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même temps d'assurer un collapsus suffisant, quel que soit le siège des lésions ; mais, principalement, notre but est de réduire le volume de la cavité pleurale, qui nécessiterait une trop grande quantité d'huile.

Nous atteignons le mieux ce but quand nous avons affaire à une symphyse qui débute par le bas et que nous laissons progresser jusqu'au moment où se trouve établie une large zone d’adhérences. Celle-ci doit s'étendre sur tout le diaphragme, atteindre et dépasser un peu le sinus costo-diaphragmatique. L'huile éant alors injectée, nous avons des images radioscopiques analogues à celles de 1’Observation IV.

Nous limitons ainsi la grande cavité et nous renforçons le support que constitue le diaphragme. Non seulement, les quantités d'huile seront moindres, mais les pressions même élevées retentiront peu sur les organes voisins, la poche d'huile agissant un peu à la façon d’un plombage. On conçoit bien qu'ainsi le danger de refoulement du médiastin et d’éversion diaphragmatique est peu susceptible de se produire.

Par cette méthode de laisser s'établir un début de symphyse, l’action favorable de l’oléothorax observée dans les premiers temps de son installation persiste. Les résultats relativement lointains que nous apportons semblent confirmer son intérêt.

Nous verrons les avantages qui en résultent encore quand se posera le problème du retrait de l'huile.

Si un oléothorax ainsi établi doit être considéré comme le meilleur, nous avons vu qu'il ne pourra être réalisé que dans les symiphyses ascendantes; ce sont d’ailleurs les cas le plus souvent observés.

Néanmoins, dans une symphyse ayant débuté par le sommet, nous avons pratiqué un oléothorax qui s’est montré très efficace. Il s’agit de notre Observation V. Depuis six ans le résultat persiste. IT faut considérer que dans ce cas

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nous avons aussi une limitation de la cavité pleurale et une fixation du médiastin, point de grande importance.

Dans la mesure du possible, nous ne pratiquons pas l'oléothorax dans une plèvre hibre, mais seulement lorsqu'il s’est établi une symphyse partielle.

C'est ainsi que semblent le concevoir Armand DELLE et Lesrocouoyx, dans leur Traité sur la Tuberculose Pulmonaire de l'Enfant et de l'Adolescent, qui notent que dans quelques cas le décollement complet de la plèvre est impossible à obtenir soit primitivement, soit après les premières insufflations. Dans ces cas, il se produit souvent par la suite une augrnentation des adhérences. On introduit alors de l’huile de paraffine qui empêche l’accolement des deux plèvres et on assure le collapsus par un oléothorax partiel.

Oléothorax et inertie pulmonaire

L'inertie pulmonaire constitue une des causes les plus fréquentes qui rendent le pneumothorax inopérant; comme le dit M. AmMeuILLE : « Il y aura du fait de l’irrétractilité des lésions, des cas d'inertie pulmonaire où le pneumothorax le plus parfait sera inefficace ».

Pour lutter contre cet obstacle, nous ne possédons, en dehors de cette opération traumatisante qu'est la thoracoplastie, que l’oléothorax ; et nombreux sont les cas où il s’est montré capable d'assurer un bon collapsus.

Mais on a observé souvent au cours de l’oléothorax compressif de graves accidents qui ont jeté le discrédit sur la méthode. Il nous semble qu'ils provenaient d'indications posées trop largement ; aussi est-il primordial de les restreimdre en se livrant à une investigation aussi complète que possible de l’état de la plèvre, grâce à des radiographies prises sous différentes incidences, et, s'il est besoin, à une méthode nouvelle : la pleuroscopie.

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LA PLEUROSCOPIE. — Cette dernière méthode est d’un grand intérêt pratique. Elle permet de préciser les données radiologiques confuses et ainsi nous apporte un secours précieux quand il s’agit de poser l'indication d’un « oléothorax de compression ».

C'est ainsi qu'il est capital de différencier une inertie pulmonaire véritable d’une gêne de rétraction du poumon par des brides pleurales. Nous pensons que cette distinction n'a pas toujours été faite et qu'il est survenu des perforations pulmonaires à la suite de rupture de brides.

Cela ne veut pas dire que la vérification de l'absence de brides permet d'établir un oléothorax contre l’inertie pulmonaire et met complètement à l’abri des perforations. En effet, l’arrachement d’une bride au niveau de son insertion pulmonaire n’est pas la seule cause de perforation. La cause la plus importante reste : elle est due à l'extension à la plèvre des lésions du parenchyme.

L'oléothorax compressif est toujours établi sur un poumon dont les foyers sont en évolution ; c’est une raison pour laquelle il faut moins s'étonner que les perforations y soient plus fréquentes que dans l’oléothorax antisymphysaire.

Dans de tels cas, si le pneumothorax est maintenu, la perforation se produit tout aussi sûrement. La seule différence réside dans ce fait que la perforation paraît être plus grave au cours de l’oléothorax.

Au sujet des brides, nous voulons répondre ici à la question qui se pose à la vue des radiographies de notre Observation XXV où l’on voit un poumon retenu par une large bride située entre le sommet et à la partie moyenne.

Dans cette plèvre nous avons injecté de l'huile. Cela peut paraître téméraire.

Nous dirons tout d’abord qu'à l’époque où le cas que nous signalons s’est présenté, la pleuroscopie et les sections de brides n'étaient pas encore pratiquées couramment.

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De plus, nous n'avions pas pour but d'établir un oléothorax de compression, mais un oléothorax antisymphysaire.

Enfin, nous avions affaire à une grosse bride et il nous semble, comme le signale Douanx, que les perforations doivent être attribuées plutôt à la rupture d’une petite bride à surface d'implantation pulmonaire réduite qu'à une grosse bride largement insérée.

En conclusion, sans faire de l’étude endoscopique une condition indispensable à l'établissement d'un oléothorax de compression, il nous semble qu'il y a intérêt à la pratiquer autant que cela nous est possible.

Si cette étude nous révèle la présence de brides, leur section permet dans la majorité des cas d'obtenir un collapsus efficace simplement par le pneumothorax.

Cependant, on observe parfois même après les sections d’adhérences, la persistance de l’irrétractilité du poumon. C’est alors que l’on peut encore envisager un oléothorax.