CHAPITRE : {Il

ÉTUDE CRITIQUE DES DOCUMENTS CLINIQUES

Appendicites aiguës.

Nous envisagerons d’abord l’appendicite, parce qu’elle représente l’urgence la plus fréquente dans la pratique chirurgicale civile, et c’est l'affection dont nous avons pu recueillir le plus de cas. Malheureusement, ces cas sont fort inégalement instructifs: nous avons réuni onze observations détaillées ; les autres sont d'intérêt variable.

Dans douze cas, on connaît le délai entre le début de la crise et le transport par avion: ce sont les cas, de beaucoup, les plus intéressants. Ce délai a varié entre quelques heures et trois jours; la mortalité a été nulle; + fois, on a laissé passer la crise et opéré tardivement (obs. A. 8 à A. 11); 8 fois, l'intervention a été pratiquée d'urgence, le plus tôt possible, après l'atterrissage. Parmi celles-ci, il y avait 2 perforations (A.4 et A.7), 1 appendicite grave sans perforation (A. 6), 3 autres non perforées (A. 1, A.2 et A.5) et 2 fois nous manquons de détails (A. 3 et A. LV). Sept fois, on a noté l’état du malade aussitôt l’arrivée: 6 malades n’ont été nullement shockés (A: 1,28, 9, 10, 11) et 2, d’entre eux se sont, en outre, déclarés ravis du voyage; l’état général du 7 paraît s'être légèrement aggravé, bien que le pouls el la température n’aient pas varié (A. 7).

Dans trois cas de perforation appendiculaire (A. 4, A. 7, A. LIII), on connaît le trajet de l’avion; dans aucun de ces cas, celui-ci n’est monté à plus de 200 ou 300 m. au-dessus du point de départ. Ce qui doit être opposé

à d’autres cas (tels que A. 5, A. 6), où l’avion est monté à plus de 1.500 m. au-dessus du point de départ, emmenant des appendicites datant de 3 jours, sans qu'il y ait de perforation.

Les autres cas que nous avons signalés (A. T à A. XVIII et A. LII à A..LIV) ne présentent guère d'intérêt, puisqu'on ignore le temps écoulé *entre le début de la crise et le transport. Ainsi, en essayant d'établir - une statistique d'après l'altitude, sur lPensemble de toutes les appendicites opérées, on arriver ait à ce résultat paradoxal:

io Pour une ascension, au-dessus du point de départ, de:

0à 2 500,442 EE mortalité de222 sur. )icas

300201 :000 TERRIER — RENE — 12 Py

1 00073 MS S0OM ETIENNE — 80 °/, 5 — de plus de 1.500 — nulle — 3 —

2° pour une ascension, au-dessus du niveau de la mer, de:

DEPOT RE aREUNICAS 509 à 1.000 m. . . . mortalite de 66 °/, sur 3 cas SOU ASE SO0 ME RE > nulle — 3 — 100012 000 mire rare — de 10°/, — 10 — 2-000722:500mS ee — nulle — 5 — de plus de 2:5001m2: "2 7 — de 50°); — 8 —

Ces chiffres, qui sont contradictoires entre eux, ne peuvent être interprétés.

(Nous ferons seulement remarquer en passant, comme confirmation du <lernier paragraphe des préliminaires, page 22, que sur 33 malades transportés, atteints d’appendicite, 7 sont morts qui étaient tous des européens, alors que tous les indigènes ont guéri).

Nous pensons donc devoir conclure 1° En général, l’altitude n’aggrave pas les appendicites, el en particulier, ne provoque pas de perforation.

2° La précocité de l'intervention reste la condition essentielle du succès; c'est d'ailleurs elle qui, souvent, justifie l'emploi de l’avion dans ce cas.

Ulcères gastriques et duodénaux.

Nous ne connaissons pas de cas de transpqt par avion, d'ulcère non compliqué, de l'estomac ou du duodénum, où le diagnostic ait été confirmé par une laparo-

ED, Rte

tomie ultérieure. C’est en effet le plus souvent à propos d’une complication que se pose la question d’un transport urgent et rapide. Krzyckowski a parlé de 11 hémorragies et de 2 perforations, mais sans donner aucun détail. Nous avons signalé dans le chapitre précédent, 2 cas de transports d’hémorragie gastrique effectués sans accident : l’une (A. LVII) est surtout intéressante par, la longueur du trajet effectué, 400 kilom.; l’autre (A. LVIIT) par les circonstances atmosphériques concomitantes : l'avion a parcouru 90 km. en une heure, au milieu d’une violente tempête de neige, qui l’ebligeait à voler très près du sol.

Il y a aussi 2 cas d’ulcère perforé: l’un rapporté sans détail (A. LIX) s’est heureusement terminé. Il n’en est pas de même de l’autre (A. 12): le malade étant mort le 6° jour après l'intervention; il est vrai que les circonslances du transport étaient particulièrement sévères, comportant un parcours de 135 kilomètres avec survol du Grand Atlas au sud de Marrakech, au mois de février, c’est dire que l'avion a dû monter à plus de 4.000 m. d'altitude ; mais comme on ne connaît pas le temps écoulé entre la perforation et ce transport, nous ne pouvons guère rendre la dépression seule responsable de l'issue fatale.

Nous conclurons donc qu'il semble qu’on puisse transporter par avion les ulcères gastriques et duodénaux compliqués d’hémorragie ou de perforation.

Hémorragies intra-abdominales.

La question des hémorragies intra-abdominales à été soulevée du point de vue expérimental dans le chapitre premier, sans que nous ayons pu y répondre de manière précise. Malheureusement, les documents cliniques n'apportent rien de nouveau. en ce qui concerne les hémorragies intra-péritonéales. En effel, sur 5 plaies du foie, par balle: l’une, bénigne, a guéri (A. 30), les 4 autres (A. 27, 31, 32, 85,) très graves, soit en elles-mêmes, soit par suite d’une autre lésion surajoutée, se sont terminées par la mort dans les quatre jours ; ce qui ne permet aucune conclusion.

D'autre part, nous ne connaissons qu’un cas d'inondation péritonéale par rupture de grossesse fubaire, qui à

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fort bien supporté un voyage court à altitude sans doute peu élevée (A. LXVI). C’est donc une question qui devrait être entièrement revue.

Hernies.

Il est rare qu’on ait transporté par avion des hernies non compliquées d’étranglement ; cela s'explique aisément quand on compare le prix de revient de ce moyen de transport au peu d'intérêt médical qu’il présente dans cos Cas,

Les deux cas que nous rapportons (A. 13, 14) sont peu instructifs, car l'avion n’est monté que de quelques centaines de mètres au-dessus du point de départ. Le second avait plus spécialement attiré notre attention, par ce fait que le diagnostic initial était « Hernie étranglée », alors que le compte-rendu opératoire ne mentionne pas d'étranglement ; malheureusement, nous n’avons pu avoir aucun renseignement complémentaire, ni savoir S'il Sagil d’une erreur de diagnostic, ou si la hernie, non réductible avant le voyage, l’est devenue après: cette hypothèse est assez séduisante et non absurde, si l’on considère que, dans ce cas particulier, l'avion, parti de 1.800 m. d'altitude pour atterrir à 465 m., il se produisait ainsi finalement une diminution appréciable du volume des gaz intestinaux.

Nous avons réuni aussi 2 cas d’étranglement de hernies inguinales. L’un des malades (A. 16), transporté et opéré le 5e jour, est mort le &, L'autre (A. 15), opéré le jour même, a guéri; il n'avait nullement souffert du transport, pourtant effectué à 2.200 m. d'altitude (800 m. au-dessus du point de départ).

Nous pensons donc qu'il n'y a pas d’inconvénient à autoriser à voyager en avion, à altitude moyenne, les porteurs de hernies non étranglées, ni len danger d'étranglement ; nous connaissons d’ailleurs aussi un constructeur très connu, qui «remplit ces conditions» et n’en souffre nullement. Il ne faut pas cependant en conclure qu'on puisse, sans danger, autoriser ces sujets à piloter eux-mêmes.

Quant aux hernies étranglées, on doit tenir envers elles la même conduite que dans les cas d’occlusion intestinale, auxquels nous arrivons,

(PE, 5 ee

Occlusions intestinales aiguës.

Nous n'en avons trouvé que 3 cas ; nous les citons surtout à litre d'exemples. L'un concerne une occlusion intestinale par diverticule de Meckel (A. 17), opérée le jour du transport et décédée le lendemain: on avait été contraint de pratiquer une résection, mais nous ne croyons pas qu'on puisse accuser l'altitude {l'avoir aggravé des lésions dont on ne connaît pas l’âge.

Le second (A. 18) concerne un volvulus de LS iliaque, chez un sujet russe de la Légion étrangère, ayant provoqué une occlusion intestinale, transporté et opéré le 7e jour et décédé aussi — évidemment + deux jours après.

Dans le troisième (A. 19), il s’agit d’une invagination intestinale de l’adulte, rapportée avec peu ide détails, mais terminée par la guérison.

On ne peut guère s'appuyer sur un si petit nombre de cas pour déterminer une conduite à tenir basée sur l'expérience clinique. Il nous semble seulement que les cas de mort précités puissent être facilement expliqués par bien d’autres circonstances que le vol en avion, et que celui-ci n'ait pas grande conséquence, en particulier, lorsque le diagnostic est précoce.

Plaies pénétrantes abdominales.

Nous avons réuni 29 cas de plaies pénétrantes de l'abdomen et 3 cas de plaies thoraco-abdominales. Nous parlerons de ceux-ci à propos des plaies thoraciques. Parmi les premiers, treize observations sont assez précises; trois autres ont déjà été publiées. Un certain nombre de blessés n’ont pas été opérés (A. 20 à 25, el A. XXVII à XXXIV; nous ne nous y arrêterons pas, puisque, d’une part, nous avons surtout en vue la pratique civile où l'intervention est la seule raison du transport, et, d'autre part, il est admis maintenant, même en chirurgie de guerre, que l’abstention dans de tels cas doit être exceptionnelle. Dans cette série heureuse, la mortalité n’a été que de 58 9 ; mais nous devons faire remarquer immédiatement qu'elle aété de 50% chez les indigènes et de 75% Chez les européens, chiffre qui se rapproche davantage des enseignements de la Grande Guerre.

ER, 7e

Nous attirons seulement l'attention sur 3 de ces observations. L’une (A. 20) montre le peu d'influence du transport sur le pouls et la température, qui ont été soigneusement notés. Dans la'seconde (A. 21) il aurail élé intéressant qu’une autopsie éclairât sur la cause de la mort; peut-être la dépression a-t-elle provoqué la généralisation d’une péritonite primitivement localisée? où la chute d'un escarre formé au niveau d’un point contus de l’intestin ?

| La troisième (A. 23) est, à notre connaissance, unique: le blessé est mort pendant le voyage aérien: malheureusement, il ny à pas eu non plus d’autopsie. Il nous semble qu'il ny ait guère que deux diagnostics rétrospectifs qui puissent être envisagés: soit plaie d'un gros vaisseau (peut-être du pédicule rénal), soit affection cardiaque demeurée insoupçonnée avant la blessure; dans les deux cas, la dépression a pu être la cause déterminante, mais qu'on ne pouvait prévoir.

Considérons maintenant les plaies pénétrantes de l'abdomen qui ont été opréées. Les faits sont ‘difficiles à interpréter à cause de la non coïncidence des statistiques concernant les européens et Les indigènes. Ainsi, dans 6 cas, on connaît le délai entre 1a blessure et Tinlervention ; or, les 4 européens opérés, à la 9% heure (2 Cas), à {a Ï4e heure, au 8e jour, sont tous morts, et les indigènes opérés à la 3e et à la 20e heure, ont guéri. Si l’on considère uniquement la race, dans les 13 cas où elle est signalée, on trouve :

(1) Plaies pénétrantes avec Mortalité :

lésions viscérales. . Européens 100 °/, Indigènes 25°}, Total des plaies pénétrantes. — PRE ER DOS

Nous insistons sur ce point. uniquement pour montrer avec quel discernement il faut utiliser les statistiques suivantes, qu'il nous semble pourtant intéressant d'établir, d'après l'altitude :

(2) Pour une ascension, au-dessus du point de départ, de :

O0 à 500 m. un seul cas, un européen, qui est mort. 900 à 1.000 m.' mortalité de 20 °lo sur 2 Eur. + 3 Ind. 1.000 à 1.500 m. — 75 °/, — 4 Européens

plus de 1.500 m. un seul cas, un européen, qui est mort,

ah ONE

(3) Pour une ascension, au-dessus du niveau de la mer, de : moins de 1.000 m. aucun cas

1.000 à 1.500 m. mortalité nulle, sur 2 Indigènes 1.500 à 2.000 m. — de 66 ?/, sur 5 Eur. + 1 Ind. 2.000 à 2.500 m. aucun cas

plus de 2.500 m. mortalité de 66 °}, sur 3 Européens

Ces statistiques sembleraient prouver que la mortalité est d'autant plus grande que l'altitude a été plus élevée. D'autre part, considérons les observations où il est fait mention de l’état du blessé à l’arrivée: 2 fois, il étail satisfaisant (A.29 et. LX); 6 fois, il était plus ou moins PR AUVAIS RCA 40 0020 227.01 00, 0,31 et; AXANVIX parmi lesquelles il y eut 3 morts ultérieures. En outre, deux blessés (A. LXI et LXII) ont été accompagnés pendant le trajet, en avion même, par le chirurgien; celui-ci a constaté. dans un cas, l'apparition de contracture ; dans l'autre, aggravation de l’état général, qu'il attribue à la dépression atmosphérique et aux remous.

De tout ce qui précède, il semble se dégager, à première vue, une impression de pessimisme sur le transport des plaies de l'abdomen par avion ; nous ne pensons pas qu’elle soit entièrement justifiée. En fffet, pour les deux derniers blessés, il vient immédiatement à l'esprit l’éternelle objection : « N’auraient-ils pas été également aggravés par tout autre moyen de transport, où méme, si lon ne les avait pas transportés du tout ?» — objection d'autant plus raisonnable ici que la contracture el le mauvais état général font partie de la symplomalologie classique de l’évolution normale de la péritonite.

D'autre part, les statistiques précédentes sont, encore faussées par ce qu'elles ne comprennent pas fous les blessés du ventre, mais seulement ceux transportés par avion c’est-à-dire les plus graves. Et en effet, en considérant individuellement les observations des blessés arrivés en mauvais élat, ou décédés ultérieurement, il faut bien admettre que la gravité des lésions est bien suffisante à expliquer, à elle seule, cette évolution malheureuse. Et pourtant, le résultat final n’est pas trop mauvais, puisqu’on trouve pour l’ensemble (européens et indigènes) des plaies pénétrantes qui ont été opérées :

(4) Transportées par avion . : mortalité de 54 °/, sur 11 cas

Non transportées par avion :

{ Rouvillois — 10°, — 181 — (Guerre 1914-1918) | Quénu Ex 62 °/, — 132 —