne parlerons que pour mémoire des nombreux procédés de révulsion, des mouchetures au niveau de la paroi abdominale, pour parler de l’introduction par la ponction de substances modificatrices. La ponction peut être simplement évacuatrice ou bien suivie d'injection d’air stérilisé (Mosetig- Moorhof)}, d'oxygène (Thiriar), d’eau boriquée chaude (Debove), d’eau stérilisée, de naphtol camphré, d'huile camphrée, d’éther iodoformé, de glycérine officinale, de sérum de chien (Kirmisson et Pinard).

Or toutes ces méthodes ne sont pas à retenir, parce que dangereuses, soit par la toxicité de leur produit (et en particulier du naphtol camphré), soit et surtout à cause de leur technique aveugle : même en présence d’une ascite libre, on ne connaît pas l’état de l'intestin qui est, toujours, plus lésé que l’état du malade ne peut le faire supposer et peut être blessé par ces méthodes, d’ailleurs le plus souvent inefficates eu .

Toutefois, il ne faut retenir de ces procédés que deux méthodes : les injections de gaz dans la séreuse péritonéale, ces gaz étant soit l’éther, soit l’air simplement. Guillaumont (de Courpière) a établi la technique suivante, qui lui a donné de très bons résultats : Après avoir ponctionné l’abdomen avec deux trocarts et évacué le liquide, il adapte un des trocarts à un tuyau de caoutchouc relié à une bouteille aux trois-quarts pleine d’éther et bouché par le bouchon à tubulures de l’appareil Potain : une des deux tubulures communique à un trocart et l’autre à une pompe qui, fonctionnant, envoie dans l’abdomen un mélange d’air et d’éther, qui ressort par le second trocart : en fermant de temps en

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temps le trocart à échappement, on obtient une distension du ventre par les vapeurs d’éther qui imprègnent les moindres recoins de l’abdomen. La séance dure une demi-heure.

Une autre méthode est celle préconisée par P.-E. Weill et D. Loiseleur, qui pratiquent la pneumo-séreuse dans les péritonites tuberculeuses avec épanchement, en se servant de l’air; ils injectent un volume d’air égal à la moitié du liquide enlevé. Sur 6 cas traités, ces auteurs ont obtenu 3 guérisons complètes et 3 insuccès; mais 5 fois sur 6, la pneumoséreuse a tari plus ou moins vite l’épanchement. Cette pneumo-séreuse peut être répétée 3 et même » fois. Toutcfois l’opinion des auteurs n’est pas formelle au sujet de l’extension de ce procédé aux formes fibreuses et fibro-caséeuses : d’après eux la pneurno-séreuse doit servir de premier temps dans le traitement de la péritonite tuberculeuse chez l'adulte (elle n’est pas applicable chez l’enfant) pour assécher le péritoine et faire disparaître la fièvre.

Nous pensons, qu’en réalité, il ne subsiste de tous ces traitements non sanglants, que la méthode des rayons solaires ou ultra-violets; et peut-être de la radiothérapie préconisée par E. Albert Weil, mais dans les formes ascitiques et fibreuses sans généralisation pulmonaire et sans cachexie.

Les méthodes sanglantes sont aussi nombreuses que les précédentes : nous ne parlerons pas du traitement chirurgical des complications, telles que l’occlusion (qui, s’il n’est guère facile, doit cependant être fait d’urgence) ; et pour les phlegmons pyostercoraux, on intervient directement sur eux ou on pratique l'exclusion unilatérale de l’intestin.

L'intervention dans les formes viscéro-péritonéales localisées consiste en l’ablation la plus hâtive possible (avant que la tuberculose ne gagne trop de terrain) de l’organe atteint.

Avant d’aborder le traitement par la laparotomie, il faut citer — pour mémoire seulement — plusieurs techniques opératoires, qui malheureusement, si elles font preuve d’une grande ingéniosité, n’ont pas donné ce que les auteurs at-

tendaient d’elles. Et nous dirons avec Sauvé : « Ce sont de beaux rêves chirurgicaux, et c’est tout. »

D'abord les anastomoses vasculaires proprement dites,qui n’ont aucune valeur. Puis l’omentopexie, ou opération de Talma, qui n’a pas donné grand résultat.

Puis le drainage permanent du péritoine, technique de Ruotte : « On suture l’extrémité d’une veine telle que la saphène interne à la cavité péritonéale. Le liquide ascitique, au fur et à mesure de sa production, franchit la valvule qui empêche, par ailleurs, le sang de refluer dans le péri-

toine. » Malheureusement on est en droit de se demander, :

avec Villard-et Tavernier, comment l’ascite pourrait atteindre une pression supérieure à la pression veineuse, à supposer que l’anastomose reste perméable. D’ailleurs les auteurs eux-mêmes donnaient 50 % de résultats nuls en 1911.

La technique de Lambotte est plus simple, mais n’a donné aucun succès : c’est un drainage capillaire par soïes et crins (sous la peau) entre la cavité péritonéale et le tissu cellulaire de la cuisse.

La technique d’Evler est une variante de celle de Lambotte, elle consiste à établir une anastomose entre le péritoine et le tissu cellulaire de la ligne blanche. Mais on conçoit combien facilement, avec cette méthode, on risque la formation de fistules tuberculeuses.

Enfin la laparotomie simple, terrain de tant de discussions. Tous les chirurgiens ont pris parti pour ou contre, et ont publié, à l’appui de leur opinion, des statistiques. Nous ne reviendrons pas sur la critique de la laparotomie par les différents auteurs, l’ayant longuement exposée dans l’Historique.

Nous nous bornerons simplement à dire que cette opération à une réelle valeur thérapeutique, mais non toujours constante. « Néanmoins chaque chirurgien garde le souvenir de véritables miracles, et non pas seulement dans la forme ascitique qui peut guérir par d’autres méthodes et même spontanément, mais encore dans des formes très gra-

stp