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tance d'une activité pulmonair2 évolutive sous un oléothorax doit faire craindre la perforation pleuro-pulmonaire. Nous aurons donc dans ce cas à opérer le retrait de l'huile.

Le problème de la fin de l’oléothorax ne se pose que si celui-ci a été pratiqué soit pour lutter contre la symphyse, soit pour assurer un meilleur collapsus et qu'il s’est montré utile depuis une période de trois à six mois.

OLÉOTHORAX EFrICACE : Pouvons-nous en vidant la plèvre d'huile après une telle période d'efficacité, en un mot, en pratiquant ce qu’on appelle l’oléothorax temporaire, en retirer des avantages ?

Faut-il, au contraire, ne pas toucher à l'huile et pratiquer l’oléothorax définitif ? &

Avantages du retrait de l’huile

après une période de trois à six mois

Les avantages recherchés dans l’oléothorax temporaire sont d'éviter: d’abord, la perforation, ensuite les séquelles qui sont constituées par une grosse pachypleurite empêchant la réexpansion pulmonaire, qui elle-même entraîne l'apparition d'épanchements récidivants.

Tout en pensant qu'on doit en tenir compte, ces deux avantages nous paraissent discutables. Nous verrons à propos de l’oléothorax définitif ce qui concerne le danger de perforation. Disons cependant que la cause primordiale et la plus fréquente des perforations est l’évolution jusqu’à la plèvre de foyers parenchymateux, et comme le note ARNAUD, la preuve en est fournie par le fait que les oléothorax institués sur des lésions non évolutives ne se perforent qu exceptionnellement. D'autre part, l'huile, par sa seule présence, ne semble pas être un facteur de perforation.

Quant à la pachypleurite qui entraîne comme consé-

quence à la fois la non réexpansion pulmonaire et la production de liquide, nous pensons également qu'elle est fonction du temps.

Mais nous ne croyons pas que même en retirant l'huile on puisse arrêter ce processus. D'autre part, il est extrêmement difficile de vider complètement une plèvre, et nous avons vu qu'il ne faut pas compter sur la résorption de l'huile de paraffine. Il est probable que la quantité résiduelle, même minime, suffit à provoquer un épaississement pleural.

Si, encore, après avoir opéré ce retrait d'huile, nous laissions le poumon revenir à la paroi, il est certain que nous éviterions ce danger de non réexpansion et d’épanchement. Mais nous savons bien que les foyers pulmonaires ne peuvent être guéris après quelques mois, et dans l’oléothorax temporaire, après le retrait d'huile, on pense à reprendre le pneumothorax.

De plus, la sclérose n'est pas un fait propre à l’oléothorax. Nous savons que même après le pneumothorax on peut avoir un poumon qui n'est plus capable de combler la cavité pleurale.

Ces avantages paraissent donc bien aléatoires. Nous allons maintenant passer aux inconvénients de cette méthode.

Inconvénients du retrait de l’huile

En plus de sa grande difficulté, le retrait de l'huile présente les risques suivants :

Reflux de l'huile dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Réactions thermiques.

Réactions liquidiennes.

Production d’un épanchement purulent.

Réévolution de la tuberculose.

Servitude des insufflations,

Reflux de l'huile dans le tissu cellulaire sous-cutané D'abord nous pouvons voir un incident inhérent à toute ponction, qu'elle ait pour but d'ajouter ou de retirer l’huile : c’est la fusion de cette huile dans le tissu cellulaire sous-cutané. Non seulement il en résulte une déformation thoracique et une gêne pour les ponctions ultérieures, mais encore le malade accuse souvent des douleurs. Nous pensons qu'il faut les attribuer à ce que l’huile de paraffine est un hydrocarbure mal toléré par le tissu cellulaire souscutané.

Nous en avons un exemple typique dans notre Observation XXVII où deux ans après l'établissement de l’oléothorax on à vu survenir à la suite d’une ponction une induration du grand pectoral dans la région sous-clavioulaire. La peau est violacée et épaissie dans la région latérale au point de piqûre. De plus le malade accuse des douleurs du bras gauche.

Dans nos Observations VIT et VITE les deux malades ont présenté un léger reflux d'huile à la dernière injection.

Mais d’autres accidents plus importants et plus fréquents sont quelquefois la conséquence des ponctions ; ce sont les réactions thermiques et les réactions liquidiennes.

Réactions thermiques. — Si les réactions sont fréquemment observées au cours des injections d'huile dans la plèvre, les mêmes faits peuvent se produire au moment de son retrait. Ou bien ces réactions sont transitoires et violentes ; la température s'élève à 39°, 40° en général pendant 48 heures. Ou bien elles sont prolongées et légères ; la température s'élève à 37°6-38° pendant une ou plusieurs semaines. Chez des malades de HinaurT, la courbe de température est tout à fait typique; chaque retrait d'huile est marqué par un clocher thermique.

Ne.

De même qu'au moment de l'injection, ces réactions fébriles du retrait de l’huile ont pu être le point de départ d’épanchements séreux ou purulents.

Réactions liquidiennes. — La production de liquide à la suite du retrait de l'huile survient fréquemment, le plus souvent l’épanchement ne dépasse pas le 1/3 de l'hémithorax : tel est le cas de notre Observation XV.

Quelquefois, la quantité de liquide devient si importante qu'elle nécessite des ponctions. Il semble qu'il faut rattacher la production de cet épanchement au vide pleural qui ne peut être comblé par un poumon serré dans une plèvre sclérosée, et à une part infectieuse, ainsi qu’en témoignent les réactions fébriles et la production d’épanchement purulent.

Production d'un épanchement purulent. — Ou bien il s'agit de l'apparition directe d’un épanchement purulent, ou bien il s’agit de la surinfection d’un épanchement déjà existant. C'est ainsi que M. AMEuUILLE a bien voulu nous confier l'observation d’une malade porteuse d’un oléothorax ancien dont le résultat était parfait. Une ponction a été pratiquée et a été rapidement suivie d’un épanchement purulent. C’est le cas de notre Observation XX VI.

Réévolution de la tuberculose. — Nous envisagerons les deux points suivants : 1° la reprise de la marche de la symphyse après le retrait de l'huile, malgré le pneumothorax secondaire ; 2° la reprise des lésions sous le pneumothorax secondaire.

Lorsque nous arrêtons la production d’un symphyse par l’oléothorax, nous ne pouvons savoir si s’accolement des feuillets ne se produira pas une fois l’huile retirée. S'il se produit, il peut très bien se faire que nous n'’assistions pas à une reprise de l’évolution pulmonaire. Nous avons sionalé

Rte

dans notre chapitre des indications que certaines symphyses, même précoces, paraissaient avoir une évolution favorable. I s'agirait alors d'un processus de sclérose à point de départ pleural, qui gagnerait le parenchyme. Mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi : KAUCHER, Kaurmax et PrUvosr signalent une symphyse apparue après trois ans de stabilisation des lésions, et suivie de réévoluüon nouvelle.

En ce qui concerne l'oléothorax compressif, Rouex écrit tout dernièrement que si l'oléothorax triomphe de l'inertie pulmonaire, ce n'est pas tant par l'huile agissant mécaniquement par son poids que par l'irritation pleurale qu'elle déclanche et la sclérose qui suit. Aussi il pense qu‘üne fois cette action établie on doit vider la plèvre d'huile : «Un oléothorax étant d'autant moins dangereux qu'il est entretenu moins longtemps ». Nous serions tenté de dire : qu'il n'est plus entretenu du tout.

Il est certain que l'injection huileuse produit une irritation pleuraie, mais nous pensons avec DumarEsr qu'elle ne suffit pas et que l’action mécanique reste l'élément majeur agissant dans la rétraction du moignon. Il semble donc important de prolonger plus longtemps l’action mécanique de l'oléothorax. Îl est vrai que le pneumothorax est repris après la cessation précoce de l'oléothorax. Mais nous abandonnons celui-ci qui a donné une bonne compression des lésions et qui a réussi À arrêter leur évolution ; rien ne nous permet d'affirmer que dès iors le pneumothorax pourra remplir son rôle de façon plus efficace qu'au moment où il a été tenté. N'oublions pas qu'il s’agit de mauvais Cas, qui avant l'oléothorax vouaient à l'échec la méthode de Forlanini. Il est inutile d'insister sur les résultats désastreux des mauvais collapsus. Dans ces cas, comme le signale MorrarD, les lésions peuvent perdre momentanément leur activité mais les réveils cliniques sont à peu près constants : CoBerT et Fiscuer considèrent également

que dans les collapsus incomplets « les choses sont plus dangereuses que si avec des lésions identiques il n’y avait pas de pneumothorax ». Il nous paraît donc bien préférable d’instituer définitivement l’oléothorax plutôt que de le remplacer par un pneumothorax.

Servilude des insufflations. — Contre la reprise du pneumothorax, il y a le côté pratique qui influe et qui a quelque valeur devant notre incertitude. Le malade n’est pas toujours disposé à abandonner un traitement qui l’a beaucoup amélioré et à reprendre le pneumothorax qui l’obligera à des insufflations fréquentes.

Les avantages et les inconvénients de l’oléothorax temporaire que nous venons de voir nous amènent à étudier ceux de l’oléothorax définitif.

Avantages et inconvénients

de l’oléothorax partiel définitif

Si le retrait de l'huile offre quelques inconvémients on peut se demander si, en laissant définitivement cette huile sans en ajouter et sans en retirer, le malade est exposé à d’autres accidents. Il a été dit que l'huile était un danger perpétuel pour le malade. Le danger le plus important et qui à lui seul a fait l’objet de la thèse remarquable d’AR- NAUD est la perforalion pulmonaire.

Perforation pulmonaire. — Certains auteurs la prennent comme l’argument principal du rejet de la méthode. Dans sa thèse récente, Paul RoBerT pense que les perforations viennent non pas des pressions qu'on appelle élevées en matière d’oléothorax, mais des pressions exercées par une cause extérieure transmise intégralement à la surface pulmonaire par l'intermédiaire de cette masse incompressible qu'est l’oléothorax.

Il est exact que ce facteur doit entrer en ligne de compte,

BALOCHE 3

ire

mais il n’en reste pas moins que la cause principale et suffisante vient de ce que l’oléothorax, pas plus que le pneumothorax, n'a pu arrêter l'extension à la plèvre de foyers parenchymateux et, comme le note Hinauzr : « Ce n'est pas l'huile qui est un danger, mais la maladie du parenchvyme ».

Paul Ronerr cite deux observations à ce sujet : dans l’une la perforation est survenue six ans après l'établissement de l'oléothorax ; mais il s’agit à d’un oléothorax qui a été régulièrement inefficace, et pendant ces six années l'extension des lésions a été continuelle.

Dans l’autre, la perforation a été un léger accident puisqu'elle a guéri spontanément, n'influençant en rien le bon état général du malade. \

BERTHEAUX apporte également quatre perforations :

Deux sont survenues après amélioration de l’état pulmonaire et se sont rapidement guéries ; les deux autres, plus graves, se rapportent à des oléothorax inefficaces.

Ces faits confirment ce que nous disions : les perforations sont dues avant tout à l'extension d’un foyer pulmonaire. La part infectieuse reste donc l'élément principal dans le déterminisme de la perforation.

La preuve en est fournie par le fait que les oléothorax institués sur des lésions non évolutives ne se perforent qu'exceptionnellement. Les soixante observations de petits oléothorax antisymphysaires rapportées par J. Marie, Hi- NAULT', ROSSEr, en témoignent.

Quant aux perforations qui surviennent sur des oléothorax efficaces, nous ne pouvons affirmer qu'elles sont réellement provoquées par l'huile. L'activité des lésions pulmonaires peut très bien en être la cause malgré un état général apparemment satisfaisant et l’absence des bacilles. La disparition des bacilles de l’expectoration ne signifie pas toujours un arrêt de l’évolution des lésions.

Nous en touvons un exemple dans une des observations

publiées dans la Thèse d’'ArxauD (Obs. 90), où la perforation s'est produite après 28 mois d'efficacité apparente.

En réalité l’autopsie a montré une tuberculose ulcérocavitaire du sommet droit, exsudative aux autres lobes.

Ce qui nous occupe dans notre travail, c’est de savoir si, par le fait qu'on laisse persister définitivement un oléothorax ayant été efficace pendant quelques mois ou quelques années, on expose à tout moment le malade à une perforation pulmonaire.

Nous ne le croyons pas car, dans presque toutes les observations, les perforations survenant chez les malades non en évolution depuis un temps assez long ne constituent qu'un incident, et guérissent spontanément. HiNAULT rapporte deux cas de perforations qui ont guéri spontanément.

De plus, il semble que les perforations diminuent avec l'ancienneté de l’oléothorax. C'est la conclusion qui paraît se dégager des observations que nous possédons et de l'étude des cas de perforations actuellement publiés.

Nous avons eu connaissance d’un cas, rapporté par M. AMEUILLE, où la perforation s’est produite cinq ans après la création de l’oléothorax. Pendant un moment on a pu croire que cet oléothorax était efficace mais nous avons appris que le malade présentait une expectoration bacillifère pendant les quelques jours qui ont précédé la perforation.

Il ne semble donc pas que la perforation soit provoquée réellement par l’oléothorax.

Après ces faits, il nous semble qu'il est possible d’envisager sans crainte, au moins en ce qui concerne la perforation, la persistance d’un oléothorax utile.

Par contre, il nous conduit à opérer le retrait de l’huile dans un oléothorax qui après quelques mois n’a pas réussi à arrêter l’évolution des lésions ; nous savons, en effet, qu'un mauvais collapsus effectué soit par le pneumothorax, soit par l’oléothorax est plus nuisible qu'utile. Le seul re-

cours que nous puissions avoir dans ce cas est la thoracoplastie secondaire.

Il reste à étudier.un second point encore important : la suppression de la fonction du poumon.

Suppression de la fonction du poumon. — Il est certain que l’oléothorax définitif empêche la réexpansion du poumon et supprime, de ce fait, sa fonction.

Certes, le but que nous voudrions atteindre, c'est non seulement l'abandon du traitement une fois la guérison établie, mais encore le gain d’une récupération totale de la fonction du poumon.

C'est un but que l’on atteint souvent grâce au pneumothorax qui produit, comme le dit Risr, des guérisons qui rétablissent sans aucune restriction le sujet naguère malade dans tous les privilèges de la santé.

Mais dans ces cas que nous avons eu tant de mal à guérir faut-il tant souhaiter la réexpansion du poumon? Faut-il se lancer à nouveau dans des thérapeutiques dont on ne peut prévoir sûrement les résultats, tandis que nous avons un oléothorax qui marche bien ? N'’est-il pas préférable d’avoir une compression définitive des lésions dont on ne peut affirmer la guérison après cessation du traitement ? Nous croyons qu'il faut s’estimer heureux d’avoir obtenu une guérison même au prix de la perte fonctionnelle d’une partie du poumon.

D'ailleurs, la phrénicectomie n'est-elle pas définitive, de même que l’apicolyse ou la thoracoplastie ?

Cependant, nous ne pouvons faire absolue cette ligne de conduite. Dans des cas rares, 1l faut enlever l'huile si on a l'espérance de rendre au malade un poumon intact utile ; par exemple s'il s’agit de lésions pneumoniques jeunes. Mais dans le cas de lésions anciennes ulcéreuses et caséeuses, nous ne le croyons pas. C’est la radiographie précédant le pneumothorax qui doit guider.

Mais cette compression partielle définitive nous laisserat-elle encore la possibilité d'établir la collapsothérapie du côté opposé en cas de bilatéralisation ?

Bilatéralisation. — Le poumon ayant perdu en partie sa fonction respiratoire, nous serons dans l'impossibilité d’effectuer la collapsothérapie du côté opposé s’il survient une localisation. Cet argument a d'autant plus de valeur si l’on songe que l’oléothorax a été particulièrement accusé de déclancher des poussées contro-latérales. Paul RoBerr établit un rapport entre l’oléothorax et la bilatéralisation. Mais nous ne pouvons oublier que le même reproche a été adressé au pneumothorax.

Sur les 28 cas dont nous rapportons la plupart des observations, nous notons six bilatéralisations. Elles se rapportent aux observations I, Il, X, XII, XII.

BERTHEAUX rapporte dix bilatéralisations sur 51 cas. Même en admettant que ces chiffres soient faibles, on voit que les cas de bilatéralisation dans l’oléothorax ne sont pas plus fréquents que dans le pneumothorax, puisque Duüma- REST note que l'atteinte du côté opposé y frappe le quart des malades traités.

I faut tenir compte aussi que l’oléothorax traite les plus mauvais Cas.

Evidemment, il faut envisager, lorsqu'il s’agit de laisser l'oléothorax évoluer définitivement, qu'une poussée opposée peut se produire. Mais nous pensons qu'il importe de guérir d’abord le côté malade.

Encore est-il que l’oléothorar partiel tel que nous le pratiquons ne s'oppose pas à la création d’un pneumothorax de l’autre côté. Ainsi nous voyons dans notre Observation I qu'il a été établi en 1933 un pneumothorax gauche, qui s’est montré efficace, sans que nous ayons touché à l’oléothorax droit établi depuis six ans..

I reste à discuter la tolérance de l'organisme vis-à-vis

d'un oléothorax définitif : nous étudierons en particulier son action sur le cœur.

Cœur et oléothorax. —— Un point nous paraît essentiel : c'est la fatigue occasionnée par l’oléothorax au muscle cardiaque.

Si nous établissons un rapprochement avec l’oléothorax, nous voyons que celui-ci est presque toujours bien supporté au moment de sa création. Au cours de son entretien, il est rare de voir survenir des signes d’asystolie. On n'’observe habituellement qu'une accélération du pouls.

On a étudié les modifications apportées à l’électrocardiogramme. Elles sont, d’après Perrin et DrouEr, physiologiques et correspondent à une nouvelle statique-du cœur plutôt qu'à sa fatigue. Cela n'empêche pas qu'il existe cependant une fatigue réelle qui a été contrôlée par des examens radiologiques et anatomiques qui ont montré une hypertrophie plus ou moins accentuée des cavités droites.

Mais les accidents surviennent en général au moment de sa cessation. VÉRAN en signale quelques cas au sujet du pneumothorax impératif. Royer ne VÉRICOURT en rapporte également deux observations.

En somme, nous voyons que les troubles cardiaques congestion du foie, dyspnée, cyanose, sont rares au cours du collapsus. Plus souvent ils éclatent en cas de décompression pleurale.

L'expérience clinique nous autorise à porter ces données sur le plan de l’oléothorax. Aïnsi nous ne voyons pas que l’action de celui-ci sur le cœur puisse être telle qu'elle nécessite le retrait de l’huile.

La fatigue du cœur qui existe malgré tout ne peut influencer notre décision devant les dangers plus certains du retrait de l'huile. De plus, rien ne prouve que, l’huile enlevée, le cœur pourra travailler plus librement, car il existe des adhérences qui sont définitives.

Chez un de nos malades (Observation XV), l'huile a été retirée et nous avons vu survenir un épanchement a vacuo qui persiste depuis deux ans. Cet épanchement ne le gêne aucunement et il travaille régulièrement. Nous aurions laissé l'huile, qu'il n'y aurait probablement ni plus ni moins de gène pour le cœur.

D'ailleurs, au point de vue cardiaque, entre pneumothorax et oléothorax, le problème de l'interruption se pose différemment.

Continuer à entretenir un pneumothorax, c’est troubler périodiquement la statique du cœur.

Laisser un oléothorax à lui-même, c’est laisser dans la cavité thoracique une pression qui ne se modifie plus sensiblement et permettre au cœur de mieux s'adapter.

RESULTATS DE L’OLEOTHORAX

Oléothorax antisymphysaire

Sur trente-trois cas d’oléothorax antisymphysaires :

1° Vingt-six ont été établis après des pneumothorax efficaces. Les résultats sont les suivants :

a) Vingt malades gardent leur oléothorax depuis 4 à 7 ans, sans ajouter ni retirer d'huile. Ils vont très bien et mènent une vie normale.

b) Un, auquel l'huile à été retirée, continue à travaiiler régulièrement, mais conserve un épanchement intarissable (Obs XV).

c) Six ont fait une bilatéralisation :

Un est traité par un pneumothorax contro-latéral, tout en conservant son oléothorax. Il est dans un excellent état. (Obs. D).

Un a une bilatéralisation constatée en novembre 1934 (Obs. IT), et nous lui avons proposé un pneumothorax bilatéral.

Un a été perdu de vue.

Trois sont décédés, mais il faut dire que c'était de très mauvais cas. L'un d’eux présentait même une infiltration du côté opposé avant la création de l’oléothorax. (Obs. X, XII et XIII).

2° Six ont été établis sur des lésions en activité et se

sont montrés inefficaces :

Sur ces six malades :

Un présente un état satisfaisant, mais crache toujours des bacilles.

Deux sont dans un état médiocre.

Deux ont été perdus de vue.

Un est décédé à la suite de bilatéralisation.

Oléothorax compressif

Nous n'avons qu'un cas d’oléothorax compressif, qui a donné un bon résultat pendant cinq années. Puis il s’est compliqué de pleurésie purulente à la suite d’une ponction. (Obs. XXV). .

Oléothorax désinfectant

L'oléothorax à été pratiqué dans ce but chez deux malades.

Le résultat en est parfait. (Obs. XVE et XXIV).