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Les seules péritonites aiguës qui ne doivent pas être transportées sont celles qu'on ne doit pas opérer: la péritonite tuberculeuse aiguë, la péritonite à pneumocoques. Il semble, en effet, que l’abstention, dans ces cas, soit la règle de principe, actuellement admise par la majorité des chirurgiens; il est donc parfaitement inutile d'ajouter un nouveau facteur d’aggravation que constitue tout transport, ef en particulier un transport en avion. Malheureusement, on sait combien parfois il est difficile de les distinguer cliniquement des péritonites qu'on doit opérer, et l'erreur du transport, dans ces cas, sera souvent aussi excusable que lerreur de l’intervention. :

‘Une place à part nous semble pourtant devoir être réservée aux lésions chirurgicales de la typhoide: perforations de l'intestin, de l’appendice, de la vésicule biliaire cholécystites. Il s’agit toujours de malades extrémement fragiles; le diagnostic est difficile et on risque d'arriver trop tard; toute mobilisation risque de produire une péritonite généralisée; le cœur est toujours plus ou moins atteint. Nous croyons que c’est un des rares cas où le chirurgien doive se déplacer pour une affection de l’abdomen. |

Traumatismes abdominaux.

Il est chimérique ici de vouloir établir plusieurs classes de plaies pénétrantes de l'abdomen : avec ou sans lésion viscérale, multi ou univiscérales, de viscères creux ou pleins, car dans la majorité des cas leur diagnostic précis est impossible avant l'intervention. La règle reste donc, comme toujours, opérer le plus tôt possible, toute plaie pénétrante ou supposée pénétrante. Nous avons vu qu’il ny a pas gros inconvénient à transporter par avion les plaies intestinales; l'indication est plus douteuse quant aux hémorragies. Mais considérant, d'une part, qu’on ne peut, en présence d’une plaie pénétrante, affirmer s’il y a ou non hémorragie abdominale, que d'autre part, $i ce cas se réalise, il y a aussi de plus souvent des plaies intestinales, qu’enfin, dans tous les cas, l'intervention est assez minutieuse et nécessite une installation chirurgicale complète, nous conclurons qu'on doit transporter le blessé au chirurgien dans tous les cas de plaie pénétrante de l'abdomen. Dans le doute

Mots

que la dépression n'aggrave les hémorragies — @e qui est possible mais insuffisamment démontré, — on obser-

vera une allitude aussi basse que possible. Avant le départ, aucune précaution particulière ne nous paraîl indispensable, hormis ce que nous disions tout à l'heure : traitement anti-shock, posilion de Fowler.

Quant aux conltusions de labdomen, la question est beaucoup plus difficile; cependant. à toul prendre, elle se résout ou plutôt se déplace facilement : transporter pour opérer, ne pas (ransporter si l’on doil ne pas opérer, Ainsi transformée, cette question est envisagée dans tous les traités de Pathologie et de Thérapeutique. En résumé, il Y a trois cas à considérer:

19 Lésion viscérale certaine et état général relaltivement bon: transport immédiat.

2° Lésion viscérale certaine, mais état général très grave : transport différé. On fait d'abord un traitement du choc traumatique vrai, on réchauffe le blessé, on utilise les toni-cardiaques, les injections sous-cutanées el intra-veineuse de sérum physiologique, au besoin, une transfusion sanguine ; parfois, au bout de quelques heures, le blessé devient transportable et opérable.

3° Lésion viscérable douteuse: ne pas transporter, mais surveiller de très près le malade, S'il ne se produit rien de nouveau, ne pas utiliser l’avion avant quinze jours ; il serait bien regrettable, en effet, qu’un tel voyage intempestif détermine une péritonite par chute d’un escharre formé au niveau d’un point contus de l'intestin.

Hémorragies intra-peritonéales.

Nous avons envisagé plus haut les hémorragies par plaies abdominales. Parmi les hémorragies digestives, il n'y a guère que les hémorragies par ulcère gastroduodénal, qui soulèvent l'indication, combien discutée d’ailleurs, d'une intervention d'urgence. Si celle-ci était préconisée, on devrait ne pas hésiter à uliliser l'avion, puisque telles étaient les conclusions sur ce point des chapitres [ et III. Bien entendu, il n’y aurait qu'avantage à instituer, en attendant l’avion, le traitement hémostatique général habituel.

Restent donc les hémorragies intra-péritonéales non traumatiques, ou plutôt se produisant la paroi abdomi-

SARANSES

nale étant intacte. Nous croyons pouvoir grouper ensemble tous les accidents hémorragiques compliquant une gréessasse extra-utérine, les hémorragies par perforation ulérine, la pancréatite aiguëé hémorragique, la rupture d’un janévrysme de l'artère splénique, etc. À vrai dire, ilest bien difficile de définir la conduite à tenir dans ces cas: aucune étude expérimentale n’a été faite — d’ailleurs comment la réaliser? — et il n'ya, à notre connaissance, comme fait clinique, que la seule observation signalée plus haut (A. LXVI, pp. 67 et 76) d'inondation péritonéale. On doit admettre, jusqu'à preuve du contraire, qu’on peul transporter de tels malades par avion, qui doivent être opérés dans le plus bref délai.

Occlusion intestinale,

La question la plus délicate de tous les câs urgents de l'abdomen est certainement locclusion intestinale. [1 ne s'agit d’ailleurs ici que d’occlusion aiguë el nous n'avons pas en vue les occlusions chroniques, les obstructions, qui ne revêlent pas le caractère d'urgence. Les ileus par spasme, non jusliciables d’un traitement chirurgical, ne nous intéressent à aucun titre. Les ileus paralytiques sont le plus souvent en rapport avec les diverses péritoniles ; nous en avons parlé plus haut, conseillant le transport pour intervention en même temps que le sérum salé hypertonique.

Ce sont donc surtout les ileus mécaniques, lant par obluralion que par strangulation, que nous envisageons ici, et en particulier :

— les volvulus du grêle et du gros intestin ;

—— les occlusions par corps étranger (calcul biliaire,

fécalome) ;

— l’invagination intestinale aiguë :

— les occlusions par brides ou adhérences chez un malade ayant été opéré, ou ayant présenté des signes de péritonite ;

— l’imperforation anale du nouveau-né ;

— l’infarctus intestinal ;

— l'occlusion aiguë par diverticule de Meckel et par hernie retroperitonéale, de laquelle il faut rapprocher aussi les étranglements herniaires pariétaux.

Nous avons exposé au chapitre I les craintes théoriques d’une nouvelle augmentation de pression des gaz déjà accumulés en quantité dans un segment intestinal ; mais au chapitre III, nous avons été obligés de constater que rien, dans les quelques cas publiés, ne permettait d'incriminer l'altitude et de condamner l'usage de lavion. De sorte qu'ici, comme dans toutes les autres affections abdominales où une intervention chirurgicale s'impose d'urgence, on doit conclure que les quelques petits inconvénients que peut parfois présenter un transport en avion n'entrent pas en ligne de compte devant les immenses avantages d’un transport doux et surtout d’une intervention précoce.

Par contre, si le chirurgien a la possibilité de se déplacer, il est infiniment préférable de ne pas courir ces petits risques.

Les choses se présenteraient de la même facon dans les accidents post-opératoires, tels que la dilatation aiguë de l’estomac, l’occlusion duodénale artério-mésentérique aiguë, l’occlusion intestinale survenant chez un malade opéré récemment, mais on n'a pas, le plus souvent, dans ce cas, à envisager le transport de l’opéré, puisqu'il est supposé déjà près du chirurgien. Notons au passage que cette crainte d’une complication post-opératoire nécessitant une nouvelle intervention, est un argument en faveur du déplacement du malade et non du chirurgien.